Заболевания человека вирусной этиологии
Вакцинопрофилактика гриппа
№5 (17) Сентябрь-октябрь 2001
|
Этиология острых респираторных заболеваний Ю.З. Гендон. Острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ) - наиболее распространенная инфекция. На долю ОРВИ приходится около 90% заболеваемости от всех инфек-ционных болезней и ежегодная смертность от ОРВИ составляет почти 4,5 млн человек (для сравнения - смертность от туберкулеза - 3,1 млн, малярии - 2,2 млн, гепатита B - 1,1 млн). К настоящему времени насчитывается свыше 142 различных вирусов-возбудителей ОРВИ, в том числе вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы и некоторые другие. Эти возбудители вызывают более или менее клинически сопоставимую симптоматику в виде повышенной температуры и одним или более симптомами, такими как озноб, головная боль, общее недомогание, потеря аппетита, а также определенные поражения дыхательной системы, которые могут включать ринит, фарингит, тонзиллит, ларинготрахеит, бронхит, иногда конъюнктивит. При этих заболеваниях могут возникать осложнения типа бактериального синусита, отита и пневмонии. Обычно симптомы ОРВИ сохраняются 3-7 дней (кашель может наблюдаться более длительное время). Вирусы, вызывающие ОРВИ, не являются эндемичными для какого-либо региона или страны и распространены по всему миру. Чаще они вызывают эпидемии в зимнее время, однако вспышки наблюдаются и в осенне-весенний периоды, а спорадические случаи ОРВИ - круглый год. В тропическом поясе ОРВИ обычно возникают в период дождливой и прохладной погоды. Все возбудители ОРВИ чаще вызывают заболевания у детей дошкольного возраста, несколько реже у школьников, при этом дети являются основными распространителями инфекции. У взрослых здоровых лиц ОРВИ наблюдается реже, но при наличии хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушений обмена и функций иммунной системы ОРВИ, осложнения и смертность существенно повышаются. Резервуаром возбудителей ОРВИ является только человек, при этом следует отметить, что в ряде случаев заражение может приводить к бессимптомной инфекции, а аденовирусы способны латентно присутствовать в миндалинах и аденоидах. Известно, что основной механизм передачи ОРВИ - воздушно-капельный. Вирусы передаются либо при прямом оральном контакте, либо за счет микрокапель слюны, способных при кашле и, особенно, при чихании распространяться на 5 метров. Возбудитель может передаваться также при рукопожатии и использовании инфицированной посуды и других предметов. Энтеровирусы и аденовирусы, вызывающие ОРВИ, могут также передаваться фекально-оральным путем. Инфекция, вызываемая аденовирусами типов 3, 4 и 7, может иметь место при купании в закрытых бассейнах. Инкубационный период после инфицирования вирусами, вызывающими ОРВИ, продолжается от 1 до 10 дней, обычно 3-5 дней. Период заразности больного достаточно короткий - от 3 до 5-7 дней (у детей). Однако при инфекции детей распираторно-синцитиальным вирусом выделение вируса после появления клинических симптомов может, хотя и редко, продолжаться несколько недель. Постинфекционный иммунитет обеспечивается вирусоспецифическими антителами, хотя защитный титр антител сохраняется относительно короткое время. Ежегодная реинфекция вирусами гриппа, парамиксовирусами, распираторно-синцитиальным вирусом и риновирусами наблюдается достаточно часто. Инфекционными агентами, вы-зывающими ОРВИ, являются следующие вирусы: вирусы гриппа человека (ортомиксовирусы) - серотип A, подтипы H1N1, H2N2 и H3N2, серотипы B и C. Вирусы гриппа A и B являются наиболее опасными возбудителями ОРВИ с точки зрения высокой заболеваемости и смертности. Вирусы гриппа вызывают как спорадические случаи гриппа, так и эпидемии и даже пандемии. Наиболее тяжелые формы гриппа с осложнениями и высокой смертностью наблюдаются у детей от 6 месяцев до года, у пожилых лиц старше 60-65 лет и у людей любого возраста, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушениями обмена и функций иммунной системы. По данным США в среднем при эпидемиях гриппа в этой стране ежегодно умирает от гриппа 21 тыс. человек. Основными симптомами гриппа является высокая температура, головная боль, поражения верхних дыхательных путей, а также насморк, кашель и общее недомогание. Серьезными осложнениями гриппа являются синуситы и бактериальная пневмония. Иногда, особенно у детей, отмечаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота, понос. Серьезным, хотя и редким, осложнением гриппа, особенно при эпидемиях гриппа B, является синдром Рея с нарушением функции ЦНС и печени, который чаще всего встречается у детей, принимающих салицилаты. При эпидемиях гриппом заболевает от 5% до 20% всего населения, чаще 10%. При пандемиях гриппа, которые вызываются только гриппом типа A, заболеваемость достигает 60%, при очень высокой смертности. Так, во время пандемии гриппа 1918 года от гриппа погибло 40 млн человек. Резервуаром вируса гриппа является только человек. Однако существует 12 серотипов вируса гриппа A, которые вызывают грипп у животных (свиней, лошадей, кур, уток и др.). Однако вирусы гриппа животных до сих пор эпидемий гриппа у людей не вызывали, хотя отмечены отдельные случаи заражения. Для профилактики гриппа существуют эффективные противо-гриппозные вакцины, которые защищают от заболевания гриппом 80% вакцинированных здоровых людей и 50-60% лиц с хроническими заболеваниями, в т.ч. пожилых людей, причем у вакцинированных пожилых людей смертность снижается на 80-90%. В связи с высокой изменчивостью антигенной специфичности вирусов гриппа необходимы ежегодные прививки вакцинами, содержащими актуальные антигенные варианты вируса гриппа. Для профилактики гриппа можно применять также специфические химиопрепараты - ремантадин, а также занамивир и оселтамивир (два последних пока не лицензированы в России). Вирусы парагриппа (парамиксовирусы) типов 1, 2, 3 и реже 4 вызывают ОРВИ главным образом у детей, причем чаще у детей в возрасте 3-5 лет, хотя вирус типа 4 может вызывать ОРВИ у детей в возрасте одного месяца. Инкубационный период - 2-4 дня. Клинические проявления заболевания продолжаются 3-6 дней. Основные симптомы - повышенная температура, недомогание, кашель, ринит, фарингит, хрипота, круп. Вирусы типов 1 и 2 чаще вызывают повреждения верхних дыхательных путей, причем у 2% заболевших может возникнуть круп. Вирус типа 3 чаще повреждает нижние дыхательные пути и у 30% заболевших возникает бронхит и даже бронхопневмония. Вирус пара-гриппа типа 4 - наименее вирулентен. У взрослых клиническая картина ОРВИ, вызванного парамиксовирусами, наблюдается редко. Вакцины против вирусов парагриппа находятся на стадиях доклинического лабораторного изучения. Респираторно-синцитиальный вирус (пневмовирус) - вызывает ОРВИ с поражением нижних участков дыхательных путей преимущественно у маленьких детей. Наиболее серьезно заболевание протекает у детей в возрасте до года, вызывая бронхиолит и пневмонию, что сопровождается высокой смертностью. У 20% заболевших детей возникают отиты. Дети, болевшие ОРВИ, вызванным распираторно-синцитиальным вирусом, предрасположены в дальнейшем к развитию хронических респираторных заболеваний, в частности, астмы. У детей старших возрастов и взрослых распираторносин-цитиальный вирус вызывает небольшие поражения верхних дыхательных путей и заболевание по клинике напоминает простуду (см. ниже), хотя у пожилых людей могут возникать осложнения в виде пневмонии. Эпидемии, вызванные распираторно-синцитиальным вирусом, возникают обычно в холодное время года. Вакцина против этой инфекции пока не разработана. При лечении используют рибавирин и его аналоги. Аденовирусы также могут вызывать ОРВИ. Аденовирусы типов 1, 2, 5 и 6 вызывают серьезные заболевания у детей дошкольного возраста с такими клиническими симптомами, как повышенная температура, назофарингит, воспаление глотки, кашель, иногда конъюнктивит и осложнения в виде отита, синусита, бронхопневмонии, иногда диареи. Однако примерно у 50% детей этого возраста инфекция аденовирусами проходит бессимптомно. Аденовирусы типов 3, 4, 7, 14 и 21 вызывают вспышки ОРВИ у солдат-новобранцев с повышением температуры, воспалением глотки, кашлем, однако пневмонии бывают редко. Эти же вирусы вызывают только спорадические случаи ОРВИ у гражданских лиц. Инфекция аденовирусом типа 7 иногда приводит к развитию фиброза легких, а также бронхоэктазии. Для профилактики аденовирусных вспышек у солдат-новобранцев в США применяют живую аденовирусную вакцину типов 4, 7 и 21. ОРВИ, вызываемое риновирусами, часто называют простудой. Это острая катаральная инфекция верхних дыхательных путей, сопровождающаяся чиханием, слезоточением, воспалением носоглотки, ознобом, головной болью в течение 2-7 дней. Повышение температуры у детей старше 3 лет и у взрослых наблюдается редко. Иногда бывают ларингиты, трахеиты и бронхиты. Могут наблюдаться осложнения в виде синусита и отита. Но в целом прогноз благоприятен. Латентный период простуды короткий - от 12 до 72 часов, обычно 48 часов. Заболевания чаще встречаются осенью и весной. Существует немногим более 100 различающихся по серотипу (антигенной специфичности) риновирусов, при этом антитела к вирусу одного серотипа не защищают от вирусов других серотипов, в связи с чем люди болеют от 2 до 6 раз в году ОРВИ, вызванными риновирусами. У детей моложе 5 лет это заболевание наблюдается чаще. Специфическая профилактика и терапия ОРВИ, вызываемых риновирусами, отсутствуют. Аналогичное заболевание (простуда) у взрослых могут также вызывать коронавирусы 229E, OC43 и B814. Кроме вышеперечисленных возбудителей ОРВИ могут вызывать некоторые типы вирусов Коксаки группы A и B, а также эховирусы. При борьбе с ОРВИ, вызванными любыми возбудителями, важное значение имеет личная гигиена, в том числе ограничение контактов с заболевшими, особенно при тех возбудителях, для которых нет специфических профилактических и лечебных препаратов. Необходимо также подчеркнуть, что в связи со сходством клинической картины ОРВИ, вызываемых различными вирусами, для определения того, какой именно возбудитель вызвал ОРВИ, необходима лабораторная диагностика. ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Из более 100 описанных в настоящее время герпесвирусов 8 вызывают заболевания человека: вирус простого герпеса типа 1 (ВПГ 1), вирус простого герпеса типа 2 (ВПГ 2), вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая (ВВО), цитомегаловирус человека (ЦМВЧ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), герпесвирусы человека типа 6 (ВГЧ 6) и типа 7 (ВГЧ 7) (выделяют у ВИЧ-инфицированных), типа 8 (ВГЧ 8) (вызывает саркому Капоши). Этиология. Вирусы простого герпеса являются крупными ДНК-геномными вирусами. Размеры вириона могут значительно варьировать (от 120 нм до 300 нм). Вирион состоит из 4-х основных структурных элементов: 1 - сердцевины, содержащей линейную двухцепочную ДНК и имеющей форму тора; 2 - капсида, окружающего сердцевину и включающего 162 капсомера; 3 - тегумеита, расположенного между капсидом и оболочкой вириона; 4 - трехслойной оболочки, содержащей многочисленные выросты или шипы. Репликация вируса происходит относительно быстро и требует около 18 часов. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВПГ-ИНФЕКЦИИ. Герпес простой, пузырьковый лишай кожных покровов и слизистых оболочек - наиболее часто встречающееся в популяции заболевание. Выделяют первичный, начальный, рецидивирующий и асимптомный ПГ. Герпетический процесс проходит 4 последовательные стадии: 1)эритематозную, 2)везикулезную, 3)корковую/эрозивную, 4)клинического выздоровления, общая продолжительность которых составляет в среднем 7-14 дней. По клинико-морфологическим проявлениям генитальный герпес подразделяется на 4 типа:
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВПГ-ИНФЕКЦИИ Лабораторная диагностика заболеваний, вызванных ВПГ, включает комплекс методологических подходов, цель которых состоит в обнаружении маркеров герпесвирусной инфекции. К ним относятся: геном вируса, вирусные белки (антигены), инфекционные вирусные частицы, цитопатогенное действие на клетки, специфический иммунный ответ организма больного (антитела).
Вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая (варицелла зостер) (ВВО) является причиной двух клинически несходных заболеваний: ветряной оспы (ВО), которой переболевают практически все дети, и опоясывающего герпеса (ОГ), или опоясывающего лишая, клинические проявления которого наблюдаются, как правило, у людей зрелого возраста. Поражению кожи нередко предшествуют продромальные явления: повышение температуры, чувство недомогания, общая слабость, головная боль и т.д. Параллельно с этим развивается чаще односторонняя невралгия определенной зоны иннервации. Клиническая картина отличается выраженным полиморфизмом. В течение первых суток после возникновения невралгии на гиперемированной и несколько отечной коже по ходу чувствительного нерва и его ветвей появляются единичные везикулы. Локализация поражений может быть разнообразная, они, как правило, носят односторонний характер. Содержимое везикул быстро мутнеет, образуются пустулы, эрозии, корки. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГЕРПЕС-ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛОВЕКА В настоящее время не существует средств специфической терапии герпесвирусных инфекций, способных элиминировать возбудителя болезни. Противогерпетическая химиотерапия. Наиболее эффективны противовирусные препараты из группы синтетических нуклеозидов (ацикловир, фамвир, валтрекс). При герпесе в острый период взрослым рекомендовано применять гроприносин по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в сутки (50 мг/кг в сутки) 5 дней, а в период ремиссии при рецидивирующей инфекции – по 2 таблетки 1 раз в сутки до 6 месяцев. Сегодня принято выделять три основных иммунокорригирующих направления: иммуномодуляция (индукторы интерферона), замещение (рекомбинантные генно-инженерные интерфероны) и стимуляция (герпетическая вакцина). ПАПИЛЛОМОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) происходит при прямом контакте. ВПЧ относится к роду А семейства паповавирусов, геном представлен кольцевидной двухспиральной ДНК, не имеет оболочки, основная масса представлена структурными белками. Широкий диапазон разновидностей ВПЧ (более 60 типов ДНК ВПЧ) обусловливает возникновение разнообразных поражений кожи и слизистых оболочек. Клинические формы
Методы диагностики ВПЧ Современные методы диагностики ВПЧ могут быть подразделены на классические, включая цитологический метод, гистологическое исследование биоптатов, кольпоскопию, определение антител к ВПЧ и молекулярно-генетические. Лечение. Ни один из современных методов не приводит к полному излечению и не гарантирует отсутствие рецидивов. Частота рецидивов составляет 20-30%. Известные методы лечения можно подразделить на несколько основных групп: деструктивные (электрокоагуляция, лазеродеструкция, химиодеструкция), цитостатические (5-фторурацил, проспидин, подофиллин, подофиллотоксин), противовирусные (гроприносин, эпиген), иммунологические (гроприносин, интерфероны и индукторы интерферонов), комбинированные. КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК Этиология. Контагиозный моллюск – вирусный дерматоз, возбудителем которого является дерматотропный вирус контагиозного моллюска ВКМ (Molluscus contagiosum virus – MCV), сходный с возбудителем натуральной оспы, относится к семейству оспенных вирусов (Poxviridae), к подсемейству поксвирусов позвоночных (Сhordopoxviridae) род Molluscipoxvirus. Клиника. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто поражаются дети от 1 года до 5 лет. Большее число заболевших отмечается в регионах с теплым влажным климатом. На коже туловища, в области паховых складок, на лице, в области ягодиц и других участках появляются папулезные высыпания жемчужно-белого, розового цвета и цвета нормальной кожи 1-2 мм в диаметре или узлы 5-10 мм с пупкообразным вдавлением в центре, заполненных роговыми массами. Лечение. Этиологическое лечение отсутствует. Симптоматическое лечение включает выдавливание роговых масс браншами пинцета с последующим смазыванием 5% спиртовым раствором йода. Современные методы терапии – электрокоагуляция, криодеструкция, лазеротерапия, химическая деструкция с последующим смазыванием противовирусными мазями. При обширных и рецидивирующих поражениях необходимо изучать иммунный статус пациентов и проводить дифференцированную иммунокорригирующую терапию. УЗ Городской клинический кожвендиспансер Заведующая ДВО №3 Тарасевич Светлана Михайловна Заболевания, причинами которых являются микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибы, паразиты или их токсины, называются инфекционными. За последние десятилетия в лечении инфекционных заболеваний был сделан огромный шаг вперед. В основном это произошло благодаря открытию антибактериальных свойств пенициллина в 1940 году. С появлением антибиотиков многим казалось, что инфекции скоро будут представлять лишь исторический интерес. А ведь со времен Второй мировой войны были созданы сотни препаратов, не только антибактериальных, но и противовирусных, противогрибковых, антипаразитарных, большинство из которых эффективны и безопасны. Но, несмотря на это, инфекционные заболевания все еще остаются основной причиной ухудшения здоровья миллионов людей во всем мире и одной из главных причин смерти. Как это объяснить? Необходимо помнить, что инфекционные заболевания – особый вид болезней, причина которых – живой организм, который в свою очередь способен видоизменяться. Причем, процесс этот у микроорганизмов происходит значительно быстрее, чем у людей. У микробов выработались механизмы, позволяющие им противостоять столь мощному оружию, как препараты, создаваемые человеком. Количество устойчивых к существующим антибиотикам форм патогенных микробов становится угрожающим. Инфекционные болезни, которые во многих странах считались почти искорененными (туберкулез, холера) возобновились с новой силой. Во многом эта ситуация обусловлена бесконтрольным приемом антибактериальных препаратов. Сейчас на фармацевтическом рынке существует огромное количество различных антибиотиков, список которых пополняется с каждым днем. Выбор того или иного препарата, а также необходимость его приема в каждом конкретном случае должен определять только специалист. Классификацию инфекционных заболеваний лучше начать с возбудителя болезни. По этиологии различают:
Самой распространенной группой инфекций являются вирусы. Далее представлена классификация вирусных инфекций согласно преимущественному пути инфицирования.
Вирусы – это разнообразная группа инфекционных возбудителей. Они могут инициировать тяжелые эпидемии (грипп, лихорадка Эбола), вызывать простудные болезни (риновирусы, аденовирусы) и даже давать начало опухолевому процессу. Онкогенными свойствами обладает вирус гепатитов – он вызывает рак печени. Также онкологию могут вызывать некоторые разновидности папилломавирусов. Проникая в женские половые органы, они инициируют появление карциномы шейки матки.
В последние годы были открыты возбудители ранее неизвестных инфекционных заболеваний, с которыми человек соприкоснулся в результате изменения окружающей среды и миграции населения. Кроме того, стало известно, что микробы являются причиной некоторых болезней, которые раньше считались неинфекционными. Например, определенный вид бактерий (Helicobacter pylori) играет роль в развитии язвенной болезни желудка. Особенность современного развития общества – это глобализация во всех сферах деятельности и новые вызовы человечеству. Глобализация меняет параметры распространения инфекционных заболеваний в человеческом обществе. Быстро идет изменение свойств и самих возбудителей инфекционных болезней. Это проявляется на примере стремительного развития лекарственной устойчивости у многих микроорганизмов, повсеместно и негативно сказывается на заболеваемости и смертности от туберкулеза, малярии, от пневмококковой и стафилококковой инфекции. Ухудшение экологической обстановки и большие психоэмоциональные нагрузки приводят к значительному увеличению распространенности иммунодефицитных состояний. К особенностям глобализации следует отнести и продолжающийся процесс урбанизации, который приводит к значительным изменениям в социальной и демографической структуре общества. Если говорить о вирусных гепатитах, то в настоящее время принято выделять пять вирусов, способных вызвать вирусный гепатит. Два из них – вирусы гепатита А и Е относятся к группе энтеральных гепатитов, т.е. передающихся через грязные руки или инфицированные продукты питания. Эти гепатиты не становятся хроническими и при своевременной диагностике и адекватном лечении заканчиваются выздоровлением. Вирусы В, С и Д (дельта) вызывают парентеральные гепатиты, передающиеся через биологические материалы (кровь, сперма, слюна и т.д.) и могут стать причиной хронического заболевания печени. При инфицировании вирусом гепатита С у 80% людей развивается хронический гепатит. Вирус гепатита Д (ВГД) не является самостоятельным, его существование возможно только при наличии сопутствующего хронического течения гепатита В, однако присоединение дельта-инфекции утяжеляет течение болезни и ухудшает прогноз заболевания.
Хронические вирусные гепатиты опасны возможностью их прогрессирования с развитием цирроза печени и первичного рака печени, т.н. гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, постоянное присутствие вируса в организме может вызывать внепеченочные осложнения такие как системные заболевания. Отмечена также связь хронического гепатита С с развитием метаболического синдрома и сахарного диабета. Клиника хронического вирусного гепатита определяется степенью активности, этиологией заболевания, а выраженность симптоматики – сопутствующим фоном и длительностью поражения. Наиболее характерными проявлениями служат астеновегетативный, диспепсический и геморрагический синдромы, гепато- и спленомегалия. Астеновегетативные проявления при хроническом вирусном гепатите характеризуются повышенной утомляемостью, слабостью, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, агрессивностью. Иногда отмечаются жалобы на нарушение сна, головную боль, потливость, субфебрилитет. Явления диспепсии связаны как с нарушением нормального функционирования печени, так и с частыми сопутствующими поражениями билиарного тракта, 12-перстной кишки и поджелудочной железы, поэтому сопровождают большинство случаев хронического вирусного гепатита. Диспепсический синдром включает ощущения тяжести в эпигастрии и подреберье, метеоризм, тошноту, отрыжку, непереносимость жирной пищи, ухудшение аппетита, неустойчивость стула (склонность к поносам). Желтуха не является патогномоничным симптомом хронического вирусного гепатита; в отдельных случаях может отмечаться субиктеричность склер. Явная желтуха чаще появляется и нарастает по мере развития цирроза и печеночной недостаточности. В половине наблюдений у больных с хроническим вирусным гепатитом отмечается геморрагический синдром, характеризующийся склонностью к кожным кровоизлияниям, носовым кровотечениям, петехиальным высыпаниям. У 70 % пациентов отмечается появление внепеченочных знаков: телеангиэктазий (сосудистых звездочек), пальмарной эритемы, капиллярита (расширения капилляров), усиленного сосудистого рисунка на груди. К внепеченочным проявлениям хронического вирусного гепатита относятся миалгии и артралгии, периферическая полинейропатия, аменорея, гинекомастия, снижение либидо, поражение глаз и слюнных желез. При преобладающем аутоиммунном синдроме могут присоединяться узелковый периартериит, кардиомиопатия, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, гранулематоз, болезнь Такаясу, аутоиммунный гепатит, хронический гломерулонефрит, сахарный диабет и др. Расширение вен пищевода, геморроидальных вен, развитие асцита свидетельствуют о запущенности хронического вирусного гепатита и формировании цирроза печени. Диагноз хронического вирусного гепатита устанавливается при длительно текущем (свыше 6 месяцев) инфекционном процессе, вызванном вирусами гепатита В, С, D, F, G; наличии гепатоспленомегалии, астенического, диспепсического и геморрагического синдромов. С целью верификации формы заболевания проводится определение маркеров вирусных гепатитов методом ИФА, обнаружение РНК или ДНК вирусов с помощью ПЦР-диагностики. Из биохимических показателей функции печени интерес представляет исследование АлАт и АсАТ, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), билирубина, холестерина и др., позволяющих судить о степени повреждения паренхимы печени при хроническом вирусном гепатите. С целью оценки состояния гемостаза производится исследование коагулограммы, определение количества тромбоцитов.
УЗИ печени позволяет увидеть изменения печеночной паренхимы (воспаление, уплотнение, склерозирование и пр). На сегодняшний день в Минске доступно проведение эластометрии печени. Это современный не инвазивный (не травматический) способ выявления стадии фиброзного процесса в гепатоцитах. Такое исследование органа без операционного проникновения внутрь абсолютно безопасно для больного, и позволяет объективно оценить: на какой стадии находится фиброзный процесс; динамику патологических изменений; эффективность проводимой терапии, в том числе и антивирусной. В некоторых случаях может потребоваться проведение пункционной биопсии печени. Биопсия печени и морфологическое исследование биоптата выполняется на заключительном этапе обследования для оценки активности хронического вирусного гепатита. В последнее десятилетие достигнуты гигантские успехи в лечении хронических вирусных гепатитов, которые до недавнего времени считались неизлечимыми. В настоящее время имеется возможность добиться полного излечения хронического гепатита С и стойкого подавления активности хронического гепатита В. Для этого Европейской ассоциацией по изучению печени (EASL) и Американской ассоциацией по изучению болезней печени (AASLD) разработаны четкие правила и алгоритмы обследования и лечения больных с хроническими гепатитами В и С. Перечень необходимых лабораторно-инструментальных методов исследования определяется после осмотра врача-инфекциониста. 220068, Республика Беларусь, Время работы центра: Понедельник - пятница: Бюджетное учреждение здравоохранения Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путейБУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1 ГБОУ Воронежский Государственный Медицинский Университет им. НН. Бурденко Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ВО ВОКБ №1, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области Воронеж 2015 Грипп – сезонное вирусное заболевание, протекающее с фебрильной температурой, выраженной общей интоксикацией и поражением респираторного тракта чаще в форме трахеита. Симптоматика пандемического варианта гриппа не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа . Однако для гриппа A/H2N1 характерно вовлечение в процесс всех возрастных групп населения (в том числе и осложненное течение у детей и молодежи), более частые осложнения со стороны дыхательных путей, особенно у лиц группы риска. Клинические проявления типичного сезонного гриппа: - инкубационный период от 12 до 48 ч (выделение вируса из дыхательных путей инфицированного человека с микрокаплями секрета, образующихся при кашле и чихании, начинается за 1-2 дня до появления симптомов и прекращается лишь через 5-7 дней после исчезновения клинических проявлений болезни) - острое начало с озноба, повышения температуры тела до максимального уровня 38-40°С уже в первые сутки заболевания и общих явлений интоксикации, наиболее выраженных на 2-3-й день - для проявлений интоксикации при гриппе наиболее характерны следующие симптомы: выраженная общая слабость, чувство разбитости головная боль в лобных или лобно-височных областях ломота в мышцах, костях, суставах светобоязнь, слезотечение, боль в глазных яблоках - у детей при сезонном гриппе, а при пандемическом гриппе и у взрослых могут быть боли в животе, кратковременная рвота и диарея, преходящие явления менингизма - через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (чаще в виде заложенности носа или слабо выраженной ринореи, першения в горле, мучительного сухого кашля, саднящих болей за грудиной и по ходу трахеи, осиплого голоса); через несколько дней кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты; катаральные симптомы сохраняются до 5-7 дней от начала заболевания Объективно при внешнем осмотре характерны гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, иногда - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки. У большинства больных полное выздоровление наступает через 7-10 дней, дольше всего сохраняются общая слабость и кашель. У ряда больных происходит обострение сопутствующей соматической патологии (особенно сердечно-легочной) или развиваются осложнения. Наибольшая летальность характерна для лиц старше 65 лет и пациентов любого возраста из группы риска. Пациенты группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа: - все лица старше 65 лет - пациенты с имммунодефицитными состояниями (врожденные ИДС, ВИЧ-инфекция, получающие цитостатики и т.д.) - пациенты с хронической бронхолегочной патологией (муковисцидоз, ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма) и хронической сердечно-сосудистой патологией - пациенты с кахексией любого генеза - пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом - пациенты с гемоглобинопатиями - дети в возрасте до 1 года Осложнения гриппа: а) со стороны органов дыхания: острый бронхит, ларинготрахеобронхит, пневмония (первичная - вирусная и вторичная - бактериальная), абсцесс легкого, эмпиема плевры, пневмоторакс, обострение хронического бронхита / ХОБЛ, бронхиальной астмы, муковисцидоза, ложный крупп, острый средний отит, острый бактериальный синусит и др. 1. первичная гриппозная пневмония (острый геморрагический токсический отек легких): - через 2-3 дня после типичного начала гриппа усиливается кашель, появляются боли в грудной клетке и одышка - постепенно тахипноэ нарастается, появляются цианоз, кровохарканье, в тяжелых случаях развивается острый респираторный дистресс-синдром - аускультативно характерны сухие и влажные хрипы без физикальных признаков уплотнения легочной ткани - рентгенологически процесс чаще интерстициальный двусторонний - при исследовании газового состава крови характерна тяжелая гипоксия 2. вторичная бактериальная пневмония (почти у ¾ больных гриппом, осложненным тяжелым течением пневмонии имеет место бактериальная суперинфекция) - возбудители чаще Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae - характерно на фоне улучшения общего самочувствия через 4-5 дней от начала болезни (иногда на 2-3-й неделе) возвращение респираторной симптоматики, появление продуктивного кашля с гнойной мокротой, усиление одышки, вторая волна лихорадки - физикально выявляют признаки уплотнения легочной ткани (притупление легочного звука, фокус влажных хрипов или инспираторной крепитации) - рентгенологически визуализируется пневмоническая инфильтрация в пределах нескольких сегментов или доли - при наличии признаков деструкции легочной ткани прежде всего следует предполагать стафилококковую этиологию пневмонии (стафилококковая деструкция – одна из основных причин смерти больных с постгриппозными пневмониями) 3. острый ларинготрахеит со стенозом гортани (ложный крупп) - быстро возникшее затруднение дыхания, связанное с сужением просвета дыхательных путей - проявляется триадой симптомов: 1. изменение тембра голоса 2. грубый лающий кашель 3. стенотическое дыхание (звучный затрудненный вдох) б) не респираторные осложнения (развиваются из-за патоимунных механизмов болезни): 1. миозит (с рабдобиолизом и возможным выходом на ОПН) 2. синдром Рэя (острая энцефалопатия и жировая инфильтрация внутренних органов на фоне приема салицилатов у детей 2-18 лет, проявляющаяся неукротимой рвотой и острым нарушением сознания на 5-6 день болезни) 3. кардиальные осложнения (миокардит, перикардит у молодых людей, декомпенсация имеющейся ХСН) 4. острая токсическая энцефалопатия (наблюдается у детей как результат нарушения микроциркуляции головного мозга с образованием в нем множественных ишемических и геморрагических очагов поражения; характеризуется формированием тяжелых неврологических дефектов у выживших и высокой летальностью) 5. синдром Гийена-Барре (острая воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми параличами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами) 6. обострение или декомпенсация любых предшествующих хронических заболеваний (больные СД 2 типа умирают от гриппа в 1,7 раз чаще). Порядок оказания помощи пациентам с ОРВИ и гриппом. Определение места лечения пациента Амбулаторная помощь оказывается пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, в том числе пандемичного гриппа А и включает в себя назначение: - полупостельного режима, полноценного питания, обильного питья - парацетамола и других жаропонижающих в стандартных дозировках ( кроме аспирина детям до 18 лет ) Принципы использования жаропонижающих (по рекомендациям ВОЗ):
Детям парацетамол назначается в суточной дозе 60 мг/кг в 4-6 приемов, взрослым максимально по 0,5 г 4 раза в день, эффективно также сочетание его с ибупрофеном, который назначается по 0,2-0,4 г 3 раза в день (есть также комбинированный препарат ибуклин, включающий оба компонента). - симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита (деконгестанты, противкашлевые средства и муколитики и т.д.) - рекомендаций о профилактике передачи инфекции родным и близким больного (максимальная изоляция заболевшего; респираторная защита больного и родственников путем использования масок и респираторов; соблюдение правил личной гигиены; мининум визитов других людей к больному; регулярное проветривание комнат и влажная уборка и т.д.) Показание для госпитализации: Взрослые Дети 1. Принадлежность к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа 2. Беременные женщины с клиникой гриппа 3. Клинико-рентгенологические признаки пневмонии на фоне гриппа 4. Тяжелое течение гриппа:
|
