Акантамебный кератит лечение майчук

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Вигамокс, Бактериальный кератит, Акантамебный кератит, Моксифлоксацин, микробный кератит

Наиболее частым местом глазной инфекции является конъюнктива (конъюнктивит), а наиболее серьезным – поражение роговицы (кератит, язва роговицы) и внутренних оболочек глаза (эндофтальмит). По расчетным данным, среди общего числа больных с воспалительными заболеваниями глаз 66,7% составляют больные с конъюнктивитами, 23,3% – с блефаритами. На кератиты приходится 4,2% случаев воспалительных заболеваний глаз, на увеиты, хориоретиниты, невриты – до 5,8%, однако именно эти заболевания опасны такими грозными последствиями, как частичная или полная потеря зрения.

Вне зависимости от причинного фактора для кератита (воспаление роговой оболочки) характерны следующие клинические признаки: 1) симптомы раздражения роговицы (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, иногда боль в глазу); 2) наличие перикорнеальной гиперемии или смешанной, сочетающейся с покраснением конъюнктивы; 3) помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением прозрачности, зеркальности, блеска роговицы.

При ношении контактных линз могут возникать осложнения, связанные с механическим повреждением роговицы, токсико-аллергическими и гипоксическими реакциями, инфекционными заболеваниями. Дефекты эпителия, часто возникающие у носителей контактных линз, способствуют распространению инфекции [3, 4, 5]. В этом случае речь может идти не только о потере зрения, но и о потере глаза как органа. В свое время на силикон-гидрогелевые контактные линзы возлагались большие надежды в плане снижения риска микробных кератитов. Первоначально предполагалось: благодаря тому, что такие контактные линзы пропускают кислород в значительно более высокой степени, чем линзы предыдущего поколения, удастся устранить гипоксию роговицы и тем самым свести к минимуму инфекционные заболевания, вызванные ношением контактных линз. Согласно данным разных авторов, вероятность развития микробных кератитов при ношении силикон-гидрогелевых линз в непрерывном режиме варьирует в диапазоне от 19,3 случая до 100–125 случаев на 10 000 носителей линз [6]. Массовое распространение силикон-гидрогелевых контактных линз не только не уменьшило количество микробных кератитов, а наоборот, в несколько раз повысило риск развития последних. Причина – в широком использовании контактных линз в режиме непрерывного ношения (в течение 30 суток не снимая).

Среди глазных инфекций, ассоциированных с ношением контактных линз, наиболее распространены следующие клинические формы: инфильтративный кератит, периферийная язва и микробный кератит.

Инфильтративный кератит – воспалительная реакция, развивающаяся у пользователей мягкими контактными линзами. В зависимости от этиологии она может наблюдаться на одном глазу или на обоих, симптомы могут отсутствовать или проявляться в виде слабой или средней боли. В больном глазу наблюдаются небольшие (менее 1 мм) инфильтраты на передней строме роговицы, без чрезмерных повреждений эпителия, с диффузной инфильтрацией от средне-периферийной зоны до периферии. Конъюнктива диффузно инъецирована. Инфильтративный кератит может быть вызван прокрашиванием роговицы (из-за несовместимости раствора с материалом контактной линзы), слишком плотной посадкой линзы или стафилококковой гиперчувствительностью (на линзе могут скапливаться грамположительные бактерии). При инфильтративном кератите применяется следующая тактика – пациенту достаточно прекратить ношение контактных линз и провести паллиативное лечение до полного устранения признаков и симптомов заболевания. Затем пациент может продолжить носить контактные линзы.

Периферийная язва – это роговичный инфильтрат, наиболее часто встречающийся у пациентов, носящих контактные линзы в расширенном или непрерывном режиме. Бульбарная инъекция обычно ограничена пределами квадранта, примыкающего к инфильтрату. Такая язва, скорее всего, появится в том случае, если на линзах пациента скапливаются микробы или биопленка, а эпителий роговицы поврежден. Основными возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев) являются: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria, Proteus vulgaris, Moraxella. Периферийная язва не представляет угрозы для зрения, проходит сама по себе после того, как пациент прекращает носить контактные линзы, хотя на месте фокального инфильтрата формируется шрам. Поскольку симптомы периферийной язвы исчезают достаточно быстро после снятия линзы, необходимость в местном офтальмологическом лечении возникает очень редко. Такой корнеальный инфильтрат кажется незначительным по сравнению с куда более опасным микробным кератитом, однако по клиническим проявлениям может его напоминать. Если есть сомнения, особенно в том случае, когда нельзя тщательно осмотреть пациента, следует руководствоваться консервативным подходом и назначить антибактериальное лечение. На начальном этапе предпочтение следует отдать Вигамоксу в виде монтерами.

Микробные кератиты: клиника, диагностика, лечение

Бактериальный кератит – одно из самых серьезных осложнений при ношении контактных линз. Более чем в половине случаев заболевание вызвано синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Гипоксия, связанная с ношением контактных линз, может нарушать целостность эпителия роговицы, замедлять заживление повреждений и повышать микробное связывание, что может вызвать у пациента предрасположенность к инфекции.

Пациенты с бактериальным кератитом ощущают умеренную или сильную боль, светобоязнь, жалуются на покраснение глаз и слизисто-гнойные выделения. Осмотр на щелевой лампе покажет на строме фокальный инфильтрат неправильной формы, по размеру превышающий 1 мм. Он может находиться в центральной, средне-периферийной или периферийной зоне роговицы наряду с диффузной инфильтрацией и поверхностным дефектом эпителия. В диагностике кератитов новые перспективы открывает конфокальная прижизненная микроскопия роговицы [7].

Как было сказано выше, признаки и симптомы раннего бактериального кератита могут отчасти напоминать тяжелую периферийную язву роговицы. Однако, в отличие от нее, отказ от ношения линз не принесет облегчения; а без надлежащей антимикробной терапии (например, Вигамокс (3 раза в сутки) в сочетании с Витабактом 0,05% (4 раза в сутки)) состояние пациентов стремительно ухудшается.

Акантамебный кератит является самым тяжелым из возможных осложнений ношения контактных линз. В 70–85% случаев заболевание возникает у пациентов, использующих контактные линзы независимо от их типа (жесткие или мягкие). Возбудитель заболевания Acanthamoeba – простейший микроорганизм, принадлежащий к роду амебы, – обитает в почве, пресной и морской воде и других местах. При неблагоприятных условиях подвижная акантамеба (трофозоид) принимает форму неподвижной цисты. В таком состоянии она может существовать до 1 года [8].

Acanthamoeba проникает в роговицу в результате ее микротравм. Это происходит при нарушении правил гигиены; промывании линз и контейнеров для их хранения водопроводной водой, использовании растворов, не содержащих консервантов; купании (не снимая линз) в загрязненных водоемах и бассейнах.

Заболевание отличается медленным развитием и первоначально может быть принято за герпетический кератит. Пациент жалуется на ухудшение зрения, возникающее из-за образования хейза в центральной или парацентральной зоне. При прогрессировании процесса развивается кольцевой инфильтрат, появляется острая боль, не соответствующая клинической картине заболевания и вызванная внедрением трофозоида в периневральное пространство ткани роговицы. В дальнейшем нередко отмечаются задний увеит и эндофтальмит, что значительно осложняет течение заболевания и в некоторых случаях заканчивается потерей глаза.

Сходная клиническая картина наблюдается при поражении роговицы амебами рода Vahlkampfia и Hartmanella.

Для заболевания характерно длительное хроническое течение. Нередко акантамебный кератит осложняется вторичной бактериальной или герпесвирусной инфекцией. Он плохо поддается лечению и может привести к развитию десцеметоцеле и прободению роговицы. Акантамебному кератиту не свойственно спонтанное заживление.

Назовем клинические признаки акантамебного кератита в порядке их проявления [9]:

лимбит, периневральные инфильтраты (радиальный кератоневрит) (рис. 1) и мелкие неоднородные инфильтраты передних слоев стромы (рис. 2) обнаруживают в течение первых 4 недель от начала заболевания;
эпителий роговицы может оставаться интактным либо поражаться по типу точечного или псевдодревовидного кератита (рис. 3);
постепенное расширение и слияние инфильтратов ведет к формированию центрального или парацентрального кольцевидных абсцессов (рис. 4);
по периферии кольцевидного абсцесса наблюдают отдельные мелкие белесые инфильтраты;
медленно прогрессирующее истончение стромы роговицы (рис. 5), склерит и в конечном итоге – формирование десцеметоцеле.
Для диагностики акантамебного кератита важны сведения о ношении мягких контактных линз, выраженном стойком болевом синдроме, отрицательных результатах посевов на бактерии, вирусы и грибки (дифференциальная диагностика с герпетическим и грибковым кератитом) и устойчивости к обычной антибактериальной терапии. Для доказательства наличия акантамебы часть контактной линзы помещают в термостат на кровяной агар с Е. coli. Амеба переваривает бактерии, и вокруг материала линзы будет оставаться пустое пространство [10]. Для подтверждения диагноза также может быть использован метод полимеразной цепной реакции.

Пациент с акантамебным кератитом нуждается в лечении и непрерывном наблюдении. Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, противогрибковых и антисептических препаратов, содержащих хлоргексидин или полигексаметилена бигуанид. Однако кератит, вызванный акантамебой, может трудно поддаваться лечению, поскольку некоторые инфекционные акантамебы устойчивы к лекарственным препаратам. В тяжелых случаях акантамебный кератит требует пересадки роговицы (кератопластика).

При бактериальных язвах роговицы в лечении оправдано субконъюнктивальное введение аминогликозидных антибиотиков, особенно при начальной терапии тяжелых кератитов. Общая терапия необходима при вовлечении в процесс склеры и наличии перфорации роговицы. Лечение акантамебного кератита включает назначение следующих глазных капель в виде моно- или комбинированной терапии:

Вигамокс (моксифлоксацин) – 3 раза в день (можно каждые 4 часа в зависимости от клинического течения);
Витабакт 0,05% (пиклоксидина гидрохлорид 500 мкг) каждые 3–4 часа;
стероиды местного действия можно использовать для регуляции длительного воспалительного процесса, но их применение должно быть ограничено перед прекращением антиамебной терапии. В зарубежной практике настойчиво рекомендуют применять хлоргексидин диглюконат, комбинацию пропамидина с полигексаметилена бигуанидом [4] или сочетание моксифлоксацина и дибромопропамидина [5].
Циклоплегики (например, тропикамид 3 раза в день) необходимы для предотвращения образования синехий и для уменьшения болевого синдрома.

Начальная терапия микробного кератита (в первые 48 часов) проводится без учета результатов бактериоскопии мазка с конъюнктивы и бактериологического исследования посева содержимого конъюнктивальной полости. Решение об изменении первоначальной терапии принимается с учетом следующих факторов: клинический ответ на предварительное лечение, результаты микробиологических исследований, а также исследований устойчивости к антибактериальным агентам и чувствительности in vitro к антибиотикам. Так, если тесты на чувствительность микрофлоры роговицы указывают на более низкую эффективность антибиотика, назначенного на первом этапе, по сравнению с другим антибактериальным препаратом, медикамент может быть заменен. Если бактериологическое исследование показало, что посев стерилен, может быть сделан вывод о неинфекционном поражении роговицы. В этом случае антибиотики могут быть отменены и начата кортикостероидная или другой вид терапии.

Для оценки динамики лечения используют исследование с помощью щелевой лампы и схемы роговиц, где указаны размеры эпителиального дефекта, стромального инфильтрата, реакция со стороны передней камеры глаза, вовлечение в процесс стромы.

При наступлении улучшения со стороны стромального инфильтрата (выражается в уменьшении плотности, появлении четкости краев, уменьшении размеров и глубины инфильтрата) через 48–72 часа можно снизить частоту антибактериальной терапии. Однако следует помнить, что ранняя отмена или уменьшение частоты инстилляций местных препаратов недопустимы при лечении язв роговицы.

В случае отрицательной динамики язвы роговицы на фоне антибактериальной терапии следует заподозрить грибковый, амебный, герпетический кератит или кератит, вызванный другими организмами, которые не дали роста при посеве на имеющиеся культуры. Необходимо провести повторный соскоб с роговицы и посев на культуру. Решение о прекращении антибактериальной терапии должно приниматься через 24 часа после постановки нового диагноза.

Ухудшение клинической картины может быть вызвано токсичностью концентрированного антибиотика.

Если заболевание не поддается лечению или является самоиндуцирующимся, необходима госпитализация.

При отрицательных результатах исследования повторного соскоба или биопсии на микрофлору следует предположить неинфекционную природу заболевания. Антибактериальная терапия должна быть прекращена и назначены кортикостероиды или другие препараты.

Как было сказано выше, признаки и симптомы раннего микробного кератита могут отчасти напоминать тяжелую периферийную язву роговицы. Однако, в отличие от нее, отказ от ношения линз не принесет облегчения. Более того, без надлежащей антимикробной терапии состояние пациентов стремительно ухудшается. Поскольку задержка в лечении микробного кератита значительно ухудшит течение болезни, любую подозрительную язву роговицы нужно лечить как микробный кератит, пока не будет доказано обратное.

Вопросы профилактики акантамебного кератита

Установлена высокая устойчивость амеб к воздействию химических и физических факторов, что значительно затрудняет решение вопроса профилактики вызываемых ими заболеваний. Цисты акантамеб сохраняют жизнеспособность после 30-минутного воздействия 20° метилового или 70° этилового спирта, 5%-ного раствора лизола, 10%-ного – формалина. Акантамебы устойчивы к 24-часовому действию брома в концентрации 1 мг/мл. Йод (5 мкг/мл) и йодоформ (5 мкг/м) при 24-часовом контакте не губительны для акантамеб. В воде при 4 °С цисты акантамеб сохраняют жизнеспособность и, что еще важнее, вирулентность в течение периода от нескольких месяцев до 10 лет [10].

Обеззараживание воды в отношении этой группы микроорганизмов удается достигнуть хлорированием. Однако необходимые концентрации хлора значительно превышают обычно применяемые для обеззараживания воды от возбудителей бактериальных инфекций. Только при концентрации в воде остаточного хлора 2,2 мг/л и более чем двухчасовом контакте погибают все амебы.

Собственный опыт лечения микробных кератитов

Всем пациентам проводили стандартное комплексное обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, флюоресцеиновую пробу (инстилляция одной капли 0,5%-ного раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок) с последующим осмотром роговицы с помощью щелевой лампы при любом подозрении на нарушение поверхности роговицы. Наиболее часто диагностировались язвы роговицы, реже – кератиты. У включенных в исследование пациентов были диагностированы следующие клинические формы глазных инфекций: роговичные инфильтраты (35 человек), в том числе периферийная язва (9 человек); микробный кератит (23 человек), в том числе бактериальный (19 человек) и акантамебный кератит (4 человека).

Все пациенты в качестве местной терапии получали антибактериальный препарат Вигамокс 3–4 раза в день, дополнительно (или в качестве монотерапии) противомикробную терапию препаратом Витабакт. В течение первых 48 часов препараты закапывали каждый час (с перерывом на ночь). Далее препараты применяли 4 раза в сутки в течение 5–7 дней (в зависимости от клинического течения заболевания). Осмотр пациентов проводился ежедневно (биомикроскопия).

В группе пациентов с роговичным инфильтратом (35 человек) уже на 2-е сутки лечения отмечена положительная динамика: уменьшилось количество инфильтратов, выраженность перикорнеальной инъекции стала слабее. У пациентов этой группы терапия Вигамоксом была прекращена и назначены инстилляции Витабакта (пиклоксидина гидрохлорид 500 мкг) 3–4 раза в день в течение 4–5 дней. У всех пациентов с роговичным инфильтратом заболевание закончилось выздоровлением в течение 5 дней. У 9 человек с периферийной язвой диагноз подтвердился после первых суток лечения – симптомы полностью исчезли после отказа от ношения мягких контактных линз. Тем не менее у всех пациентов терапия Витабактом была продолжена в течение 5–7 дней (инстилляции 4–6 раз в сутки). Осмотр пациентов данной группы проводился 1 раз в 3 дня – рецидивов отмечено не было. На месте язвы у 5 человек сформировался нежный рубец.

Таким образом, проведенное нами исследование подтверждает целесообразность назначения Вигамокса на ранних стадиях заболевания в целях своевременного купирования кинических проявлений и предотвращения развития его осложнений. Препарат отлично переносится пациентами. Вигамокс хорошо сочетается и комбинируется с другими препаратами. Осложнений и побочных эффектов на фоне терапии Вигамоксом не наблюдалось. По субъективным оценкам пациентов переносимость препарата Вигамокс оценена как отличная.

Доказанная в ходе зарубежных и отечественных исследований эффективность Вигамокса существенно повлияла на методы лечения микробного кератита.
На начальном этапе, когда клинический диагноз кератита не подтвержден лабораторными методами, пациенту следует немедленно назначить антибиотик широкого спектра действия. Во всем мире в этих случаях применяют фторхинолоны нового поколения (в том числе моксифлоксацин (Вигамокс, Alcon)), которые воздействуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии [12]. Поскольку действие этого антибактериального препарата зависит от концентрации, пациенту следует назначить начальную дозу каждые 15 минут. Если пациенту был поставлен точный диагноз по результатам микробиологического исследования, режим лечения может меняться в зависимости от того, какие именно микроорганизмы вызвали заболевание, и от его клинического течения. В заключение подчеркнем: в последние несколько лет новые подходы к лечению микробного кератита позволили изменить прогноз у пациентов с этим заболеванием. Определяя равновесие между эффективностью и безопасностью терапии, преимуществами и рисками, необходимо стремиться к тому, чтобы в итоге выигрывал пациент.

2 Лечение АК совершенствовалось в течение последних 20 лет. Об успешных случаях медикаментозного лечения исследователи сообщали, начиная с 1985 г. [4 9]. Ранний диагноз и агрессивная лекарственная терапия повысили эффективность лечения этой тяжелой инфекции. Другие способы, которые могут облегчить терапию и улучшить результат, включают абразию роговицы (для механического удаления большинства организмов) и сквозную кератопластику в случаях устойчивости к препаратам [9]. Медикаментозная терапия АК До сих пор ни один химиотерапевтический агент не был описан как единственное эффективное средство против AK. Это обусловлено существованием множества факторов, включая широкий диапазон вирулентности, формирование устойчивости возбудителя к препаратам, различную продолжительность и тяжесть поражения. И хотя трофозоиты чувствительны к обычной терапии АК, специфического препарата, способного при монотерапии эффективно уничтожать цисты, пока не существует [4, 5, 10, 11]. Доступные схемы лечения, о которых сообщают в литературе, значительно различались в зависимости от проявления болезни, состояния роговицы и опыта клинического врача [4, 5]. Например, в случае AK, представленном Naginton, многочисленные химиопрепараты местного применения сочетали со стероидами, но в конечном счете потребовалась пересадка роговицы на обоих глазах [4, 5]. В последние годы в практику вошло много антиамебных препаратов, однако лечебная кератопластика остается последним решением в случае тяжелой инфекции [9]. Современное лечение AK представлено местными антиамебными агентами, которые могут достигать высоких концентраций в очаге инфекции. Монотерапия АК малоэффективна. Обычно используется комбинация препаратов из-за формирования возбудителем цист, высокоустойчивых к терапии. Большинство авторов в настоящее время местно используют средства, комбинация которых эффективна против трофозоитов и цист акантамебы. Чаще всего применяются бигуаниды: 1. Полигексаметилена бигуанид (ПГМБГ) [5, 12, 13], эффективен при низких концентрациях (0,02%), однако обладает кератотоксичностью [5, 12]. 2. Хлоргексидин, также эффективен при минимальных концентрациях, но не токсичен по отношению к роговичным эпителиоцитам [5, 6, 12, 13]. Раствор хлоргексидина 0,02% часто используется в сочетании с ароматическими диамидинами, такими как 0,1% пропамидина изэтионат (Бролен), 0,15% дибромопропамидин, 0,1% гекдезомедин и неомицин, показывая хорошие результаты, если лечение применено в ранней стадии развития инфекции [5, 6]. К сожалению, пропамидин и гексамидин Вестник офтальмологии 5, 2016 доступны не во всех странах. Амебицидный эффект также показан у препаратов азолового ряда (миконазол, флуконазол, итраконазол). Они с успехом применялись для лечения АК (в виде 1% раствора) и экстраокулярных проявлений акантамебной инфекции. К числу их достоинств также относится возможность системного применения [9]. Хотя 1% раствор повидон-йода также показал высокую амебицидную активность (включая воздействие на цисты), его клиническое применение ограничено изза выраженного повреждающего действия на эпителий и строму роговицы, а также высокой аллергенности и слабого проникновения в строму роговицы [14]. Эти местные антиамебные препараты применяются каждый час немедленно после соскоба эпителия над инфильтратом или в течение первых нескольких дней терапии. Инстилляции повторяют ежечасно в течение 3 дней (рекомендуется, по крайней мере, 9 раз в день) в зависимости от клинической реакции до достижения положительной динамики. Частота инстилляций тогда уменьшается до каждых 3 ч. Может потребоваться не менее 2 нед, прежде чем начнет наблюдаться эффект; общая продолжительность терапии минимально составляет 3 4 нед [5, 12]. Некоторые авторы также рекомендуют продолжать лечение в течение 6 12 мес [15]. Когда терапия прекращена, тщательное наблюдение за пациентом продолжается во избежание рецидива. Отдельные пациенты успешно лечились с помощью антисептика в качестве монотерапии; повидимому, это допустимо на ранней стадии [12]. ПГМБГ и хлоргексидин, как сообщалось, были самой эффективной комбинацией препаратов, показавшей активность против цист и трофозоитов [5, 12, 16 18]. Относительно этих двух препаратов важно упомянуть, что они активны против широкого спектра инфекционных агентов путем увеличения проницаемости цитоплазматической мембраны. Хлоргексидин и PHMB содержат сильно положительно заряженные молекулы, способные к связыванию с мукополисахаридами в порах цитоплазматической мембраны амебы. Лекарственное средство связывается с отрицательно заряженным двойным слоем фосфолипидов клеточной мембраны, приводя к ее повреждению, лизису клетки и гибели [12]. Среди наблюдаемых побочных эффектов токсическая кератопатия может развиться в любое время с момента начала лечения, требуя значительной корректировки его плана [4, 5, 19]. Повышенное внутриглазное давление, а также иридоциклит, часто развивающиеся при АК, требуют использования антиглаукоматозных средств и мидриатиков. Роль местного применения кортикостероидов, а также хирургических вмешательств, в первую очередь сквозной кератопластики, в лечении этой инфекции остается спорной [18]. 111

3 В Европе препаратом первой линии для лечения АК является Бролен (пропамидина изетионат 0,1% раствор). Этот антисептик относится к группе диамидинов и первоначально применялся для борьбы с бактериальными инфекциями. Механизм его действия окончательно не установлен: предполагается нарушение захвата кислорода микроорганизмом, а также повреждение клеточной стенки [20]. Применение Бролена может сопровождаться токсическим действием и формированием устойчивости возбудителя. Следующими средствами, входящими в желательную комплексную терапию, являются противогрибковые препараты. Они имеют тропность к оболочке цисты, как и у грибов, состоящей из хитина. При местном лечении миконазолом отмечалось его токсическое воздействие на эпителий [5, 11, 21]. Согласно N. Turner [22], устойчивость происходит в основном из-за экзо- и эндоцист, формирующих защитный барьер с двойными стенками для биоцидов. Цисты могут также быть устойчивыми к биоцидам, потому что они показывают минимальную метаболическую активность, а также вследствие отбора устойчивых форм [4, 22, 23]. Если обнаружена устойчивость к препаратам, может понадобиться кератопластика [4, 5, 21, 24]. Сопутствующая бактериальная инфекция при АК обнаруживается часто, по данным H. Kaufman, у 58% больных [25]. Реактивация герпетической инфекции на фоне АК либо присоединение бактериальной или грибковой инфекции к уже протекающему АК может значительно изменить его клиническую картину. Диагностика и лечение таких гнойных язв роговицы, вызванных смешанной инфекцией, представляют наибольшие трудности в связи с отсутствием точных клинических характеристик. Кроме того, наличие нескольких видов патогенов с различными повреждающими действиями значительно изменяет клиническую картину в целом [26, 27]. Анамнестические данные вкупе с характерными для АК клиническими признаками помогают заподозрить лежащий в основе АК и назначить адекватное этиотропное лечение. Спорный вопрос о применении кортикостероидов при АК Не существует единого мнения об использовании стероидов при АК. Большинство исследователей рекомендуют избегать их применения для лечения АК. Пациенты, принимающие стероиды, должны продолжать антиамебную терапию в течение нескольких недель после их отмены. В случае хронической инфекции с выраженным воспалением они могут использоваться. Однако их применение спорно, потому что они вызывают супрессию иммунологической реактивности пациента [28]. Кроме того, кортикостероиды замедляют процессы инкапсулирования и эксцистирования акантамебы, что может быть причиной появления устойчивости [7]. Недавние исследования выдвинули на первый план ассоциацию местных кортикостероидов и диагностическую задержку AK вследствие ослабления симптоматики. Кроме того, существует некоторое опасение, что использование стероидов может увеличивать патогенность амеб [29]. На модели в естественных условиях показано, что добавление местных кортикостероидов, даже в низких дозах, вызывает увеличение числа трофозоитов, образующихся при эксцистировании в зараженной роговичной строме [30]. Это подвергает пациентов риску значительно большей роговичной деструкции вследствие резкого увеличения амебной нагрузки, который может быть больше, чем усиление эффекта химиотерапии, направленной на трофозоиты, по сравнению с более устойчивыми цистами. К тому же, применение кортикостероидов может создать видимость положительного эффекта (за счет уменьшения воспалительной реакции), которая сменяется прогрессированием болезни [29, 30]. Хирургическое лечение АК К настоящему времени представлены различные варианты оперативного лечения АК, включая соскоб эпителия в ранние сроки, глубокую послойную кератэктомию с покрытием конъюнктивальным лоскутом и криоконсервированной амниотической мембраной, глубокую послойную кератопластику, сквозную кератопластику [31, 32.] Кератопластика считается методом выбора, если медикаментозное местное лечение малоэффективно. Это вмешательство рекомендуется, если в острой фазе инфекции роговица истончается и существует риск перфорации [24, 33]. Возможно радикальное удаление очага инфекции при глубокой передней послойной кератопластике, которая менее травматична, чем сквозная [34]. Тем не менее существует риск инвазии в трансплантат оставшихся в ложе трофозоитов или цист [19]. Лечебная сквозная кератопластика была основой лечения AK до внедрения ранней диагностики и агрессивной лекарственной терапии [34 37]. Роль и выбор времени сквозной кератопластики в лечении AK все еще остаются неясными. Безусловно, угрожающая или наступившая роговичная перфорация являются однозначным показанием для хирургического вмешательства. Однако другие показания для хирургии пока окончательно не определены, хотя операция может быть показана при прогрессировании язвы роговицы. Вопрос о проведении лечебной сквозной кератопластики (СКП) нужно ставить, когда инфекционный процесс приближается к парацентральной зоне стромы, несмотря на максимальную антиамебную терапию [36]. Выполнение СКП при более ло- 112 Вестник офтальмологии 5, 2016

Владельцы патента RU 2561049:

Изобретение относится к фармацевтической промышленности и представляет собой офтальмологическую композицию в виде капель для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глаз, устойчивых к антибиотикам, состоящую из антисептика, выбранного из группы: полигексанид бигуанид, хлоргексидин, борная кислота, рекомбинантного интерферона, выбранного из группы: рекомбинантный интерферон-альфа, рекомбинантный интерферон-бета, рекомбинантный интерферон-гамма, и декспантенола, где в качестве консистентнообразующей основы содержит компонент, выбранный из группы: макрогол 400, макрогол 4000, поливинилпирролидон, полиэтиленгликоли, декстран и гипромелозу, причем компоненты в композиции находятся в определенном соотношении в мас.%. Изобретение обеспечивает лечение резистентных к антибиотикам инфекционных заболеваний глаз без дополнительного включения антибактериальных средств. 4 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в виде капель для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глаз..

Главные проблемы инфекционных заболеваний глаз - это высокая распространенность, тяжелое течение, нередко приводящие к снижению остроты зрения и слепоте, трудности в лечении в связи с быстрым ростом резистентности возбудителей к применяемым антибиотикам.

Известно, что на воспалительную патологию глаз приходится до 40% амбулаторного приема окулиста, 80% временной нетрудоспособности среди больных с глазной патологией, до 50% стационарных больных, до 16-30% слепоты. (Майчук Ю.Ф. Успехи проблемы фармакотерапии инфекционных и аллергических заболеваний глаз. Русский офтальмологический журнал. - 2000. - №1. - с.13-17).

В последние годы усилиями фармацевтического и медицинского сообщества антибактериальные препараты стали едва ли не главным объектом внимания современной российской медицины (Белоусов Ю.Б. Антибиотикотерапия сегодня. Вопросы врачебной практики. - 2000. - №9. - с. 54-57).

Высокая частота резистентных штаммов возбудителей бактериальной инфекции определяет использование все более новых мощных антибиотиков широкого спектра действия.

Однако именно антибиотики часто приводят к возникновению токсико-аллергической реакции на лекарственное средство. Так, при длительном применении тетрациклиновой глазной мази лекарственный конъюнктивит или блефарит выявлялся у 50% больных (Майчук Ю.Ф., Селиверстова К.Е., Якушина Л.Н. Антисептик окомистин в лечении бактериальных заболеваний глаз. Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2011. - №2. - с. 59-64).

По сравнению с антибиотиками более широкий спектр активности имеют антисептики.

В этом плане в России наибольший положительный опыт накоплен с применением препарата Витабакт, глазные капли 0,05% пиклоксидина - антисептик из группы галогенов (Майчук Ю.Ф. Современная терапия конъюнктивитов у детей. Consilium Medicum. Педиатрия. - 2007. - №2. - с. 80-87), который использовался в лечении острых и хронических конъюнктивитов, при хламидийных конъюнктивитах легких и среднетяжелых, в случаях вторичной бактериальной инфекции при аденовирусных и аллергических конъюнктивитах, в профилактике инфекции при травме роговицы и при роговичных и внутриглазных вмешательствах.

Широко известен антисептик Окомистин, используемый в виде глазных капель в лечении хронических блефароконъюнктивитов, трофического кератита с вторичной бактериальной инфекцией (Машковский М.Д. Лекарственные средства. Издание 16-е. - М., - 2010. - с. 936-937; Майчук Ю.Ф., Селиверстова К.Е., Якушина Л.Н. Антисептик окомистин в лечении бактериальных заболеваний глаз. Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2011. - №2. - с. 59-64).

Широко известен в офтальмологии антисептик Хлоргексидин, используемый в качестве консерванта глазных капель в виде экстемпоральной лекарственной формы для лечения ряда инфекционных поражений глаз (SU 1803110 А1, 1993); SU 1804838, А1, 1993; SU 1825628 A1, 1993; RU 2156128 C1, 2000; RU 2257210 С2, 2004).

Несмотря на то, что считают хлоргексидин мощным антисептиком, остается опасность раздражающего действия и токсического эффекта на роговицу глаза хлоргексидина в водном растворе

Указанная композиция не обеспечивает высокую терапевтическую эффективность и тяжело переносится больными. Кроме того, при использовании наблюдаются побочные действия в виде раздражения тканей.

Задачей изобретения является создание более эффективного, чем по прототипу, средства для лечения инфекционных заболеваний глаз, в том числе акантамебных, грибковых, а также бактериальных, вызванных бактериями, устойчивыми к антибиотикам, обеспечивающего лучшую, чем по прототипу, переносимость больными средства.

Техническим результатом изобретения является повышение терапевтической эффективности заявленной композиции за счет снижения осложнений, вызывающих раздражающее действие на ткани глаза и токсический эффект на роговицу глаза, их пролонгированного действия путем увеличения времени контакта препарата с роговицей глаза, обеспечивающего сокращение курса терапии и снижение осложнений по сравнению с прототипом.

Для достижения указанного технического офтальмологическая композиция в виде капель для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глаз, устойчивых к антибиотикам, состоящая из антисептика, выбранного из группы: полигексанид бигуанид, хлоргексидин, борная кислота, рекомбинантного интерферона, выбранного из группы: рекомбинантный интерферон-альфа, рекомбинантный интерферон-бета, рекомбинантный интерферон-гамма, и декспантенола, а в качестве консистентнообразующей основы содержит компонент, выбранный из группы: макрогол 400, макрогол 4000, поливинилпирролидон, полиэтиленгликоли, декстран и гипромелозу при следующем соотношении компонентов в мас.%

антисептик	0,0005-10,0
рекомбинантный интерферон, ME	50-1000000
декспантенол	0,01-20,0
консистентнообразующая основа	остальное

Проведенный заявителями анализ уровня техники, включающий поиск по патентным и научно-техническим источникам информации, и выявление источников, содержащих сведения об аналогах заявленной антисептической и противовирусной композиции позволил установить, что заявители не обнаружили аналог, характеризующийся признаками, тождественными (идентичными) всем существенным признакам заявленной антисептической и противовирусной композиции.

Определение из перечня выявленных аналогов прототипа позволило выявить совокупность существенных по отношению к усматриваемому техническому результату отличительных признаков в заявленной антисептической и противовирусной композиции, изложенных в формуле изобретения.

Следовательно, заявленная антисептическая и противовирусная композиция соответствует критерию "новизна".

Для проверки соответствия заявленной антисептической и противовирусной композиции заявители провели дополнительный поиск известных решений, чтобы выявить признаки, совпадающие с отличительными от прототипа признаками заявленного изобретения.

Результаты поиска показали, что заявленное изобретение не вытекает для специалиста явным образом из известного уровня техники, определенного заявителями, не выявлено влияние предусматриваемых существенными признаками заявленной антисептической и противовирусной композиции преобразований на достижение технического результата.

Следовательно, заявленное изобретение соответствует критерию "изобретательский уровень".

Критерий изобретения "промышленная применимость" подтверждается тем, что заявленная антисептическая и противовирусная композиция, обладающая по сравнению с прототипом повышенной переносимостью, противовирусным, противовоспалительным и антибактериальным действием с пролонгированным действием, способствующим длительной фиксации на роговице глаза, может быть успешно использована для лечения различных инфекционных заболеваний глаз, связанных с нарушением метаболизма в тканях глаза и воспалительным поражением глазной поверхности: воспалительные заболевания (инфекционные, инфекционно-аллергические). Сущность изобретения поясняется на следующих примерах.

Приготовление различных форм заявленной антисептической и противовирусной композиции: капель, геля, мази, суспензии осуществляют стандартным способом приготовления, путем смешивания всех входящих в их состав компонентов с консистентнообразующей (гелевой) основой до получения однородной массы соответствующей формы, которые соответствуют требованиям к фармацевтическому средству. В качестве активных веществ берут антисептики, выбранные из группы: полигексанид бигуанид, хлоргексидин, борная кислота. Добавляют рекомбинантный интерферон, выбранный из группы: рекомбинантный интерферон-альфа, рекомбинантный интерферон-бета, рекомбинантный интерферон-гамма. В смесь из активных веществ вводят вспомогательное вещество декспантенол. А в качестве консистентнообразующей основы берут компоненты, выбранные из группы: макрогол 400, макрогол 4000, карбопол, поливинилпирролидон, полиэтиленгликоли, декстран и гипромелозу.

Указанные компоненты заявленной антисептической композиции берут в следующем соотношении в мас.%:

Пример 2. Больная Гуськова А.В., 25 лет. Диагноз: акантамебный кератит правого глаза III стадии. В анамнезе - ношение контактных. Жалобы на резь. Жалобы на резкую боль в глазах, светобоязнь, слезотечение, покраснение глаз. Плохая переносимость глазных капель, особенно антибиотиков. При обследовании обнаружена гиперемия конъюнктивы, слизистая разрыхлена, легкая папиллярная гипертрофия на конъюнктивы век, слизистое отделяемое. На роговице эпителиально-стромальная инфильтрация в виде характерного эпителиально-стромального двухконтурного кольца. Новообразования сосудов нет. Легкий кератоневрит. Явления легкого ирита. Соскобы с конъюнктивы и роговицы подтвердили акантамебный кератит. Назначено лечение: Гель 6 раз в день в течение первой недели, затем 3-4 раза в день. При обследовании через 7 дней все явления болезни уменьшились. Дальнейшее улучшение отмечено на 21 день и глаза полностью успокоились к 6 неделе с остаточным легким помутнением роговицы в месте инфильтрации.

Пример 3. Больной Львов В.А., 50 лет. Диагноз: подострый рецидивирующий кандидомикозный кератоконъюнктивит правого глаза. Давность заболевания - 3 месяца. Возникло после травмы роговицы. Развивалось медленно с периодическими обострениями. Лечение антибиотиками и противовоспалительными средствами давало временное улучшение состояния. Обратился с жалобами на покраснение глаз, резь, слезотечение, легкое отделяемое. При обследовании: края век утолщены, гиперемрованы, покрыты сгустками отделяемого, конъюнктива гиперемирована, разрыхлена, слизистое отделяемое в небольшом количестве, скапливающееся на ресницах. На роговице поверхностное беловатое помутнение размером 3×4 мм, с крошковидной рыхлой поверхностью, слегка окрашивается флюоресцеином, Васкуляризация незначительна. В мазках и посевах грибок Candida. Назначено лечение: Гелеобразные глазные капли по 2 капли 5 раз в день в течение первой недели, затем 3-4 раза. Основные, симптомы болезни уменьшились через 7 дней лечения и исчезли через 40 дней с образованием облачковидного помутнения на роговице. Микофлора не обнаружена через 7 дней лечения.

Пример 4. Больной Наперстак М.А., 35 лет. Диагноз: кератоконъюнктивит инфекционно-аллергический рецидивирующий, вызванный стафилококком, резистентным к тетрациклину, гентамицину и левомицетину, ципрофлоксацину, мокифлокцицину, левого глаза. Больной страдает длительное время бактериальным конъюнктивитом, обострение наступило неделю назад, применение глазных капель антибиотиков вызывает раздражение глаза. При обследовании обнаружено выраженное раздражение глаза: слезотечение, светобоязнь, края век гиперемированы, утолщены, конъюнктива резко гиперемирована, отечна, отделяемое незначительное. Вдоль наружного края роговицы краевая язва роговицы шириной в 1,5 мм, поверхностная, окрашивается флюоресцеином. В мазках и посевах золотистый стафилококк. Назначено лечение - закладывание мази 5 раз в день. Явления раздражения глаз уменьшились через 7 дней лечения, исчезли через 28 дней. Краевая язва заэпителизировалась через 14 дней. Микрофлора не обнаруживалась уже через 3 дня лечения Выбор компонентов антисептической и противовирусной композиции и их количественных значений дали возможность получить новый технический результат - проявление хорошего противоинфекционного, противовоспалительного, противоаллергического эффекта, предотвращение патологических изменений в эпителиальных клетках конъюнктивы и роговицы, которые могут привести к повреждению стромы роговицы и возникновению эрозий, язв, перфораций. Средство обладает повышенной переносимостью и пролонгированным действием по сравнению с прототипом.

Таким образом, заявленная антисептическая и противовирусная композиция обладает повышенной терапевтической эффективностью лечения широкого круга инфекционных заболеваний глаз.

Показания к применению заявленной антисептической и противовирусной композиции.

Острый, хронический и подострый конъюнктивит и блефароконъюнктивит инфекционный, инфекционно-аллергический, в том числе вызванный возбудителями, устойчивыми к антибиотикам.

Для профилактики инфекции при поверхностных травмах конъюнктивы и роговицы, и при хирургических вмешательствах вмешательства на роговице.

Офтальмологическая композиция в виде капель для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глаз, устойчивых к антибиотикам, состоящая из антисептика, выбранного из группы: полигексанид бигуанид, хлоргексидин, борная кислота, рекомбинантного интерферона, выбранного из группы: рекомбинантный интерферон-альфа, рекомбинантный интерферон-бета, рекомбинантный интерферон-гамма, и декспантенола, а в качестве консистентнообразующей основы содержит компонент, выбранный из группы: макрогол 400, макрогол 4000, поливинилпирролидон, полиэтиленгликоли, декстран и гипромелозу при следующем соотношении компонентов в мас.%: