Анемия при инфекционных заболеваниях

Анемия распространена во всем мире. Ее главная причина — недостаток железа в организме является наиболее распространенной нутриционной недостаточностью в мире. Помимо нехватки железа, важными факторами возникновения анемии является ряд инфекционных заболеваний, связанных с несоблюдением гигиены, санитарии, отсутствием безопасной воды и водоипользованием. К их числу относятся малярия, шистосомоз и анкилостомоз.

При анемии красные кровяные тельца не переносят достаточно кислорода к тканям организма. Анемия затрагивает все группы населения. Однако ей наиболее подвержены беременные женщины и дети младшего возраста. В более легкой форме болезнь не проявляет себя, протекает бессимптомно. В более тяжелой форме анемия сопровождается усталостью, слабостью, головокружением и сонливостью. К числу ее признаков относится изменение обычного цвета кожи (у людей со светлой кожей), а также губ, языка, ногтевого ложа и кровеносных сосудов в белках глаз.

В отсутствие лечения анемия может принять более тяжелую форму и стать причиной хронического состояния нездоровья, например нарушений в развитии плода во время беременности, задержки когнитивного развития и усиления риска инфекции у детей младшего возраста, а также снижения физических возможностей у всех людей. Риску анемии особо подвержены новорожденные с низкой массой тела, дети младшего возраста и женщины детородного возраста. В организм женщин детородного возраста должно поступать в 2-3 раза больше железа, чем это требуется для мужчин или женщин более старшего возраста.

Основные причины анемии связаны с питанием и инфекциями. Они обычно сосуществуют в одном организме и усугубляют анемию.

В числе факторов питания, способствующих анемии, наиболее распространенным является нехватка железа. Это вызвано однообразной диетой, богатой, однако, веществами (фитатами), препятствующими всасыванию железа, что не позволяет организму использовать железо из пищевых продуктов. Нехватка железа может также усугубляться неудовлетворительным алиментарным статусом, особенно когда он связан с нехваткой фолиевой кислоты, витамина А или В12, как это часто происходит с населением развивающихся стран.

Что касается инфекции, то малярия является еще одним важным фактором возникновения анемии: ею страдают 300-500 миллионов человек, и в эндемичных районах она может являться главной причиной половины всех серьезных случаев анемии (ВОЗ, 2000 г.). Анемии также способствует заражение анкилостомозом, а в некоторых районах — шистосомозом. Примерно 44 миллиона беременных женщин заражены анкилостомозом, и 20 миллионов человек страдают тяжелой инфекцией шистосомоза. Анемия также может быть вызвана чрезмерными потерями крови, например при гастроэнтерологических инфекциях, связанных с диареей. Наиболее важными причинами анемии, связанными с водой, являются недостаточное питание и инфекции, передающиеся через воду или связанные с водой.

Анемия является широко распространенной проблемой во всеми мире, и нехватка железа является самой распространенной нутриционной недостаточностью в мире. Она затрагивает, главным образом, беднейший слои населения, особенно там, где недостаточность питания получила широкое распространение и население подвержено высокому риску инфекции, связанной с водой.

Девять из десяти лиц с анемией живут в развивающихся странах, около 2 миллиардов человек страдают анемией и еще большее число людей испытывают нехватку железа (ВОЗ, 2000 г.). Анемия, возможно, способствует до 20% случаев смерти матерей.

Поскольку анемия является результатом действия многих факторов, выявление этих факторов и причин и типов анемии имеет важное значение. К числу важных мероприятий относятся устранение первопричин, корректировка нехватки железа, лечение исходных болезнетворных процессов (особенной нутриционной недостаточности — нехватки фолиевой кислоты, витамина А и В12).

В борьбе с анемией у детей важное значение имеет содействие грудному вскармливанию и надлежащее дополнительное питание.

Важными мерами профилактики анемии являются повышение уровня гигиены, санитарии и водоснабжения; а также совершенствование управления водными ресурсами в качестве мер борьбы с шистосомозом и малярией там, где они имеют место.

WHO. Turning the tide of malnutrition: responding to the challenge of the 21st century. Geneva: WHO, 2000 (WHO/NHD.007)

Prepared for World Water Day 2001. Reviewed by staff and experts in the Department of Nutrition for Health and Development (NHD) and the Water, Sanitation and Health Unit (WSH), World Health Organization (WHO), Geneva.

Анемия осложняет многие инфекционные, онкологические, аутоиммунные и другие заболевания человека с частотой, достигающей 70 – 95 % [36]. От железодефицитной анемии (ЖДА) ее отличают менее значительная распространенность и тяжесть течения: концентрация гемоглобина, сывороточного железа, степень насыщения трансферрина железом, гематокрит и время жизни эритроцитов, как правило, не выходят за рамки нижних границ нормы или немного снижены. Однако, концентрация ферритина сыворотки, сниженная при ЖДА (менее 50 мкг/л), у больных повышена (100 – 200 мкг/л и выше) за счет усиления синтеза клетками СФМ, а при болезнях печени – цитолиза [2, 17].

Патогенез анемии при разных заболеваниях активно изучается. Одними из первых сформировались представления об анемии при инфекционных заболеваниях, согласно которым в ее основе лежит перераспределение железа из лабильной части запасного фонда в стабильную с задержкой его высвобождения [14]. В результате уменьшения доставки микроэлемента в костный мозг развивается относительное железодефицитное состояние при нормальных или несколько повышенных запасах железа в организме. Биологический смысл процесса состоит в ограничении доступности железа, необходимого для роста микроорганизмов и репликации вирусов [5].

Выяснилось, во-вторых, что ключевым медиатором данного состояния является полипептидный гормон печени гепцидин (hepcidin) [19]. Установлено, что экспрессию mRNA гепцидина в гепатоцитах подобно белкам острой фазы воспаления индуцируют цитокины (IL-6, IL-1, TNF-α и другие) макрофагов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, экспонированных липополисахаридами бактерий [27]. Таким же эффектом обладает и γ-интерферон активированных Т-лимфоцитов (CD3+), действие которого опосредуется IL-15 [26].

При воспалительных заболеваниях основной путь регуляции экспрессии mRNA гепцидина связан с образованием комплекса BMP/SMAD [11]. BMP (Bone Morphogenetic Protein) – это группа из 20 и более цитокинов семейства TGF-β. Все они образуют комплексы с клеточными рецепторами I или II типа, являющимися серин-треонинкиназой, которая путем фосфорилирования активирует внутриклеточные медиаторы – белки SMAD 1, 2, 3 и 5 типов [25]. После активации разные SMAD образуют комплексы с одной медиаторной молекулой SMAD-4, обозначаемой также как Со-SMAD. Комплексы транслоцируются в ядро клетки, в котором активируют или подавляют экспрессию определенных генов. В экспериментах на мышах установлено, что инъекции BMP сопровождаются повышением экспрессии гепцидина и снижением концентрации плазменного железа [11]. В основе второго пути регуляции лежит активация STAT-3 (Signal Transducer and Activator of Transcription), который связывается с регуляторным элементом промотора гена гепцидина [39].

Показано также, что корецептором ВМР является гемоювелин, который экспрессируется на поверхности клеток печени и скелетных мышц [10]. Белок относится к семейству молекул RGM (Repulsive Guidance Molecule) и имеет второе обозначение как RGMс. Это семейство включает также RGMа и RGMb (DRAGON). Гемоювелин, как и другие молекулы семейства, прямо связывается с BMP-2 и BMP-4, усиливая клеточный ответ на лиганды BMP. Поэтому гемоювелин рассматривается как специфический модулятор экспрессии гепцидина, индуцированной BMP.

Гепцидин сам по себе обладает прямым бактерицидным действием, но его главная биологическая роль – контроль экспорта железа из энтероцитов, макрофагов, гепатоцитов и плацентарных клеток в плазму крови в качестве ключевого железо-регуляторного гормона [19]. При этом гепцидин связывается с ферропортином, являющимся рецептором гормона и одновременно переносчиком железа из перечисленных клеток в плазму крови [28]. Ферропортин экспрессируется на поверхности клеток, но под действием гепцидина подвергается интернализации и деградации. Подавление переноса железа в плазму крови сопровождается снижением степени насыщения трансферрина (основного плазменного транспортера микроэлемента к клеткам) и недостаточным поступлением железа в гемоглобин созревающих эритробластов. Наоборот, угнетение секреции гепцидина приводит к реэкспрессии ферропортина на клеточной мембране, увеличению экспорта и повышению концентрации железа в плазме, нормализации эритропоэза.

Изучение патогенеза АВ позволило расшифровать ряд механизмов обеспечения перераспределения железа. Так, провоспалительные цитокины наряду с гепцидином индуцируют экспрессию импортера железа в клетки – DMT-1 (Divalent Metal Transporter 1) [23] и ферритина [34], основного цитоплазматического белка хранения металла в макрофагах, гепатоцитах и энтероцитах, а также подавляют синтез ферропортина (экспортера железа из клеток) [23]. В результате избыток железа при АВ накапливается именно в макрофагах и гепатоцитах, так как железо, депонированное в энтероцитах, теряется при их слущивании. Перенасыщение ферритина железом приводит к деградации его белковой оболочки, полимеризации и образованию пигмента гемосидерина. Нарушение условий хранения и снижение защитных свойств белковой оболочки ферритина сопровождается реализацией способности железа инициировать образование активных радикалов. С высокой реактогенностью металла и связаны его токсические свойства, обусловленные перекисным окислением липидов, белков и нуклеиновых кислот [13]. Собственно гемосидерин и окрашивается в гистологических срезах в реакции Перльса в отличие от ферритина, гемоглобина и других железосодержащих белков. Накопление гранул пигмента в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах обозначается как смешанный гемосидероз печени [3]. Процесс образования гемосидерина позволяет считать гемосидероз свидетельством избыточного накопления железа в клетках. Поэтому смешанный гемосидероз печени является морфологическим маркером перегрузки печени микроэлементом при АВ [7].

Рассматривая патогенез АВ необходимо также учитывать нарушения эритропоэза, напрямую индуцированные TNF-α, γ-интерфероном и IL-1α. Эти цитокины ингибируют секрецию эритропоэтина почками, угнетают дифференцировку и пролиферацию созревающих элементов эритроидного ростка, а также инициируют апоптоз гемопоэтических клеток-предшественников [4].

В патогенезе анемии при воспалительных заболеваниях разных органов могут участвовать и другие факторы. Так, анемия отмечается примерно у 40 % больных хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки (болезнью Крона, язвенным колитом) и ассоциируется с повышением уровней С-реактивного белка (СРБ), TNF-α, IL-6 в крови и гепцидина в моче [12]. Но анемия при этих заболеваниях может иметь сложный патогенез, благодаря сочетанию АВ и ЖДА, обусловленной повторными кровотечениями [37].

У больных хроническими вирусными гепатитами В и С частота анемии составляет 21 – 45 % [4, 9]. Цитокиновый профиль сыворотки крови больных с анемий характеризовался повышением концентрации TNF-α, IL-6 и растворимых рецепторов TNF-α. Кроме того, у этих больных по данным гистологического исследования биоптатов печени уменьшение функционального фонда железа сочеталось с гемосидерозом печени [6]. Так, при осложнении гепатита анемией частота этого маркера перегрузки ткани печени микроэлементом достигала 91,7 ± 5,6%, а при нормальной концентрации гемоглобина – 58,0 ± 6,1% (р

(Анемия хронического воспаления)

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Last full review/revision July 2018 by Evan M. Braunstein, MD, PhD

Анемия хронического заболевания является 2-ой по частоте причиной развития анемии во всем мире. На ранних этапах наблюдается нормоцитоз; со временем анемия приобретает микроцитарный характер. Основная проблема заключается в том, что эритропоэз ограничен вследствии неадекватной секвестрации железа.

Этиология

Анемия хронического заболевания возникает в рамках хронического воспалительного заболевания, чаще всего при хронической инфекции, аутоиммунном заболевании (особенно РА), заболевании почек или раке; однако аналогичный процесс, видимо, начинается остро практически при любом инфекционном или воспалительном процессе, включая травму или перенесенное хирургическое вмешательство. (См. также Анемия при заболеваниях почек (Anemia of Renal Disease)).

Выделяют три патофизиологических механизма развития анемии:

Незначительное укорочение продолжительности жизни эритроцитов, обусловленное, как считается, высвобождением воспалительных цитокинов, возникает у пациентов с онкологическими заболеваниями или хроническими гранулематозными инфекциями.

Эритропоэз нарушается в связи со снижением продукции эритропоэтина (ЭПО) и снижением реакции костного мозга на него.

Метаболизм железа изменяется в связи с увеличением уровня гепсидина, который ингибирует всасывание и рециркуляцию железа, что приводит к секвестрации железа.

Ретикулоэндотелиальные клетки задерживают железо, полученное из старых эритроцитов, делая его недоступным для участия в синтезе гемоглобина (Hb). Таким образом, компенсация анемии путем повышения продукции эритроцитов становится невозможной. Цитокины, синтезируемые макрофагами (IL-1-бета, фактор некроза опухолей-альфа, интерферон-бета), у пациентов с инфекционными, воспалительными и онкологическими заболеваниями способствуют снижению продукции эритропоэтина (EPO), а также ухудшают метаболизм железа, увеличивая синтез печенью гепсидина.

Диагностика

Симптомы и признаки основного заболевания

ОАК и сывороточное железо, ферритин, трансферрин и количество ретикулоцитов

Клинические данные анемии хронических заболеваний обычно соответствуют основному заболеванию (инфекционному, воспалительному, онкологическому). Анемию хронического заболевания необходимо подозревать у пациентов с микроцитарной или нормоцитарной анемией, у которых также имеются хронические инфекционные, воспалительные или онкологические заболевания. Если имеется подозрение на наличие анемии хронического заболевания, проводят определение уровня сывороточного железа, трансферрина, ретикулоцитов, а также содержания ферритина в сыворотке крови. Уровень гемоглобина обычно составляет > 8 г/дл при отсутствии дополнительных механизмов, способствующих развитию анемии, таких как сопутствующий дефицит железа (см. таблицу Дифференциальная диагностика микроцитарной анемии, вызванной снижением выработки эритроцитов [Differential Diagnosis of Microcytic Anemia Due to Decreased RBC Production]).

Уровень сывороточного ферритина ниже 100 нг/мл у пациентов с воспалительным процессом ( 200 нг/мл у пациентов с хроническими заболеваниями почек) свидетельствует о том, что железодефицит может накладываться на анемию хронического заболевания. Тем не менее, уровень ферритина сыворотки, как белка острой фазы воспаления, может быть ложно завышенным.

Лечение

Лечение основного заболевания

Иногда рекомбинантный эритропоэтин (ЭПО) и препараты железа

Лечение анемии хронических заболеваний требует лечения основного заболевания. Поскольку анемия обычно характеризуется легкой степенью тяжести, проведение гемотрансфузий, как правило, не требуется.

Рекомбинантный ЭПО показал наибольшую эффективность в условиях хронического заболевания почек. Поскольку может наблюдаться снижение продукции ЭПО или резистентность костного мозга к нему, доза препарата может достигать 150–300 МЕ/кг подкожно 3 раза/неделю. Хорошим ответом на лечение считается подъем уровня гемоглобина > 0,5 г/дл и уровень сывороточного ферритина 400 нг/мл после 2 недель лечения.

Применение препаратов железа необходимо для обеспечения адекватного ответа на ЭПО. Тем не менее необходим тщательный мониторинг уровня Hb, поскольку при Hb > 12 г/дл могут возникнуть побочные эффекты (например, венозная тромбоэмболия, инфаркт миокарда, смерть).

Основные положения

Почти каждая хроническая инфекция, воспаление или рак могут вызывать анемию; обычно уровень гемоглобина при этом > 8 г/дл, если не подключается дополнительный механизм, влияющий на уровень гемоглобина в крови.

В патологический процесс вовлекаются множественные факторы, включая укорочение продолжительности жизни эритроцитов, нарушенный эритропоэз и нарушения метаболизма железа в организме.

Анемия первоначально имеет нормоцитарную форму, а затем может перейти в микроцитарную.

Уровни железа и трансферрина сыворотки, как правило, снижены, в то время как уровень ферритина нормальный или повышен.

Проводят лечение основного заболевания и рассматривают необходимость назначения рекомбинантного эритропоэтина.

Анемия - клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови. В соответствии с рекомендациями всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), анемия диагностируется при снижении гемоглобина ниже 110 г/л у детей в возрасте до 5 лет, ниже 115 г/л -в возрасте от 5 до 12 лет, ниже 120 г/л у детей старше 12 лет [1]. Анемия может быть проявлением многих патологических состояний, как связанных с первичным поражением системы крови,так и не зависящих от него.

Успех лечебных мероприятий и качество жизни ребенка с анемией во многом зависят от раннего установления ее причины. Сталкиваясь с проблемой анемии, каждый педиатр должен понимать, что проводимая терапия не сводится к восстановлению нормального уровня гемоглобина крови, она должна основываться на понимании патогенетических механизмов гематологических нарушений у пациента. В настоящее время существует несколько различных классификаций анемии, разработанных с целью выделения основных механизмов ее развития и систематизации проводимых диагностических мероприятий. В связи с тем, что причиной снижения гемоглобина крови может оказаться практически любое заболевание, строгая этиологическая классификация анемий невозможна. Однако общность патогенетических механизмов развития малокровия позволяет объединить ряд анемических состояний самой разнообразной этиологии в несколько групп.

Основные механизмы развития анемий были выделены еще в 1930-е годы профессором М.П. Конча-ловским: кровопотеря, усиленное кроверазрушение и нарушение кровообразования [2]. Данный патогенетический принцип лежит и в основе современной классификации анемических состояний, предложенной как отечественными, так и зарубежными авторами (табл. 1) 3.

Таблица 1. Этиопатогенетическая классификация анемий

Постгеморрагические анемии

Острая постгеморрагическая

Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов

Анемии вследствие дефицита белка, микроэлементов (железа, меди), витаминов (С, В₆, В₁₂, фолиевой кислоты)

Дизэритропоэтические анемии вследствие подавления эритропоэза, снижения утилизации железа (на фоне инфекционных, онкологических заболеваний, патологии печени, почек, системных заболеваний соединительной ткани)

Анемии вследствие патологии костного мозга (гипо- и апластические анемии, анемии на фоне гематоонкологических заболеваний)

Внутриклеточный гемолиз (патология мембран эритроцитов, патология ферментов эритроцитов, дефекты гемоглобина)

Внеклеточный гемолиз (иммунная и неиммунная гемолитические анемии)

Таблица 2. Параметры, характеризующие состояние эритроцитов

Показатель

Физиологическое значение

Нормальный уровень

Цветовой показатель (ЦП)*

Характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH, Mean Corpuscular Hemoglobin)

Характеризует содержание гемоглобина в эритроците

27-31 пикограмм (pg)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС, Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration)

Характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином

Средний объем эритроцитов (MCV, Mean Corpuscular Volume)

Характеризует объем эритроцитов

72-79 мкм3 (фентолитров, fL)

Показатель анизоцитоза (RDW, Red cell Distribution Width)

Дает количественную оценку разброса эритроцитов по объему

Примечание. * ЦП эмпирически вычисляется путем умножения гемоглобина пациента (г/л) на 3 и разделения на первые 3 цифры эритроцитов (при этом запятая опускается) [ЦП = (Hb х 3) : Эр].

Таблица 3. Классификация анемий в зависимости от уровня MCH и цветового показателя

Показатели

Анемии

Гипохромная анемия ЦП 1,05 MCH > 31 pg

Витамин В₁₂-дефицитная анемия Фолиеводефицитная анемия

Таблица 4. Классификация анемий в зависимости от объема эритроцитов

Показатели

Анемии

Микроцитарная (гипохромная) анемия

Витамин В₁₂-дефицитная анемия Фолиеводефицитная анемия Апластическая анемия Гипотиреоз
Состояние после спленэктомии

Таким образом, определив характер анемии при первичном анализе гемограммы пациента, можно с довольно с высокой вероятностью определить возможную причину снижения гемоглобина и четко спланировать дальнейшие диагностические мероприятия с целью установления этиологии анемического состояния.

Приводим несколько собственных наблюдений.

Клинический пример № 1

Мальчик Ф., 2 года 9 месяцев, находился в грудном инфекционном отделении Тушинской ДГБ с диагнозом: Острая респираторная вирусная инфекция, острый левосторонний средний катаральный отит. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности у женщины 27 лет, протекавшей с инфекцией мочевыводящих путей в третьем триместре, в связи с чем пациентка получала Канефрон. Роды срочные, физиологические. Вес ребенка при рождении 3890 г, длина тела - 56 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. На грудном вскармливании до 1 года 9 месяцев. Прикорм введен с 4 месяцев (овощное пюре домашнего приготовления, каши инстантные). Острыми респираторными заболеваниями до 2 лет ребенок болел 3-4 раза в год в легкой форме. За 2 месяца до госпитализации пациент отдыхал с родителями в Турции. После возвращения в Москву у ребенка отмечалось 4 эпизода острой респираторной инфекции, рецидивирующее течение отита. Очер едной эпизод повышения температуры стал поводом для госпитализации в стационар. Данные осмотра ребенка при поступлении в отделение: состояние средней тяжести, температура тела 38 °С. Отмечаются симптомы интоксикации в виде вялости, быстрой утомляемости, снижения аппетита. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые от сыпи. Периферические лимфоузлы пальпируются в основных группах, мелкие, подвижные, безболезненные. Дыхание в легких везикулярное, проводится сим-ме трично во все отделы. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, нежный систолический шум на верхушке сердца. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме. Показатели гемограммы: Hb 71г/л, эритроциты - 2,43 х 10 12, ЦП 0,88, МСУ 75 fL, MCH 30 pg, RDW 14%, ретикулоциты - 0,4%, тромбоциты 135 тыс, лейкоциты - 2,1 тыс, п/я -6%, с/я - 9%, лимфоциты - 81%, эозинофилы - 1%, моноциты - 3%, СОЭ - 35 мм/ч.

Результаты клинического анализа крови позволили диагностировать наличие у ребенка нормохромной нормоцитарной гипорегенера-торной анемии средней степени тяжести, сопровождающейся лейкопенией, нейтропенией, тромбоцитопенией, что указывает на вероятное вовлечение в патологический процесс костного мозга. Данная гемограмма с учетом возраста ребенка, указаний на предшествовавшую заболеванию повышенную инсоляцию, рецидивирующее течение инфекционных заболеваний требует обязательного исключения гемато-онкологического заболевания (дебюта острого лейкоза). В отделении ребенку были проведены дополнительные исследования:

■ в биохимическом анализе крови железо сыворотки, ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки крови и содержание фолиевой кислоты находились в пределах возрастной нормы;
■ при ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлена умеренная гепатоспленомегалия, увеличение лимфоузлов в воротах печени до 6 мм в диаметре;
■ результаты обследования на ВИЧ, гепатиты В и С, цитомегаловирус,герпес 1, 2 типа, вирус Эпштейна-Барр - отрицательные.
■ Была проведена стернальная пункция, на основании анализа результатов которой у ребенка был диагностирован острый лимфобластный лейкоз, а выявленная анемия была проявлением основного заболевания.

Клинический пример № 2

Мальчик М., 1 год 5 месяцев, находился в грудном инфекционном отделении Тушинской ДГБ с диагнозом: острое респираторное заболевание, острая правосторонняя пневмония микоплазменной этиологии. Госпитализирован в отделение на 10-е сутки от начала заболевания с жалобами на повышение температуры до 38-38,5 °С, непродуктивный кашель, вялость. В дебюте заболевания отмечались явления острого ринита, повышение температуры до фебрильных цифр, появление и усиление сухого кашля. Амбулаторно получал азитромицин (3 дня), ко-амоксиклав (5 дней) без стойкого положительного эффекта, что послужило поводом к госпитализации. Данные осмотра при поступлении в отделение: состояние ребенка средней тяжести, температура 38 °С. Отмечаются симптомы интоксикации: вялость, плаксивость, негативная реакция на осмотр, отказ от еды. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистые ротоглотки умеренно гиперемированы. В легких жесткое дыхание, незначительно ослаблено в нижних отделах справа. Сердечная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, дизурии нет.

Показатели гемограммы в первые сутки госпитализации: Hb 100 г/л, эритроциты - 3,0 х 10 12 , ЦП 1,0, МО/ 72 fL, MCH 29 pg, RDW 13,5%, ретикулоциты - 2%, тромбоциты 209 тыс, лейкоциты - 11,5 тыс, с/я - 65%, лимфоциты - 26%, моноциты 9%, СОЭ 51 мм/ч. На вторые сутки госпитализации у ребенка отмечалось ухудшение состояния в виде нарастания вялости, усиления бледности и появления желтушности кожных покровов. Моча приобрела темную окраску.

В контрольном анализе крови: Hb 65 г/л, эритроциты - 2,3 х 10 12 , ЦП 0,85, МС/ 75 fL, MCH 30 pg, ре-тикулоциты - 2,5%, тромбоциты -230 тыс, лейкоциты - 15,7 тыс, с/я - 65%, лимфоциты - 28%, моноциты - 7%.

На основании анализа клинического исследования крови у ребенка была диагностирована нормохромная нормоцитарная гиперрегенераторная анемия тяжелой степени, что, в сочетании с клиническими данными (появление иктеричности кожных покровов, потемнение мочи) позволило установить ее гемолитический характер.

По результатам дополнительно проведенных исследований было выявлено:

■ в биохимическом анализе крови: повышение уровня аспа-ратаминотрансферазы (АСТ) 114 ел/л, общего билирубина 80 мкмоль/л, прямого билирубина 16 мкмоль/л, лактатдегидрогена-зы (ЛДГ) 3049 ед/л;

■ на рентгенограмме органов грудной клетки выявлена легкая инфильтрация в нижних отделах справа без четких контуров, усиление легочного рисунка;

■ серологическое обследование на инфекции выявило наличие в диагностическом титре антител класса IgM к Mycoplasma pneumoniae.

Ребенку были назначены клари-тромицин из расчета 15 мг/кг/ сут, муколитики, гормональная терапия (преднизолон из расчета 1 мг/кг/сут). В связи с резким снижением уровня гемоглобина проведено переливание эритро-цитарной массы. На фоне проводимой терапии состояние ребенка стабилизировалось, пневмония разрешилась, бледность кожных покровов уменьшилась, иктерич-ность исчезла.

В контрольном клиническом анализе крови: Hb 103 г/л, эритроциты - 3,9 х 10 12 , ЦП 0,79, МС/ 72 fL, MCH 27 pg, ретикулоциты - 4%, тромбоциты 337 тыс, лейкоциты -22,9 тыс, с/я - 35%, лимфоциты -58%, моноциты 7%, СОЭ 3 мм/ч. В данном анализе, наряду с повышением уровня гемоглобина, отмечается рост количества ретикуло-цитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что свидетельствует об активной гемопоэтической функции костного мозга и подтверждает гиперрегенераторный характер анемии. После купирования пневмонии ребенок был переведен в гематологическое отделение Измайловской ДГКБ для дообследования и уточнения характера гемолитической анемии.

Клинический пример № 3

Мальчик В., 1 год, госпитализирован в грудное инфекционное отделение Тушинской ДГБ с клиникой острой респираторной вирусной инфекции, жалобами на повышение температуры до 39 °С, насморк. Из анамнеза известно, что мальчик от женщины 30 лет, от первой беременности, протекавшей физиологически. У матери с 2004 года диагностирована желе-зодефицитная анемия (снижение гемоглобина до 90 г/л), в связи с которой она нерегулярно получала короткие курсы препаратов железа с нестойким положительным эффектом. Роды срочные, физиологические. Вес ребенка при рождении 3400 г, рост - 52 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. С рождения мальчик находился исключительно на грудном вскармливании, прикорм введен с 6 месяцев с использованием продуктов только домашнего приготовления. До 1 года ребенок не болел. Профилактические прививки не проведены в связи с отказом родителей. Аллергоанамнез не отягощен. Настоящее заболевание началось остро за 2 дня до поступления в стационар с повышения температуры до фебрильных значений, появления насморка. Стойкое повышение температуры, несмотря на проводимое симптоматическое лечение и прием жаропони-

жающих препаратов, послужило поводом для госпитализации в стационар. Данные осмотра при поступлении: состояние ребенка средней тяжести, симптомы интоксикации выражены умеренно. Кожные покровы бледные, чистые. Выражены катаральные явления. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, нежный систолический шум на верхушке. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Показатели гемограммы: Hb 83 г/л, эритроциты - 3,4 х 10 12 , ЦП 0,73, МС/ 50 fL, MCH 24 pg, MCHC 30,25%, RDW 16,5%, ретикулоци-ты - 0,2%, тромбоциты 380 тыс, лейкоциты - 9,9 тыс, с/я - 46%, лимфоциты - 48%, моноциты 6%, СОЭ 11 мм/ч.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о наличии у ребенка гипохромной микроцитар-ной гипорегенераторной анемии, что в сочетании с данными анамнеза позволяет предполагать ее железодефицитный характер. В биохимическом анализе крови отмечается снижение уровня сывороточного железа 3,3 мкмоль/л, ферритина 40 нг/мл, повышение ОЖСС 65 мкмоль/л. Анализ мочи, исследование кала на скрытую кровь, ультразвуковое исследование брюшной полости патологии не выявили. Таким образом, у мальчика была диагностирована железодефицитная анемия средней степени тяжести. После купирования симптомов ОРВИ ребенок был выписан домой с рекомендацией приема препаратов железа.

Терапия анемических состояний не должна заключаться лишь в попытках нормализации уровня гемоглобина. Как видно из представленных клинических примеров, в первом и втором случаях дети нуждались в специализированном гематологическом обследовании и лечении. Несвоевременная постановка диагноза и назначение препаратов железа этим пациентам могли бы привести к прогресси-рованию основного заболевания и ухудшению прогноза для ребенка. Тем не менее, следует отметить, что гематоонкологические заболевания и гемолитические анемии в практике педиатра встречаются не очень часто, а в большинстве случаев врачу приходится сталкиваться именно с железодефицит-ными анемиями.

По данным ВОЗ, железодефицит-ные состояния занимают первое место среди 38 наиболее распространенных заболеваний человека и охватывают более 3 млрд людей на Земле. В России, по различным данным, железодефицитная анемия регистрируется у 6-40% детского населения [6, 7].

Среди основных причин дефицита железа у детей выделяют недостаточное поступление микроэлемента с пищей (алиментарный дефицит железа), повышенную потребность организма в железе в связи с быстрыми темпами роста ребенка, чрезмерной прибавкой в весе, сниженную абсорбцию микроэлемента, а также потери железа (носовые, маточные, желудочно-кишечные, почечные кровотечения) [7, 8] (табл. 5). Значимость каждой из перечисленных причин железодефицитной анемии меняется в зависимости от возрастного периода. Известно, что первоначальные запасы железа у ребенка создаются благодаря его антенатальному поступлению через плаценту от матери. Наиболее интенсивно этот процесс протекает, начиная с 28-32-й недели гестации. При неосложненном течении беременности плод получает от матери около 300 мг железа [9]. Патологическое течение беременности, сопровождающееся нарушениями маточно-плацентарного кровотока и плацентарной недостаточностью, приводит к уменьшению поступления железа в организм плода [10]. Пренатальная потеря железа наблюдается при трансплацентарной трансфузии или инфузии крови плода в систему кровообращения близнеца. Перинатальные потери железа отмечаются при отслойке плаценты, высоком поднятии новорожденного над операционной раной при извлечении его путем операции кесарева сечения [10]. В раннем возрасте основными причинами сидеропении являются повышенная потребность активно растущего организма в железе, сочетающаяся с истощением антенатальных запасов микроэлемента и недостаточным его поступлением с продуктами питания. Как известно, к моменту удвоения массы тела ребенка (5-6 месяцев) антенатальные запасы железа в его организме истощаются. С этого периода организм ребенка становится абсолютно зависимым от количества элемента, поступающего с пищей. Однако следует отметить, что рацион питания детей раннего возраста не всегда способен удовлетворить потребности ребенка в данном микроэлементе, особенно в условиях домашнего приготовления продуктов прикорма. В 5-12 лет увеличивается значимость потерь железа. Это происходит в случае глистной инвазии (анкилостома, некатор, власоглав), лямблиоза, эрозивного или язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке, при геморрое, трещинах прямой кишки, кровянистой диарее, гастроинте-стинальной форме пищевой аллергии, сосудистых аномалиях желудочно-кишечного тракта, частых носовых кровотечениях, травмах, хирургических вмешательствах, обильных менструациях [7, 11].

Таблица 5. Причины железодефицитной анемии у детей

Причины ЖДА

Нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (токсикозы, угроза прерывания и перенашивание беременности, гипоксический синдром, острые или обострение соматических и инфекционных заболеваний)

Фетоплацентарные и фетоматеринские кровотечения

Синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности