Вирусы с иммунотропным действием

Сегодня постоянно увеличивается арсенал лекарственных средств, используемых при гриппе и ОРВИ, отличающийся разнообразием и охватывающий всевозможные способы влияния на инфекционный процесс. Он включает химиопрепараты этиотропного действия, средства для им-мунокорригирующей, патогенетической и симптоматической терапии (табл. 1.).

Сюда же относятся и антибиотики широкого спектра действия для профилактики постгриппозных бактериальных осложнений [6].

Следует отметить значительный вклад академика АМН СССР А.А. Смородинцева, академиков О.И. Киселева, профессора Н.П. Чижова, а также многих других сотрудников НИИ гриппа СЗО РАМН в разработку противовирусных препаратов и стратегии их применения при ОРВИ и гриппе. Казалось бы, совокупность указанных средств должна существенно снизить заболеваемость ОРВИ и гриппом, но, как считает академик О.И. Киселев, нет оснований быть удовлетворенными результатами клинического применения этих препаратов, поскольку не обеспечивается радикальный эффект, в результате ОРВИ и грипп, продолжают оставаться малоконтролируемыми инфекциями [6].

Основные препараты для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ (Киселев О.И. с соавт., 2010)

Группы
лекарственных средств

Блокаторы ионного канала

Специфический шаперон ГА

Ингибиторы NP- белка

Включение синтеза
эндогенных интерферонов

Циклоферон, кагоцел, амиксин

Средства для снятия

Эуфиллин, кленил, аскорил,
беротек, пульмикорт

Адаптогены, витамины С, В, Е, А

Противовирусные препараты - вещества, обладающие антивирусной активностью, представлены этиотропными средствами (химиопрепараты - истинные химические соединения различных классов); патогенетическими лекарственными средствами являются препараты неспецифического действия - интерфероны, их индукторы и частично иммунотропные препараты [4].

Существует несколько способов контроля вирусных инфекций. Неспецифический тип контроля, обеспечиваемый препаратами неспецифического действия (интерфероны, их индукторы и иммунотропные препараты), является наиболее эффективным, его антивирусный спектр очень широкий, но длительность эффекта короткая. Специфический тип контроля обеспечивается вакцинацией против основных заболеваний, согласно национальному календарю прививок, его эффективность и длительность эффекта высокая, но спектр узкий. Химический тип контроля реализуется химиопрепаратами, активность узкая, длительность высокая [6, 17].

Химиопрепараты при лечении заболеваний верхних дыхательных путей

Химиопрепараты являются средством этиотропной терапии заболеваний дыхательных путей, поэтому основным показателем их клинической пригодности служит химиотерапевтический индекс (отношение специфической эффективности к токсичности). К основным недостаткам антивирусных химиопрепаратов относятся узкий спектр действия и формирование резистентных вирусных штаммов, что сводит на нет эффективность терапии. Резистентность обусловлена мутациями в том вирусном белке, который является мишенью действия для препарата. Лекарственная устойчивость является результатом изменений наследственных свойств вирусов и развивается при многократном применении препаратов [5, 14].

Применения только этиотропных средств при повышенной заболеваемости (эпидемии) гриппом и ОРВИ недостаточно, что показал сезон повышенной заболеваемости гриппом 2009/10 гг. (табл. 2).

Максимальный клинический эффект при лечении гриппа и других ОРВИ, не-гриппозной этиологии может быть получен при сочетанном применении химиопрепаратов с препаратами неспецифического действия либо использовании только препаратов патогенетической направленности - интерферонов их индукторов и иммуномодуляторов, обладающих противовирусной активностью.

Эпидемобстановка в России 2009 г.
(по материалам конгресса по инфекционным болезням, 30 марта 2010 г)

Грипп А/H1N1/09 - 35-66,7%

ГриппА/H3N2, H1/N1 - 1% Грипп В - 0,5%; Парагрипп - 0,5%; Аденовирус - 7,2%; РС-вирус - 1,3%

Харитонова В.Ф. (2010)

РС-вирус - 43,1%; Аденовирус - 18,3%; Парагрипп - 31%; РС+парагрипп - 7,9%

Романцов М.Г. (2010),

Вирус гриппа А (H1N1)/09 и H3N2, 14% и 4%; Вирус Парагриппа (11%),

Адено- и РС-вирус (по 4%)

Вопрос о назначении антибиотиков при респираторных инфекциях и гриппе остается спорным. При неосложненных формах респираторных инфекций антибиотики не назначают, поскольку они повышают риск возникновения побочных эффектов и способствуют распространению лекарственной устойчивости. Местное назначение антибактериальных препаратов показано лицам с хроническими заболеваниями (синуситы, риниты, отиты). Респираторные заболевания опасны своими осложнениями, поэтому настороженность врачей при лечении больных гриппом чрезвычайно важна [4, 5, 15].

Роль интерферона и его индукторов при респираторных заболеваниях у детей

Ведущую роль в защите против респираторных вирусов играют интерфероны 1-го и 2-го типа (ИФН-альфа/бета и ИФН - гамма). Неодинаковая способность индуцировать интерферон связана с особенностями иммунопатогенеза детей. Иммунный ответ при ОРВИ реализуется в четырех вариантах, различающихся выраженностью и динамикой неспецифической иммуномодуляции (ответ ФГА в РБТЛ) и уровнем продукции цитокинов (ИФН-альфа/бета и гамма, ИЛ-1 и ТНФ), специфического антителообразования. В периоде выздоровления отмечается прирост ИФН альфа/бета и гамма соответственно на + 3,8 и 6,3 МЕ/мл при снижении исходно повышенного синтеза цитокинов. У детей в возрасте от 1 года до 7 лет синтез главного медиатора клеточной формы иммунного ответа - ИФН-гамма снижен, а период выздоровления сопровождается усиленной его продукцией. Аналогичная тенденция отмечена при индукции ТNF и ИЛ-1, оказывающих цитотоксическое действие на клетки, инфицированные вирусом, ингибируя при этом репродукцию вирусов [5].

В группе часто болеющих детей с атопией предпочтительнее применять индукторы интерферона, поскольку удается избежать дополнительной сенсибилизации, а синтез индуцированного интерферона находится под контролем организма.

У часто болеющих детей, не страдающих бронхиальной астмой, высокая продукция ИЛ-4 сопровождается высокой продукцией ИФН-гамма. В приступном периоде бронхиальной астмы выявлена низкая продукция ИФН-альфа и -гамма, а уже через 3 недели отмечалась выраженная стимуляция продукции интерферона. У часто болеющих детей после очередного ОРВИ наблюдали сочетание высокой продукции ИЛ-4 и интерферона-гамма, уровень последнего был повышен и в периоде ремиссии, а у больных группы сравнения указанные показатели значимо не менялись [11].

В исследованиях Н.В. Минаевой (2006) изучен цитокиновый профиль (ИЛ-1, ИФН-гамма, ИЛ-4) 392 детей дошкольного возраста с аллергической патологией. Отмечено повышение уровня ИЛ-1 в 20 раз выше нормы, отражая сочетание аллергического и инфекционного воспаления. Уровень интерферона гамма составил 58,8 (при колебаниях от 47,5 до 131,4 при норме до 25 пг/мл). Установлена корреляционная связь средней силы между ИЛ-1 и ИФН-гамма (r=0,48). После проведения иммунореабилитационных мероприятий (циклоферон, ацикловир) уровень ИФН-гамма снизился в 1,5 раза, составив 38,3 при норме до 25 пг/мл [12, 13].

Увеличение уровня интерферон-гамма при одновременном снижении уровня ИЛ-4, под влиянием проводимой терапии (циклоферон+гриппозная инактивированная вакцина) с целью профилактики ОРВИ и гриппа указывает на активацию Th1 ответа, являясь благоприятным фактором для прогноза заболевания.

Е.А. Лыкова, с соавт. (2001) показала, что у детей с осложненным течением ОРВИ наблюдается значительное снижение способности к индукции альфа- и гамма-ИФН. Способность к индукции альфа- и гамма-ИФН при положительной динамике инфекционного процесса заметно увеличивается, а сывороточный интерферон превышает допустимые значения. Улучшение параметров интерферонового ответа в процессе терапии свидетельствует о восстановлении адаптивного иммунного ответа макроорганизма. Способность к индукции интерферонов у реконвалесцентов ОРВИ ниже, чем у детей с вегето-сосудистой дистонией, что объясняет возникновение реинфекции и бактериальных осложнений при текущей вирусной инфекции [10].

Таким образом, отмечается индукция уровня альфа-интерферонов у детей в возрасте до 4-х лет под воздействием как антигенного раздражителя (вирус), так и под воздействием лекарственных средств, включая и индукторы эндогенного интерферона. Представляется закономерным включение индукторов интерферона 1-и 2-го типа (к которым относится циклоферон) в комплексное лечение неосложненных и осложненных ОРВИ.

Возможности применения индукторов интерферона в детской практике с учетом иммунного ответа

Индукторы интерферона обладают универсально широким диапазоном антивирусной активности (этиотропное действие) и выраженным иммуномодулирующим эффектом, не обладают антигенностью, синтез эндогенного интерферона сбалансирован, контролируется организмом, предотвращая побочные эффекты, характерные для экзогенно вводимых интерферонов. Однократное введение индуктора приводит к длительной циркуляции эндогенного интерферона (при введении циклоферона - до 72 часов, а при введении амиксина - 48 часов, кагоцела - до 5 суток) [4,6-17].

В детской практике применяется амиксин - низкомолекулярный индуктор интерферона, относится к классу флуоренонов. Обладает противовирусным и иммуномодулирующим действием, ингибирует трансляцию вирусспецифических белков в инфицированных клетках, вследствие чего подавляется репликация вируса. Сегодня на фармацевтическом рынке имеется дженерик амиксина - лавомакс. Применяется в детской практике у детей старше 7 лет. Побочные явления - аллергические реакции, диспептические явления, кратковременный озноб. На фармацевтическом рынке России появился КагОцел, полимер на основе целлюлозы. КагОцел - поздний индуктор интерферона, вызывает синтез эндогенных ИНФ-α/β и ИФН-γ с пиком активности через 24-48 часов с последующей циркуляцией до 4-5 дней. Умеренный эффект препарата на индукцию альфа-интерферона (+8 МЕ/мл) и несколько ниже эффект на синтез гамма-инферферона (+4,8 МЕ/мл) 16.

Одним из важных направлений формирования полноценного иммунного ответа является регуляция синтеза ИФН-g. Продукция ИФН-g Th1 осуществляется благодаря стимуляции ИФН-g-индуци-рующими цитокинами - ИЛ-12, ИЛ-2 и ФНО-a. ИЛ-18, являясь потенциальным индуктором синтеза ИФН-g, выступает в роли синергиста ИЛ-12, и оба цитокина лидируют в быстрой активации моноцит/макрофа-гальной системы посредством стимуляции выработки ИФН-g, который стимулируется циклофероном. В ряде случаев размножение вирусов подавляется дефектными частицами - дефект-интерферирующие частицы (ДИ-частицы), препятствующие нормальной репродукции вируса, подавляя цитоцидное действие вируса. Накопление достаточного количества ДИ-частиц в инфицированном организме приводит к самоограничению инфекции. Дефектные частицы сохраняют цитокин- и интерферон (ИФН)-индуцирующие свойства, стимулируя неспецифический иммунитет [17].

Показана [17] нормализация показателей клеточного иммунитета и концентрации иммуноглобулина А (при комбинированном применении циклоферона и биовестин-лакто); показано увеличение числа детей, не болевших ОРВИ в течение 3-6 месяцев после приема препаратов, обеспечив снижение повторных ОРВИ и осложнений, снижение кратности (в 2,2 раза) и длительности острых эпизодов (на 2,7дня) ОРВИ, уменьшение проявлений синдрома лимфоаденопатии, астенического синдрома, осложненного течения заболевания, восстановление нормальной флоры слизистых оболочек носа и зева. И.В. Сарвилиной [20] отмечено снижение ОРВИ в 4,1 раза и уменьшение длительности обострения ОРЗ в 1,7 раз, а также частоты развития аллергии в 4,6 раза. В исследованиях [18, 21] показана эпидемиологическая эффективность циклоферона (индекс эффективности 2,9 при колебаниях от 2,4 до 3,4, при показателе защиты от 58,5 до 67,1%), отмечено снижение уровня заболеваемости в 2,9 раза. Число заболевших, получавших циклоферон, составило 6%, наблюдалось легкое течение ОРВИ, число пропущенных дней по болезни в пересчете на 1 ребенка составило 4,8 дня. Среди детей, не получавших средств неспецифической профилактики, уровень заболеваемости составил 58%, при заболеваемости в 19% у детей, получавших гриппол. Показано снижение заболеваемости ОРВИ и гриппом (в 2,4 - 4,4 раза) в организованных коллективах, как у детей, так и у подростков. При проведении курса циклоферона наблюдается смена структуры ОРВИ среди заболевших, увеличиваются легкие (в 4,3 и более раза), уменьшаются тяжелые и осложненные формы заболеваний. У детей с бронхиальной астмой выявлено снижение в 1,4 раза обострений заболевания и в 1,9 раза частоты ОРВИ у больных детей.

Применяя циклоферон для профилактики ОРЗ и гриппа, Е.И.Кондратьева [7] показала, что препарат, обладая цитопротективным действием на слизистую оболочку полости носа, снижает степень деструкции плоского и цилиндрического эпителия, повышает содержание лизоцима, увеличивает уровень s- IgA в слюне.

Микоплазменная инфекция актуальна в связи с формированием рецидивирующих и хронических заболеваний органов дыхания, оказывает цитопатическое действие на клетки эпителия респираторного тракта, изменяя их метаболическую активность, нарушая эвакуаторную функцию. Возбудитель способствует формированию затяжного и/или рецидивирующему течению воспалительного процесса. При включении циклоферона в терапию микоплазменной инфекции сокращается лихорадочный период, интоксикация, уменьшается длительность катарального симптома, бронхиальной обструкции (в среднем на 3-1,6 дней). Улучшение клинической симптоматики происходит на фоне усиления макрофагальной активности, активации синтеза интерферона (в 1,5-1,9 раза), снижения уровня TNF, нарастания концентрации иммуноглобулина А, включая и секреторный его компонент, у 67-87 % пациентов [8].

Н.В. Минаевой [12,13] изучены особенности аллергопатологии у детей с синдромом нарушения противоинфекционной защиты, и разработана схема лечебно-реабилитационных мероприятий, основанная на этиоиммунопатогенетических принципах, с применением циклоферона. Применение циклоферона в комплексе с ацикловиром у детей с аллергической патологией и синдромом нарушения противоинфекционной защиты снижает в 1,7 раза уровень острой заболеваемости, уменьшает в 1,9-2,6 раза рецидивирование хронической герпесвирусной инфекции, долю детей с ЛОР-патологией, нормализуя показатели иммунитета. Детям с манифестацией герпесвирусной инфекции, риском активации или высокой активностью противовирусного иммунитета рекомендуется терапия ацикловиром и циклофероном. При отсутствии манифестных форм ВПГ-инфекции или высоких титров антител к ВПГ рекомендуется лечение только циклофероном.

У детей раннего возраста на отягощенном преморбитном фоне нарушения иммунного реагирования обусловлены инфицированием вирусами простого герпеса (1 и 2 типы), цитомегаловирусом. Частота выявления антител к герпесвирусам составила 77,4%. Циклоферон обеспечивает гладкое течение постинфекционного периода, предотвращая развитие осложненных форм инфекции, способствует укорочению длительности периода интоксикации и лихорадки. Циклоферон нормализует Т-клеточный иммунный ответ и купирует общеинфекционный синдром. При бронхолегочных осложнениях ОРВИ циклоферон нормализует уровень АКТГ и кортизола и поддерживает на нижней границе нормы концентрации ТТГ и Т₃, повышая активность АКТГ, снижая повышенный уровень соматотропного гормона (СТГ). Наблюдается легкое течение заболевания без развития осложнений, быстрое купирование лихорадки и интоксикации [1, 14].

Нами проведена вакцинация часто болеющих детей с рецидивирующими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, дивакциной против кори и паротита (в возрасте 1,76±0,35 лет) с применением циклоферона. В поствакцинальном периоде у 2 (7,1 %) детей отмечена пневмония, остальные 26 (92,8 %) детей переносили вакцинацию бессимптомно, а течение поствакцинального процесса у них было гладким. При первичном введении вакцины происходил прирост антител к кори и паротиту с 14 дня от начала вакцинации, а выработка антител продолжалась в период от 45 до 60 дня после вакцинации. Без применения препарата прироста антител на этих же сроках у часто болеющих детей не происходило. При ревакцинации отмечен прирост (в 3-4 раза) титров антител к 45 дню. По данным предыдущих исследований, проводимых нами, до 15 % часто болеющих детей после ревакцинации остаются с низкими титрами антител, а наслоение интеркуррентных заболеваний отмечалось более чем у 30 % детей [17].

В период повышенного подъема заболеваемости гриппом A/H1N1(sw)/09/04 осенью 2009 года проведена оценка эффективности циклоферона как лечебного (150 человек) и профилактического средства для экстренной профилактики (86 человек). Циклоферон при своевременно начатом лечении обеспечивал минимизацию синдрома интоксикации, ликвидацию катарального синдрома (к 5 дню). Снижение температурной реакции отмечено на 2-е сутки, а ее нормализация наступала к 4-м суткам приема препарата, без использования антибактериальных средств. Защита от гриппа и ОРВИ наблюдалась у 76,5% у медицинских работников, контактирующих с больными гриппом и ОРВИ в осенний период 2009 года [19].

Из иммунотропных препаратов, обладающих интерферониндуцирующей активностью, остановимся на иммунофане, бронхомунале, рибомуниле, ИРС-19 и иммунориксе (пидотимоде). Мишенью для препаратов являются фагоцитарные клетки. Препараты повышают функциональную активность фагоцитов, синтез провоспалительных цитокинов, а имунорикс усиливает активность естественных (натуральных) киллеров. Препараты рекомендуются для коррекции иммунного дисбаланса, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей 17.

Таким образом, список противовирусных лекарственных препаратов, разрешенных для применения в детской практике, постоянно расширяется, эти препараты занимают достойное место, обеспечивая улучшение качества оказания медицинской помощи детям.

Список литературы

ВОЕННОЕ ПРАВО

Юридические консультации. Судебная практика. Вопросы, ответы и комментарии.

АРМИЯ РОССИИ

СМИ "Обозник". История армии, тыла ВС РФ. Права и обязанности военнослужащих

ОРВИ и ОРЗ: определимся в понятиях

Прежде чем перейти непосредственно к этим лекарствам, необходимо сделать несколько принципиальных терминологических уточнений. Зачастую аббревиатуры ОРЗ и ОРВИ используются как синонимы ("простуда" - один из вариантов словесно-бытовой "унификации" этих заболеваний), однако формально ОРЗ - более емкое понятие. Если диагноз ОРВИ, как следует из его расшифровки, включает только респираторные заболевания вирусной природы (аденовирусная, риновирусная РС-вирусная инфекции, парагрипп и др.), то термин ОРЗ распространяется в том числе и на инфекции иного происхождения: бактериальные (фарингит, пневмония и др.), хламидийные, микоплазменные. И все же с учетом того факта, что большинство случаев ОРЗ действительно провоцируются вирусными инфекциями, оба термина можно считать практически тождественными.

Говоря о природе ОРЗ, следует подчеркнуть, что на практике у больных при лабораторном обследовании часто выявляются ассоциации возбудителей: вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные и вирусно-вирусные ОРЗ (миксты). Для понимания ключевых принципов медикаментозной профилактики следует также лишний раз напомнить о том факте, что большинство случаев простуды сопровождается активацией условно-патогенной бактериальной флоры дыхательных путей (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae и др.). Это нередко влечет за собой "наложение" на ОРВИ таких респираторных инфекций, как бронхит, трахеит, пневмония, инфекционно-зависимая бронхиальная астма, синусит и др. Особенно часто острые формы указанных инфекций на фоне ОРВИ отмечаются у хронических больных, на фоне вторичного иммунодефицита.

Почему иммуномодуляторы?

Главной группой препаратов в профилактике ОРЗ-ОРВИ сегодня считаются иммунотропные препараты, к которым относят такие ATC-группы, как "иммуномодулирующие ЛС", "иммуностимулирующие ЛС", "противовирусные и иммуностимулирующие ЛС", "медицинские иммунобиологические препараты". Почему именно они?
Если подходить к вопросу терапии ОРЗ-ОРВИ строго логически, то наиболее надежным способом их профилактики, как и в случае с гриппом, должно быть использование вакцин. Однако если грипп вызывается сравнительно небольшим числом вирусов (прежде всего, вирусы гриппа A и B), то в круг возбудителей ОРВИ входят 5 типов и порядка 300 подтипов вирусов. Увы, но вакцин, которые охватывали бы всю эту "армаду" возбудителей, в арсенале современной медицины нет. Кроме того, противогриппозные вакцины не способны застраховать человека от сопутствующих ОРВИ респираторных бактериальных осложнений.
По схожей причине низкую эффективность в профилактике ОРЗ демонстрируют противогриппозные химиопрепараты, обладающие прямым противовирусным эффектом в отношении вирусов гриппа A и B (Тамифлю, Ингавирин), но не влияющие на репликацию других причинно-значимых вирусов ОРВИ и практически не имеющие модулирующего влияния на иммунитет, ослабленный на фоне респираторных инфекций.
Несколько особняком в этом плане такие собственно противовирусные препараты, как Арбидол и Ремантадин (МНН - римантадин). Первый, помимо непосредственного воздействия на вирусы (подавление слияния липидной оболочки вирусов с мембранами клеток макроорганизма), обладает интерферониндуцирующей активностью, стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, фагоцитарную функцию макрофагов ("пожирание" чужеродных микроорганизмов). Столь многоплановое действие обусловливает эффективность Арбидола не только при лечении, но и профилактике ОРВИ: в этом случае препарат назначается по 1 таблетке 100 мг 2 раза в день в течение 5 суток*(1).
Что же касается римантадина, то он в дополнение к прямому противовирусному действию (подавление ранней фазы специфической репродукции микробов, блокада слияния вирусной оболочки с мембранами эндосом клеток макроорганизма, угнетение транскрипции вирусного генома) индуцирует выработку *- и *-интерферонов, увеличивает функциональную активность естественных киллеров, T- и B-лимфоцитов. Профилактический эффект препарата объясняется еще и тем, что благодаря своей полимерной структуре он длительно циркулирует в организме. Обычно в целях предупреждения простуды у взрослых римантадин принимают по 100 мг 2 раза в день в течение 10-15 дней. Для детей дозировка определяется из расчета 5 мг/кг (1 раз в сутки).
Необходимо добавить, что кроме монопрепаратов римантадина в России присутствует комбинированный препарат Антигриппин-Максимум, в котором этот лечебный компонент сочетается с парацетамолом (устранение боли и гипертермии), лоратадином, кальция глюконатом, рутозидом (уменьшение отека слизистой оболочки носа) и аскорбиновой кислотой (активация неспецифического иммунитета). Несмотря на то что в профилактических целях это комбинированное средство не применяется, оно в то же время является одним из препаратов выбора на любой стадии (от самой ранней до самой поздней) уже наступившего ОРВИ. Причина приоритетного положения Антигриппина-Максимум среди противопростудных ЛС в том, что он на сегодня является единственным комплексным препаратом, сочетающим этиотропное (противовирусное/иммунотропное) действие с симптоматическим.

Интерфероновая группа поддержки

Приоритетное место в профилактике ОРВИ занимают препараты с иммунотропным эффектом (фармакологические группы: "иммуномодулирующие ЛС", "иммуностимулирующие ЛС", "противовирусные и иммуностимулирующие ЛС", "медицинские иммунобиологические препараты"). Эффект этих универсальных средств заключается в повышении параметров иммунной защиты. Если говорить проще, они не столько сами подавляют возбудителей ОРЗ (хотя некоторые из них обладают и прямым противовирусным эффектом), сколько мобилизуют защитные резервы организма для борьбы с инфекциями.
Одной из наиболее широко используемых групп иммуномодуляторов для неспецифической профилактики ОРЗ являются препараты интерферона (ИНФ), а также индукторы интерферона. Напомним, что интерфероны (белки из группы цитокинов) активируют механизмы неспецифической защиты организма (фагоцитоз и др.), обеспечивают их согласованную работу и тем самым повышают сопротивление неинфицированных клеток при их столкновении с патогенными микроорганизмами.
Ряд препаратов повышают "интерфероновый ресурс" защиты организма за счет простого введения ИНФ извне. Самым известным в этом ряду препаратов является старинный порошковый ИНФ в ампулах (Интерферон лейкоцитарный человеческий), который для профилактики ОРЗ закапывают в нос. Более современной интраназальной "версией" ИНФ являются капли Гриппферон, содержащие высокоактивный ИНФ второго поколения (рекомбинантный *-2); режим дозирования этого препарата в рамках химиопрофилактики ОРВИ - 2-3 капли в каждую ноздрю 1-2 раза в сутки.
Еще одно средство, которое в период эпидемий, при контактах с больными используют интраназально (смазывание носовых ходов), - мазь или гель Виферон на основе того же ИНФ *-2 в более высоких концентрациях (помимо него препарат содержит "иммунные" витамины A и E). Следует отметить, что назальное введение ИНФ создает высокую концентрацию этого защитного белка непосредственно в главных "воротах" инфекции, что обеспечивает указанным препаратам достаточно высокий уровень эффективности.
Последней разработкой в ряду ИНФ-препаратов является лиофилизат для приготовления оральной суспензии Реаферон-ЕС-Липинт - единственный на сегодня интерферон, применяемый внутрь. Этот препарат содержит ИНФ третьего поколения (рекомбинантный *-2b), заключенный в специальные липосомы, которые защищают активное вещество от разрушения в ЖКТ. Реаферон-ЕС-Липинт также может назначаться для профилактики ОРЗ в период эпидемических обострений.

Методом индукции

Индукторы ИНФ, в отличие от вышеназванных ЛС, инициируют самостоятельную выработку клетками эндогенного ИНФ. Подавляющее большинство препаратов этой группы применяются внутрь.
Амиксин и Лавомакс (тилорон) стимулируют интенсивную выработку ИНФ *-*- и *-эпителием кишечника, клетками печени, Т-лимфоцитами, нейтрофилами и гранулоцитами. После приема препарата внутрь максимум продукции ИНФ определяется в последовательности кишечник-печень-кровь через 4-24 ч. Немаловажно, что в зависимости от дозы тилорон способен усиливать антителообразование, уменьшать степень иммунодепрессии. Как и Арбидол, тилорон обладает прямым противовирусным действием за счет подавления репликации вирусных белков в инфицированной клетке. К преимуществам Амиксина и Лавомакса следует отнести удобный режим профилактического приема - всего 1 таблетка 125 мг/нед.
Кагоцел проявляет иммуномодулирующее и противовирусное действие за счет стимуляции образования в организме т.н. "позднего" интерферона (смесь фракций *- и *-ИНФ) с высокой противомикробной активностью. Интерфероновый ответ организма на введение Кагоцела характеризуется продолжительной (до 4-5 сут.) циркуляцией интерферона в кровотоке, что обеспечивает препарату достаточно высокий профилактический потенциал. Профилактика ОРВИ Кагоцелом проводится 7-дневными циклами: 2 дня - по 2 таблетки 1 раз в сутки, перерыв в течение 5 дней.
Эффективным средством экстренной профилактики ОРЗ, обладающим широким спектром фармакологических эффектов, является Циклоферон (меглюмина акридонацетат). Основными клетками-продуцентами ИНФ после перорального введения препарата являются макрофаги, Т- и В-лимфоциты. Препарат индуцирует высокие титры ИНФ в органах и тканях, содержащих лимфоидные элементы (селезенка, печень, легкие), активирует стволовые клетки костного мозга, стимулируя образование гранулоцитов. Циклоферон усиливает активность *-интерферонов, обладает прямым противовирусным действием, подавляя репродукцию вируса на ранних сроках инфекционного процесса, снижая инфекционность вирусного потомства, приводя к образованию дефектных вирусных частиц.
Отметим, что для профилактики респираторных инфекций Циклоферон может назначаться не только перорально (в таблетках), но и местно (смазывание носовой полости) в виде линимента (единственный среди индукторов ИНФ). Клинический эффект линимента связан с индукцией выработки *-ИНФ эпителиальными клетками и лимфоидными элементами слизистой оболочки носа. Кроме того, препарат повышает биосинтез функционально полноценных антител, что делает терапию более эффективной.

Вакциноподобные иммуномодуляторы

Микробные иммуномодуляторы образуют совершенно особую группу препаратов среди иммунотропных средств. В отличие от иных иммуномодуляторов, они стимулируют не только неспецифические, но и специфические механизмы иммунитета, что существенно повышает их профилактический эффект в период эпидемий ОРЗ, особенно в отношении их бактериальных осложнений, провоцируемых активацией условно-патогенной микрофлоры респираторных путей. Подобная активность микробных иммуномодуляторов объясняется тем, что они содержат лизаты либо рибосомы бактерий, которые наиболее часто выступают возбудителями респираторных инфекций. При введении препарата в организм происходит выработка специфических антител к патогенным микроорганизмам. По сути, в основе выраженного иммуномодулирующего эффекта лежит тот же принцип действия, что у и вакцин, притом что, в отличие от вакцин, они имеют более удобный способ введения (непарентеральный).
Одним из наиболее эффективных вакциноподобных иммуномодуляторов является пероральный препарат Рибомунил. Входящие в состав Рибомунила рибосомально-протеогликановые фрагменты содержат антигены, идентичные антигенам бактерий (Str. pneumoniae, Str. pyogenes, H. influenzae, K. pneumoniae - четверка наиболее распространенных возбудителей респираторных инфекций). При попадании в организм рибосомы вызывают образование специфических антител к указанным возбудителям инфекций. А вот мембранные протеогликаны, также содержащиеся в препарате, повышают неспецифический иммунитет за счет стимуляции фагоцитарной активности макрофагов и полинуклеарных лейкоцитов, функции Т- и В-лимфоцитов, повышения продукции сывороточных и секреторных иммуноглобулинов типа A, интерлейкина-1, а также *-интерферона. За счет этих свойств и реализуется профилактический эффект препарата, причем благодаря рибосомально-протеогликановому составу он выше, чем у "простых" лизатов. Это объясняется тем, что антигены бактерий, находящиеся в рибосомах, идентичны поверхностным антигенам бактерий и обладают более выраженной иммуногенностью, а протеогликаны являются мощным и безопасным адъювантом. Добавим, что препарат хорошо переносится и разрешен к использованию у всех возрастных групп пациентов.
Другой пероральный микробный иммуномодулятор - Бронхо-мунал - содержит лизаты 8 распространенных возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей - Str. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, K. ozaenae, St. aureus, Str. viridans, Str. pyogenes, M. catarrhalis. Пероральный прием Бронхо-мунала и Бронхо-мунала П вызывает стимуляцию лимфатических фолликулов в кишечнике, что приводит к активации системного неспецифического иммунитета и оперативному ответу иммунной системы при контакте с болезнетворными бактериями.
Единственным интраназальным представителем вакциноподобных иммунотропных средств является назальный спрей ИРС 19, содержащий лизаты 18 бактерий. При впрыскивании спрея происходит стимуляция специфического и неспецифического местного иммунитета - увеличение содержания секреторного иммуноглобулина А, активация фагоцитоза и усиление секреции лизоцима. ИРС 19 действует непосредственно в "воротах инфекции" и эффективен для профилактики острых и хронических инфекций верхних дыхательных путей, бактериальных осложнений респираторных инфекций (по 2 впрыскивания ежедневно в течение 2 недель). Используется он и в рековалесцентный период для восстановления местного иммунитета.

Иные механизмы иммунной защиты

Еще одним известным назальным иммунотропным ЛС является раствор Деринат (иммуномодулятор из группы нуклеиновых кислот). Специфическая особенность этого препарата состоит в том, что помимо модулирующего действия на гуморальный и клеточный иммунитет, стимуляции фагоцитоза он улучшает репаративные и регенераторные процессы, вследствие чего способствует заживлению слизистых оболочек дыхательных путей, страдающих от вирусной атаки. В целях предупреждения ОРВИ закапывают по 2 капли Дерината в каждую ноздрю 2-4 раза в сутки. Введение препарата непосредственно в очаг респираторной инфекции обеспечивает ему высокий профилактический эффект.
Среди высокомолекулярных чистых иммуномодуляторов, используемых при ОРВИ, можно отметить Полиоксидоний (азоксимера бромид). Свой иммунотропный эффект он реализует как за счет активации макрофагов, так и за счет частичной стимуляции выработки антител. Для профилактики респираторных инфекций Полиоксидоний, как правило, применяется у часто болеющих пациентов (до 4 эпизодов ОРЗ в год) в форме таблеток (под язык 1-2 раза в день в течение 10-15 суток) и суппозиториев (1 раз в день первые 3 суток ежедневно, а затем - с интервалом 48 ч).
В завершение следует сказать пару слов и об иммуномодуляторах растительной природы. К ним относятся препараты на основе эхинацеи пурпурной (Иммунал, Иммунорм, Доктор Тайсс эхинацеи настойка), стимулирующие защитные силы организма посредством увеличения числа лейкоцитов (гранулоцитов) и повышения фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов. В профилактических целях настойку эхинацеи применяют 3-4 раза в день по 20-30 капель (перед проглатыванием настойку следует подержать некоторое время во рту). Таблетки (Иммунал, Иммунорм) принимают внутрь 1-3 раза в сутки. Такого же режима приема придерживаются при использовании таблеток для рассасывания (Доктор Тайсс экстракт эхинацеи, Эхинацея от Naturprodukt).

Защита слизистой оболочки носа

Как можно было заметить, иммунотропные препараты часто применяются не только перорально, но и интраназально. В связи с этим напомним, что кроме иммуномодуляторов существуют и другие группы ЛС, которые в комплексной профилактике простуды вводятся в носовую полость для ее защиты от микробной агрессии при таком диагнозе, как гайморит. Например, среди прямых противовирусных препаратов большой популярностью пользуется Оксолиновая мазь 0,25%, которая при смазывании слизистой оболочки носа блокирует места связывания патогенных микроорганизмов с поверхностью клеточной мембраны и тем самым снижает риск проникновения вирусных частиц в клетки. В профилактических целях мазь наносят 2-3 раза в день в периоды эпидемических вспышек респираторных вирусных инфекций.
Еще одной широко используемой категорией назальных средств для предупреждения респираторных заболеваний (ринит, синусит и др.) являются солевые препараты - от простейшего физиологического раствора до современных спреев на основе морской воды (как правило, в концентрации, чуть ниже изотонической). К последним относятся такие наименования, как Ринорин, Аква Марис, Мореназал, Отривин Море и др. Суть их профилактического действия при простуде заключается в том, что они улучшают функцию мерцательного эпителия, что усиливает резистентность слизистой оболочки к внедрению болезнетворных бактерий и вирусов, способствует ее очищению. Кроме того, солевые препараты способствуют поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки полости носа, разжижению слизи и нормализации ее продукции бокаловидными клетками, стимулируют местные репаративные процессы. Добавим, что спрей Ринорин за счет наличия среди вспомогательных компонентов бензалкония гидрохлорида оказывает еще и антисептическое действие, что обеспечивает ему дополнительную линию антимикробной защиты слизистой оболочки носа. При совместном применении с другими назальными препаратами Ринорин повышает их эффективность.
Для предупреждения ОРВИ солевые спреи вводят в каждую ноздрю (1-2 впрыскивания) до 6 раз в сутки.

Р.И. Ягудина,
д.ф.н., проф. зав. кафедрой
организации лекарственного обеспечения
с курсом фармакоэкономики
ММА им. И.М. Сеченова

Е.Е. Аринина,
к.м.н.,
ст.н.с. лаборатории фармакоэкономики
ММА им. И.М. Сеченова

Другие новости и статьи

Запись создана: Пятница, 9 Сентябрь 2011 в 5:18 и находится в рубриках Новости.