Зачем врачи при вирусной инфекции назначают антибиотики

Глава 1. Я психанула и дала антибиотик

В то время как антибиотики в аптеках продают только по рецепту, а большинство врачей наконец прекратили их назначать при простуде, многие мамы всей страны продолжают уповать на антибиотик как на чудо-таблетку, которая обязательно поможет, если больше ничего не помогло.

Почему мама не права?

Абсолютное большинство детских простуд вызваны вирусами. Они поэтому и называются ОРВИ, где ВИ – это вирусная инфекция.

Вирус простуды. Фото: acmd.clinic

Действительно, случается, что к вирусной инфекции присоединяется бактериальная, но это состояние должен диагностировать врач, и антибиотик (если он нужен) тоже должен выбрать и назначить врач. Кстати, 4 дня температуры и цвет соплей вообще ничего не значат.

Комментирует врач Ксения Лебедева:

— По последним рекомендациям педиатры не опираются на длительность простуды, обратиться к врачу стоит в любом случае, тем более если маме что-то не нравится в состоянии ребенка. Никакого самолечения!

Глава 2. Когда психуют самые стойкие

Почему я (а это была именно я) была не права?

Комментирует врач Ксения Лебедева:

— При кишечной инфекции главное — не допустить обезвоживания. Для этого нужно не просто много пить. В некоторых случаях можно принимать специальный электролитный раствор для регидратации. А еще можно защитить ребенка от одного из возбудителей инфекционного гастроэнтерита (ротавируса), против которого существует прививка.

Глава 3. Когда еще можно было обойтись без антибиотиков

Прерывать курс антибиотика нельзя, если он назначен врачом по поводу настоящей, подтвержденной бактериальной инфекции. Например, вам прописали пропить 10-дневный курс, а вам на пятый день стало легче. Пропейте весь курс. Это обязательно. И еще одно. Почти все антибиотики существуют в удобной пероральной форме таблеток и сиропов. Внутримышечные инъекции нисколько не эффективнее. Нет необходимости заставлять себя или ребенка страдать от уколов. Есть необходимость обсудить это с врачом. Вы можете услышать, что антибиотики при бронхите назначают профилактически, якобы чтобы исключить развитие пневмонии. Это полная чушь. Антибиотики не являются превентивной мерой. Пейте или не пейте их, пневмония или разовьется, или нет. Вне зависимости от антибиотикотерапии.

Комментирует врач Ксения Лебедева:

— А если говорить о профилактике пневмонии, то пойдите и сделайте ребенку, себе и (ВАЖНО!) своим родителям прививку против пневмококка. Она входит в национальный календарь. По крайней мере, дети должны получить ее бесплатно. Бактерия пневмококк – один из самых частых возбудителей внебольничной пневмонии. То же касается гемофильной инфекции и вакцины против нее.

Теперь про отит. Он тоже, как ни странно, частенько вызывается вирусной инфекцией. Если речь идет не о гнойном отите. Этот, конечно, бактериальный, и нужно его лечить антибиотиками. А бактериальное происхождение отита средней степени тяжести лучше бы подтвердить, чтобы не пить антибиотики без причины, приближая приход супербактерии. Катаральный бронхит (тот, что вызван вирусом) не требует лечения и проходит сам, поясняет врач.

И последнее! Вы уже поняли, что не надо пить антибиотики для профилактики? В том числе не нужно принимать их при ОРВИ, чтобы избежать бактериальных осложнений. Они не помогут. Осложнения либо будут (маловероятно), либо нет.

Глава 4. Супербактерия

В СМИ время от времени появляются сообщения о том, что кто-то умер от инфекции, вызванной бактерией, устойчивой ко всем группам антибиотиков. Врачи всего мира бьют тревогу. Новые антибиотики выделить все сложнее, а бактерии все быстрее учатся противостоять старым. Как они это делают? Дело в том, что бактерии в отличие от людей, например, умеют передавать приобретенные гены потомкам. И именно поэтому нужно допивать курс антибиотиков, прописанный по показаниям, до конца. Иначе умрут не все бактерии, а те, что выживут, станут устойчивыми к лечению и передадут эту устойчивость следующему поколению. Именно поэтому не нужно назначать себе и детям антибиотики самостоятельно.

Мы все боимся рака, чуть меньше боимся инфаркта и инсульта, а перспектива умереть от банальной инфекции нас как-то совсем не пугает. И зря, говорят врачи. Сейчас сепсис, вызванный бактерией, против которой не существует лекарства, убивает по одному человеку, нечасто и где-то там. А представьте эпидемию. Это будет что-то вроде чумы. Ведь в те далекие времена тоже была бактерия, которую не умели лечить.

Глава 5. Ангина

Попробуйте съесть яблоко. При ангине вы не сможете проглотить ни кусочка из-за резкой боли.

Еще раз. Ангина – заболевание, опасное своими осложнениями. Оно вызывается стрептококком. Боль в горле не равна ангине.

История для тревожных родителей

Глава 6. Пре(про)биотики

Не все бактерии – зло. Многие живут с нами в симбиозе и помогают, например, переваривать пищу. Микробиота нашего кишечника до сих пор не изучена и наполовину. Почему и при каких условиях одни бактерии процветают, а другие гибнут, науке известно не до конца. Изучение человеческой микрофлоры – перспективная область медицины. И да! Лечение антибиотиками может повлиять и на полезные бактерии тоже. И необходимость приема пре- или пробиотиков вместе с курсом антибиотиков не доказана. Более того всякие линексы и хилаки-форте вообще не имеют доказанной эффективности, а любимый нашими педиатрами дисбактериоз не является болезнью, которую нужно лечить. Диагноза ДИЗБАКТЕРИОЗ нет в международной классификации болезней, уточняет наш эксперт Ксения Лебедева. То есть то, что направо и налево пишут в медкартах у нас и у наших детей, – глупость. В разное время года или даже суток количественное и качественное состояние микробиоты может быть разным. И никто еще точно не знает, каким именно. Еще раз. Антибиотики могут повлиять на нашу микрофлору, а могу и не повлиять. И пребиотики тут ни при чем. А чтобы снова заселить кишечник полезными бактериями, нужно правильно и разнообразно питаться.

Книга про микробы (0+). Фото: ozon.ru

Глава 7. Что же делать?

Принимайте антибиотики, только прописанные врачом.
Если вы сомневаетесь в том, что антибиотики прописывают вам целесообразно, уточните у врача, на каком основании он выписывает вам это лекарство.
Если бактериальный диагноз не подтвердился, а вы начали пить антибиотики, бросайте.
Допивайте курс антибиотиков до конца, если они прописаны по показаниям.
Учите детей разнице между вирусами и бактериями, тогда у них не возникнет желания принимать антибиотики на каждый чих.
Не покупайте антибактериальное мыло.
Но сильно не надейтесь на все эти меры, потому что никто не запрещает производителям продуктов питания пичкать все подряд антибиотиками. Так что рано или поздно супербактерия всех нас убьет.

Сторонник доказательной медицины и мама Юлия Назарова

Кирилл Стасевич, биолог

Как показывают опросы, 46% наших соотечественников полагают, что вирусы можно убить антибиотиками.

Какие слабые места антибиотики находят у бактерий?

Во-первых, клеточная стенка. Любой клетке нужна какая-то граница между ней и внешней средой — без этого и клетки-то никакой не будет. Обычно границей служит плазматическая мембрана — двойной слой липидов с белками, которые плавают в этой полужидкой поверхности. Но бактерии пошли дальше: они кроме клеточной мембраны создали так называемую клеточную стенку — довольно мощное сооружение и к тому же весьма сложное по химическому строению. Для формирования клеточной стенки бактерии используют ряд ферментов, и если этот процесс нарушить, бактерия с большой вероятностью погибнет. (Клеточная стенка есть также у грибов, водорослей и высших растений, но у них она создаётся на другой химической основе.)

Во-вторых, бактериям, как и всем живым существам, надо размножаться, а для этого нужно озаботиться второй копией

Третья мишень антибиотиков — это трансляция, или биосинтез белка. Известно, что ДНК хорошо подходит для хранения наследственной информации, но вот считывать с неё информацию для синтеза белка не очень удобно. Поэтому между ДНК и белками существует посредник — матричная РНК. Сначала с ДНК снимается РНК-копия, — этот процесс называется транскрипцией, а потом на РНК происходит синтез белка. Выполняют его рибосомы, представляющие собой сложные и большие комплексы из белков и специальных молекул РНК, а также ряд белков, помогающих рибосомам справляться с их задачей.

Например, клеточная стенка бактерий — мишень для хорошо известного антибиотика пенициллина: он блокирует ферменты, с помощью которых бактерия осуществляет строительство своей внешней оболочки. Если применить эритромицин, гентамицин или тетрациклин, то бактерии перестанут синтезировать белки. Эти антибиотики связываются с рибосомами так, что трансляция прекращается (хотя конкретные способы подействовать на рибосому и синтез белка у эритромицина, гентамицина и тетрациклина разные). Хинолоны подавляют работу бактериальных белков, которые нужны для распутывания нитей ДНК; без этого ДНК невозможно правильно копировать (или реплицировать), а ошибки копирования ведут к гибели бактерий. Сульфаниламидные препараты нарушают синтез веществ, необходимых для производства нуклеотидов, из которых состоит ДНК, так что бактерии опять-таки лишаются возможности воспроизводить свой геном.

Почему же антибиотики не действуют на вирусы?

Что произойдёт, если к клеткам с вирусной инфекцией добавить, например, антибиотик, прерывающий процесс образования клеточной стенки? Никакой клеточной стенки у вирусов нет. И потому антибиотик, который действует на синтез клеточной стенки, ничего вирусу не сделает. Ну а если добавить антибиотик, который подавляет процесс биосинтеза белка? Всё равно не подействует, потому что антибиотик будет искать бактериальную рибосому, а в животной клетке (в том числе человеческой) такой нет, у неё рибосома другая. В том, что белки и белковые комплексы, которые выполняют одни и те же функции, у разных организмов различаются по структуре, ничего необычного нет. Живые организмы должны синтезировать белок, синтезировать РНК, реплицировать свою ДНК, избавляться от мутаций. Эти процессы идут у всех трёх доменов жизни: у архей, у бактерий и у эукариот (к которым относятся и животные, и растения, и грибы), — и задействованы в них схожие молекулы и надмолекулярные комплексы. Схожие — но не одинаковые. Например, рибосомы бактерий отличаются по структуре от рибосом эукариот из-за того, что рибосомная РНК немного по-разному выглядит у тех и других. Такая непохожесть и мешает антибактериальным антибиотикам влиять на молекулярные механизмы эукариот. Это можно сравнить с разными моделями автомобилей: любой из них довезёт вас до места, но конструкция двигателя может у них отличаться и запчасти к ним нужны разные. В случае с рибосомами таких различий достаточно, чтобы антибиотики смогли подействовать только на бактерию.

До какой степени может проявляться специализация антибиотиков? Вообще, антибиотики изначально — это вовсе не искусственные вещества, созданные химиками. Антибиотики — это химическое оружие, которое грибы и бактерии издавна используют друг против друга, чтобы избавляться от конкурентов, претендующих на те же ресурсы окружающей среды. Лишь потом к ним добавились соединения вроде вышеупомянутых сульфаниламидов и хинолонов. Знаменитый пенициллин получили когда-то из грибов рода пенициллиум, а бактерии стрептомицеты синтезируют целый спектр антибиотиков как против бактерий, так и против других грибов. Причём стрептомицеты до сих пор служат источником новых лекарств: не так давно исследователи из Северо-Восточного университета (США) сообщили о новой группе антибиотиков, которые были получены из бактерий Streptomyces hawaiensi, — эти новые средства действуют даже на те бактериальные клетки, которые находятся в состоянии покоя и потому не чувствуют действия обычных лекарств. Грибам и бактериям приходится воевать с каким-то определённым противником, кроме того, необходимо, чтобы их химическое оружие было безопасно для того, кто его использует. Потому-то среди антибиотиков одни обладают самой широкой антимикробной активностью, а другие срабатывают лишь против отдельных групп микроорганизмов, пусть и довольно обширных (как, например, полимиксины, действующие только на грамотрицательные бактерии).

Более того, существуют антибиотики, которые вредят именно эукариотическим клеткам, но совершенно безвредны для бактерий. Например, стрептомицеты синтезируют циклогексимид, который подавляет работу исключительно эукариотических рибосом, и они же производят антибиотики, подавляющие рост раковых клеток. Механизм действия этих противораковых средств может быть разным: они могут встраиваться в клеточную ДНК и мешать синтезировать РНК и новые молекулы ДНК, могут ингибировать работу ферментов, работающих с ДНК, и т. д., — но эффект от них один: раковая клетка перестаёт делиться и погибает.

Возникает вопрос: если вирусы пользуются клеточными молекулярными машинами, то нельзя ли избавиться от вирусов, подействовав на молекулярные процессы в заражённых ими клетках? Но тогда нужно быть уверенными в том, что лекарство попадёт именно в заражённую клетку и минует здоровую. А эта задача весьма нетривиальна: надо научить лекарство отличать заражённые клетки от незаражённых. Похожую проблему пытаются решить (и небезуспешно) в отношении опухолевых клеток: хитроумные технологии, в том числе и с приставкой нано-, разрабатываются для того, чтобы обеспечить адресную доставку лекарств именно в опухоль.

Что же до вирусов, то с ними лучше бороться, используя специфические особенности их биологии. Вирусу можно помешать собраться в частицу, или, например, помешать выйти наружу и тем самым предотвратить заражение соседних клеток (таков механизм работы противовирусного средства занамивира), или, наоборот, помешать ему высвободить свой генетический материал в клеточную цитоплазму (так работает римантадин), или вообще запретить ему взаимодействовать с клеткой.

Вирусы не во всём полагаются на клеточные ферменты. Для синтеза ДНК или РНК они используют собственные белки-полимеразы, которые отличаются от клеточных белков и которые зашифрованы в вирусном геноме. Кроме того, такие вирусные белки могут входить в состав готовой вирусной частицы. И антивирусное вещество может действовать как раз на такие сугубо вирусные белки: например, ацикловир подавляет работу ДНК-полимеразы вируса герпеса. Этот фермент строит молекулу ДНК из молекул-мономеров нуклеотидов, и без него вирус не может умножить свою ДНК. Ацикловир так модифицирует молекулы-мономеры, что они выводят из строя ДНК-полимеразу. Многие РНК-вирусы, в том числе и вирус СПИДа, приходят в клетку со своей РНК и первым делом синтезируют на данной РНК молекулу ДНК, для чего опять же нужен особый белок, называемый обратной транскриптазой. И ряд противовирусных препаратов помогают ослабить вирусную инфекцию, действуя именно на этот специфический белок. На клеточные же молекулы такие противовирусные лекарства не действуют. Ну и наконец, избавить организм от вируса можно, просто активировав иммунитет, который достаточно эффективно опознаёт вирусы и заражённые вирусами клетки.

Итак, антибактериальные антибиотики не помогут нам против вирусов просто потому, что вирусы организованы в принципе иначе, чем бактерии. Мы не можем подействовать ни на вирусную клеточную стенку, ни на рибосомы, потому что у вирусов ни того, ни другого нет. Мы можем лишь подавить работу некоторых вирусных белков и прервать специфические процессы в жизненном цикле вирусов, однако для этого нужны особые вещества, действующие иначе, нежели антибактериальные антибиотики.

Очевидно, различия между бактериальными и эукариотическими молекулами и молекулярными комплексами, участвующими в одних и тех же процессах, для ряда антибиотиков не так уж велики и они могут действовать как на те, так и на другие. Однако это вовсе не значит, что такие вещества могут быть эффективны против вирусов. Тут важно понять, что в случае с вирусами складываются воедино сразу несколько особенностей их биологии и антибиотик против такой суммы обстоятельств оказывается бессилен.

Впрочем, главный побочный эффект от антибиотиков связан как раз с тем, что они вредят мирной желудочно-кишечной микрофлоре. Антибиотики обычно не различают, кто перед ними, мирный симбионт или патогенная бактерия, и убивают всех, кто попадётся на пути. А ведь роль кишечных бактерий трудно переоценить: без них мы бы с трудом переваривали пищу, они поддерживают здоровый обмен веществ, помогают в настройке иммунитета и делают много чего ещё, — функции кишечной микрофлоры исследователи изучают до сих пор. Можно себе представить, как чувствует себя организм, лишённый компаньонов-сожителей из-за лекарственной атаки. Поэтому часто, прописывая сильный антибиотик или интенсивный антибиотический курс, врачи заодно рекомендуют принимать препараты, которые поддерживают нормальную микрофлору в пищеварительном тракте пациента.

Люди возмущаются, когда врач им не выписывает антибиотики при простуде и когда он их назначает. Если антибиотики не помогли - просто катастрофа: плохой врач, плохие лекарства, а бактерии умные - они выработали иммунитет против антибиотиков. По поводу этих лекарств много споров и домыслов. Поэтому мы решили узнать, что правда, а что преувеличение, с помощью специалистов Минской городской инфекционной больницы - Виктора Щербы , заведующего отделением нейроинфекций, и Никиты Соловья, ассистента кафедры инфекционных болезней, кандидата медицинских наук.

- Почему врачи зачастую назначают антибиотики, когда они не нужны?

- У врача ответственность за пациента, которого он лечит. Не удивительно, если он страхуется и назначает терапию по максимуму, - говорит Виктор Щерба. - Поэтому врач всегда назначает антибиотик только из лучших побуждений, чтобы как-то помочь.

- Даже без анализов?

- Тяжелые бактериальные инфекции, при которых показаны антибиотики, можно выявить на основании симптомов болезни, по анализу крови и другим дополнительным исследованиям, - продолжает Никита Соловей. - Но когда врач приходит к вам на вызов, он должен ориентироваться только на ваш опрос и осмотр и при этом дифференцировать громадное число различных патологий. Если он видит, что пациент тяжелый, то зачастую назначает антибиотики, не зная четко локализацию инфекции. И это не только у нас. В других странах Европы врачи, часто имея четкие руководства, когда назначать или не назначать антибиотики, тоже перестраховываются.

- Но такая перестраховка может пагубно отразиться на организме…

- Существенно нет. Мы много пьем за свою жизнь разных таблеток, и организм просто выводит эти препараты без всяких последствий. Отдаленных последствий современных лекарств (в том числе антибиотиков) нет, иначе бы они уже исчезли из клинической практики.

Пять мифов об антибиотиках

Если антибиотики не помогают - значит, организм перестал их воспринимать

Антибиотики могут оказаться неэффективными, если их назначают, когда они не нужны или если выбраны не совсем правильно. В основном все они широкого спектра действия, но для каждого препарата есть четко определенные показания. Например, антибиотик в первую очередь предназначен для лечения заболеваний мочеполовой системы, а его назначили при заболевании органов дыхания и т.д. Правильно подобранный антибиотик помогает практически сразу, но его должен назначать специалист, самолечение недопустимо.

Антибиотики могут вылечить любую инфекцию

Нет. Антибиотики эффективны только при инфекциях, вызванных бактериями. Вирусные заболевания, например, грипп они не лечат. И для лечения острых респираторных вирусных инфекций, бронхита (на 90% это вирусное заболевание) они не нужны. Здесь уместны жаропонижающие, отхаркивающие, противокашлевые препараты. А при пневмонии или ангине антибиотики, напротив, нужны.

Антибиотики можно принимать для профилактики

Иногда при гриппе врач назначает антибиотик, чтобы предотвратить одно из его осложнений - бактериальную пневмонию. Но результаты исследований показывают, что частота вторичных бактериальных инфекций (в том числе пневмонии) одинакова при профилактическом использовании антибиотиков и без них.

Антибиотики для профилактики нужны лишь в нескольких случаях: например, перед хирургическими операциями, после укуса клеща (профилактика лайм-боррелиоза), при некоторых стоматологических манипуляциях, если есть риск инфекционного эндокардита.

При приеме антибиотиков надо защищать печень

Печень - это орган, который приспособлен для обезвреживания различных веществ, будь то лекарства, алкоголь и т.д. Он с этим справляется, для этого он и нужен человеку. Так что специальная защита печени от антибиотиков не нужна. Мы же ее не защищаем, когда принимаем препараты от давления или любые другие.

Нет необходимости в обязательном восстановлении микрофлоры кишечника во время либо после лечения антибиотиками. У большинства пациентов ее нарушения временные и проходят самостоятельно. Если появятся симптомы - тогда и принимайте препараты.

Антибиотики угнетают иммунитет

Антибиотики созданы для того, чтобы убить бактерии. И действуют они на механизмы, имеющиеся лишь у бактерий, а не на собственные клетки человека. Никакого отношения к иммунной системе человека антибиотики не имеют.

Все антибиотики, которые могут нам помочь, скоро закончатся

Принципиально новых антибиотиков пока нет. Но ученые над этим работают. Например, в этом году ученые в США разработали молекулу с принципиально новым механизмом действия. Но надо учитывать, что для внедрения новых препаратов в клиническую практику надо 7 - 10 лет, чтобы они прошли все необходимые испытания, доказали не только свою эффективность, но и безопасность для пациента. Поэтому важно сохранить те препараты, которые есть у нас сегодня, что может быть достигнуто только при правильном их использовании и назначении специалистом.

ДРУГОЕ МНЕНИЕ

Врачи и ученые предупреждают: если не принимать меры, то к 2050 году наступит эра, когда антибиотики будут бессильны перед любыми бактериальными инфекциями. И мы сами в этом виноваты.

- Пока люди бесконтрольно лечились антибиотиками, микроорганизмы боролись против нас. Таким образом, у многих из них сформировалась устойчивость к антибиотикам, а у людей - отсутствие чувствительности, - отмечает Людмила Жилевич , заместитель начальника главного управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Беларуси . - Микроорганизмы намного быстрее вырабатывают устойчивость, чем мы находим меры борьбы с ними. Сегодня многие инфекции, которые казались излечимыми, стали более агрессивны, штаммы микроорганизмов приобрели генную модификацию, и в результате еще больше упрочили свою устойчивость к антибиотикам.

Именно поэтому сегодня вопрос правильного назначения и правильного приема антибиотиков актуален как никогда. В Минске для врачей общей практики и участковых терапевтов разработано руководство по применению этих препаратов, где расписано, какие антибиотики более эффективны для конкретного случая. Создана даже версия этого справочника для смартфонов, чтобы он был под рукой у врача, приезжающего на вызов к пациентам. В ближайшее время они смогут ею пользоваться.

БУДЬ В КУРСЕ!

Из-за чего возникает невосприимчивость к антибиотикам:

- несоблюдение схемы и времени приема препарата. Например, врач назначил принимать его 2 - 3 раза в день через определенное время, а пациент принимает лекарство, когда захочет;

Зачем врачи при вирусной инфекции назначают антибиотики

Читайте также