Взаимосвязь сахарного диабета и гепатита в

Вирусный гепатит С продолжает оставаться одной из глобальных проблем современного здравоохранения. По расчетным данным, в мире число инфицированных достигает 500 млн человек. К клиническим особенностям гепатита С в первую очередь следует отнести высокую частоту хронизации (85%), что обеспечивает неуклонное увеличение числа больных хронической инфекцией. Другой особенностью заболевания является длительное субклиническое или малосимптомное его течение при одновременном прогрессировании патоморфологических изменений в ткани печени с исходом в цирроз печени. Вследствие этого нередко гепатит С впервые диагностируется на далеко зашедших стадиях, иногда в дебюте декомпенсации на цирротической стадии заболевания.

Эти обстоятельства объясняют пристальное внимание исследователей к механизмам развития инфекционного процесса и, в частности, инициации и прогрессирования фиброза печени при хроническом гепатите С (ХГС), что имеет большое значение для клинической практики. В настоящее время уже установлен ряд факторов, влияющих на прогрессирование заболевания, среди которых выделяют возраст больных (старше 40 лет), длительность инфекции, мужской пол, генотип вируса (генотип 1) и употребление алкоголя [1]. Повышенный интерес представляют характеристики макроорганизма, которые могут оказывать влияние на темпы развития инфекционного процесса, имеют патогенетическое значение в формировании и прогрессии фиброза печени.

В этой связи в последнее время широко обсуждается наличие инсулинорезистентности при хронической HCV-инфекции, которая представляет собой метаболическое нарушение, характеризующееся снижением реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации, приводящее к хронической компенсаторной гиперинсулинемии. Инсулинорезистентность определяют также как состояние, характеризующееся потребностью в более высокой концентрации инсулина, чем в норме, для реализации его биологических эффектов, или как состояние, при котором нормальное содержание инсулина не обеспечивает его метаболические функции (снижается чувствительность тканей к инсулину). Инсулинорезистентность рассматривается как основа такого широко распространенного в популяции патологического состояния, как метаболический синдром, который характеризуется сочетанием ожирения, пограничной гипергликемии натощак, артериальной гипертензии и дислипопротеидемии. Показано, что именно инсулинорезистентность при метаболическом синдроме имеет существенно более тесную связь с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем другие отдельные его компоненты (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипопротеидемия) [2]. При этом данные о встречаемости метаболического синдрома у пациентов с хронической HCV-инфекцией неоднозначны. Имеются сведения о более частом, примерно в 25% случаев, обнаружении метаболического синдрома при ХГС в сравнении с 22% случаев в популяционных исследованиях, проведенных на Среднем Западе США [3].

Не меньший интерес представляет другой, специфический для гепатита С механизм развития резистентности к инсулину. Убедительно доказана ее непосредственная связь с инфицированием вирусом гепатита С и развитием гепатита – это так называемая вирусная инсулинорезистентность [8, 9, 10, 11, 12].

Инсулинорезистентность (как вирусиндуцированная, так и метаболическая) приводит к развитию гиперинсулинемии, которая является важным аспектом формирования фиброза печени. Гиперинсулинемия стимулирует синтез внеклеточного матрикса звездчатыми клетками, что приводит к прогрессированию процессов фиброгенеза [16]. Эти данные свидетельствуют о важной роли инсулинорезистентности при ХГС как фактора, влияющего на течение патологического процесса.

Кроме того, гиперинсулинемия как следствие инсулинорезистентности нарушает метаболизм липидов в гепатоците и, следовательно, способствует формированию стеатоза и стеатогепатита, с повышением рисков развития сахарного диабета.

Стеатоз печени в последние годы стали рассматривать как фактор прогрессирования ХГС. Важно понимать, что при стеатозе печени включаются механизмы формирования фиброза, в развитии которого ключевая роль отводится окислительному стрессу, что привлекает к себе внимание как точка приложения средств фармакокоррекции. Известна высокая частота обнаружения стеатоза печени при ХГС (от 30 до 80%), особенно при инфицировании генотипом 3 вируса [21, 22, 23].

Таким образом, определение роли различных характеристик макроорганизма в формировании патологического процесса прогрессирования инфекции и его исходов является условием разработки перспективных способов фармакологической коррекции. Это может быть существенным дополнением современных схем противовирусной терапии в плане повышения ее эффективности.

Цель исследования: оценить частоту инсулинорезистентности по индексу HOMA-IR у больных ХГС и ее связь с нарушением жирового обмена.

Материалы и методы

В исследование были включены 75 больных ХГС (35 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 20 до 55 лет. Средний возраст обследованных составил 36,1 ± 9,2 лет.

Диагноз ХГС устанавливался на основании обнаружения в крови маркеров вируса: суммарных антител (HCV-Ab), РНК-HCV, а также по совокупности клинико-анамнестических, эпидемиологических, биохимических, инструментальных данных согласно классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994).

У 76% больных гепатит С был впервые выявлен при скрининговом обследовании на маркеры вирусов гепатитов, и 24% пациентов были обследованы целенаправленно в связи с наличием каких-либо клинико-лабораторных отклонений (умеренное повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), обнаружение гепатомегалии по данным УЗИ, реже – ухудшение самочувствия в виде астеновегетативного и диспепсического синдромов).

Критериями исключения при подборе пациентов для проведения исследования были признаки субкомпенсированного и декомпенсированного цирроза печени (по Сhild-Pugh, 1973), хронические заболевания печени другой этиологии (в том числе вирусный гепатит В), хронический алкоголизм, сахарный диабет, симптоматическая артериальная гипертензия, тяжелая сопутствующая соматическая патология, а также потребление наркотических средств и ВИЧ-инфекция.

Практически у половины пациентов (44,6%) давность гепатита составила более 8 лет, у 27% – от 3 до 8 лет, у 18,9% – до 3 лет, у 9,5% продолжительность заболевания установить не удалось.

ХГС у 52,4% пациентов был обусловлен 1b генотипом ВГС, у 46% – 3а генотипом. Об активности гепатита судили по биохимическим показателям – активности АлАТ (МЕ/л) и уровню тимоловой пробы (ЕД), отражающим выраженность цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов. У 20 пациентов была оценена степень фиброза печени по шкале METAWIR по результатам биопсии печени, эластографии печени и Фибромакс-теста.

У всех больных рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) методом Кетле (кг/м²). Согласно критериям ожирения ВОЗ (1997), распределение пациентов по ИМТ оказалось следующим: у 36 больных ХГС (48%) масса тела была нормальной, у 31 (41,3%) обнаружена избыточная масса тела; у 6 пациентов (8,0%) диагностировано ожирение 1-й степени, у 2 (2,6%) – ожирение 2-й степени.

Наличие абдоминального ожирения устанавливали путем измерения обхвата талии в соответствии с IDF-критерием 2005 года (у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см). На этом основании у 33 больных ХГС (44%) диагностировано абдоминальное ожирение. Уровень глюкозы в венозной крови определяли натощак ферментативным колориметрическим методом. Содержание иммунореактивного инсулина в плазме крови определяли натощак методом ИФА с использованием тест-системы DRG Insulin ELISA (США). Для оценки инсулинорезистентности использовали индекс HOMA-IR (D. Matthews, 1985). Показатели HOMA-IR ≥ 2,27 свидетельствовал о наличии инсулинорезистентности.

Результаты исследования и обсуждение

Инсулинорезистентность (HOMA-IR ≥ 2,27) диагностирована у 27 (36,0%) больных ХГС. Результаты анализа значений HOMA-IR и частоты выявления инсулинорезистентности в зависимости от возраста пациентов, наличия признаков нарушения жирового обмена представлены в таблице 1.

Следует отметить, что у 52% обследованных пациентов было повышение ИМТ разной степени выраженности. Как видно из данных таблицы 1, средние значения HOMA-IR были достоверно выше у больных ХГС старшей возрастной группы (старше 40 лет). Существенное повышение средних значений HOMA-IR выявлялось у пациентов с повышенным ИМТ (≥ 25 кг/м²) и наличием абдоминального ожирения. У этих пациентов частота выявления инсулинорезистентности была достоверно выше (51,5–56,4%), чем у больных без аналогичных признаков (соответственно 23,4–13,9%). Результаты корреляционного анализа подтвердили тесную связь инсулинорезистентности у больных ХГС с признаками нарушения жирового обмена. Также была получена положительная корреляция между значениями HOMA-IR и ИМТ (p

26 нояб. 2019 г., 18:00

Большинство тестов, показали, что люди с хроническим HCV более склонны к развитию диабета 2 по сравнению со здоровыми индивидуумами.

Кроме того, доказано, что лица с СД2 подвергаются опасности худших исходов, включая снижение уровня устойчивого вирусологического ответа, прогрессирование фиброза и цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

Введение

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила, что 170 миллионов людей инфицированы вирусом, а 347 млн., страдают сахарным диабетом (СД).

Заболеваемость продолжает расти из-за причин, связанных с гепатитом С.

Сообщается о повышенном риске СД2 у больных с ВГС.

Это сохраняется даже при сравнении с больными с другими прогрессирующими вирусными заболеваниями печени.

Статистика говорит о том, что СД2 предрасполагающий фактор для HCV.

Связь между циррозом и непереносимостью глюкозы давно известна.

Эпидемиология

Положительная связь между гепатитом С и СД2 постоянно демонстрируется в разных этнических и географических регионах как в развитых, так и в развивающихся странах.

Общая распространенность СД среди ВГС-серопозитивных групп населения в Северной Америке, Европе, на Ближнем Востоке, Азии и в том числе и в России, колеблется от 13 до 33%.

По оценкам, у 20% разовьется цирроз и примерно у 50% из них будет СД2.

Возраст и пол

Было показано, что возраст является фактором риска и независимым предиктором развития диабета у инфицированных Hepatitis C.

Механизмы

Фиброз и цирроз печени не единственные механизмы, приводящие к непереносимости глюкозы и выраженному СД у пациентов с ВГС.

Делается заключение, что инфекция может в первую очередь предрасполагать к СД2 через индукцию стеатоза печени.

Скрининг

Как сказано выше, это ясно показывает, что люди с хроническим гепатитом С более подвержены развитию СД2.

Поэтому рекомендуется скрининг независимо от возраста или истории болезни.

Терапевтические соображения

Терапия с заболеваниями печени осложняется влиянием метаболизма лекарств, взаимодействием микстур и потенциальной токсичностью для органа некоторых медикаментов.

Применение инновационных индийских микстур, является одним из вариантов решения проблемы.

Медпрепараты на основе эффективных веществ, таких как Софосбувир и Даклатасвир купить недорого можно на всей территории Российской Федерации посредством онлайн-аптеки “Гепатит-Стоп”.

Интегрированное лечение

Принимая во внимание, что применение интерферона было основой терапии против HCV, а он эффективно снижает инсулинорезистентность всего организма, это может быть противопоказано некоторым группам.

Исследователи выдвигают гипотезу о том, что новые доступные схемы без IFN, на основе противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), могут предоставить возможности для более значительного улучшения внепеченочных проявлений.

Тесты показывают, что полное подавление фага может быть достигнуто с помощью комбинаций ПППД, не содержащих IFN, и дополнительно демонстрирует положительную внепеченочную (но не печеночную) активность инсулина.

Помимо снижения резистентности к инсулину, лица, получавшие схемы без интерферона, сообщали об улучшенном гомеостазе глюкозы.

Это указывает на огромную пользу для тех, у которых они могут быть в состоянии уменьшить количество диабетических лекарств, необходимых для поддержания гликемического контроля.

Заключение

С одной стороны, инфекция Hepatitis C вызывает диабет, в основном 2-го типа, но иногда (особенно у лиц, получавших IFN) 1-го типа, с другой стороны, диабет ухудшает исход гепатита С. Механистические исследования подтверждают гипотезу о том, что HCV приводит к дефектам путей передачи сигналов инсулина и что возможны прямые воздействия его на бета-клетки.

Метформин является препаратом выбора при хроническом ВГС, поскольку представленные данные показывают хорошие результаты.

Важно, чтобы врачи, ухаживающие за пациентами с ВГС, знали о высоком риске СД2 и СД1 и проводили скрининг.

На правах рекламы

Оглавление диссертации Хамнуева, Лариса Юрьевна :: 2006 :: Новосибирск

ГЛАВА 1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ТИПЫ ДИАБЕТА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АУТОИММУННОГО ДИАБЕТА ВО ВЗРОСЛОЙ ПОПУЛЯЦИИ, МЕХАНИЗМЫ ЕГО РАЗВИТИЯ. РОЛЬ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И НВV- И НСУ-ИНФЕКЦИЯ

1.1.Особенности течения медленно прогрессирующего аутоиммунного сахарного диабета у взрослых.

1.2.Иммунологические маркеры аутоиммунного сахарного диабета.

1.3. Значение цитокинов в патогенезе сахарного диабета и 2 типа

1.4. Роль вирусов в патогенезе аутоиммунного сахарного диабета.

1.5. Сахарный диабет и HBV- и HCV-инфекция.

1.6. Особенности патогенеза хронической HBV- и HCV-инфекции.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследованных больных сахарным диабетом 2 типа.

2.2. Характеристика обследованных больных острыми вирусными гепатитами ВиС.

2.3. Методы исследования.

2.4. Статистический анализ.

ГЛАВА 3. МАРКЕРЫ HBV- И НСУ-ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА.

ГЛАВА 4. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ГОРМОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ПРИ HBV- И НСУ-ИНФИЦИРОВАНИИ.

4.1. Аутоантитела к Р-клеткам у больных сахарным диабетом 2 типа, инфицированных и неинфицированных HBV и HCV.

4.2. Секреция С-петида у больных сахарным диабетом, инфицированных НВV и HCV.

4.3. Значение цитокинов в механизмах аутоиммунных процессов к Р-клеткам у больных сахарным диабетом

2 типа, инфицированных HBV и HCV.

ГЛАВА 5. СЕКРЕЦИЯ ИНСУЛИНА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ ВИС.

ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ПРИ HBV- И НСУ-ИНФИЦИРОВАНИИ.

6.1. Характеристика поздних диабетических осложнений у больных СД 2 типа, инфицированных HBV и HCV и неинфицированных.

6.2. Характеристика лабораторно-биохимических показателей у больных СД 2 типа, инфицированных HBV и

HCV и неинфицированных больных.

6.3. Клиническая характеристика больных СД, инфицированных HBV и HCV, с аутоантителами к Р-клеткам (GAD А и 1С А) в сыворотке крови.

ГЛАВА 7. ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ, ИНФИЦИРОВАННЫХ HBV И HCV.

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Хамнуева, Лариса Юрьевна, автореферат

Сахарный диабет и вирусные гепатиты — актуальные медико-социальные проблемы здравоохранения на сегодняшний момент в связи с широкой распространенностью, хроническим течением, сохраняющейся тенденцией роста числа больных и их высокой инвалидизацией. Сахарный диабет является одной из основных пяти причин смерти в развитых странах. По прогнозам ВОЗ, популяция больных сахарным диабетом, в настоящее время составляющая 130 миллионов человек, увеличится к 2025 году до 300 миллионов. Не менее серьезную проблему представляет вирусные гепатиты С и В. По заключению экспертов ВОЗ, в наступившем столетии эта патология будет одной из ведущих, конкурирующей с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. Ежегодно вирусным гепатитом В заболевают около 50 млн. человек, свыше 1,5 млн. погибают от заболеваний, связанных с HBV-инфекцией. Такая же неблагоприятная ситуация и по заболеваемости гепатитом С, в мире насчитывается от 100 до 200 миллионов больных и 350 миллионов носителей HCV. Предполагается, что в предстоящие 10-20 лет смертность от заболеваний печени вследствие вирусных гепатитов возрастет в 2 раза [40, 52].

Связь между развитием вирусных заболеваний печени и сахарного диабета отмечена клиницистами довольно давно. Так, В.В. Космачевский и соавт. в 1967 г., В.Н. Комар в 1973г., М.Т. Ахметова в 1976 г. и др. описали появление первых клинических признаков сахарного диабета в условиях острого вирусного гепатита. Авторы расценивали вирусный гепатит как манифестирующий фактор сахарного диабета [5, 32, 35]. В настоящее время практически во всех странах мира наблюдается тесная взаимосвязь между развитием вирусных гепатитов и сахарного диабета, однако механизм этой взаимосвязи представляется более сложным [83, 88, 163, 182, 228, 252, 293, 297, 298, 310, 329, 379, 392, 407]. В последние годы особое внимание гепатологов уделяется способности HBV и HCV к внепеченочной репликации и связанным с этим системным проявлениям инфекции. Репликация этих вирусов установлена в мононуклеарных клетках крови, фибробластах, клетках лимфоузлов, селезенки, костного мозга, в эндотелии сосудов, эпителии слизистых оболочек, в почках, надпочечниках, кишечнике, коже, нервных клетках. Антигены HBV и HCV, ДНК HBV и РНК HCV в репликативной и интегрированной формах обнаружены в ацинарных и эндокринных клетках поджелудочной железы, a HBsAg - в панкреатическом секрете [2, 55, 123, 145, 146, 176, 229, 262, 308, 318, 388, 389, 394].

Предполагается, что вирусы могут непосредственно поражать Р-клетки и приводить к развитию сахарного диабета, либо выступать в качестве инициирующего фактора аутоиммунного процесса в p-инсулярном аппарате поджелудочной железы [17, 122, 136, 165, 202, 204, 327, 357, 360, 370, 374]. Возможно, одними из инициирующих аутоиммунную агрессию к Р-кпетке или прямо повреждающими факторами выступают гепатотропные вирусы, учитывая их внепеченочную репликацию и высокий уровень инфицированности больных сахарным диабетом. Важное место в течение аутоиммунной деструкции Р-клеток занимают изменения во взаимодействии цитокинов: интерлейкинов (HJ1-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6), фактора некроза опухоли, интерферона, которые вероятно претерпевают изменения на фоне инфицирования гепатотропными вирусами [31, 124, 245, 264, 311,312, 346, 355, 377]. Научных работ, посвященных этой проблеме, на данный момент в литературе не найдено. Вероятно, HCV- и HBV-инфекции играют важную роль в патогенезе сахарного диабета 1 и 2 типов, которая до настоящего момента не расшифрована и требует дальнейших исследований. Все вышеперечисленные доводы и предопределили наш интерес к данной проблеме, возникла необходимость проведения целенаправленных комплексных исследований по выяснению основных закономерностей течения сахарного диабета у больных, инфицированных HBV и HCV.

Установить основные клинические, иммунологические и гормонально-метаболические особенности сахарного диабета 2 типа при HBV- и HCV-инфекции, определить патогенетические механизмы формирования инсулиновой недостаточности. На основе полученных результатов разработать эффективную тактику лечения больных сахарным диабетом, инфицированных HBV и HCV.

1.Определить частоту выявления серологических маркеров и маркеров репликации HBV-, HCV-инфекции у больных сахарным диабетом 2 типа.

2.Изучить роль HBV-, HCV-инфекции, репликативной активности вирусов в развитии аутоиммунных процессов к панкреатическим антигенам и в механизмах формирования инсулиновой недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

3.На основе изучения первой фазы секреции инсулина оценить состояние инсулярного аппарата поджелудочной железы у больных острыми вирусными гепатитами, не страдающих сахарным диабетом.

4.Исследовать значение провоспалительных и иммунорегуляторных (противовоспалительных) цитокинов в иммунопатогенезе сахарного диабета у больных, инфицированных НВV и HCV.

5.Изучить влияние HBV-, HCV-инфекции, репликативной активности вирусов на течение сахарного диабета 2 типа: углеводный и липидный обмен, развитие поздних диабетических осложнений.

6. На основе полученных результатов разработать эффективную тактику лечения больных сахарным диабетом, инфицированных HBV и HCV.

Впервые проведено комплексное исследование клинических, иммунологических, гормональных и метаболических особенностей течения сахарного диабета 2 типа при НВV- и HCV-инфицировании.

Показано значение HBV и HCV в инициации аутоиммунных процессов, направленных к Р-клетке поджелудочной железы, сопровождающихся снижением секреции инсулина. Доказано, что инфицированность HBV и HCV больных сахарным диабетом выступает одним из ведущих факторов риска развития медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета.

Впервые изучено значение провоспалительных и иммунорегуляторных (противовоспалительных) цитокинов и показана значимая роль ИЛ-ip и ИЛ-4 в течении аутоиммунных процессов в Р-клетке у больных сахарным диабетом 2 типа, инфицированных HBV и HCV.

Доказано, что инфицирование HBV и HCV больных сахарным диабетом 2 типа ведет к более быстрому снижению секреции инсулина в сравнении с неинфицированными. Выявлены нарушения в механизмах раннего инсулинового секреторного ответа Р-клеток у больных острыми вирусными гепатитами В и С, не страдающих сахарным диабетом.

Разработаны наиболее оптимальные подходы к ведению сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хроническими вирусными гепатитами.

Выявленная роль HBV- и HCV-инфекции в развитии и прогрессировании медленно прогрессирующего аутоиммунного сахарного диабета обосновывает необходимость исследования аутоантител к р-клеткам поджелудочной железы и уровня С-пептида у инфицированных больных сахарным диабетом 2 типа. Показано, что выявление антител к панкреатическим антигенам и повышение уровней цитокинов ИЛ-ip и ИЛ-4 в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 2 типа, инфицированных HBV- и HCV-инфекцией, свидетельствует о развитии у них медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета. Доказанная возможность развития аутоиммунных процессов в Р-клетках поджелудочной железы, приводящая к снижению их функции, диктует и обосновывает раннее назначение инсулина этой группе больных.

На основе полученных данных определены частота выявления маркеров HBV-, HCV-инфекции у больных сахарным диабетом 2 типа и особенности клинического течения диабета при инфицировании, что дает возможность установления скрытых источников инфекции и своевременной организации профилактических мероприятий.

Выявленное нарушение ранней фазы секреции инсулина у больных вирусными гепатитами В и С, не страдающих диабетом, позволяет формировать среди них группы риска по его развитию и проводить динамическое наблюдение углеводного обмена.

Полученные данные о значении HBV-, HCV-инфекции в течении сахарного диабета 2 типа могут быть применены для выбора наиболее оптимальной тактики ведения и лечения больных с сочетанной патологией -сахарным диабетом и хроническим вирусным гепатитом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.HBV- и HCV-инфекция выступает значимым фактором риска развития медленно прогрессирующего аутоиммунного сахарного диабета, который наблюдается в 36% случаев среди HBV- и HCV-инфицированных больных сахарным диабетом 2 типа. Основными маркерами медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета у больных с клиническим и метаболическим фенотипом сахарного диабета 2 типа, инфицированных HBV и HCV, являются антитела к глутаматдекарбоксилазе и островковым клеткам поджелудочной железы в совокупности со сниженным уровнем С-пептида.

2. Инфицирование HBV и HCV больных сахарным диабетом 2 типа приводит к более быстрому снижению секреции инсулина с увеличением длительности заболевания. Одним из патогенетических механизмов снижения секреции инсулина является аутоиммунная агрессия, направленная к Р-клеткам, индуцированная HBV- и HCV-инфекцией. Подтверждением неблагоприятного действия HCV и HBV на [3-клетки поджелудочной железы является нарушение ранней фазы секреции инсулина уже при остром течении вирусных гепатитов. У больных острым вирусным гепатитом В и/или С в 22,2% регистрируется снижение глюкозостимулированного ответа, что расценивается как гормонально-метаболический маркер дисфункции Р-клетки.

3.У больных медленно прогрессирующим аутоиммунным сахарным диабетом, инфицированных HBV и HCV, наблюдается дисбаланс в системе цитокиновой регуляции иммунного ответа, выражающийся в увеличении уровней ИЛ-1 и ИЛ-4 в сыворотке крови.

5.Комплексное изучение клинических, иммунологических, гормональных особенностей больных с сахарным диабетом 2 типа позволяет выделить группу больных с медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом, который индуцировала HBV- и ЫСУ-инфекция. Этой группе с целью защиты Р-клеток и поддержания остаточной секреции инсулина, профилактики развития осложнений сахарного диабета показано раннее назначение инсулинотерапии.

6.Оптимальная сахароснижающая терапия у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хроническим вирусным гепатитом заключается в поэтапном достижении компенсации. Коррекцию гипергликемии следует начинать с обеспечения планируемого для конкретного больного уровня гликемии натощак с последующим подбором, прежде всего, дозы продленного инсулина в течение суток.

Заключение диссертационного исследования на тему "Гормональные, клинико-иммунологические аспекты сахарного диабета II типа при HBV- и HCV-инфицировании"

1. У больных СД 2 типа отмечается высокая частота выявления маркеров HBV-инфекции (21,9%) и HCV-инфекции (9,1%).

2. У больных острыми вирусными гепатитами В и С в 84,4% регистрируется нарушение глюкозостимулированного секреторного ответа Р-клеток. Снижение секреции инсулина в 1 фазу выявляется в 22,2%, что является ранним гормонально-метаболическим маркером нарушения функции Р-клеток поджелудочной железы у больных острым вирусным гепатитом.

3. HBV- и HCV-инфекция может выступать инициирующим фактором развития аутоиммунных реакций, направленных к р-клеткам, у больных СД 2 типа. У HBV- и HCV-инфицированных больных СД 2 типа наблюдается высокая частота обнаружения GADA (39,6% случаев) и ICA (25%). У 36% HBV- и HCV-инфицированных больных СД 2 типа развивается медленно прогрессирующий аутоиммунный сахарный диабет с наличием аутоантител к Р-клеткам и низкой секрецией инсулина.

4. Основными маркерами медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета у больных с клиническим и метаболическим фенотипом СД 2 типа, инфицированных HBV и HCV, являются GADA и ICA в совокупности со сниженным уровнем С-пептида. Не выявлены клинические и биохимические параметры, указывающие на развитие и течение медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета.

5. У больных СД 2 типа, инфицированных HBV и HCV, с увеличением длительности заболевания быстрее прогрессирует снижение секреции инсулина, чем у неинфицированных. Одним из патогенетических механизмов снижения секреции инсулина является аутоиммунная агрессия, направленная к р-клеткам, индуцированная HBV- и HCV-инфекцией.

6. Установлена значимая роль провоспалительного цитокина ИЛ-ip в аутоиммунных процессах, направленных к Р-клеткам у HBV- и HCV-инфицированных больных СД и участие ИЛ-4 в механизмах активации гуморального иммунитета, в том числе в продукции аутоантител к Р-клеткам поджелудочной железы.

9. У больных СД 2 типа и хроническим вирусным гепатитом оптимизация гликемического контроля диабета требует, прежде всего, тщательного подбора дозы продленного инсулина в течение суток. В 72% случаев доза продленного инсулина в 22-23 часа превышает утреннюю, в 14% случаев требуется введение третьей инъекции продленного инсулина перед обедом.

1. При неудовлетворительной компенсации диабета на фоне традиционной сахароснижающей терапии, а также клинических и лабораторных признаков поражения печени, с учетом патогенетической значимости гепатотропных вирусов в комплексное обследование больных необходимо включать исследование серологических маркеров HBV- и HCV-инфекции. В случае их выявления проводить анализ ПЦР для выявления ДНК HBV и РНК HCV, с последующим выбором наиболее оптимальной тактики ведения больных с сочетанной патологией - лечения сахарного диабета и хронического вирусного гепатита.

2. Для верификации диагноза медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета в группе HBV- и HCV-инфицированных больных СД 2 типа следует рекомендовать иммунологическое обследование, которое включает изучение в сыворотке крови антител к панкреатическим антигенам (GADA и ICA), ИЛ-ip и ИЛ-4 и уровня С-пептида.

3. GADA- и/или ICA-позитивные больные СД, инфицированные HBV и HCV, с повышенным уровнем в сыворотке крови ИЛ-ip и ИЛ-4 составляют группу высокого риска развития прогрессирующей инсулиновой недостаточности. Этой группе больных с целью защиты р-клеток и поддержания остаточной секреции инсулина, профилактики развития осложнений СД показано раннее назначение инсулина под контролем уровня гликозилированнного гемоглобина.

5. Коррекция гликемического контроля у больных СД 2 типа и хроническим вирусным гепатитом требует тщательного подбора дозы продленного инсулина в течение суток. У большинства больных доза продленного инсулина в 22-23 часа ночи превышает утреннюю, в ряде случаев требуется введение третьей инъекции продленного инсулина перед обедом.

6. Больным острым вирусным гепатитом, реконвалесцентам, а также страдающим хроническим вирусным гепатитом в целях профилактики развития СД и ранней его диагностики необходимо осуществлять тщательное наблюдение за состоянием углеводного обмена. В плане диспансерного наблюдения рекомендуется консультативный осмотр эндокринолога, а при наличии клинико-лабораторных показаний проведение исследования уровней гликозилированного гемоглобина, С-пептида, глюкозотолерантного теста, антител к панкреатическим антигенам (GADA и ICA).

7. Выявление маркеров HBV-, HCV-инфекции у больных СД устанавливает скрытые источники инфекции в эндокринологическом отделении многопрофильной больницы и требует своевременной организации противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленных на ограничение действия ведущего пути и факторов передачи инфекции, снижения риска заражения больных.

Читайте также: