Вирусный энцефалит из краснухи

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кожевина Г. И., Краснов А. В., Воронина Е. Н., Шестопалова А. С.

Краснуха - это инфекционное заболевание с преимущественно легким течением и редко развивающимися осложнениями, наиболее грозным из которых является менингоэнцефалит . Приводятся два клинических случая менингоэнцефалита у детей.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кожевина Г. И., Краснов А. В., Воронина Е. Н., Шестопалова А. С.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ ■

Г.И. Кожевина, А.В. Краснов, Е.Н. Воронина, А.С. Шестопалова

Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Городская клиническая инфекционная больница № 8,

МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ КРАСНУШНОЙ ИНФЕКЦИИ

Краснуха - это инфекционное заболевание с преимущественно легким течением и редко развивающимися осложнениями, наиболее грозным из которых является менинго-энцефалит. Приводятся два клинических случая менингоэнцефалита у детей.

Ключевые слова: краснуха, менингоэнцефалит.

Краснуха — острое вирусное инфекционное заболевание, проявляющееся умеренно выраженными интоксикационным, катаральным синдромами, лимфоаденитом с преимущественным поражением затылочной групппы лимфатических узлов и экзантемой. Как правило, краснуха имеет легкое течение, осложнения ее редки. Артрит, как осложнение, чаще наблюдается у взрослых, причем преимущественно у лиц женского пола (6-15 %). Отиты, бронхопневмонии, нефриты, в основном, развиваются у детей. К редким осложнениям относится тромбоцитопеническая пурпура, связанная с аутоиммунным механизмом с частотой 1 : 3000 случаев краснухи.

Наиболее серьезным осложнением краснушной инфекции является энцефалит, который встречается с частотой 1 : 5000-6000 случаев, менингоэнцефалит — 1 : 4000-13000 случаев.

Энцефалит при краснухе развивается остро, с внезапного расстройства сознания до комы, появления генерализованных тонико-клонических судорог, связанных с развитием отека и набухания мозга. Быстро нарастают полиморфная очаговая симптоматика, гиперкинезы, центральные парезы, поражение черепно-мозговых нервов, мозжечковые и диэнцефальные нарушения, центральное расстройство дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Неврологические симптомы чаще возникают на

3-7 день от момента появления первых признаков болезни, когда клинические проявления краснухи уже стихают. Слученкова Л.Д. и Гаспарян М.О. (1980) отмечали, что возникновение энцефалита в ранние сроки обусловлены токсическим воздействием вируса на сосуды головного мозга (токсико-сосудистое поражение), а в поздние — аллергическим отеком головного мозга. Описаны единичные случаи развития краснушного энцефалита без предшествующей экзантемы в эпидочаге (Анджапаридзе О.Г. с соавт., 1972).

До введения в практику вакцинации против краснухи повышение заболеваемости происходило каж-

дую весну, главным образом болели дети школьного возраста, крупные эпидемии наблюдались каждые 6-9 лет. Так, в 1968 году в США было зарегистрировано 18269 случаев краснухи и 30 случаев фетального синдрома этой инфекции.

После того как с 1969 года была начата вакцинация против краснушной инфекции эпидемии прекратились, стали регистрироваться ограниченные вспышки среди восприимчивых лиц, находившихся в тесном контакте с заболевшим.

В нашей стране заболеваемость краснухой стали регистрировать с 1969 года. Так, в Москве заболеваемость с 1969 по 1971 годы колебалась от 105 до 365 на 100 тыс. населения, а в Ленинграде — от 260 до 620. В 2000 году в России краснухой переболели 452668 человек, из них детей до 14 лет — 391461; в 2001 году — 574581, в том числе детей — 479382. Таким образом, в 2000 году заболеваемость составила 310,2, у детей — 1471,4, в 2001 году — 393,7 и 1801,9, соответственно.

По распространенности краснуха уступает лишь гриппу и острым вирусным инфекциям, а по экономическому ущербу занимает одно из ведущих мест. По данным ВОЗ, из всех случаев краснухи, регистрируемых в Европе, 83 % приходится на страны СНГ, из них 57 % — на Россию.

Согласно этому документу, предусмотрена первичная иммунизация как детей обоего пола на втором году жизни, так и ранее не привитых девочек в возрасте 12 лет. Кроме того, рекомендуется приви-

■ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ КРАСНУШНОЙ ИНФЕКЦИИ________________

В Кемеровской области в 2003 году зарегистрировано 1430 случаев заболевания краснухой, показатель составил 49,3 на 100 тысяч населения, в 2004 году — 991 случай, заболеваемость — 34,8. В 2005 году в области отмечен резкий подъем заболеваемости краснушной инфекцией, за 9 месяцев зарегистрировано 13300 случаев, рост по сравнению с предыдущим годом в 29 раз.

Под нашим наблюдением находились 165 больных краснухой, проходивших лечение на базе городской инфекционной клинической больницы № 8 города Кемерово (МУЗ ГИКБ № 8). Возраст больных колебался от 11 мес. до 39 лет. Дети до 18 лет составили 43,6 %.

Из анамнеза жизни известно, что росла и развивалась соответственно возрасту. Привита согласно календарю, но против краснухи прививки не имеет. Аллергологический анамнез не отягощен. Хронических заболеваний нет.

Из эпидемиологического анамнеза — в селе, где проживает девочка, и в школе зарегистрированы повторные случаи краснухи.

Параклинически: в общем анализе крови умеренный лейкоцитоз, плазматические клетки, ускорено СОЭ. По ЭКГ ускорен синусовый ритм, повышены потенциалы от левого желудочка, метаболические нарушения обменного характера. Общий анализ мочи в динамике без патологии. В спинномозговой жидкости незначительный плеоцитоз смешанного характера (10 клеток в 1 мкл, 40 % нейтрофилов). ИФА на ^М к краснухе положителен, IgG — 55 МЕ/мл.

На фоне проводимой интенсивной терапии (де-зинтоксикационная, гормональная, антибактериальная терапия, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие препараты) девочка пришла в сознание на

4-е сутки пребывания в стационаре, но в контакт не

вступала. Взгляд фиксирует, реагирует на голос. Гемодинамика стабильная, но отмечалось стойкое повышение артериального давления. Диурез адекватный.

На 5-е сутки состояние девочки стабильно тяжелое, в сознании, контактна. Артериальное давление на нормальных цифрах. Гемодинамика стабильная.

На 8-е сутки ребенок находился в состоянии средней тяжести, за счет астении и умеренно выраженной интоксикации. Больная была переведена в специализированное неврологическое отделение для коррекции микроочаговой неврологической симптоматики и астенического синдрома. На і5-е сутки девочка выписана с выздоровлением.

Девочка К., 8 лет, заболела 22 мая — температура повысилась до 37,0°С, насморк, кашель, мелкопятнистая сыпь по лицу, телу. 23.05 отмечено нарастание интенсивности и распространенности сыпи, температура тела нормализовалась, катаральный синдром без динамики. Участковым педиатром диагностирована краснуха, назначено лечение — антигиста-минные, муколитические средства per os, сосудосуживающие капли в нос. 24 мая самочувствие несколько улудшилось, температура оставалась на суб-фебрильных цифрах. 25 мая сыпь практически угасла, появилась сильная головная боль, тонико-клони-ческие судороги, потеря сознания.

Госпитализирована в реанимационное отделение МУЗ ГИКБ № 8 города Кемерово в тяжелом состоянии, за счет интоксикации и неврологической симптоматики. Уровень сознания — кома II, тахипноэ (дыхание аритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры), тахикардия (тоны сердца приглушены, аритмичные), выраженная ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, брюшные рефлексы отсутствуют, зрачки узкие, зрачковые рефлексы слабо выражены. Лимфоаденопатия умеренно выражена, преимущественно за счет заднешейных лимфоузлов. На коже левого плеча отмечается необильная петехиальная сыпь. Самостоятельных мочеиспусканий нет, поставлен мочевой катетер.

Из анамнеза жизни известно, что росла и развивалась соответственно возрасту. В і год 8 месяцев перенесла ушиб головного мозга, хронических заболеваний не имеет. Аллергологический анамнез не отягощен. Прививки от краснухи не имеет, остальные — по календарю.

Из эпидемиологического анамнеза — карантин по краснухе в школе, которую посещает девочка.

В общем анализе крови ускорено СОЭ, лейкоцитоз, ТЗН, плазматические клетки. Общий анализ мочи при поступлении — микроальбуминурия, удельный вес до і048, эритроциты до 5 в поле зрения, лейкоциты единичные, в динамике нормализация. В спинномозговой жидкости отмечается умеренный пле-оцитоз лимфоцитарного характера (27 клеток в і мкл, І0 % нейтрофилов). ИФА на IgM к краснухе положительный, IgG — 28 МЕ/мл. ЭХО ЭГ — смещения срединных структур нет, признаки внутричерепной гипертензии легкой степени.

На фоне проводимой терапии девочка пришла в сознание на 3-и сутки пребывания в стационаре и

№1(32) 2QQB с//&ть и^іія вс7Іузбассе

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ ■

на 6-е сутки от момента заболевания, но сохранялась заторможенность. На вопросы отвечала неохотно, тахикардия, тахипноэ менее выражены.

На 6-е сутки пребывания в стационаре показатели частоты дыхания и сердцебиения нормализовались. Ликвор санирован на 7 сутки. На 14 сутки больная переведена в детское психоневрологическое отделение для долечивания по поводу сохранявшейся умеренно выраженной головной боли, слабости. В течение 10 дней остаточные явления астенического синдрома и проявления вегето-сосудистой дистонии у ребенка были купированы. Выписана с выздоровлением.

С учетом того, что развитие осложнений не зависит от тяжести течения заболевания в дебюте, безусловна необходимость совершенствования эпидемиологического надзора за этой инфекцией и проведения активной вакцинопрофилактики с целью снижения заболеваемости и предупреждения таких редких, но очень грозных, осложнений, как менингоэнцефалиты.

1. Актуальные проблемы краснушной инфекции /Поляков В.Е., Смирнова Т.Н., Казакова С.И. и др. //Педиатрия. - 2004. - № 1. -С. 84-90.

2. Анджапаридзе, О.Г. Краснуха / Анджапаридзе О.Г., Червон-ский Г.И. - М., 1975. - 104 с.

3. Клинико-иммунологическая характеристика краснухи в Западной Сибири /Е.М. Малкова, И.Д. Петрова, М.А. Смердова А.С. и др. //ЖЭМИ. - 2007. - № 2. - С. 44-48.

4. Краснуха: Симпозиум //Лечащий врач. - 2005. - № 9. - С. 24-26.

5. Лобзин, Ю.В. Менингиты и энцефалиты /Лобзин Ю.В., Пилипен-ко В.В., Громыко Ю.Н. - СПб., 2003. - 128 с.

6. Нисевич, Л.Л. Краснуха /Нисевич Л.Л. //Детские инфекции. -

2003. - № 2. - С. 54-60.

7. Основные показатели деятельности инфекционной службы области за 2004 год: Информационный бюллетень. - Кемерово, 2005.

7. Петрухин, А.С. Неврология детского возраста /Петрухин А.С. - М.,

8. Проблемы профилактики краснухи в России /А.А. Ясинский, И.В. Михеева, Г.А. Жукова, И.Н. Лыткина //Детские инфекции. -2004. - № 2. - С. 11-13.

11. Юминова, Н.В. Диагностика краснухи в Российской Федерации /Юминова, Н.В. //Вакцинация. Информационный бюллетень. -2004. - № 6(36). - С. 7.

ЛОЖКА МЕДА НА НОЧЬ ЛУЧШЕ ВСЕХ ЛЕКАРСТВ ПРЕДОТВРАТИТ КАШЕЛЬ У ДЕТЕЙ Ложка меда каждую ночь лучше любого лекарства поможет справиться с приступами кашля у детей младше 6 лет, а также обеспечит им более здоровый сон. К такому выводу пришла группа американских ученых из медицинского колледжа Пенсильванского университета, результаты их работы появятся в декабрьском выпуске журнала "Архив педиатрии и подростковой медицины".

Мед, говорится в исследовании, в отличие от всех разработанных на сегодняшний день лекарственных препаратов, действует сразу по трем направлениям: он обволакивает, смягчает и снимает раздражение в горле одновременно.

Однако в то же время ученые отмечают, что мед ни в коем случае нельзя давать детям, не достигшим возраста в 1 год, поскольку это может привести к развитию в неокрепшем организме ботулизма - острой инфекционной кишечной болезни.

"Многие семьи теперь наверняка скажут, что их бабушка была права", -отмечает глава исследования доктор Иэн Пол. Он, в частности, проинформировал, что уже сегодня успевшие ознакомиться с работой специалисты заявили о своем намерении впредь давать родителям совет лечить своих детей именно медом, а не какими-либо микстурами и сиропами против кашля из аптеки.

В исследовании приняли участие 105 детей в возрасте до 6 лет с инфекциями верхних дыхательных путей, отмечает ИТАР-ТАСС.

Резюме. Клинические рекомендации диагностики и лечения 2018 г.

В 50–70% случаев вирусного энцефалита удается идентифицировать вирус простого герпеса (herpes simplex virus — HSV). Следующими по распространенности выступают вирус ветряной оспы (varicella zoster virus — VZV), энтеровирусы и арбовирусы.

HSV-энцефалит встречается во всех возрастных группах и не имеет специфического сезонного или географического характера распространенности.

Возрастное снижение врожденного и адаптивного иммунитета, в том числе снижение экспрессии toll-подобных рецепторов (toll-like receptor — TLR) и подобных продукту гена-I, индуцируемого ретиноевой кислотой (retinoic acid-inducible gene (RIG)-I-like receptors (RLRs)), снижение фагоцитарной функции, количества естественных киллеров и активности цитотоксических T-клеток, может способствовать восприимчивости у пожилых людей к таким вирусам, как, например, вирус Западного Нила.

И наоборот, у детей может быть снижена передача сигналов интерферона типа I по сравнению со взрослыми, что связано с восприимчивостью к вирусу La Crosse.

Изменения в областях человеческого лейкоцитарного антигена (human leukocyte antigens — HLA), потенциально влияющие на эффективность адаптивных иммунных ответов, связаны с восприимчивостью к герпесвирусной и арбовирусной инфекции.

Делеция части гена хемокинового рецептора-5 (C-C chemokine receptor type 5 — CCR5) нарушает транспортировку лимфоцитов в центральную нервную систему, что приводит к повышенной восприимчивости как к вирусу клещевого энцефалита, так и к вирусу Западного Нила.

Мутации или полиморфизмы в генах, кодирующих врожденные иммунные механизмы, в частности передачу сигналов TLR3 и интерферона, связаны с энцефалитом, вызванным HSV у детей, VZV-ассоциированным энцефалитом, а также энцефалитом, вызванным вирусом кори, вирусом японского энцефалита, энтеровирусом и вирусом гриппа A.

В анамнезе при энцефалите следует учитывать сезонность, географическое положение, историю путешествий, контакт с животными, здоровье родственников, контакт с больными людьми и известные случаи энцефалита в этом районе.

Клиницист должен узнать о профессии пациента, его хобби, отдыхе, диете, употреблении наркотиков и состоянии здоровья (прививки, медицинские препараты, а также возможная иммуносупрессия из-за вируса иммунодефицита человека, лекарств или других факторов).

HSV-энцефалит характеризуется более выраженным плеоцитозом и более частыми очаговыми нарушениями при электроэнцефалограмме и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

В обзоре случаев энцефалита у взрослых с очагами в височных долях на МРТ признаки, ассоциированные с HSV, по сравнению с другими причинами включали пожилой возраст, острые клинические проявления (у 88% пациентов с HSV-энцефалитом по сравнению с 64% пациентов с энцефалитом от других причин), лихорадку (80% против 49%), желудочно-кишечные симптомы (37% против 19%) и более низкую частоту атаксии (18% против 33%) и сыпи (2% против 15%). Большинство неврологических симптомов, включая нарушение сознания, спутанность сознания, афазию, галлюцинации и двигательные расстройства, не различались между типами энцефалита. При МРТ признаки кровоизлияния также не зависели от этиологического фактора (таблица).

Таблица. Профили энцефалита и их причины

№	Профиль энцефалита (распространенность, %)	Вирусная этиология	Невирусная этиология	Неинфекционная этиология
1	Височная доля (53%)	HSV, VZV, энтеровирус, EBV (вирус Эпштейна — Барр), HHV-6 (вирус герпеса человека 6-го типа), вирус гриппа А и В	Туберкулезная, микоплазменная, прионная, грибковая инфекция, сифилис	Опухоль, васкулит, аутоиммунная патология, паранеопластический синдром
2	Мозжечок (25%)	EBV, энтеровирус, ротавирус, аденовирус, вирус гепатита С	Микоплазменная инфекция	Паранеопластический синдром, васкулит, аутоиммунная патология
3	Экстрапирамидные и двигательные расстройства при поражении таламуса и базальных ганглиев (13%)	Респираторные вирусы, EBV, WNV (вирус лихорадки Западного Нила), энтеровирусы, HSV, VZV, HHV-6	Streptococcus pneumoniae, туберкулезная, микоплазменная, прионная инфекция	Аутоиммунная, паранеопластическая, метаболическая, токсическая, сосудистая этиология
4	Гидроцефалия (9%)	Энтеровирусы, вирус парагриппа, аденовирус	Туберкулезная, грибковая, бактериальная инфекция	Синус-тромбоз

Рутинное вирусологическое тестирование при остром энцефалите включает анализы полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК-вирусов и ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) для выявления РНК-вирусов в образце СМЖ.

Первоначальное тестирование включает тесты ПЦР и ОТ-ПЦР СМЖ для обнаружения HSV-1, HSV-2, VZV, энтеровирусов и у детей младше 3 лет — парэховирусов человека. Если эти первоначальные тесты не позволяют установить диагноз, могут быть проведены дополнительные исследования.

Тесты вторичного уровня часто включают в себя ПЦР СМЖ для выявления цитомегаловируса (cytomegalovirus — СМV), герпесвирусов человека 6-го и 7-го типа (HHV-6, 7), вируса Эпштейна — Барр (EBV) и ВИЧ. Серологическое тестирование СМЖ на наличие IgM может помочь диагностировать энцефалит, вызванный арбовирусами, VZV, EBV, вирусом кори, эпидемического паротита, краснухи, бешенства или другими причинами. Вирусная ПЦР или ОТ-ПЦР образцов из горла и носоглотки может помочь установить диагноз аденовирусной инфекции, гриппа или кори; анализ слюны — эпидемический паротит или бешенство; тестирование образцов кала — энтеровирусные инфекции. Рекомендуется использовать мультиплексную диагностическую панель, которая позволяет быстро обнаружить возбудителя менингита и энцефалита в образцах СМЖ, например HSV-1, HSV-2, VZV, энтеровирусы, СМV, HHV-6 и человеческий парэховирус. Арбовирусы не включены в панель несмотря на их клиническое значение. Доступные мультиплексные анализы имеют общую чувствительность от 86 до 100% и специфичность более 99,5%.

Секвенирование следующего поколения (next generation sequencing — NGS) — тест третьего уровня для выявления патогенных микроорганизмов в СМЖ или ткани головного мозга. Это непредвзятый метод, в котором нуклеиновую кислоту патогена извлекают из СМЖ или ткани мозга, очищают и секвенируют. Перспективность секвенирования следующего поколения была подтверждена идентификацией патогенных микроорганизмов в случаях энцефалита, вызванного лептоспирой, вирусом Кэш-Валли (Cache Valle), астровирусом, борнавирусом, парвовирусом, вирусом энцефалита Сент-Луиса, вирусом Повассан (Powassan) и вирусом гепатита E, а также из-за других инфекционных причин.

Пациентам с энцефалитом часто требуется оксигенация, защита дыхательных путей, поддержка кровообращения и менеджмент гипертермии, аритмии сердца, вегетативной нестабильности. Терапия также необходима для прямого воздействия на церебральное воспаление — главным образом на отек мозга, повышение внутричерепного давления, очаговые или генерализованные судороги.

В лечебных протоколах Американского общества по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America — IDSA) применение ацикловира для лечения при HSV-энцефалите классифицируется как рекомендация уровня A. Необходимо начать эмпирическую терапию ацикловиром у всех пациентов с подозрением на энцефалит.

Также предлагается ганцикловир или фоскарнет натрия для энцефалита, связанного с СМV, HHV-6, и ацикловир для энцефалита, связанного с VZV, но эти рекомендации основаны на доказательствах умеренного качества.

Применяется режим 21-дневной внутривенной терапии ацикловиром (10 мг/кг массы тела каждые 8 ч для пациентов с нормальной функцией почек). Ни более высокая доза ацикловира (15 мг/кг каждые 8 ч) у взрослых, ни длительная терапия валацикловиром (2 мг 3 раза в сутки в течение 90 дней) не улучшают исходы у взрослых. У детей (от 3 мес до 12 лет) с HSV-энцефалитом рекомендована более высокая доза ацикловира (20 мг/кг каждые 8 ч в течение 21 дня), поскольку это приводит к лучшим результатам и меньшему количеству рецидивов, чем более низкие дозы.

В руководствах IDSA применение глюкокортикостероидов у пациентов с энцефалитом, вызванным HSV, EBV и VZV, имеет низкую достоверность эффективности.

В рандомизированном контролируемом исследовании пероральный миноциклин (полусинтетический антибиотик группы тетрациклинов), который может ингибировать воспаление в нервной системе, значительно не снижал смертность и не улучшал исходы у пациентов с энцефалитом.

Неконтролируемые исследования продемонстрировали возможную пользу лечения с помощью альфа-интерферона при арбовирусных инфекциях, вызванных вирусом Западного Нила или вирусом энцефалита Сент-Луиса, но плацебо-контролируемое рандомизированное исследование с участием пациентов с японским энцефалитом не выявило влияния альфа-интерферона на результаты лечения.

Внутривенный иммуноглобулин также не влиял на результаты в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с японским энцефалитом, а также внутривенный иммуноглобулин, содержащий высокие титры вирусспецифических антител, не влиял на исходы у пациентов с энцефалитом Западного Нила.

Другой иммунотерапевтический подход, который показал многообещающие результаты на ранних стадиях клинических испытаний, включает адоптивную передачу гистосовместимых вирусспецифических Т-клеток иммуносупрессированным людям с аденовирусной, CMV, EBV-инфекцией, и в том числе с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией.

Отсутствие методов лечения, доказавших свою эффективность для большинства нейротропных вирусных инфекций, привело к возобновлению акцента на профилактике. Эффективные вакцины теперь доступны для многих нейротропных вирусов, включая полиовирус, вирус бешенства, вирус кори, эпидемический паротит, вирус краснухи, вирусы гриппа, VZV и несколько нейротропных флавивирусов, таких как вирус японского энцефалита и вирус клещевого энцефалита.

Исследование влияния 5-летней кампании вакцинации в Непале на профилактику патологии, вызванной вирусом японского энцефалита, показало, что количество случаев заболевания сократилось на 78%. Универсальная программа вакцинации против вируса ветряной оспы для детей годовалого возраста в Германии в 2004 г. способствовала снижению на 60% неврологических осложнений, связанных с ветряной оспой.

Вирусный энцефалит является причиной инвалидизации и смерти. Разрабатываются диагностические стратегии и технологии, позволяющие расширять список патогенов и дифференцировать вирусный энцефалит. Лечение остается в основном эмпирическим и, за исключением ацикловира при HSV-энцефалите, не подтверждается качественными данными клинических исследований. Необходимы новые методы лечения для предотвращения инфекции и подавления репликации вируса.

Предикторы плохого исхода включают наличие иммуносупрессии, оценку по шкале комы Глазго ≤8, ограниченную диффузию по МРТ, более чем 24-часовую задержку в начале терапии ацикловиром после поступления, необходимость лечения в отделении интенсивной терапии и возраст старше 65 лет.

Краснуха может проявляться в двух формах: в виде врожденного и приобретенного заболевания. Поражения нервной системы при приобретенной краснухе наблюдаются сравнительно редко. К 1965 г. в мировой литературе, по данным С. А. Цейндлер, имелось описание 100 случаев краснушных энцефалитов; в последние годы имеется тенденция к их учащению. Частота краснушных энцефалитов, по данным разных авторов, колеблется от 1:4000 до 1:13000 (Squadrini Р. еt аl., 1977). В последние десятилетия выявлена важная роль краснухи в возникновении врожденных пороков нервной системы, показано также, что она может вызывать подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ).

Этиология и эпидемиология. Возбудителем краснухи является вирус, который с 1970 г. относят к семейству Тоgaviridae. Вирус краснухи имеет размер около 70 нм, содержит РНК, в оболочке — липиды, чувствителен к действию химических агентов, длительно сохраняется при низких температурах. Является патогенным для обезьян и мелких лабораторных животных. Источник инфекции — больной краснухой; путь передачи — воздушно-капельный. Заразный период начинается за 2 дня до высыпания, контагиозность наиболее высока в разгаре болезни и исчезает с угасанием сыпи. Восприимчивость к краснухе велика; заболевают главным образом дети 3 — 9 лет, но могут болеть и взрослые. Особенно опасно инфицирование беременных женщин — вирус краснухи обладает особым тропизмом к эмбриональной ткани; проникая в плаценту, он реплицируется и инфицирует плод.

При врожденной краснухе вирус обнаруживается в моче, кале, СМЖ и может выделяться в течение 11/2 лет; таким образом, формируется персистирующая инфекция, в течение которой больной представляет опасность для окружающих.

Заболевание чаще наблюдается в зимне-весенний период, эпидемические подъемы отмечаются с интервалом в 3 — 5 лет. Краснуха встречается в виде небольших вспышек и значительных эпидемий.

Патоморфология и патогенез. При патоморфологических исследованиях в головном, а в случаях энцефаломиелита и в спинном мозге определяются очаги воспалительно-инфильтративного характера, перивенозная демиелинизация, а также реакция микро- и макроглии, т. е. имеют место изменения того же характера, что и при других постэкзантемных энцефалитах и энцефаломиелитах. Патогенез постнатальных краснушных энцефалитов до настоящего времени окончательно не выяснен. Существует мнение некоторых авторов о непосредственной этиологической роли вируса краснухи, о токсико-сосудистом поражении нервной системы, а также об активации краснухой ранее латентно существовавшего в организме нейротропного вируса. Обсуждается предположение об аллергическом характере процесса.

В последние десятилетия большое внимание уделяется вопросу о краснушных эмбриопатиях. Вирусу краснухи, несомненно, принадлежит первое место среди вирусов, вызывающих врожденные уродства. Так, во время большой эпидемии 1964 — 1965 гг. в США краснухой переболело более 50 000 беременных женщин, в результате чего около 20 000 детей родились с врожденными уродствами. Следует также учитывать, что не все дефекты удается установить в периоде новорожденности. Lundstrom и Ahnsjo (1962) показали, что среди детей, родившихся от матерей, перенесших краснуху, как будто нормальными, 26 % к школьному возрасту оказались не способными к обучению; не сразу выявляется и глухота. Таким образом, число детей, поражение нервной системы у которых может быть обусловлено внутриутробной краснухой, видимо, еще больше.

Патогенез врожденной краснухи также окончательно не выяснен. Установлено, что при заражении беременной со 2-го дня у нее развивается виремия, которая длится 10—11 дней. Далее вирус проникает в плаценту, поражает эндотелий ее капилляров и с кровью плода разносится по организму, вызывая развитие хронической инфекции. Наиболее опасно заражение беременной на ранних стадиях эмбриогенеза. Частота поражений плода при заражении матери в I триместре беременности колеблется, по данным разных авторов [Forest Е., 1959; Siegtl М. еt аl., 1971], от 16 до 59 %. О. Г. Анджапаридзе и Г. И. Червонский (1975) указывают, что при заболевании в первые 8 нед. тератогенная опасность приближается к 100%. В последующие сроки риск развития аномалий уменьшается, но поражения плода возможны и при инфицировании беременной на IV и даже V лунном месяце. От сроков заболевания зависит и характер поражений плода: заражение в первые 4—6 нед. беременности ведет чаще к развитию пороков сердца, органа зрения; в конце I — начале II триместра — к поражению ЦНС, органа слуха.

Поражения нервной системы при врожденной краснухе могут быть обусловлены развитием хронического менингоэнцефалита, что подтверждается как выделением вируса из СМЖ, так и данными патоморфологических исследований. В основе неврологических нарушений может лежать и хроническая ишемия мозга, которая возникает в результате сосудистых расстройств, развивающихся в период генерализованной внутриутробной инфекции. Наиболее вероятный механизм формирования врожденных аномалий — локальное подавление митотической активности клеток, что замедляет рост клеточных популяций. Гуморальный иммунитет, очевидно, решающей роли не играет, так как вирус персистирует в тканях плода при наличии материнских специфических IgG, а с 20-й недели беременности начинается выработка собственных IgМ. Высокий уровень гуморального иммунитета не препятствует длительному существованию хронической инфекции, т. е. на вирус, находящийся внутри клетки, антитела действия не оказывают. Возможно, имеются недостаточность клеточного иммунитета, дефект интерферонообразования [Анджапаридзе О. Г., Червонский Г. И., 1975].

Работами последних лет [Канторович Р. А. и др., 1982] показано, что при краснушных энцефалитах не только в остром периоде, но и после исчезновения неврологической симптоматики и нормализации ликвора вирус краснухи продолжает обнаруживаться в нем. В отдельных случаях в СМЖ определяются также антитела к краснушному вирусу. Титры антител в сыворотке крови высокие, более года в ней сохраняется высокий уровень специфического IgМ. Авторы считают, что полученные ими данные подтверждают роль вирусной инвазии в ЦНС и местной антигенной стимуляции как основного этиологического фактора. Не исключается и роль иммунных реакций, о чем свидетельствуют особенности морфологических изменений (сосудистые нарушения).

Длительное нахождение вируса краснухи в организме ведет в некоторых случаях к хронизации процесса, в других случаях персистирование вируса может вызывать спустя многие годы после острого заболевания развитие прогрессирующего панэнцефалита. Последний может возникать как при врожденной, так и при приобретенной краснухе. Связь панэнцефалита с краснухой подтверждается выделением вируса из мозга больных при биопсии, а также значительным повышением уровня специфических иммуноглобули-нов в СМЖ, что указывает на их синтез в ЦНС [Cremer N. еt аl., 1975; Weil М. еt аl., 1975; ТоTownsend I. еt аl., 1978, 1982]. К. Г. Умaнский (1977) считает, что переход вирусной персистенции в персистирующую инфекцию, имеющий место при развитии краснушного панэнцефалита, обусловлен сочетанием наследственной и временной недостаточности иммунных механизмов, возникающей вследствие действия различных экзо- и эндогенных факторов. Таким образом, вирус краснухи может, очевидно, как оказывать на нервную систему прямое действие, так и играть роль специфического аллергена. При особой реактивности организма возникают персистирующие формы и развивается картина панэнцефалита.

Клиника и диагностика. Неврологические нарушения при постнатальной краснухе возникают обычно на 3-4-е сутки высыпания, но могут развиваться и на 1 - 15-й день болезни или предшествовать появлению сыпи за 1 - 12 дней.

Возможно также развитие краснушного энцефалита без высыпания — диагноз в этих случаях подтверждается серологическими реакциями. Иногда появление неврологической симптоматики сопровождается вторичным высыпанием. Все авторы обращают внимание на отсутствие связи между тяжестью краснухи и развитием неврологических расстройств.

Заболевание начинается обычно остро, с появления головной боли, рвоты, высокой лихорадки; реже температура бывает субфебрильной. Почти у всех больных отмечаются расстройства сознания, но степень их различна — от легкой спутанности до глубокой комы. У старших детей возможны галлюцинации, делирий. Наиболее же характерно для краснушных энцефалитов бурное начало болезни с внезапно возникающих и углубляющихся расстройств сознания, генерализованных тонико-клонических судорог, что связано с острым развитием отека-набухания мозга. Быстро присоединяется полиморфная очаговая симптоматика: двигательные нарушения в виде гиперкинезов различного характера — миоклоний, хореоатетоза, опистотонуса, реже — центральные парезы, поражения черепных нервов; мозжечковые, диэнцефальные, бульбарные нарушения, атаксия, гипертермия, центральные расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Описаны миелиты; полирадикулоневриты; заболевания, по клинической картине сходные со столбняком. В отдельных случаях развиваются психические нарушения, вплоть до картины острого психоза.

Характерно очень частое вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек; менингеальный синдром может не только сопутствовать энцефалиту, но протекать в виде самостоятельного поражения нервной системы. Менингиты преобладают у старших детей, энцефалиты возможны во всех возрастных группах. В СМЖ определяется умеренный или значительный цитоз с преобладанием лимфоцитов, небольшое повышение белка, иногда — сахара. По основному клиническому синдрому выделяют следующие формы краснушных поражений нервной системы:

Д. С. Футер (1958) разделяет краснушные энцефалиты на:

3) атактические. Т

ечение болезни обычно тяжелое или очень тяжелое. Судороги могут носить характер эпилептического статуса и продолжаться от 2 до 5-6 дней, возможны длительные — до недели — расстройства сознания. Чаще же краснушные энцефалиты протекают остро с критическим падением температуры и быстрым обратным развитием симптомов.

Диагностика краснушных, как и других постэкзантемных энцефалитов, основывается на временном совпадении неврологической симптоматики с основной инфекцией, исключении других возможных возбудителей.

Лабораторная диагностика осуществляется путем вирусологического исследования носоглоточных смывов, крови и спинномозговой жидкости, а также серологического исследования парных сывороток в реакциях нейтрализации, торможения гемагглютинации, связывания комплемента.

Диагностические признаки врожденной краснухи — наличие 1&М в пупочной крови новорожденного или в сыворотке крови детей первых месяцев жизни; менее достоверный признак — высокий титр антител в сыворотке крови после 6-месячного возраста, когда материнские антитела исчезают.

Лечение. Лечение краснушных энцефалитов в целом такое же, как и при других экзантемных энцефалитах: проводится кортикостероидная, противовоспалительная терапия; ведущую роль должна играть борьба с отеком-набуханием мозга — дегидратация, дезинтоксикация. В остальном лечение проводится посиндромно.

Прогноз и исходы. Несмотря на большую тяжесть течения болезни в остром периоде, краснушные энцефалиты сравнительно редко оставляют после себя стойкие последствия; в подавляющем большинстве случаев больные, если не погибают, в дальнейшем выздоравливают полностью. Летальность высокая — до 20—25 % [Дадиомова М. А., Пратусевич Р. М., 1974]; смерть обычно наступает на первой неделе болезни, чаще — в первые 3 сут. Отдаленные последствия врожденной краснухи — затруднения в учебе, нарушения поведения, снижение слуха, нарушение координации.

Профилактика. Необходима изоляция больных, соблюдение постельного режима во время заболевания краснухой. Профилактика врожденной краснухи — защита беременных женщин от внутриутробной инфекции; в случае контакта беременной с больным краснухой следует провести срочное обследование для выявления возможной бессимптомной инфекции; при заболевании краснухой необходимо прерывание беременности.

Вопросы профилактической вакцинации решаются в разных странах по-
разному. За рубежом осуществляются две программы вакцинации: в США
с 1970 г. проводится массовая вакцинация детей с целью снижения циркуляции дикого вируса, в Англии прививаются девочки 11 — 14 лет и молодые
женщины с целью предупреждения заболеваемости беременных. В нашей
стране разработаны живые аттенуированные вакцины, но вопрос о вакцинации пока не решен.