Ангина при цитомегаловирусной инфекции

справочника

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Цитомегаловирусная инфекция человека (ЦМВ-инфекция, ЦМВИ) – это инфекционное антропонозное заболевание, которое поражает различные органы и системы организма, характеризующееся полиморфной симптоматикой и вариабильностью течения – от бессимптомного и легкого мононуклеозоподобного синдрома до тяжелых системных инфекций с поражением легких, печени, почек и других органов. Наиболее опасна цитомегаловирусная инфекция при иммунодефиците и во время беременности (риск внутриутробного заражения плода).

В 1882 году немецкий патологоанатом Х.Рибберт обнаружил в почечных канальцах детей, умерших от различных заболеваний, своеобразные гигантские клетки с включениями в ядре. Позднее Л.Смит и У.Роу выделили вирус, вызывающий заболевание с развитием характерной цитомегалии, а само заболевание получило название цитомегаловирусной инфекции.

Возбудитель относится к ДНК-геномным вирусам, отличается крупными размерами (диаметр вириона – около 180-300 нм), принадлежит к роду Cytomegalovirus hominis семейства герпесвирусов. На сегодняшний день известно несколько штаммов вируса: Davis, AD-169, Kerr. Эти штаммы зарегистрированы в международных каталогах, кроме того, известен малоизученный штамм Towne 125.
Зачастую вирус репродуцируется, не повреждая при этом клетку. Способен к нормальной жизнедеятельности при комнатной температуре, быстро дезактивируется при нагревании и действии дезинфицирующих растворов.

Несмотря на накопленный опыт по изучению ЦМВИ, до настоящего времени не существует общепринятой классификации клинических форм заболевания. Наиболее часто в практике используется классификация, предложенная А.П. Казанцевым и Н.И. Поповой (1980). Авторы выделяют врожденную и приобретенную ЦМВИ, характеризуя врожденную как острую или хроническую, а приобретенную как латентную, генерализованную и острую формы.
По тяжести течения заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, по длительности процесса – острую, затяжную и хроническую, непрерывно рецидивирующую. Длительность ремиссии может достигать нескольких лет.

В зависимости от пути передачи, вирус проникает в кровь через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, органов половой системы, желудочно-кишечного тракта. Вирус проникает в кровь, кратковременная вирусемия быстро завершается при внедрении вируса в лейкоциты и мононуклеарные фагоциты, где происходит его репликация. Инфицированная клетка значительно увеличивается в размерах, приобретая типичную морфологию с внутриядерными включениями, представляющими собой скопления вируса. Развитие цитомегалических клеток сопровождается интерстициальной лимфоцитарной инфильтрацией, развитием узелковых инфильтратов, кальцификатов в мягких тканях, железистоподобных структур в тканях головного мозга. Вирус имеет сродство к тканям слюнных желез, что зачастую позволяет находить и локализовывать его именно там.
В органах с большим количеством лимфоидной ткани вирус надёжно защищён от воздействия антител, вследствие чего инфицированный является латентным вирусоносителем. При вирусоносительстве симптомы цитомегаловирусной инфекции отсутствуют, вирус может длительное время (до нескольких лет) находиться в организме человека, не проявляя своего присутствия. При этом вирус способен подавлять клеточный иммунитет.
В большинстве случаев при нормальном иммунитете цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно, хоть и остается в организме надолго в виде латентной инфекции. Где именно хранится вирус неизвестно, предполагается его наличие во многих органах и тканях.
У лиц с ослабленным иммунитетом (принимающих иммуносупрессивные препараты, беременных женщин, маленьких детей, ВИЧ-инфицированных и пр.) вирус активизируется, и патологический процесс начинает распространяться по организму с током крови, поражая практически все системы организма. При этом симптомы цитомегаловирусной инфекции зачастую не проявляются. Активно распространяющаяся ЦМВ-инфекция относится к группе СПИД-ассоциированных состояний.

Инкубационный период неизвестен, т.к. чаще ЦМФ-инфекция протекает в латентной форме, а клинически выраженные формы болезни возникают после воздействия какого-либо фактора риска.
Врождённая ЦМВИ на ранних этапах жизни ребёнка не проявляется, но позже выявляется различная патология – глухота, воспаление сосудистой оболочки глаза и сетчатки (хориоретинит), при этом зрительные нервы атрофируются. При врождённой цитомегаловирусной инфекции у детей может развиться цитомегаловирусный синдром, проявления которого различны, в зависимости от сроков заражения плода. В особо тяжёлых формах такой синдром влечёт за собой присоединение вторичных заболеваний, и нередко приводит к летальному исходу в раннем периоде жизни. Врождённая ЦМВ-инфекция протекает как в острой, так и в хронической форме.

Острая врождённая ЦМВИ

Внутриутробное заражение плода далеко не всегда является причиной врожденной цитомегалии, в большинстве случаев оно протекает бессимптомно, и только у 5% новорожденных приводит к развитию заболевания. Врожденная цитомегалия встречается у новорожденных, матери которых перенесли первичную цитомегаловирусную инфекцию. Летальность при врожденной цитомегаловирусной инфекции составляет 20-30%. Большинство выживших детей отстают в умственном развитии или плохо слышат.
Инфицирование в І триместре беременности приводит к внутриутробной гибели плода или рождению ребенка с различными пороками развития: микроцефалия (уменьшение массы) мозга, микро- и макрогирия (видоизменение извилин большого мозга), гипоплазия лёгких, атрезия пищевода (заращение верхнего отрезка пищевода), различные аномалии строения почек, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, сужение лёгочного ствола и аорты.
Заражение матери, произошедшее на поздних сроках беременности, не грозит развитием врождённых пороков, но с первых дней жизни ребёнка цитомегаловирусная инфекция у детей может оказаться толчком к развитию некоторых заболеваний: геморрагический синдром, гемолитическая анемия, желтухи различного происхождения (вследствие врождённых заболеваний печени).
Также возможны клинические проявления, свидетельствующие о поражении различных органов и систем: гидроцефалия, менингоэнцефалит, нефриты, энтериты, колиты, пневмония, поликистоз поджелудочной железы.

Хроническая врождённая ЦМВИ

Хроническая форма инфекции влечёт за собой гидроцефалию, микроцефалию, оказывает пагубное влияние на глаза (помутнение хрусталика), характерна для хронической формы микрогирия.

ЦМВ-инфекция протекает в различных вариантах, но наиболее распространёнными являются:
- субклиническая форма, протекающая бессимптомно;
- латентное вирусоносительство, при котором вирус сохраняется в организме длительное время без заметных признаков активного развития.
Переход из той или иной формы в клинически выраженную происходит при значительном ослаблении иммунитета.
Острая приобретённая ЦМВ-инфекция. В основном, протекает бессимптомно, но бывают случаи, когда симптомы цитомегаловирусной инфекции напоминают инфекционного мононуклеоза, вирусного гепатита.
Мононуклеозоподобный синдром – это самая частая форма цитомегаловирусной инфекции у лиц с нормальным иммунитетом, вышедших из периода новорожденности. По клиническим проявлениям его нельзя отличить от инфекционного мононуклеоза, причиной которого является другой герпесвирус – вирус Эбштейна-Барр.
Инкубационный период составляет 20-60 суток. Заболевание протекает в виде гриппоподобного заболевания: длительная высокая лихорадка, иногда с ознобами (температура тела иногда достигает 38-39 °С), выраженная утомляемость, недомогание, боли в мышцах, суставах, головная боль, першение в горле, увеличение лимфоузлов, кожная сыпь (похожая на сыпь при краснухе, встречается редко, чаще при лечении ампициллином). Иногда первичная цитомегаловирусная инфекция сопровождается признаками гепатита – желтуха встречается редко, однако повышение печеночных ферментов в крови нередко имеет место.
Редко (в 0-6% случаев) мононуклеозоподобный синдром осложняется пневмонией. Однако у иммунологически здоровых людей она протекает бессимптомно и выявляется только при рентгенографии грудной клетки.
Заболевание продолжается в течение 9-60 дней. Большинство больных выздоравливает полностью, хотя остаточные явления в виде слабости и недомогания, иногда увеличения лимфоузлов, сохраняются в течение нескольких месяцев. Рецидивы инфекции, сопровождающиеся лихорадкой, недомоганием, приливами, потливостью и возникают редко.
Жертвами цитомегаловирусной инфекции становятся ВИЧ-инфицированные, а также люди, перенесшие трансплантацию внутренних органов или костного мозга и принимающие препараты, подавляющие иммунный ответ.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных

При заражении цитомегаловирусом во время родов (при прохождении родовых путей) или после рождения (при грудном вскармливании или обычном контакте) в большинстве случаев инфекция остается бессимптомной. Однако у некоторых, особенно у недоношенных и маловесных младенцев, цитомегаловирусная инфекция проявляется развитием затяжной пневмонии, которая часто сопровождается присоединением сопутствующей бактериальной инфекции. Кроме того, возможно замедление физического развития, сыпь, увеличение лимфоузлов, гепатит.

Генерализованная форма ЦМВ-инфекции

У лиц с ослабленным иммунитетом реактивация ЦМВ-инфекции проявляется в виде генерализованной формы с разнообразным поражением органов и систем.
В процесс могут быть вовлечены ЦНС, легкие, печень, почки, мочеполовая система, желудочно-кишечный тракт. Тяжесть клинических проявлений зависит от степени подавления иммунитета, однако постоянный прием иммунодепрессантов приводит к более тяжелым проявлениям.

Основные клинические проявления при генерализованной ЦМВ-инфекции:

• Начало обычно подострое: развивается лихорадка, недомогание, потливость по ночам, боли в мышцах и суставах.
• Пневмония: к начальным признакам заболевания присоединяются кашель, учащение дыхания.
• Язвы пищевода, желудка, кишечника, которые могут приводить к кровотечению и разрыву стенки.
• Гепатит.
• Энцефалит – воспаление вещества мозга. Может проявляться СПИД-дементным синдромом или поражением черепных нервов, сонливостью, дезориентацией, нистагмом (ритмичные движения глазных яблок).
• Ретинит – воспаление сетчатки глаза – распространенная причина потери зрения у больных со сниженным иммунитетом.
• Полиорганное поражение – поражение вирусом практически всех органов, приводящее к их дисфункции. Часто является причиной смерти от цитомегаловирусной инфекции.

Общий анализ крови: атипичные мононуклеары (> 10%), на фоне выраженного лимфоцитоза. Количество лейкоцитов, как правило, остается в пределах нормы. При тяжелом течении заболевания у детей первого года жизни – анемия, тромбоцитопения.
Анализ мочи: без особенностей.
Спинномозговая жидкость у пациентов с поражением ЦНС: нейтрофильный плеоцитоз, повышенное содержание белка, сниженный уровень глюкозы.
Биохимические исследования: незначительное повышение активности АлАТ, АсАТ.

Дифференциальная диагностика: проводится с инфекционным мононуклеозом, сепсисом, бактериальным менингитом.

Исходя из того, что латентное вирусоносительство и субклиническая форма являются наиболее распространёнными проявлениями, лечение цитомегаловирусной инфекции встречает определённые препятствия. Многие противовирусные средства не произвели должного эффекта, в основном, лечение направлено на повышение иммунитета, для чего разрабатываются эффективные иммуномодуляторы. Квалифицированную консультацию по поводу лечения ЦМВИ может оказать инфекционист.
Нет необходимости назначать лечение ЦМВ-латенции, даже при наличии высоких титров антител.
На сегодняшний день существуют 3 основные препараты, которые являются эффективными в лечении данной патологии – ганцикловир, фоскарнет, цидофовир. Этиотропная терапия проводится только при тяжелых формах заболевания, поражениях ЦНС и лицам с признаками иммунодефицита.
Ганцикловир применяют по схеме: 5-7,5 мг/кг массы тела в сутки путем двукратных внутривенных инфузий, курсом 14-21 день в комбинации со специфическим ЦМВ-иммуноглобулином Citotect в дозе 2 мл/кг массы тела в сутки, внутривенно капельно, через 2 дня, курсом из 5-10 вливаний.
В последующем, при необходимости, переходят на поддерживающую терапию 6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки 5 раз в неделю. Поддерживающая терапия необходима для большинства пациентов с иммунодефицитом, особенно со СПИДом.
В настоящее время рассматривается возможность применения ганцикловира для перорального применения, в основном, для поддерживающей терапии ЦМВ-ретинита.
При непереносимости или неэффективности ганцикловира применяют фоскарнет: назначается внутривенно в дозе 60 мг/кг массы тела 3 раза в сутки с медленным введением, продолжительность инфузий – не менее 2 часов, в течение 10-14 дней. Поддерживающая доза – 90-120 мкг/кг 1 раз в сутки в виде 2-часовой внутривенной инфузии.
Цидофовир действует на штаммы, резистентные к ганцикловиру. Назначается 1 раз в неделю в дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно.
Беременным, у которых выявлена ЦМВ-инфекция, противовирусные препараты противопоказаны. Чтобы избежать генерализации инфекции и инфицирования плода, можно назначать человеческий иммуноглобулин, содержащий защитные антитела (по 6-12 мл) внутримышечно.
Характер патогенетической терапии зависит от клинической формы заболевания.
В качестве патогенетических средств назначаются препараты интерферона: лейкинферон, роферон А, виферон в дозе по 500 тысяч МЕ три раза в неделю, в течение 4 недель; индукторы интерферона: неовир (по 250 мг (1 ампула) с интервалом 48 часов № 5-10, в/м), циклоферон в возрастных дозировках курсами до двух недель.
Лечение иммуномодулирующими препаратами должно проводиться под контролем показателей иммунологического статуса. В качестве заместительной терапии возможно назначение нормального человеческого иммуноглобулина по 1,5-3 мл внутримышечно 1 раз в 2-3 дня курсом 3-5 инъекций.
Проблема лечения ЦМВИ, для которой характерна длительная персистенция вируса, в настоящее время остается окончательно не решенной и требует дальнейшей разработки.

Должна включать в себя индивидуальную защиту от возможного инфицирования, которая предполагает соблюдение правил личной гигиены.
Профилактику цитомегаловирусной инфекции целесообразно проводить у людей, относящихся к группе риска. К ним относятся ВИЧ-инфицированные лица, особенно со СПИДом; лица, перенесшие трансплантацию внутренних органов; лица, страдающие иммунодефицитом в результате других причин.
Кроме того, для снижения вероятности возникновения цитомегаловирусной инфекции среди реципиентов внутренних органов и костного мозга рекомендуется тщательный подбор доноров с учетом их инфицированности цитомегаловирусной инфекцией.
Специфическая профилактика не разработана.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н., Черноусов А.Д., Рогова Л.А., Чувиров Г.Н.

Н. Ю. Егорова, Л. Н. Гусева, А. А. Черноусов, Л. А. Рогова, Г. Н. Чувиров

российский государственный медицинский университет, морозовская детская городская клиническая

больница, Научно-исследовательский институт иммунологии рамн, Москва

Под наблюдением находилось 80 больных в возрасте от 1 года 8 месяцев до 14 лет, у которых отмечались симптомы инфекционного мононуклеоза. У 22 из них диагностирован цитомегаловирусный (ЦМВ) мононуклеоз, у 22 — Эпш-тейна-Барр вирусный (ЭБВ), у 18 — заболевание было вызвано вирусом герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6), у 18 — была микст-инфекция. Выявлены дифференциально-диагностические отличия инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом цитомегалии. Установлено, что для диагностики ЦМВ мононуклеоза необходимы дополнительные лабораторные исследования с определением специфических маркеров ЦМВ и других герпетических вирусов ЭБВ и ВГЧ-6. Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, Эпштейна-Барр вирус, вирус герпеса человека 6 типа, дети

В настоящее время принято считать, что инфекционный мононуклеоз (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, болезнь Пфейфера) — это острое вирусное заболевание, характеризующееся лимфаденопатией, лихорадкой, тонзиллитом, гепа-тоспленомегалией, характерными гематологическими изменениями. В Международной классификации болезней (МКБ-10) инфекционный мононуклеоз представлен как полиэтиологическое заболевание вызываемое в- и у-герпетическими вирусами (у — герпетический вирус ЭБВ, в — герпетический вирус ЦМВ). Имеется в виду и другой неуточненный инфекционный мононуклеоз. В 27.0 Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом. Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр. В 27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз. В 27.8 Другой инфекционный мононуклеоз. В 27.9 Инфекционный мононуклеоз неуточненный.

Классификацией Международного комитета по таксономии вирусов (1995) герпетические вирусы человека (ВГЧ) разделены на 8 групп. Установлено, что синдром инфекционного мононуклеоза могут вызывать вирусы IV, V, VI типов, т. е. ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6.

Наиболее хорошо изучен инфекционный мононуклеоз, вызванный ЭБВ, для него характерны: лихорадка, ангина, увеличение лимфоузлов, преимущественно заднешейных, гепато- и спленомегалия, а также появление в крови атипичных мононуклеаров [1, 2].

ЦМВ-индуцированный мононуклеоз возникает как первичная инфекция у иммунокомпетентных и иммуно-супрессированных больных. Типичный цитомегалови-русный мононуклеоз характеризуется лихорадкой и выраженным недомоганием, периферическим лимфо-цитозом с атипичными мононуклеарами. Нередко от-

Рисунок 1. ЭБВ мононуклеоз.

мечается увеличение печени с небольшим повышением активности трансаминаз [3, 4].

Вирус герпеса человека 6 типа изучен сравнительно недавно, в 1988 г., он отнесен к группе у-герпес-вирусов (как и ЭБВ), вы1зы1вает внезапную экзантему новорожденных (шестую болезнь) и синдром хронической усталости. Этот вирус был выделен у больных с лимфопроли-феративными заболеваниями. Вирус сходен с другими герпес-вирусами, способен инфицировать Т- и В-лимфо-циты и размножаться в них. Считается, что ВГЧ-6 участвует в развитии ß-клеточной лимфомы, лимфогранулематоза, гепатитов. Для синдрома хронической усталости характерны лихорадка, лимфаденопатия, что делает его похожим на инфекционный мононуклеоз [2].

В данной работе нашей целью было изучить особенности клиники и диагностики цитомегаловирусного инфекционного мононуклеоза.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением было 80 больных в возрасте от 1 года 8 месяцев до 14 лет, у которых отмечались симптомы инфекционного мононуклеоза: лихорадка, лимфаденопатия, тонзиллит, гепато- и спле-номегалия, а также экзантема. В клиническом анализе крови выявлялись атипичные мононуклеары.

В подавляющем большинстве случаев, 57 из 80 (71%) были дети дошкольного и младшего школьного возраста; мальчиков 50, девочек 30. На первой неделе болезни поступило 40 больных, на 2-ой — 22, 18 — в более поздние сроки.

С диагнозом инфекционный мононуклеоз поступили — 33 ребенка; ОРВИ, лимфаденит — 11; ОРВИ, вас-кулит — 11; длительная лихорадка неясного генеза — 8; ОРВИ, ангина — 6; ОРВИ, тромбоцитопения — 5; другие заболевания — 6. Эти данные говорят о затруднениях в диагностике на догоспитальном этапе.

В связи с многообразием клинических симптомов заболевания, для уточнения диагноза мы провели лабораторное обследование больных в динамике: клинические анализы крови мочи, биохимическое исследование крови с определением печеночных и почечных проб, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В сыворотке крови методом ИфА определялись специфические антитела к герпетическим вирусам IV, V и VI типов. В лейкоцитах периферической крови выявлялись ранние и поздние антигены цитомега-ловируса в РИф методом моноклональных антител (рр55, др160), методом PCR — ДНК вирусов в сыворотке крови.

При необходимости определялись антитела к вирусам респираторной группы в парных сыворотках.

äetckhe инфекции 4 • 2003

■ Н. Ю. Егорова и ар. Цитомегаловирусный мононуклеоз

Диагностический уровень ^ -----1:24300

Диагностический уровень 1:3200" 1:2400 1:1600"Ы

РИсунок 2. ЦМВ мононуклеоз.

РИсунок 3. ВГЧ-6 мононуклеоз.

Результаты и их обсуждение

Анализ результатов проведенных вирусологических и серологических исследований позволил уточнить диагноз у всех наблюдавшихся больных: у 22 (27,5%) это был ЭБВ мононуклеоз; у 22 (27,5%) — цитомегаловирусный; у 18 (22,5%) — герпес 6 типа; у остальных 18 (22,5%) — смешанная герпетическая инфекция: ЦМВ + ЭБВ — 12, ЦМВ + ВГЧ-6 — 2, ЭБВ + + ВГЧ-6 — 2, ЭБВ + ЦМВ + ВГЧ-6 — 2.

У всех определялись диагностические уровни антител к различным вирусам герпетической группы.

Диагноз ЭБВ основывался на диагностическом уровне содержания специфических антител (в ИфА) к капсидному УСА антигену и ядерному антигену ЭБВ классов 1дМ и 1дС (рисунок 1).

Анти-УСА 1дМ выявлялись у 11 больных (50%), кроме того были обнаружены на диагностическом уровне анти-УСА 1дС у 10 больных (46%), в 2 раза превышающий диагностический уровень — у остальных 12 больных (54%), что свидетельствовало в пользу ЭБВ моно-нуклеоза. При этом у 10 больных (45%) определялся диагностически значимый уровень 1дМ к ЕА (ядерному антигену), а у 15 (68%) — диагностические уровни 1дС к ЕА антигену.

В ПЦР ДНК ЭБВ обнаружена у 9 больных (40%).

Реакция Пауля-Буннеля оказалась положительной у 18 больных (81%).

Диагноз ЦМВ инфекции основывался на: определении диагностически значимого уровня 1дМ к ЦМВ, который оказался положительным у 41% больных (9); определении увеличенного в 2 раза по сравнению с диагностическим (1 : 8100) уровнем 1дС — у 64% больных (14); определении увеличенного в 3 раза —у 36% больных (8) (рисунок 2); у 100% больных в 32— 28% лейкоцитах периферической крови определялись методом моноклональных антител антигены ЦМВ в РИф (ранний белок рр55 и поздний белок др160), что говорило об остром, активном процессе.

В ПЦР ДНК ЦМВ обнаружена не была.

Серодиагностика ВГЧ-6 мононуклеоза основывалась на диагностически значимом уровне 1дМ к ВГЧ-6 у 72% (13). Увеличение в 2 раза — у 5,6%(1), в 3 раза — у 83% (15), в 4 раза — у 11% (2) антител класса 1дС к ВГЧ-6 (рисунок 3).

Мы провели анализ клинических симптомов мононуклеоза у больных перечисленных групп. У всех больных наиболее постоянными признаками заболевания были: лихорадка, лимфаденопатия, тонзиллит, гепато-

и спленомегалия, что соответствовало диагнозу инфекционный мононуклеоз.

Однако были и существенные различия по сравнению с ЭБВ мононуклеозом: высыпания аллергического характера, а также явления тромбоваскулитов наблюдались в 3 раза чаще у детей с ВГЧ-6.

Поражение печени с повышением активности транса-миназ, которое отмечено у больных ЭБВ мононуклеозом и ВГЧ-6 при цитомегаловирусной инфекции не выявлялось.

У этих же больных, а также у больных смешанной инфекцией (ЭБВ + ЦМВ) значительно чаще отмечались атипичные мононуклеары в крови и в большем количестве, чем при ЦМВ и ВГЧ-6. Явления тонзиллита были выявлены у всех больных ЭБВ и у 80% из них — ангина с наложениями (фоликулярная и лакунарная). Тогда как при ЦМВ инфекции и ВГЧ-6 явления тонзиллита и ангина отмечались в 30—40% случаев.

Увеличение лимфоузлов при ЦМВ наблюдалось в 1,5 раза реже, а при ВГЧ-6 в 2 раза реже, чем при ЭБВ.

Клинические особенности ЦМВ мононуклеоза мы изучили у 22 больных (рисунок 4). В подавляющем большинстве (19 из 22) это были дети в возрасте от 3-х до 10 лет. Только один ребенок был в возрасте 1 г. 8 мес., двое — 12 и 14 лет. В анамнезе у всех детей отсутствовали гемотранфузии, а выявлялись повторные ОРВИ, а у 11 (50%) — непосредственно предшествующие настоящему заболеванию.

Острое начало заболевания 54

Повышение температуры (1-й день - 45) |91

Тонзиллит (Ангина 36)

Повышение АЛТ 0

Увеличение селезёнки 41 Сыпь аллергическая 23 Тром^оваскулит 13,5 Атипичные мононуклеары 41 Заложенность носс 41

Обструктивный бронхит 9 Пан креатит 9 Миал|-ии 13,5

Болезненность околоушных слюнных желез 9 Осложнения 23

РИсунок 4. ЦМВ мононуклеоз (клинические симптомы)

Детские инфекции 4 • 2003

■ H. Ю. Егорова и ар. Цитомегаловирусный мононуклеоз

Начало болезни у 12 из 22 (54 %) было острым с повышением температуры до фебрильных цифр с максимумом — 39 С и выше — на 2-ой день болезни. У 10 детей (45%) заболевание развивалось постепенно: на фоне нормальной температуры — у 2-х (9%), или небольшого субфебрилитета — у (36%). У 4-х из этих больных (18%) температура повысилась позже — на 2-й неделе заболевания и достигала 38—39 С.

Симптомы интоксикации проявлялись слабостью, повышенной утомляемостью, сонливостью. Увеличение лимфоузлов отмечено у 13 больных (59%), у 9 из них (41%) — уже к концу 1 недели, а у остальных — несколько позже (преимущественно передне- и заднешейных).

Помимо увеличения лимфоузлов, у 2-х больных (9%) отмечалась болезненность при пальпации околоушных слюнных желез. У 9 больных (40%) была заложенность носа, однако гнусавости голоса, храпа не было.

У 3-х больных обращала на себя внимание пастоз-ность лица. Изменения в зеве характеризовались разлитой гиперемией дужек, миндалин, мягкого неба, uvula, зернистостью слизистой, явлениями фарингита (14 больных (64%)). У 8 детей (36%) определялись наложения на миндалинах (фоликулярная и лакунарная ангина).

Уже на 1 неделе болезни у 11 больных (50%) увеличивалась в размерах печень, которая пальпировалась на 2—4 см ниже ребеного края, еще у 4-х детей (18%) гепатомегалия отмечена со 2-ой недели болезни. Повышения активности трансаминаз не было ни у одного больного.

Спленомегалия была выявлена у 9 больных (41%), максимальное увеличение — до +4 см из-под реберного края. Экзантема отмечена у 8 больных (36%). У 5 из них (23%) это были аллергические высыпания пятнистого или пятнисто-папуллезного характера, которые не имели излюбленной локализации.

Геморрагическая сыпь с явлениями тромбоваскулита возникла у 3-х больных (13,5%) на 3—6 день болезни. Элементы были разных размеров — от точечных до

0.5—0,8 см в диаметре. Сыпь также не имела типичной для васкулита локализации. Отмечались и другие проявления ЦМВ болезни — обструктивный бронхит — 2, панкреатит — 2. У 3-х больных (13,5%) отмечены миалгии. Редкими были осложнения: дакриоцистит — у

1, флегмона слезного мешка — у 2, бронхит — у 2.

При анализе гемограммы обращали на себя внимание: лейкоцитоз — у 10 больных (45%) с максимумом 18,3-109/л и только у 2-х больных с тромбоваскули-том — лейкопения; лимфоцитоз — у 14 больных (64%), максимально до 72%; а у 8 больных (36%) был нейтрофилез; плазматические клетки появлялись у 6 больных (27%) с максимумом 8%; атипичное моно-нуклеары в количестве от 7 до 24% находили у 9 больных (40%) в разгаре заболевания.

В динамике заболевания удалось отметить, что температура снижалась к 6—8 дню болезни, и к 10-му нормализовалась, однако, у 4-х больных сохранялся длительный субфебрилитет в течение 1—2-х месяцев. Клиническое выздоровление наступало на 2—3 неделе болезни — исчезали изменения в зеве, уменьшалась лимфаденопатия, нормализовывались размеры печени.

Катамнестическое наблюдение проводилось за 6 больными в течение 2—5 мес. в связи с жалобами на астению, субфебрилитет, лимфаденопатию. По прошествии 3—5 месяцев наступало полное выздоровление. Таким образом, можно считать, что:

— ЦМВ мононуклеоз — заболевание, протекающее в вариантах моно- и микстинфекций с другими герпетическими вирусами ЭБВ и ВГЧ-6;

— для цитомегаловирусного мононуклеоза характерны такие же симптомы, как и для ЭБВ мононуклеоза (лихорадка, лимфаденопатия, тонзиллит, гепато- и спленомегалия, атипичные мононуклеары в крови), выражены клинические симптомы более слабо и встречаются реже;

— для диагностики ЦМВ мононуклеоза необходимы дополнительные лабораторные исследования с определением специфических маркеров ЦМВ и других герпетических вирусов ЭБВ и ВГЧ-6.

1. Нисевич Н. И. Инфекционный мононуклеоз у детей / Н. И. Ни-севич, В. С. Казарин, М. О. Гаспарян. — Москва, 1975.

2. Гранитов В. М. Герпес вирусная инфекция. — Н. Новгород, 2001. — 26 с.

3. Lui W. Y. Cytomegalovirus mononucleosis in Chinese infants/ W. Y. Lui, W. K.Chang // Arch. Dis. Child. — 1972. — 47: 643.

4. Cytomegalovirus mononucleosis in children and adults: differences in clinical presentation / C. S. Pannuti et al. // Scand. J. Infect. Dis. — 1985. — 17: 152—156.

Особенности формирования клеточного и гуморального иммунитета у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин

В. В. Фомин, Я. Б. Бейкин, Н. Б. Патрушева, Ю. Г. Лагерева, И. Ю. Горелышева, Н. Н. Сбитнева

Уральская государственная медицинская академия, Диагностический центр лабораторной диагностики

Проведено исследование формирования клеточного и гуморального звеньев иммунитета у ВИЧ-инфицированных и неин-фицированных детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин. Иммунологическую реактивность оценивали по иммунологическим показателям I и II уровней в период новорожденности и возрасте 3, 6, 9 и 12 месяцев; специфический иммунитет к ВИЧ — по данным иммунного блота; специфический гуморальный иммунитет к ЦМВ, вирусу простого

В Клиническом госпитале на Яузе для диагностики цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у взрослых и детей применяют метод ПЦР (полимеразной цепной реакции), а также иммуноферментный анализ. Наша клиника обладает техническими возможностями для достоверного обследования женщин до и во время беременности на предмет наличия ЦМВИ у неё или у плода. После изучения данных лабораторной диагностики, клинического осмотра пациентки гинеколог разрабатывает индивидуальную схему терапии выявленной патологии.

Что такое цитомегаловирусная инфекция?

ЦМВИ (цитомегаловирусная инфекция ) - это заражение цитомегаловирусом – одной из разновидностей герпесвирусов (герпесвирус 5 типа).

Другие виды вирусы герпеса вызывают оральный и генитальный герпес (простой вирус герпеса 1 и 2 типа), ветряную оспу (герпесвирус 3 типа). Вирус Эпштейна – Барр (герпесвирус 4 типа) – возбудитель лимфомы Беркитта, инфекционного мононуклеоза.

ЦМВ, как и другие вирусы герпеса, часто присутствует в организме взрослых людей. Однако, у пациентов с нормально работающей иммунной системой, болезнь не развивается. Они являются носителями вируса. При подавлении иммунитета вирус активизируется, уже вызывая клинические симптомы.

Цитомегаловирус – симптомы ЦМВИ

При первом контакте с цитомегаловирусом в большинстве случаев отсутствует какая-либо симптоматика. В редких случаях возможны слабость, повышение температуры, боли в горле (ангина), увеличение лимфоузлов, изменения в анализе крови. Клиническая картина, похожая на мононуклеоз.

Практически всегда наблюдается увеличение печени и даже возможно развитие цитомегаловирусного гепатита.

Аналогичны симптомы ЦМВИ у детей. В большинстве случаев иммунитет ребёнка справляется с цитомегаловирусом. Но у самых маленьких, а тем более у грудных детей иммунная система ещё недостаточно зрелая, и инфекция распространяется, вирус может поразить внутренние органы, вызвать серьёзные осложнения. Поэтому лечение цитомегаловируса у детей должно проходить обязательно под контролем врача.

Пути заражения

Даже являясь только носителем, человек может периодически служить источником заражения и распространения цитомегаловирусной инфекции. Цитомегаловирус размножается в лейкоцитах, хорошо сохраняется в латентной форме в лимфоидной ткани. Может присутствовать в слюне, сперме, слизи канала шейки матки, грудном молоке, отделяемом из полости носа. Пути передачи инфекции Cytomegalovirus hominis разнообразны: половой, воздушно-капельный, контактно-бытовой, трансплацентарный, в родах (от матери ребёнку), алиментарный (с материнским молоком), гемотрансфузионный, при трансплантации органов. Для заражения требуются многократные контакты.

Цитомегаловирус при беременности

Если первичное инфицирование цитомагаловирусом возникает у беременных женщин, их могут настигнуть следующие осложнения:

• преждевременные роды;
• самопроизвольный выкидыш;
• многоводие;
• замершая беременность;
• внутриутробное инфицирование плода, тяжёлое поражение его нервной системы;
• гибель плода.

Особенно тяжелые последствия возникают при инфицировании плода в 1 триместре беременности. В случае беременности на фоне уже имевшейся цитомегаловирусной инфекции, при хроническом течении данной патологии, когда в крови женщины уже есть защитные антитела, вероятность заражения плода не превышает 10%. Вот почему еще на этапе планирования зачатия необходимо обследоваться на наличие TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, вирус цитомегаловируса, герпеса, другие инфекции).

Если произошло внутриутробное инфицирование плода, высок риск смерти новорожденных. У выживших часто диагностируют серьезные отклонения:

• отсутствие зрения и/или слуха;
• микроцефалию;
• кальцификация головного мозга;
• нарушение роста и формирования костно-мышечного аппарата;
• гепато- и спленомегалию;
• пневмонию;
• частые кровоизлияние в паренхиматозные и полые органы;
• задержку психического и физического развития;
• заболевания сердца.

Диагностические критерии ЦМВИ

В Клиническом госпитале на Яузе для верификации наличия ЦМВИ у взрослых и детей применяются следующие виды лабораторной диагностики:

• ПЦР: с ее помощью выявляют ДНК цитомегаловируса в организме человека и его количество (определяют вирусную нагрузку).
• ИФА: данный метод обследования позволяет установить тип инфекции (первичная или хроническая) за счет количества специфических антител — иммуноглобулинов (IgM и IgG).
• Общеклинические анализы крови и мочи;
• Биохимическое исследование крови;
• УЗИ органов брюшной полости (у младенцев и детей);
• УЗИ плода;
• Определение иммунного статуса.

Об антителах IgM и IgG

При попадании вируса в организм первыми вырабатываются IgM – антитела, которые по завершении острого процесса исчезают. На выработку антител класса G - IgG требуется значительно больше времени (около месяца). Их количество постепенно нарастает. IgG остаётся в крови пожизненно.

“-“ . Отрицательный результат ИФА на антитела к цитомегаловирусу говорит об отсутствии ЦМВИ и иммунитета к вирусу ЦМВ. Тревожный признак при подготовке к беременности из-за риска первичного заражения.

“+ IgG “. Положительный анализ на IgG к цитомегаловирусу значит только то, что человек уже сталкивался с ЦМВИ и имеет иммунитет. Такой результат при подготовке к беременности только обрадует врача, поскольку свидетельствует о наличии защиты в организме женщины от ЦМВИ.

“+ IgM”. Положительный анализ на цитомегаловирус – наличие IgM -антител при отсутствии IgG – признак первичного заражения ЦМВИ, а значит наибольшей опасности для плода (в случае беременности пациентки).

“+ IgG и IgM” . Наличие одновременно IgM и IgG - антител к цитомегаловирусу говорит об активности заболевания (острой фазе).

Авидность к цитомегаловирусу

Поэтому обнаружение IgG к цитомегаловирусу с низкой авидностью – признак первичного инфицирования, высокая авидность – свидетельство давнего хронического процесса. Эта информация крайне важна при наблюдении беременной женщины, поскольку определяет степень опасности ЦМВИ для плода.

Цитомегаловирусная инфекция при беременности - конечно, тревожный и опасный фактор. Однако, это не приговор. Нужно наблюдаться у врача и выполнять врачебные рекомендации, сводя к минимуму риск возможных осложнений.

• Использование противовирусных препаратов в 80% случаев способствует купированию обострения — вирус и антитела, свидетельствующие о его активности (IgM) исчезают из крови пациенток.
• Применение человеческого иммуноглобулина для лечения манифестной формы ЦМВИ у беременных женщин вызывает прекращение размножения вируса и его выведение из организма в 75% случаев.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

В Клиническом госпитале на Яузе лечение ЦМВИ проводится по индивидуально подобранным схемам, учитывающим тяжесть патологии, ее форму, состояние пациента и его пожелания. Комплекс фармакотерапии разрабатывается профильными специалистами (гинекологом, иммунологом, инфекционистом) и зачастую состоит из 3 групп препаратов:

• Противовирусные средства (фоскарнет, ганцикловир).
• Интерфероны (Виферон, Лейкинферон и др.).
• Антицитомегаловирусный иммуноглобулин (Цитотект, НеоЦитотект) — назначается преимущественно детям при манифестных формах патологии.

По окончании терапии пациенту проводят контрольное обследование методами ИФА и ПЦР. Также существует возможность диспансерного наблюдения в нашей клинике — в таком случае после выздоровления вы еще 4 раза сдаете анализы на наличие ЦМВИ (в 1, 3, 6 и 12 месяцы).

Почему мы?

Обратившись в Клинический госпиталь на Яузе, вы гарантированно получаете:

• Комплексное обследование: наша клиника оборудована аппаратурой экспертного класса, а также клинической лабораторией для диагностики патологий всех органов и систем человеческого организма.
• Профессиональное консультирование и лечение: специалисты клиники отслеживают мировые тренды терапии цитомегаловирусной инфекции и применяют наиболее эффективные и безопасные схемы их лечения.
• Индивидуальный подход и конфиденциальность: ваш лечащий врач подробно и доступно разъяснит особенности вашего состояния, учтет ваши пожелания относительно диагностики и лечения заболевания. Все наши сотрудники строго соблюдают принцип врачебной тайны.
• Возможность консультации смежных специалистов: если вы планируете беременность, наши генетик и репродуктолог разработают схему подготовки вашего организма к вынашиванию малыша, устранив возможные риски этого периода.

Позаботьтесь о здоровье вашего ребенка еще до его появления на свет — запишитесь на прием к гинекологу в Клиническом госпитале на Яузе!

Статья проверена врачом акушером-гинекологом, к.м.н. Сазоновой Ю.М., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.