Антибактериальная терапия тяжелых инфекций

Резюме. Инфекции кожи легкой и средней степени тяжести — патология, которую наблюдают достаточно часто. В США в отделения скорой помощи ежегодно обращаются около 10 млн человек с травматическими повреждениями мягких тканей различной степени тяжести. Наиболее частым осложнением в этих случаях является инфицирование раны. Начиная с 60-х годов для лечения инфекций кожи стали использовать антибиотики для перорального применения. Пероральную терапию иногда сочетали с препаратами для местного применения, однако их расценивали как менее эффективные по сравнению с препаратами, принимаемыми внутрь. В настоящее время доказано, что лекарственные препараты для местного применения в некоторых случаях более эффективны, чем препараты, принимаемые перорально.

ПЕРВИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ

Первичными инфекциями кожи называют такие инфекции, при которых кожа, окружающая место локализации инфекционного процесса, не повреждена. К патогенным микроорганизмам, в большинстве случаев вызывающим развитие первичных инфекций кожи, относятся Staphylococcus aureus и стрептококки группы А (Str. pyogenes).

Наиболее часто встречающимися первичными инфекциями кожи являются импетиго, фолликулит, целлюлит и фурункулез. Импетиго характеризуется наличием элементов сыпи типа пузырей, при разрыве которых образуется глубокая эрозия; при подсыхании экссудата эрозии формируются толстые, рыхлые корки светло-желтого цвета. Ранее считали, что контагиозное импетиго имеет стрептококковую этиологию, а развитие буллезного импетиго вызывает S. аureus. В настоящее время результаты многих клинических исследований свидетельствуют об изменении распространенности этих возбудителей: чаще первичным возбудителем контагиозного импетиго оказывается S. aureus. По данным некоторых авторов, в 7798% случаев развитие импетиго вызывают стафилококки, в 3% случаев только стрептококки. Следует отметить, что исследования проводили среди лиц, проживающих в странах с развитой экономикой и относительно высоким уровнем жизни. В странах с тропическим климатом и низким уровнем жизни наиболее частым возбудителем контагиозного импетиго остается Str. pyogenes.

ВТОРИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ

Вторичные инфекции кожи развиваются в тех случаях, если кожа в месте локализации инфекционного процесса уже была повреждена. В качестве примера можно назвать вторично инфицированные травматические повреждения кожи и вторично инфицированные дерматозы.

Наиболее часто вторичному инфицированию, в 8090% случаев обусловленному стрептококками и стафилококками, подвергаются такие повреждения кожи, как порезы, ожоги, раны, в том числе хирургические. Вторично инфицированные дерматозы развиваются вследствие суперинфекции уже существующего патологического процесса, например экземы. Поврежденная кожа является входными воротами для возбудителя инфекции, а последующая инвазия и размножение бактерий приводят к развитию инфекционного процесса. Наиболее часто развитие вторично инфицированных дерматозов вызывают S. aureus и стрептококки. Предполагают, что стафилококки не только являются основной этиологической причиной развития экземы, но и способствуют возникновению рецидивов заболевания, а также ухудшают течение уже существующего патологического процесса.

СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИЙ КОЖИ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

С 60-х годов использование антибиотиков для перорального применения было основным направлением терапии инфекций кожи легкой и средней степени тяжести. В большинстве стран современными препаратами выбора являются эритромицин, цефалексин и флуклоксациллин.

Несмотря на то, что пероральная антибиотикотерапия эффективна во многих случаях, она не лишена недостатков. Антибиотики для перорального применения вследствие своей системной активности часто вызывают развитие побочных реакций со стороны пищеварительного тракта, например диарею или тошноту. Важным условием для поддержания соответствующей концентрации антибиотика в крови является его регулярный и частый прием. Любое нарушение режима приема или дозирования препарата может значительно повлиять на его эффективность. При использовании антибиотиков для системного применения также могут развиваться аллергические реакции.

Еще одним недостатком лечения антибиотиками, применяемыми перорально, является быстрое развитие резистентности возбудителей к препаратам. Например, устойчивость S. aureus, обусловленная применением лактамных антибиотиков, достаточно распространена. По некоторым данным, ее уровень в мире достигает 90%. Около 10 лет назад чувствительность S. aureus к эритромицину достигала 90%. Наблюдение, в котором изучали течение различных инфекций кожи, показало, что 51,5% штаммов S. aureus, обнаруженных при бактериологическом исследовании гноя при фурункулезе, были устойчивы к эритромицину, при импетиго этот показаталь достигал 26,2%.

Некоторые антибиотики для системного применения используют для лечения внутрибольничных инфекций, что также приводит к развитию резистентности возбудителей к этим препаратам. В настоящее время многие специалисты не рекомендуют назначать для местной терапии антибиотики, в состав которых входят компоненты, оказывающие системное действие. По данным литературы, резистентность возбудителей развивается в результате использования аминогликозидов, эритромицина и клиндамицина для местного применения.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЫБОР ТЕРАПИИ

Выбор местной или пероральной антибиотикотерапии зависит от многих факторов, однако локализация и распространенность инфекционного процесса являются определяющими. Местная терапия эффективна в том случае, если инфекционный процесс поверхностный и локализованный. Если патологический процесс достигает более глубоких структур кожи или поражена ее большая площадь, можно использовать антибиотики для перорального применения. Если есть проявления системной инфекции, например лихорадка, лимфаденопатия или сопутствующий стрептококковый фарингит, предпочтительнее назначить антибиотики перорально. В некоторых случаях больному с распространенной инфекцией кожи или при тяжелом течении инфекционного процесса врач может назначить и местную, и системную антибактериальную терапию.

Результаты многих клинических исследований не подтвердили предположения о том, что при лечении инфекций кожи легкой и средней степени тяжести местная терапия менее эффективна, чем прием препаратов внутрь. Например, доказано, что при инфекциях кожи легкой и средней степени тяжести монотерапия мупироцином (торговое название БАКТРОБАН) в форме крема или мази также эффективна и даже в некоторых случаях превышает по эффективности терапию эритромицином, клоксациллином и цефалексином, назначаемыми перорально. Лекарственные средства для местного применения удобны при использовании, их легче дозировать, чем препараты для перорального приема. При возможности выбора метода лечения многие пациенты отдали бы предпочтение местной терапии.

При проведении местной терапии риск развития системных побочных эффектов, в том числе со стороны пищеварительного тракта, минимален. При пероральном приеме антибиотик воздействует на микрофлору пищеварительного тракта, что нередко приводит к появлению резистентных к действию препарата штаммов микроорганизмов, заселяющих пищеварительный тракт. На фоне применения некоторых антибиотиков местно, например мупироцина, устойчивость возбудителей развивается очень медленно в отличие от антибиотиков, назначаемых внутрь. Кроме этого, более высокая концентрация антибиотика, которая создается в месте локализации инфекции, способствует эрадикации большего числа патогенных микроорганизмов.

Результаты сравнительного исследования эффективности и безопасности местного применения мупироцина и эритромицина, назначаемого перорально, при лечении импетиго у детей, показали, что мупироцин в отличие от эритромицина значительно реже вызывает развитие побочных эффектов.

ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕПАРАТАМ ДЛЯ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ КОЖИ

Антибактериальные препараты для местного применения должны:

обладать такой же эффективностью, как и препараты, предназначенные для перорального приема;
обладать хорошей переносимостью; обладать активностью в отношении всех основных возбудителей, вызывающих инфекции кожи легкой и средней степени тяжести;
выпускаться в лекарственных формах, удобных для применения как при первичных, так и при вторичных инфекциях кожи.

Антибактериальные препараты для местного применения не должны:

вызывать перекрестной резистентности к другим сходным антибиотикам, которые применяют для лечения тяжелых системных инфекций;
содержать компонентов, оказывающих системное действие.

Мупироцин, предназначенный для лечения инфекций кожи легкой и средней степени тяжести, является именно таким лекарственным препаратом, который отвечает этим требованиям. Он обладает уникальными фармакологическими свойствами, отличающими его от других антибиотиков:

высокоэффективен в отношении как стрептококков, так и стафилококков;
антибактериальная активность эквивалентна таковой пероральных антибиотиков;
не содержит в своем составе компонентов, оказывающих системное действие;
по химическому составу отличается от других антибиотиков невозможно развитие перекрестной резистентности микрофлоры;
не вызывает раздражения кожи; после 10 лет применения во всем мире устойчивость возбудителей к этому препарату выявляют с частотой менее 1%.

Эти факторы в сочетании с хорошей переносимостью и безопасностью позволяют считать применение мупироцина надежным альтернативным методом местной терапии инфекций кожи легкой и средней степени тяжести.

Atherton D.J. (1996) The clinical efficacy of mupirocin in the treatment of primary skin infections. International Clinical Practice Series, 12: 2535.
Burnett J.W. (1962) Management of pyogenic cutaneous infections. N. Engl. J. Med., 266: 164169.
Burnett J.W. (1963) The route of antibiotic administration in superficial impetigo. N. Engl. J. Med., 268: 7275.
Barton L.L., Friedman A.D. (1987) Impetigo: a reassessment of etiology and therapy. Pediat. Dermatol., 4: 185188.
Crawford W.W. et. al. (1979) Laboratory induction and clinical occurrence of combined erythromycin resistance in Corynebacterium acnes. J. Invest. Dermatol., 72: 187.
Dajani A., Ferrieri P., Wannamaker L. (1972) Natural history of impetigo II. Etiologic agents and bacterial interactions. J. Clin. Invest., 51: 28632871.
Dillon H.C. (1968) Impetigo contagiosa: suppurative and nonsuppurative complications I. Clinical, bacteriologic and epidemiologic characteristics. Am. J. Dis. Child, 115: 530541.
Finnerty E.F., Folan D.W. (1979) Changing antibacterial sensitivities of bacterial skin diseases: office practice 19771978. Cutis, 23: 227230.
Graham D.R. et al. (1980) Epidemic neonatal gentamycin methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection associated with non-specific topical use of gentamycin. J. Paediat., 97: 972.
Grunberg R.N. et al. (1996) Results of the Alexander Project: a continuing, multicenter study of the antimicrobial susceptibility of community-acquired lower respiratory tract bacterial pathogens. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 25: 169181.
Kraus S. et al. (1997) Comparison of a new formulation of mupirocin calcium with oral cephalexin in the treatment of secondarily infected traumatic lesions (SITL). Proceedings of 37 th ICAAC, Toronto, Canada.
Leyden J.J. (1997) Therapy for acne vulgaris. N. Engl. J. Med., 336(16): 1156-1162.
Leyden J.J. (1990) Mupirocin: a new topical antibiotic. J. Am. Acad. Dermatol., 22(5Pt1): 879883.
Leyden J.J. (1992) Review of mupirocin ointment in the treatment of impetigo. Clin. Pediatr. (Phila), 31(9): 549553.
Martin de Nicolas M.M. et al. (1995) In vitro activity of mupirocin and eleven other antibiotics against 1500 Spanish clinical isolates of Staphylococcus aureus causing hospital infections Rev. Esp. Quimioterap., 8(2): 145150.
Ohana N. et al. (1989) Skin-isolated community-acquired Staphylococcus aureus: in vitro resistance to methicillin and erythromycin J. Am. Acad. Dermatol., 3: 544546.
Rice et al. (1990) Cost effectiveness of erythromycin versus mupirocin for the treatment of impetigo in children. Am. J. Dis. Child, 144: 443444.
Rogers M. et al. (1987) A three-year study of impetigo in Sydney. Med. J. Aust., 147: 6365.
Schachner L. et al. (1983) A therapeutic update of superficial skin infections. Pediatr. Clin. North Am., 30: 397404.
Tunnessen W. (1983) Cutaneous infections. Pediatr. Clin. North Am., 3: 515532.
Tunnessen W. (1985) Practical aspects of bacterial skin infections in children Pediatr. Dermatol., 2: 255265.
White A.R. et al. (1984) Antibacterial activity of mupirocin, an antibiotic produced by Pseudomonas fluorescens. Royal Society of Medicine International Congress and Symposium Series, 80: 4355.
Williams R.E.A. (1996) The clinical efficacy of mupirocin in the treatment of secondary skin infections. International Clinical Practice Series, 12: 923.

Резюме. Інфекції шкіри легкого і середнього ступеня тяжкості — патологія, яку спостерігають достатньо часто. В США у відділення швидкої допомоги щорічно звертаються біля 10 млн чоловік з травматичними пошкодженнями м’яких тканин різного ступеня тяжкості. Найчастішим ускладненням у цих випадках є інфікування рани. Починаючи з 60-х років для лікування інфекцій шкіри стали використовувати антибіотики для перорального застосування. Пероральну терапію інколи поєднували з препаратами для місцевого застосування, однак їх розцінювали як менш ефективні у порівнянні з препаратами, що приймають всередину. У нинішній час доведено, що лікарські препарати для місцевого застосування в деяких випадках більш ефективні, ніж препарати, що приймають перорально.

Ключові слова: інфекція, шкіра, антибіотики, мупіроцин, БАКТРОБАН

Summary. Mild to moderate skin infections are quite often seen in general medical practice. In USA, about 10 mln patients with traumatic soft tissue injuries of various severity are admitted to emergency departments. The most common complication in such cases is wound infection. Since 1960-ies oral antibiotics were implemented for treatment of skin infections. Oral antibiotics are sometimes combined with topical treatment, the latter usually being considered as less efficacious compared to oral drugs. For the time being it has been established that topical drugs in certain instances are more efficacious as compared to oral therapy.

Key words: infection, skin, antibiotics, mupirocin, BACTROBAN

Публикация подготовлена по материалам, предоставленным представительством компании СмитКляйн Бичем Фармасьютикалз в Украине.

Адрес представительства: 252070, Киев, Контрактовая пл., 10А, 3-й этаж. Тел.: (044) 4625947, 4906685

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

Определение

Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация –BPS).
У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация -BPS).
В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина 10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкоекачество доказательств).

Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты H2 – гистаминовых рецепторов (H2RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация –BPS).

Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна - к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

Читайте также: