Вирусы и тромбоциты в крови

Кровь представляет собой жидкую соединительную ткань, состоящую из плазмы и концентрированных в ней форменных элементов. К ним относятся эритроциты (красные кровяные тельца), лейкоциты (белые кровяные тельца) и тромбоциты (кровяные пластинки). Каждый форменный элемент несет в себе индивидуальную для организма функцию, нарушение которой ведет к патологическому состоянию, влекущему за собой тяжелые последствия.

Тромбоциты вместе с остальными клетками крови играют важную роль в системе свертывания крови – это является важной составляющей кроветворной системы, поддерживая гемостаз (свертывание крови), формируя тромбы и защищая организм от инфекции. Что будет, если нарушить эту систему? Несут ли тромбоциты в себе другие функции? Ответы на эти вопросы нужно знать всем для своевременного выявления заболевания и обращения к нужному специалисту.

Общие сведения

Тромбоциты – гранулоцитарные клетки крови без ядра двояковыгнутой формы, образующиеся из плазматических клеток костного мозга. Они представлены разными формами – юными, взрослыми и зрелыми. Диаметр прямо пропорционален возрасту: 2-4 мкм. Тромбоциты содержат гранулы, которые создают белки свертывания крови, литические ферменты, фосфатазу и катепсин, создают серотонин, ионы кальция и АТФ, содержат лизосомные ферменты.

Одной из наиважнейших функций кровяных пластинок является участие в свертывании крови (первичный гемостаз).

Тромбоциты связывают факторы свертывания, уплотняя тромбы. Как правило, в неактивном состоянии при повреждении стенки сосуда тромбоциты направляются к зоне повреждения. Благодаря ложноножкам, находящимся на поверхности тела, они скрепляются между собой и сосудистой стенкой, образуют тромб, который является прекрасным барьером для кровотечения. В активном состоянии тромбоциты способны изменять форму тела, в связи с чем они увеличивают свою площадь, и это позволяет им полностью закрыть повреждение.

Кровяные пластинки служат местом депо серотонина, оказывая противоопухолевое и радиозащитное действие.

Таким образом, нарушение количества тромбоцитов ведет к угнетению их функций, это непременно приводит к нарушению деятельности организма и влечет за собой негативную симптоматику.

Норма тромбоцитов в крови

Количество тромбоцитов в организме в норме должно варьировать в пределах от 180 до 320*10^9 для женщин и от 200 до 400*10^9 для мужчин на один литр крови. При этом число тромбоцитов у женщин может меняться в период менструации до 75*10^9 на один литр крови, может уменьшаться в третьем триместре у беременных женщин и независимо от пола увеличиваться в ответ на воспалительную реакцию, что представляется физиологической нормой и не является отклонением, не неся в себе отрицательной симптоматики.

У детей норма количества тромбоцитов зависит непосредственно от возраста ребенка. Для новорожденного нормой будет 100-420*10^9 на один литр крови, а в двухнедельном возрасте и до года она составляет 150-350*10^9 на один литр крови. До пяти лет количество незначительно меняется на 180-350*10^9 на один литр крови. К семи годам норма доходит до 180-450*10^9 на один литр крови.

Для профилактики нужно хотя бы раз в год сдавать анализ крови, чтобы как можно раньше выявить возможную патологию и как можно скорее начать ее лечение на раннем этапе, до развития тяжелой клиники. При выявлении отклонения сдача анализа крови проводится чаще.

В организме они живут всего лишь 9-10 дней, после обновляются, разрушаются в печени или селезенке и заново пролиферируют в костном мозге.

Причины низкого количества тромбоцитов в анализе крови

Причин для снижения тромбоцитов может быть множество, и все они отличаются друг от друга, поэтому назвать одну сразу иногда бывает очень сложно.

Основными причинами возникновения тромбоцитопении являются:

• Повышенное разрушение тромбоцитов.
• Повышенное потребление тромбоцитов.
• Недостаточное образование тромбоцитов.

Три этих состояния могут являться следствием наследственного состояния, при котором нарушена активность ферментов, но чаще это приобретенное состояние вследствие:

• Угнетения деятельности костного мозга.
• Гемобластоза (опухолевое заболевание кроветворной или лимфоидной ткани).
• Синдрома диссеминированного сосудистого свертывания (в связи с различной бактериальной инфекцией или травмой головного мозга).
• Дефицита витамина В12.
• Дефицита фолиевой кислоты.
• Синдрома гиперспленизма (увеличение размеров селезенки, а также увеличение разрушения форменных элементов крови).
• Геморрагического диатеза (повышенная кровоточивость).
• Иммунной тромбоцитопении.
• Тромбоцитопенической пурпуры.
• Лейкоза (злокачественное заболевание костного мозга, по-иному называемое рак крови).
• Пароксизмальной ночной или холодовой гемоглобинурии.
• Коллагеноза (поражение соединительной ткани).

Дополнительными причинами снижения тромбоцитов в крови могут также быть:

• Нарушение режима приема лекарственных средств (ванкомицин, гепарин, сульфаметоксазол, препараты для лечения сахарного диабета).
• Использование препаратов для химиотерапии.
• Массивное переливание крови.
• Цирроз печени.
• Миелофиброз.
• Вирус гепатита С.
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
• Вирус Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз).
• Гипертиреоз.
• Гипотиреоз.
• Гемолитико-уремический синдром.
• Алкоголизм.

Последствия низкого количества тромбоцитов

При состоянии пониженного количества тромбоцитов впоследствии развиваются нарушения, к которым относятся частые кровотечения (менструальные и носовые), при этом время кровотечения значительно увеличивается и его становится тяжело остановить. Может развиваться внезапная кровоточивость десен (не у всех). В моче или кале можно обнаружить кровяные сгустки. Появляются петехии (красные точки, являющиеся следствием повреждения стенки капилляров) на коже нижних конечностей, чаще голеней. Даже минимальные повреждения ведут к образованию экхимозов (синяков), когда в норме синяк бы не появился.

Сама тяжесть симптомов напрямую зависит от количества тромбоцитов. Чем меньше тромбоцитов, тем тяжелее клиника. При очень низком количестве тромбоцитов возможно возникновение внутреннего кровотечения в пищеварительный тракт или даже кровотечение в головной мозг.

Даже при наличии легкой клиники рекомендуется обращение к врачу-терапевту в целях профилактики данного состояния.

Диагностика

При первых появлениях соответствующих клинических симптомов (кровотечения и синяки) необходимо обратиться к специалисту, в данном случае им является врач-терапевт. Не нужно откладывать поход к врачу до того времени, когда клиника усугубится, потому что в таком случае лечение будет сложнее и исход будет менее благоприятным.

Для диагностирования тромбоцитопении необходимо в первую очередь сдать анализ крови. При выявлении в анализе низкого количества тромбоцитов врач-терапевт может направить к врачу-гематологу, который назначит дополнительные исследования, такие как:

• Коагулограмма с определением времени свертывания.
• Биохимия крови на ЛДГ, АСАТ, АЛАТ и билирубин.
• Тест на антитела.
• МРТ.
• УЗИ органов брюшной полости.
• Генетические исследования (для исключения наследственной тромбоцитопении).

Уже после проведения исследований, выявления истинной причины тромбоцитопении, врач-терапевт или же врач-гематолог назначает соответствующее лечение, включающее в себя устранение причины снижения количества тромбоцитов.

Профилактика

Специфической профилактики по состоянию тромбоцитопении нет. Рекомендовано вести здоровый образ жизни, включающий в себя правильное питание, нормированный сон, не перегружать себя работой, воздерживаться от употребления алкоголя и табачной продукции, вовремя лечить инфекционные заболевания и проводить плановое вакцинирование. Вовремя обращаться к врачу при внезапном нарушении деятельности организма.

Определить тяжесть состояния больного коронавирусом поможет простой показатель крови. Исследователи изучили данные более чем 1,5 тыс. госпитализированных и выяснили, что уровень тромбоцитов существенно падал у тех пациентов, лечение которых закончилось летальным исходом. Ученые предложили использовать данный показатель как маркер потенциальной угрозы смерти и ухудшения течения болезни. Российские специалисты считают, что это перспективная методика мониторинга здоровья при COVID-19. Более того, сдать такой анализ можно в любой клинической лаборатории уже сейчас, поэтому врачам не потребуется новых технических решений и больших финансовых затрат.

Научное предсказание

Были изучены истории болезни 1779 заболевших, 399 (22,4%) из них находились в тяжелом состоянии. Сравнив показатели клинических анализов, ученые сделали вывод, что низкое количество тромбоцитов связано с повышенным риском тяжелого течения заболевания и смертности у пациентов с коронавирусом (препринт статьи доступен в научных библиотеках).

Активированный тромбоцит на стекле с иммобилизованным фибриногеном

По словам ученого, уровень тромбоцитов отражает некоторые стороны состояния системы гемостаза, функция которой заключается в сохранении жидкого состояния крови, остановке кровотечений при повреждениях стенок сосудов и растворении тромбов. Нарушение работы этой системы говорит о системных сбоях организма, что в какой-то степени может свидетельствовать о резком ухудшении его работы в целом.

Эффективный показатель

— При тяжелой форме заболевания коронавирусной инфекцией возникает синдром полиорганной недостаточности: нарушаются функции печени, почек, легких, — отметил кардиохирург. — Это провоцирует угнетение кроветворного ростка, следствием чего является снижение количества и качества тромбоцитов.

Сканирующая электронная микрофотография (SEM) клеток крови человека: эритроцит, активированный тромбоцит, лейкоцит (слева направо)

Ученый рассказал, что в целом показатели крови могут многое сообщить о тяжести заболеваний. К примеру, при СПИДе нарушается соотношение клеток​ CD4 (вид лимфоцитов, так называемые Т-хелперы, которые помогают другим клеткам уничтожать инфицирующие организмы) и CD8 (Т-киллеры, ​распознающие и уничтожающие ненормальные или инфицированные клетки). Их пропорция считается важным клиническим показателем, который используется для характеристики состояния​ ​ больного и качества процесса его лечения. Что касается коронавируса и уровня тромбоцитов, то исследования их связи необходимо продолжать, отметил Андрей Козлов.

Доступный анализ

Однако для COVID-19 такой относительно простой способ мониторинга состояния больного предлагается применить впервые. На сегодняшний момент в научной литературе представлено мало информации о патогенезе нового штамма.​ ​

Сотрудники морга входят в крематорий кладбища Ла Альмудена с гробом человека, умершего от коронавирусной болезни, Мадрид, Испания, 23 марта 2020 года

В организме больного образуются антитела к его собственным тромбоцитам, скорость разрушения тромбоцитов крови повышается в несколько раз, и возникает дефицит этих клеток. Именно ИТП является наиболее частой причиной геморрагического синдрома у больных, наблюдающихся врачами-гематологами.

Выделяют острые и хронические формы ИТП. Острые формы (составляющие большинство случаев болезни у детей) продолжаются менее 6 месяцев. Хронические формы различаются по частоте рецидивов: от ИТП с редкими рецидивами до непрерывно-рецидивирующего течения.

Частота ИТП составляет, по разным данным, от 5 до 20 случаев на 100 000 человек. Болезнь встречается как у взрослых, так и у детей любого возраста, но частота зависит от возраста: чаще всего заболевают молодые взрослые от 20 до 40 лет, реже всего — дети и пожилые люди. Девушки и женщины страдают ИТП в несколько раз чаще, чем юноши и мужчины. У детей раннего возраста чаще наблюдается острая форма заболевания, у подростков и взрослых — хроническая.

Причины и механизм развития болезни до сих пор изучены не полностью. Но известно, что болезнь может быть спровоцирована предшествующей вирусной инфекцией: ОРВИ, краснухой, корью, действием цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) и др. Кроме того, среди возможных провоцирующих факторов называют беременность, прием ряда лекарств, стрессы, физические перегрузки, избыточное пребывание на солнце и др. ИТП не является наследственным заболеванием.

ИТП характеризуется геморрагическим синдромом, то есть признаками повышенной кровоточивости. Как правило, болезнь возникает внезапно. Наблюдаются подкожные кровоизлияния: точечные (петехии) и более крупные (экхимозы), участки кровоизлияний могут сливаться между собой. Легко образуются синяки, особенно на руках и ногах. Могут возникнуть кровоизлияния в слизистые оболочки и кровотечения из них. Нередки кровотечения из носа, десен, у девочек — маточные кровотечения. Реже наблюдаются кишечные кровотечения и присутствие крови в моче. При совсем низком уровне тромбоцитов возможны смертельно опасные осложнения, такие как кровоизлияния в мозг. Опасна также значительная потеря крови с развитием тяжелой анемии.

С другой стороны, если снижение числа тромбоцитов не слишком значительно, болезнь может не иметь никаких явных симптомов и обнаруживаться только по результатам анализа крови, появлению отдельных синяков, а у девушек – также по более продолжительным и обильным менструациям.

Первым признаком ИТП является сниженный уровень тромбоцитов крови — тромбоцитопения. Остальные показатели крови остаются в норме. Наблюдаются изменения коагулограммы, такие как увеличение времени кровотечения. Однако для точной диагностики необходимо исключить другие причины снижения уровня тромбоцитов: лейкоз, миелодиспластический синдром, апластическая анемия, системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания и т. д. При исследовании костного мозга наблюдается нормальное или повышенное количество мегакариоцитов (клеток, из которых образуются тромбоциты); это означает, что дефицит тромбоцитов связан не с недостаточной выработкой, а с их разрушением в крови. При анализах часто обнаруживаются антитела к тромбоцитам в значительных количествах. Увеличение селезенки для ИТП нехарактерно.

При диагностике может быть полезным изучение анамнеза, в том числе перенесенных вирусных инфекций, так как они, как сказано выше, могут спровоцировать развитие ИТП.

Терапия больных ИТП основана на индивидуальном подходе. Необходимость лечения определяется требованием достижения и поддержания безопасного уровня тромбоцитов — ведь при глубокой тромбоцитопении возможны жизнеугрожающие кровоизлияния. Конкретная терапия определяется и такими факторами, такими как степень кровоточивости (выраженность геморрагического синдрома), сопутствующие заболевания и др.

Скажем, если уровень тромбоцитов снижен не слишком сильно, на коже нет признаков кровоизлияний или они постепенно уменьшаются, а сильных кровотечений нет, то может быть рекомендовано просто тщательное наблюдение за больным.

Если болезнь постоянно рецидивирует и не поддается терапии, то больным может быть показано удаление селезенки (спленэктомия). Эта процедура в большинстве случаев приводит к успеху, однако связана с определенными рисками и ведет к нарушению иммунной защиты организма. Поэтому ее нередко стараются избегать, особенно у детей.

Больные с ИТП должны соблюдать определенные ограничения, особенно в периоды обострений. Им необходимо избегать любых травм (что резко ограничивает возможности для занятий спортом); приема аспирина и других препаратов, снижающих свертываемость крови; контакта с аллергенами, излишнего пребывания на солнце, вакцинаций и т.п.

Острые формы ИТП обычно проходят в течение нескольких недель или месяцев, так как антитела к тромбоцитам могут циркулировать в крови до 6 месяцев. При хронической форме ИТП в большинстве случаев удается добиться стойкой ремиссии, но иногда, к сожалению, болезнь принимает часто рецидивирующее течение. Однако считается, что в среднем эта болезнь имеет хороший прогноз, тем более при использовании современных лекарственных препаратов.

Тромбоцитопения

Что такое тромбоцитопения? Её основные причины.

Тромбоцитопения – патологическое состояние, характеризующееся
снижением количества тромбоцитов (красных кровяных пластинок) в
кровяном русле до 140 000/мкл и ниже (в норме 150 000 – 400 000/мкл).
Это самые маленькие кровяные элементы, которые происходят от
мегакариоцита – самого крупного клеточного предшественника.
Продолжительность жизни тромбоцитов относительно невелика: 8-12 дней.
Таким образом, тромбоциты участвуют в местных воспалительных
реакциях. Наружная мембрана тромбоцитов содержит специальные
молекулы, способные распознавать поврежденные участки сосудов.
Обнаружив мелкое повреждение в капилляре, кровяная пластинка прилипает
к пораженному участку, встраиваясь в выстилку сосуда в виде живой
заплатки. Поэтому при снижении количества тромбоцитов в кровяном русле
возникают множественные мелкие точечные кровоизлияния, называемые
диапедезными.
Однако самая главная функция тромбоцитов состоит в том, что они играют
ведущую роль в остановке кровотечения. Поэтому при значительной
тромбоцитопении возникают опасные для жизни кровотечения.
В соответствии с физиологическими особенностями жизненного цикла
кровяных пластинок, можно выделить следующие причины возникновения
тромбоцитопении:
1. Сниженное образование кровяных пластинок в красном костном мозге
(тромбоцитопения продукции).
2. Повышенное разрушение тромбоцитов (тромбоцитопения разрушения).
3. Перераспределение тромбоцитов, вызывающее снижение их концентрации
в кровяном русле (тромбоцитопения перераспределения). Снижение образования тромбоцитов в красном костном мозге.
Тромбоцитопении, связанные со сниженным образованием тромбоцитов в
красном костном мозге.
Наиболее частая причина снижения образования тромбоцитов –
апластическая анемия.
Снижение функции костного мозга с развитием тромбоцитопении могут
вызвать многие лекарственные препараты, такие как: левомицетин,
цитостатики, антитиреоидные средства, препараты золота. Механизмы
действия лекарств могут быть различны.
Есть экспериментальные данные, доказывающие угнетение костного мозга
под действием алкоголя. В таких случаях тромбоцитопения не достигает
крайне низких цифр (до 100 000/мкл), не сопровождается выраженными
кровотечениями и исчезает через 2-3 дня после полного отказа от приема
алкоголя. Что касается инфекций, то чаще всего снижение функции костного
мозга вызывают вирусы. Иногда угнетение вызывают вирус паротита
(свинки), вирусы гепатитов А, В и С. Нередко у ВИЧ-инфицированных
развивается выраженная тромбоцитопения продукции. Иногда причиной
угнетения становятся генерализованные бактериальные или грибковые
инфекции (сепсис). Чаще всего такого рода осложнения развиваются в
детском возрасте.
Неэффективный тромбоцитопоэз, как причина тромбоцитопении
(нарушение образования тромбоцитов из клеток-предшественниц)
Торможение образования тромбоцитов из клеток-предшественниц также
может быть вызвано несколькими причинами.
Одной из причин такого рода тромбоцитопении может быть врожденный
недостаток тромбопоэтина – вещества, стимулирующего образование
тромбоцитов из мегакариоцитов.
Кроме того, нарушение тромбоцитопоэза может быть вызвано вирусными
инфекциями, хронической алкогольной интоксикацией, а также некоторыми
врожденными заболеваниями, при которых тромбоцитопения сочетается с
тромбоцитопатией.
Метаплазия (перерождение) мегакариоцитарного ростка в красном костном
мозге, как причина тромбоцитопении.
Метаплазия мегакариоцитарного ростка чаще всего возникает при
следующих патологических состояниях:
1. Последние стадии рака (замещение костного мозга метастазами).
2. Онкологические заболевания системы крови (замещение опухолевыми
клетками): лейкозы;миеломная болезнь;лимфомы.
3. Миелофиброз (замещение красного костного мозга фиброзной тканью).
4. Саркоидоз (замещение специфическими гранулемами). В таких случаях,
как правило, страдают все ростки кроветворной ткани, что проявляется
панцитопенией (снижением количества клеточных элементов в крови –
эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов).
Повышенное потребление (разрушение) тромбоцитов. Ускоренное
разрушение тромбоцитов является самой частой причиной
тромбоцитопении.
Как правило, повышенное потребление кровяных пластинок приводит к
увеличению активности костного мозга и, соответственно, к повышению
образования тромбоцитов.
Тромбоцитопении разрушения можно разделить на обусловленные
иммунологическими и неиммунологическими механизмами.
Разрушение тромбоцитов антителами и иммунными комплексами (иммунная
тромбоцитопения). Иммунные тромбоцитопении, возникающее при
попадании в организм "чужих" тромбоцитов.
Аутоиммунные тромбоцитопении связаны с преждевременной гибелью
тромбоцитов в результате действия антител и иммунных комплексов,
выработанных к тромбоцитам собственного организма.
Чаще всего такого рода тромбоцитопения происходит при следующих
заболеваниях: цирроз печени;онкологические заболевания системы крови
(лейкозы, лимфомы);инфекционные заболевания (инфекционный
эндокардит, малярия, туберкулез и др.).
Как правило, при значительном увеличении селезенки развивается
панцитопения (снижение количества всех клеточных элементов крови), а
тромбоциты становятся более мелкими, что помогает в диагностике.
Симптомы
Независимо от причины возникновения тромбоцитопении, снижение
количества кровяных пластинок в крови проявляется следующими
симптомами:
- склонность к внутрикожным кровоизлияниям (пурпура);
- кровоточивость десен;
-обильные менструации у женщин;
-носовые кровотечения;
-желудочно-кишечные кровотечения;
-кровоизлияния во внутренние органы.
Следует отметить, что перечисленные симптомы неспецифичны, и могут
проявляться также при других патологиях.
Из этого следует, что любая тромбоцитопения должна быть консультирована
врачом-гематологом

Тромбоциты участвуют во всем процессе свертывания крови, начиная от образования первичного тромба в области повреждения кровеносных сосудов и заканчивая участием в процессах регулирования проницаемости и тонуса сосудов.

Подсчет максимально точного количества тромбоцитов осуществляется при помощи камеры Горяева и метода Фонио. Подсчет тромбоцитов по Фонио довольно точен. Метод Фонио является наиболее удобным именно при автоматическом подсчете.

В мазке, подвергнутом окрашиванию, считают 1000 эритроцитов и все попавшиеся тромбоциты. В итоге получается число, выражаемое промилле. Чтобы получить абсолютное количество тромбоцитов врач клинической лабораторной диагностики данную величину перемножает на количество эритроцитов, имеющихся в 1 мкл, а затем разделит на 1000.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона алкоголь и лекарственные препараты (по согласованию с врачом) за сутки до сдачи крови.
• Не принимать пищу в течение 8 часов перед исследованием, можно пить чистую негазированную воду.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Важное условие для корректной работы системы свертывания - это нахождение в кровяном русле определенного количества зрелых тромбоцитов. Отклонения в любую сторону могут иметь неблагоприятные последствия. Норма тромбоцитов в крови отличается в зависимости от возраста и пола. Если их уровень понижен, появляется склонность к кровотечениям, свертываемость крови ухудшается, ее трудно остановить. Если содержание тромбоцитов превышает норму, кровь становится густой, есть риск образования тромбов и закупорки сосудов.

Тромбоциты образуются в костном мозге из гигантских клеток - мегакариоцитов. По сути, они являются фрагментами этих клеток и представляют собой окруженные мембраной мелкие безъядерные бесцветные пластинки овальной или округлой формы, включающие гранулы. Диаметр тромбоцитов составляет от 2-х до 4-х мкм. Их принято называть клетками крови, как лейкоциты и эритроциты, хотя они таковыми не являются. Это постклеточные структуры, или бляшки Биццацеро (по имени итальянского ученого, который внес большой вклад в их изучение). В крови находится около 2/3 всех тромбоцитов, остальные содержатся в селезенке.

Функции кровяных пластинок

При повреждении сосудистой стенки сразу же происходит активация кровяных пластинок. Они приобретают шаровидную форму, на них появляются выросты, из-за чего они становятся похожими на звезду. Тромбоциты в активной форме способны к слипанию друг с другом (агрегации) и прилипанию к стенке сосуда (адгезии). В плазму крови они выделяют фермент, под действием которого растворимый фибриноген преобразуется в нерастворимый фибрин, который опутывает форменные элементы крови своими нитями, словно сетями. Образовавшийся тромб закрывает дефект в поврежденном сосуде. Тромбоциты принимают участие в растворении фибринового сгустка и поддерживают спазм поврежденных сосудов. Еще одна важная функция - это обеспечение питательными веществами клеток, которые выстилают внутреннюю поверхность кровеносных сосудов.

Что означают результаты?

Возраст	Референсные значения
Меньше 10 дней	99 - 421 *10^9/л
10 дней – 1 месяц	150 - 400 *10^9/л
1-6 месяцев	180 - 400 *10^9/л
6 месяцев – 1 год	160 - 390 *10^9/л
1-5 лет	150 - 400 *10^9/л
5-10 лет	180 - 450 *10^9/л
10-15 лет	150 - 450 *10^9/л
Больше 15 лет	180 - 320 *10^9/л

• тромбоцитопеническая пурпура / гемолитико-уремический синдром;
• ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
• лекарственная тромбоцитопения (ко-тримоксазол, прокаинамид, тиазидовые диуретики, гепарин);
• гиперспленизм;
• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Следует помнить, что у беременных женщин в норме тромбоциты могут снижаться до 75-150×109/л.

• Первичный тромбоцитоз (злокачественное заболевание миелоидного ростка костного мозга, в том числе эссенциальный тромбоцитоз и хронический миелолейкоз);
• Вторичный тромбоцитоз после удаления селезенки, при инфекционном процессе, железодефицитной анемии, гемолизе, травме и злокачественных заболеваниях (реактивный тромбоцитоз).
• Повышение Hb, MCV или общего количества лейкоцитов свидетельствует в пользу первичного тромбоцитоза.

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Last full review/revision January 2017 by David J. Kuter, MD, DPhil

Тромбоциты – фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг к выработке мегакариоцитов, которые в свою очередь начинают выделять из своей цитоплазмы тромбоциты. Тромбопоэтин вырабатывается в печени с постоянной скоростью, и его уровень циркуляции определяется скоростью вывода из русла циркулирующих тромбоцитов, и, возможно, мегакариоцитами костного мозга. Тромбоциты циркулируют от 7 до 10 дней. Около одной трети всегда временно удерживаются в селезенке.

Количество тромбоцитов, как правило, от 140 000 до 440 000/ мкл . Однако количество может меняться в зависимости от фазы менструального цикла, понижаться во время беременности (гестационная тромбоцитопения) и увеличиваться при действии воспалительных цитокинов (вторичный, или реактивный тромбоцитоз). Тромбоциты в конце концов разрушаются в процессе апоптоза, процесса независимого от селезенки.

Тромбоцитарные заболевания включают:

Уменьшение тромбоцитов (тромбоцитопения)

Любое из этих условий, даже те, при которых тромбоциты увеличиваются, может вызвать неправильное строение гемостатической пробки и кровотечение.

Риск кровотечения обратно пропорционален количеству тромбоцитов и тромбоцитарной функции ( Количество тромбоцитов и риск кровотечения). Когда тромбоцитарная функция понижена (например, как результат уремии или употребления аспирина), риск кровотечения возрастает.

20 000-50 000/мкл

Незначительное кровотечение после травмы

*Снижение функции тромбоцитов (например, вследствие уремии или использования аспирина) увеличивает риск кровотечений для каждого диапазона количества тромбоцитов.

Этиология

Эссенциальная тромбоцитемия является миелопрофилеративным заболеванием, в основе которого лежит избыточное образование тромбоцитов вследствие клональной аномалии гемопоэтических стволовых клеток. Заметное увеличение количества тромбоцитов, как правило, ассоциируется с тромбозом, но у некоторых пациентов с сильным тромбоцитозом (т. е. > 1 000 000/ мкл ) развивается кровотечение через потерю высокомолекулярных мультимеров ФВ.

Реактивный тромбоцитоз представляет собой сверхпроизводство тромбоцитов вследствие какого-либо другого заболевания. Есть много причин, включающих острую инфекцию, хронические воспалительные заболевания (например, рефракторная анемия, воспалительные заболевания кишечника, туберкулез, саркоидоз), дефицит железа и тот или иной рак. Реактивный тромбоцитоз обычно не связан с повышенным риском развития тромбоза.

Причины, вызывающие тромбоцитопению, могут характеризоваться по механизму ( Классификация тромбоцитопений) действия, и включают сниженное образование тромбоцитов, повышенную секвестрацию тромбоцитов в селезенке с нормальной их выживаемостью, повышенную деструкцию или их потребление (как иммунологические, так и неиммунологические причины), разбавление тромбоцитов, и комбинация этих механизмов.

Повышенное секвестирование селезенкой связано со спленомегалией.

Большое количество лекарств может вызывать тромбоцитопению ( Тромбоцитопения: другие причины : Иммунологические расстройства, вызванные лекарствами), вызывая иммунологические разрушения.

Среди наиболее распространенных причин тромбоцитопении можно выделить следующие:

Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения, возникшая в результате иммунно-опосредованной деструкции тромбоцитов (обычно гепарин, триметоприм/сульфаметоксазол, редко хинин [тромбоцитопеническая пурпура])

Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения вследствие зависимого от дозы приема лекарств для супрессии костного мозга (например, химиотерапевтические средства, етанол)

Тромбоцитопения, вызванная системной инфекцией

Иммунная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, которая раньше называлась иммунная тромбоцитарная пурпура)

Тромбоцитарная дисфункция может быть связана с тромбоцитарным дефектом или с внешними факторами, которые влияют на нормальный уровень тромбоцитов. Дисфункция может быть наследственной и приобретенной. Наследственные заболевания тромбоцитарной функции включают в себя болезнь Виллибранда, наиболее распространенную наследственную геморрагическую болезнь, и наследственные внутренние тромбоцитарные дефекты, которые являются менее распространенными. Приобретенные нарушения функций тромбоцитов обычно вызываются заболеваниями (например, почечной недостаточностью), а также аспирином и другими лекарственными препаратами.

Уменьшение или отсутствие мегакариоцитов в костном мозге

Миелосупрессивные препараты (например, гидроксимочевина, интерферон альфа-2b, химиотерапевтические препараты)

Сниженная выработка тромбоцитов, несмотря на присутствие мегакариоцитов в костном мозге

Дефицит витамина B₁₂ или фолата (фолиевой кислоты)

Удержание тромбоцитов в увеличеной селезенке

Цирроз с застойнойспленомегалией

Миелофиброз с миелоидной метаплазией

Заболевания соединительной ткани

Аллоиммунная тромбоцитопения новорожденных

Некоторые системныеинфекции (например, инфицирование гепатитом, вирусом Эпштейна-Барра, цитомегаловирусом или вирусом денге)

Беременность (гестационная тромбоцитопения)

Тромбоцитопения при остром респираторном дистресс-синдроме

Массовая заместительное илиобменное переливание крови эритроцитов (при большинствепереливанийэритроцитов используются хранимые эритроциты, которыене содержат большогочисла жизнеспособных тромбоцитов)

Клинические проявления

Следствием повреждения тромбоцитов является типичная картина кровотечения

Множественные кровоизлияния на коже (наиболее проявляется на нижней части ног)

Разрозненные мелкие кровоподтеки в местах небольших ушибов

Кровотечения из слизистых (ротоглотки, носовой, гастроэнтерологии, мочеполовой)

Чрезмерное кровотечение после хирургического вмешательства

Выраженное кишечное кровотечение и кровотечение в ЦНС могут быть опасны для жизни. Однако, кровотечение в ткани (например, глубокие висцеральные гематомы или гемартрозы) редко встречается при тромбоцитопении, которая вызывает непосредственное, поверхностное кровотечение после повреждения. Крово­течение в тканях (обычно появляющееся в период до дня после травмы) предполагает нарушения коагуляции крови (например, гемофилия).

Диагностика

Клинические проявления кровоизлияний и кровотечений из слизистых

Общий анализ крови с тромбоцитами, исследование свертываемости, мазок периферической крови

Иногда аспирация костного мозга

Иногда исследование антигена и фактора активности Виллебранда

Тромбоцитарные нарушения наблюдаются у пациентов с кровоизлияниями и кровотечениями слизистой. Необходимо назначить общий анализ крови с количеством тромбоцитов, исследование свертываемости крови и мазка периферической крови. Гипертромбоцитоз и тромбоцитопения диагностируются на основании определения количества тромбоцитов; исследования свертываемости крови нормальны, пока нет одновременной коагулопатии. У больных с нормальным клиническим анализом крови, количеством тромбоцитов, МНО и АЧТВ подозревают дисфункцию тромбоцитов.

Необходимо заподозрить дисфункцию тромбоцитов или стенок сосудов у больных с петехией и/или геморрагией, но с нормальным количеством тромбоцитов и результатами коагулограммы.

Исследование мазка периферической крови важно у пациентов с тромбоцитопенией, так как подсчет тромбоцитов автоматическим анализатором может показать псевдотромбоцитопению за счет слипания тромбоцитов, вызванное взаимодействием с ЭДТК, присутствующим в некоторых пробирках для забора крови. Кроме того, можно увидеть шизоциты, которые могут свидетельствовать о тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП), гемолитико-уремическом синдроме (ГУС) или диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдром — Результаты анализа периферической крови при тромбоцитопении).

Аспирация костного мозга необходима, если мазок показывает нарушения, отличные от тромбоцитопении, такие как ядросодержащие эритроциты или аномальные, или незрелые лейкоциты. Аспирация костного мозга дает возможность оценить количество и образование мегакариоцитов и является определяющим тестом для многих заболеваний, затрагивающих костный мозг. Тем не менее нормальное число и образование мегакариоцитов не всегда означает нормальное производство тромбоцитов. Например, у пациентов с иммунной тромбоцитопенией (ИТП) может наблюдаться пониженное образование тромбоцитов, при нормальном образовании и увеличенном количестве мегакариоцитов.

Если костный мозг является нормальным, но селезенка увеличена, вероятной причиной тромбоцитопении является увеличенное удерживание в селезенке. Если костный мозг нормальный и селезенка не увеличена, то вероятной причиной является избыточное разрушение тромбоцитов. Измерение тромбоцитарных фрагментов не является клинически необходимым. Для выявления ВИЧ используют тесты на ВИЧ. Иногда упациентов, которые обращаются с характерными чертами ИТП, необходимо исследование костного мозга.

Нормальные эритроциты и лейкоциты

Тромбоцитопения, связанная с ВИЧ

Фрагментация эритроцитов (шизоциты)

Преэклампсия с ДВС

Тромбическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитическо-уремический синдром

Гиперсегментированные полиморфноядерные лейкоциты при мегалобластических анемиях

Незрелые клетки или увеличенные зрелые лимфоциты при лейкемии

Заметное снижениегранулоцитов при апластической анемии

Часто гигантские тромбоциты (достигающие размеров эритроцитов)

Заболевания, связанные с миозином, тяжелой цепью 9, немышечным геном ( MYH9)

Другие врожденные тромбоцитопении

Аномалии эритроцитов, ядросодержащие эритроцитыи незрелые гранулоциты

ДВС = диссиминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Необходимо подозревать тромбоцитарную дисфункцию, вызванную применением препаратов, если симптомы появились после начала применения лекарств, которые могут потенциально спровоцировать заболевание (например, клопидогрель, тикагрелор). Дисфункция тромбоцитов, вызваннаялекарственными средствами, может быть тяжелой, носпециализированные анализы необходимы редко.

Наследственную причину можно заподозрить, если всю жизнь пациент страдает от синяков, длительной, обильной менструации, кровотечений после удаления зуба, хирургических вмешательств, родов, или обрезания. В случае подозрения наследственных причин, выполняют плановоеисследование на антиген фактора Виллебранда (ФВ) и активность ФВ. У некоторых пациентов анализы на агрегацию тромбоцитов могут установить дефект в том, как тромбоциты отвечают на различные агонисты тромбоцитов ( аденозин дифосфат [АДФ], коллаген, тромбин) и, таким образом, выявить тип дефекта тромбоцитов.

Тромбоцитарная дисфункция, вызванная системными нарушениями, как правило, имеет легкую форму и не имеет большого клинического значения. У этих пациентов, системное нарушения является клинической проблемой, и гематологические тесты не нужны.

Лечение

Остановка приема препаратов, которые нарушают функцию тромбоцитов

Ограничить переливания тромбоцитов

Пациентам с тромбоцитопенией или дисфункцией тромбоцитов нельзя принимать препараты, провоцирующие данные заболевания, особенно аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Пациентам, которые уже употребляют данные препараты, необходимо найти им замену или прекратить вообще употреблять их.

Пациентам могут потребоваться переливания тромбоцитов, но переливание производится только в очень небольшом количестве случаев. Профилактические переливания тромбоцитов следует использовать умеренно, т.к. при частом применении они могут потерять свою эффективность в связи с развитием аллоантител. При дисфункции тромбоцитов или тромбоцитопении, вызванной снижением производства, переливания являются резервом для пациентов с сильными кровотечениями, тяжелой тромбоцитопенией (например, с количеством тромбоцитов 10 000/ мкл ) или в случае инвазивных процедур. При тромбоцитопении, вызванной разрушениями тромбоцитов, переливания необходимы при опасных для жизни кровотечениях или кровотечениях ЦНС.