Вирусное заболевание полости рта какие

Вирусные заболевания слизистой оболочки полости рта

Особенностью вирусных инфекций является возможность передачи их от больного организма здоровому при соответствующих условиях. Они могут протекать остро, хронически и латентно.

Вирусы простого герпеса, ветряной оспы и опоясывающего лишая, коксаки группы, А, ящура, энтеровирус дают сходную клиническую картину в полости рта. Основным морфологическим элементом поражения является везикула (пузырёк), переходящая в эрозию (афту). Изменения слизистой оболочки полости рта наблюдаются так же при многих других вирусных инфекциях: гриппе, парагриппе, риновирусных, аденовирусных заболеваниях, краснухе. Специфические изменения возникают на СОПР при кори, скарлатине.

Обычный Простой герпес (герпес simplex)
Наиболее распространенное вирусное заболевание человека, обнаруживается у 70 — 90% взрослых людей. Источником инфекции являются больные и вирусоносители.
Первое инфицирование возможно с 6 мес. (до 6 мес. ребенка охраняет иммунитет матери), но при ослабленном иммунитете (например: при Вич — инфекции) дает тяжелые генерализованные поражения кожи, слизистых, печени, головного мозга, глаз у грудных детей.
Наиболее восприимчивы к вирусу дети от 6 мес. до 3х лет. Вирус герпеса, попав в организм, сохраняется в нем всю жизнь.
Клинически герпетическая инфекция в полости рта проявляется в двух формах: первичная герпетическая инфекция (ОГС) и хронический рецидивирующий герпетический стоматит.
По тяжести различают: легкое, средней тяжести, тяжелая форма течения.
При тяжелой степени (интоксикация и большая площадь поражения) пациента (ребенка) направляют в стационар.
Важная задача напоить пациента достаточным количеством жидкости.
Для диагностики ОГС используют метод иммунофлюоресценции, электронную микроскопию.
Диф. диагностику проводят с: везикулярным стоматитом, герп.ангиной, ящуром, с аллергическим стоматитом, многоформной экссудативной эритемой.
Лечение: ОГС — может излечиться спонтанно, но терапия облегчает состояние больного, предотвращает осложнения и ускоряет выздоровление. Важно сократить контакты в детских коллективах из-за высокой контагиозности заболевания.
Объем и характер лечебных мероприятий зависят от стадии заболевания, тяжести течения и наличие вторичного инфицирования.
После первичного заражения вирусом герпеса и его носительства человек может вновь подвергаться заражению и активизации заболевания при воздействии неблагоприятных факторов (охлаждение организма, стресс, интоксикации, длительное пребывание на солнце, грипп, аденовирусные заболевания).
Лечение: направленно на предотвращение рецидивов:
Общие меры: санация очагов хронического воспаления в организме (в полости рта: хр. периодонтиты, парадонтиты, тонзиллиты), местно устранение факторов: сухость губ, трещины, травма сопр.
Частые повторения РГС заставляют обследоваться для исключения общесоматических заболеваний и укреплять иммунитет.

Опоясывающий герпес (герпес Zoster) или опоясывающий лишай. Существуют две формы заболевания:
— ветряная оспа (возникает 10 встречается обычно у детей);
— опоясывающий герпес (развивается только у лиц, болевших ранее ветряной оспой, болеют чаще пожилые люди).
Путь передачи: воздушно — капельным или контактный, чаще зима — осень.
Лечение: анальгетики, ганглиоблокаторы, витамины группы В, противовирусная терапия. Лазеротерапия.
Ящур — эпидемический стоматит — острое инфекционное заболевание вирусной этиологии.
Лечение:
госпитализация в инфекционную больницу, обследование, введение поливалентной гипериммунной сыворотки или специфического гамма — глобулина.
Местное лечение: как при ОГС.
Профилактика: личная гигиена, кипячение молока.

Герп.ангина — везикулярный фарингит вызываемый двумя видами вирусов:
1). энтеровирус (или вирус коксаки группы, А);
2). герпетического характера.
Пути заражения: воздушно — капельный, фекально — оральный.
Лечение: общее симптоматическое, противовирусные, антигистаминные препараты.
Местное: противовирусные препараты (2 — 3 дня), антисептические растворы для полоскания горла и полости рта.

Заболевания и состояния полости рта

Бóльшая часть бремени болезней полости рта приходится на семь заболеваний и состояний полости рта. Они включают зубной кариес, заболевания пародонта (десен), онкологические заболевания полости рта, внутриротовые проявления ВИЧ-инфекции, травмы полости рта и зубов, расщелину губы и нёба и ному. Почти все заболевания и состояния либо в значительной мере предотвратимы, либо излечимы на ранних стадиях.

По оценкам Глобального исследования бремени болезней 2016 г., по меньшей мере 3,58 миллиарда людей в мире страдают от заболеваний полости рта, причем самым распространенным среди оцениваемых нарушений здоровья является зубной кариес постоянных зубов 2 .

В большинстве СНСУД с растущей урбанизацией и изменяющимися условиями жизни распространенность заболеваний полости рта продолжает значительно возрастать из-за недостаточного воздействия фтористых соединений и ненадлежащего доступа к первичным службам охраны здоровья полости рта. Агрессивный маркетинг сахаров, табака и алкоголя приводит к росту потребления нездоровых продуктов питания.

Зубной кариес

Зубной кариес развивается, когда микробная биопленка (зубной налет), образующаяся на поверхности зубов, превращает свободные сахара, содержащиеся в пищевых продуктах и напитках, в кислоты, которые со временем растворяют зубную эмаль и твердую ткань. При продолжающемся потреблении в больших количествах свободных сахаров, ненадлежащем воздействии фтористых соединений и без регулярного удаления микробной биопленки структуры зубов разрушаются, что способствует образованию полостей и появлению боли, оказывает воздействие на качество жизни, связанное со здоровьем полости рта, и, на поздних стадиях, приводит к выпадению зубов и генерализованной инфекции.

Заболевания пародонта (десен)

Выпадение зубов

Зубной кариес и заболевания пародонта являются основными причинами выпадения зубов. Тяжелые формы выпадения зубов и эдентулизм (полное отсутствие естественных зубов) широко распространены и особенно заметны среди пожилых людей. Тяжелые формы выпадения зубов и эдентулизм вошли в десятку основных причин Лет, утраченных в результате инвалидности, (YLD) в некоторых странах с высоким уровнем дохода в связи со старением населения 2 .

Рак полости рта

Рак полости рта включает рак губы и всех других мест в полости рта и ротоглотке. По оценкам, глобальная заболеваемость раком полости рта, скорректированная на возраст (рак губы и полости рта), составляет 4 случая на 100 000 человек. Вместе с тем, в разных частях мира этот показатель варьируется в широких пределах ― от 0 зарегистрированных случаев до 20 случаев на 100 000 человек 4 . Рак полости рта распространен шире среди мужчин и пожилых людей, и его распространенность в значительной мере зависит от социально-экономических условий.

Внутриротовые проявления ВИЧ-инфекции

У 30-80% людей с ВИЧ-инфекцией наблюдаются внутриротовые проявления 8 , формы которых в значительной мере зависят от таких факторов, как ценовая доступность стандартной антиретровирусной терапии (АРТ).

Внутриротовые проявления включают грибковые, бактериальные или вирусные инфекции, из которых самой распространенной является кандидоз ротовой полости, часто являющийся первым симптомом болезни на ее ранней стадии. Связанные с ВИЧ поражения ротовой полости причиняют боль и дискомфорт, приводят к сухости во рту и ограничениям в еде и часто являются постоянным источником оппортунистической инфекции.

Раннее выявление связанных с ВИЧ поражений ротовой полости может способствовать диагностированию ВИЧ-инфекции, отслеживанию хода болезни, прогнозированию иммунного статуса и своевременному терапевтическому лечению. Благодаря лечению и ведению связанных с ВИЧ поражений ротовой полости можно значительно улучшить здоровье полости рта, качество жизни и благополучие 9 .

Травмы полости рта и зубов

Травмы полости рта и зубов ― это полученные в результате удара повреждения зубов и/или других твердых или мягких тканей внутри и вокруг рта и в полости рта 10 . Глобальная распространенность травм всех зубов (молочных и постоянных) составляет около 20% 11 . Причинами травм полости рта и зубов могут быть состояние ротовой полости (неправильный прикус, при котором верхняя челюсть значительно перекрывает нижнюю); факторы, связанные с окружающей средой (например, небезопасные игровые площадки и школы); поведение высокого риска; и насилие 12 . Лечение таких травм дорогостоящее и длительное и иногда может приводить к выпадению зубов с последствиями для формирования лица, психологического развития и качества жизни.

Нома ― это некротизирующее заболевание, поражающее детей в возрасте 2-6 лет, которые страдают от недостаточности питания и инфекционных заболеваний, живут в условиях крайней нищеты и имеют ослабленную иммунную систему.

Нома наиболее широко распространена в Африке к югу от Сахары, но редкие случаи этой болезни регистрируются также в Латинской Америке и Азии. Нома начинается с поражения мягких тканей (изъязвления) десен. Первоначальное поражение десен развивается в некротизирующий язвенный гингивит, который быстро прогрессирует, разрушая мягкие ткани, а затем вовлекая в процесс твердые ткани и кожу лица.

По оценкам ВОЗ, в 1998 г. произошло 140 000 новых случаев номы 13 . Без лечения нома заканчивается смертельным исходом в 90% случаев. При выявлении номы на ранних стадиях ее развитие можно быстро остановить с помощью надлежащей гигиены, антибиотиков и питательной реабилитации. Благодаря раннему выявлению номы можно предотвратить страдания, инвалидность и смерть. Выжившие люди страдают от тяжелого обезображивания лица, трудностей в речи и приеме пищи и социальной стигматизации и нуждаются в комплексной хирургии и реабилитации 13 .

Расщелина губы и нёба

Расщелины губы и нёба являются гетерогенными заболеваниями, поражающими губы и ротовую полость либо отдельно (70%), либо в качестве компонента синдрома, поражающего более чем каждого тысячного новорожденного в мире. И хотя генетическая предрасположенность является важным фактором врожденных патологий, другие изменяемые факторы риска включают ненадлежащее питание матери, употребление табака и алкоголя, а также ожирение во время беременности 14 . В странах с низким уровнем дохода наблюдаются высокие уровни смертности в неонатальный период 15 . При надлежащем лечении расщелин губы и нёба возможна полная реабилитация.

НИЗ и общие факторы риска

У большинства болезней и состояний полости рта такие же факторы риска (употребление табака, потребление алкоголя и нездоровое питание, насыщенное свободными сахарами), что и у четырех основных НИЗ (сердечно-сосудистых заболеваний, рака, хронических респираторных заболеваний и диабета).

Кроме того, сообщается о взаимной связи между сахарным диабетом и развитием и прогрессированием пародонтита 16,17 .

Более того, имеется причинно-следственная связь между высокими уровнями потребления сахаров и диабетом, ожирением и зубным кариесом.

Неравенства в уровнях здоровья полости рта

Заболевания полости рта непропорционально поражают бедных и социально незащищенных членов общества. Между социально-экономическим статусом (доходом, родом занятий и уровнем образования) и распространенностью и степенью тяжести заболеваний полости рта существует очень прочная и устойчивая связь. Эта связь наблюдается на всем протяжении жизни ― начиная с раннего детства и до старости, ― и среди населения стран с высоким, средним и низким уровнем дохода. Поэтому неравенства в уровнях здоровья полости рта считаются предотвратимыми и признаются несправедливыми и неправомерными в современном обществе 19 .

Профилактика

Бремя заболеваний полости рта и других НИЗ можно уменьшить с помощью мероприятий общественного здравоохранения, направленных против общих факторов риска.

продвижение хорошо сбалансированного рациона питания:

с низким содержанием свободных сахаров для профилактики развития зубного кариеса, преждевременного выпадения зубов и других связанных с питанием НИЗ;
с надлежащим потреблением фруктов и овощей, которые могут играть защитную роль в профилактике рака полости рта;

сокращение масштабов курения, использования бездымного табака, включая жевание ореха катеху, и потребления алкоголя для снижения риска развития рака полости рта, заболеваний пародонта и выпадения зубов; и
продвижение использования защитных средств во время занятий спортом и поездок на моторизованных транспортных средствах для снижения риска лицевых травм.

Помимо факторов риска, общих для НИЗ, для профилактики заболеваний полости рта и сокращения неравенств в уровнях здоровья полости рта необходимо принимать меры в отношении ненадлежащего воздействия фтористых соединений и ряда социальных детерминант здоровья.

Зубной кариес можно в значительной мере предотвращать, поддерживая постоянный низкий уровень фтористых соединений в полости рта. Оптимальное воздействие фтористых соединений можно обеспечить из разных источников, таких как фторированные питьевая вода, соль, молоко и зубная паста. Следует рекомендовать чистить зубы дважды в день зубной пастой, содержащей фтористые соединения (от 1000 до 1500 ppm) 20 . Длительное воздействие оптимальных уровней фтористых соединений приводит к значительному снижению уровней заболеваемости и распространенности зубного кариеса в любом возрасте 21 .

Неравенства в уровнях здоровья полости рта необходимо сокращать путем принятия мер в отношении общих детерминант здоровья с помощью ряда дополнительных стратегий на третичном, вторичном и первичном уровнях, таких как фторирование воды; регулирование маркетинга и продвижения сладких пищевых продуктов для детей и введение налогов на подслащенные напитки. Кроме того, продвижение таких здоровых мест, как здоровые города, здоровые рабочие места и способствующие здоровью школы, имеет критически важное значение для создания окружающей среды, благоприятной для укрепления здоровья полости рта.

Система здравоохранения и всеобщий охват услугами здравоохранения (ВОУЗ)

Неравномерное распределение специалистов в области здоровья полости рта и отсутствие соответствующих медицинских учреждений во многих странах означает, что доступ к первичным услугам по охране здоровья полости рта часто бывает недостаточным. Общий охват взрослых людей с явными потребностями услугами по охране здоровья полости рта варьируется от 35% в странах с низким уровнем дохода и 60% в странах со средне- низким уровне дохода до 75% в странах со средне-высоким уровнем дохода и 82% в странах с высоким уровнем дохода 22 . В большинстве СНСУД спрос на охрану здоровья ротовой полости превышает возможности систем здравоохранения. В результате значительная доля людей с заболеваниями полости рта не получает лечения, и многие потребности пациентов остаются неудовлетворенными. Более того, даже в странах с высоким уровнем дохода лечение зубов стоит дорого ― в среднем, на него приходится 5% всех расходов на здравоохранение 23 и 20% расходов на здравоохранение из собственных средств 24 .

комплексные основные услуги по охране здоровья полости рта;
трудовые ресурсы в области охраны здоровья полости рта, ориентированные на удовлетворение потребностей населения и принятие мер в отношении социальных детерминант здоровья;
финансовую защиту и расширение бюджетных возможностей для охраны здоровья полости рта 26 .

Деятельность ВОЗ

Наиболее эффективные подходы общественного здравоохранения к лечению заболеваний полости рта предусматривают интеграцию с подходами к лечению других НИЗ и с национальными программами общественного здравоохранения. Глобальная программа ВОЗ по охране здоровья полости рта выстраивает свою работу в соответствии с Глобальной повесткой дня по НИЗ и Шанхайской декларацией по укреплению здоровья в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 года 27 .

Глобальная программа ВОЗ по охране здоровья полости рта оказывает содействие государствам-членам в следующих областях:

разработка и распространение обоснованных информационно-разъяснительных материалов, способствующих усилению обязательств в области охраны здоровья полости рта среди лиц, формирующих политику, и других заинтересованных сторон на глобальном уровне;
наращивание потенциала и оказание технического содействия странам в поддержку подхода, охватывающего весь жизненный цикл, и стратегий, направленных на сокращение потребления сахаров, борьбу с употреблением табака и стимулирование использования зубных паст и других носителей, содержащих фтористые соединения, на уровне всего населения с уделением особого внимания бедным и социально незащищенным группам населения;
содействие усилению систем охраны здоровья полости рта на основе применения подхода общественного здравоохранения, ориентированного на потребности людей, в качестве компонента первичной медико-санитарной помощи (ПМСП);
усиление информационных систем в области охраны здоровья полости рта и комплексного эпиднадзора, включающего эпиднадзор за другими НИЗ, для привлечения внимания к масштабам и воздействию этой проблемы и для мониторинга прогресса, достигнутого в странах.

Справочные документы

2. GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390(10100):1211-1259.

3. Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H, Estupinan-Day S, Ndiaye C. The global burden of oral diseases and risks to oral health.Bull World Health Organ. 2005;83(9):661-669.

5. Mehrtash H, Duncan K, Parascandola M, et al. Defining a global research and policy agenda for betel quid and areca nut.Lancet Oncol. 2017;18(12):e767-e775.

6. Warnakulasuriya S. Causes of oral cancer--an appraisal of controversies. Br Dent J. 2009;207(10):471-475.

7. Mehanna H, Beech T, Nicholson T, et al. Prevalence of human papillomavirus in oropharyngeal and nonoropharyngeal head and neck cancer--systematic review and meta-analysis of trends by time and region. Head Neck. 2013;35(5):747-755.

8. Reznik DA. Oral manifestations of HIV disease. Top HIV Med. 2005;13(5):143-148.

9. Wilson D NS, Bekker L-G, Cotton M, Maartens G (eds). Handbook of HIV Medicine. Cape Town Oxford University Press Southern Africa; 2012.

10. Lam R. Epidemiology and outcomes of traumatic dental injuries: a review of the literature. Aust Dent J. 2016;61 Suppl 1:4-20.

11. Petti S, Glendor U, Andersson L. World traumatic dental injury prevalence and incidence, a meta-analysis - One billion living people have had traumatic dental injuries. Dent Traumatol. 2018.

12. Glendor U. Aetiology and risk factors related to traumatic dental injuries--a review of the literature. Dent Traumatol.2009;25(1):19-31.

14. Mossey PA, Little J, Munger RG, Dixon MJ, Shaw WC. Cleft lip and palate. Lancet. 2009;374(9703):1773-1785.

15. Modell B. Epidemiology of Oral Clefts 2012: An International Perspective Cobourne MT (ed): Cleft Lip and Palate. Epidemiology, Aetiology and Treatment. . Vol 16. Basel: Front Oral Biol. Karger.; 2012.

16. Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications. Oral Dis.2008;14(3):191-203.

17. Sanz M, Ceriello A, Buysschaert M, et al. Scientific evidence on the links between periodontal diseases and diabetes: Consensus report and guidelines of the joint workshop on periodontal diseases and diabetes by the International Diabetes Federation and the European Federation of Periodontology. J Clin Periodontol. 2018;45(2):138-149.

18. Watt RG, Heilmann A, Listl S, Peres MA. London Charter on Oral Health Inequalities. J Dent Res. 2016;95(3):245-247.

20. O'Mullane DM, Baez RJ, Jones S, et al. Fluoride and Oral Health. Community Dent Health. 2016;33(2):69-99.

21. Petersen PE, Ogawa H. Prevention of dental caries through the use of fluoride--the WHO approach. Community Dent Health.2016;33(2):66-68.

22. Hosseinpoor AR, Itani L, Petersen PE. Socio-economic inequality in oral healthcare coverage: results from the World Health Survey. J Dent Res. 2012;91(3):275-281.

26. Fisher J, Selikowitz HS, Mathur M, Varenne B. Strengthening oral health for universal health coverage. Lancet. 2018.

Монография предназначена для студентов стоматологического факультета, клинических ординаторов, врачей-интернов, практических врачей. В монографии представлены этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, современные методы лечения, профилактика герпесвирусной и энтеровирусной инфекций.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа заболеваний слизистой оболочки полости рта, этиологически связанных с вирусами. До настоящего времени в стоматологической практике диагностика и лечение вирусных поражений полости рта представляет определенные трудности.

Герпетическую инфекцию считают важной медико-социальной проблемой современного здравоохранения. Герпетическая инфекция в целом относится к числу самых распространенных и плохо контролируемых. По данным ВОЗ, среди вирусных инфекций заболевания, обусловленные герпесвирусами, занимают второе место после гриппа.

Большинство вирусов попадает в организм человека через полость рта и носоглотку. Это входные ворота инфекции. Поражения слизистой оболочки полости рта встречаются как у взрослых, так и у детей, причем, не только как симптомы при заболеваниях вирусной природы (корь, паротит, грипп), но и как самостоятельные патологические процессы в виде различных форм фарингитов, ангин, стоматитов, вызванных различными вирусами.

Представители семейства герпесвирусов распространены во всех регионах мира, поражая 60–93 % населения, как в развитых, так и в развивающихся странах. Специалисты Европейского регионального бюро ВОЗ пришли к выводу, что герпесвирусные инфекции будут определять в XXI веке будущее инфекционной патологии.

По данным литературы, общая зараженность герпесвирусами колеблется от 50 до 100 %, что делает герпесвирусные заболевания социально значимыми. Вирус относится к умбиквитарным вирусам, он постоянно циркулирует среди населения земного шара, практически инфицируя всех без исключения. Герпетической инфекцией болеет одна треть населения земного шара, и свыше половины таких больных за год переносят несколько атак заболевания, в том числе нередко с проявлениями в полости рта. С каждым годом увеличивается заболеваемость острым (первичным) герпетическим стоматитом.

За последние 50 лет выделено и классифицировано свыше 100 представителей отдельных герпесвирусов, исходя из общности их структурных и генетических характеристик. В настоящее время в соответствии с решением Комитета экспертов по таксономии и классификации вирусов, семейство герпесвирусов включает в себя три подсемейства: α, β, γ.

Альфа-герпесвирусы характеризуются широким спектром хозяев, коротким циклом репликации, способностью к эффективному разрушению инфицированных клеток и развитию латентной инфекции в сенсорных ганглиях. Бета-герпесвирусы имеют ограниченный круг хозяев и длительный цикл репликации, вызывают возникновение манифестной и латентной инфекции в слюнных железах, почках и других тканях. Гамма-герпесвирусы имеют ограниченный круг хозяев, инфицируют Т- и В-лимфоциты, хотя репродуцируются в основном в В-клетках.

Следует отметить возможную роль вирусов герпеса (в ассоциации с папиловирусом, цитомегаловирусом, хламидиями и микоплазмами) в развитии неопластических процессов у человека.

Особая актуальность проблемы герпесвирусных инфекций связана с появлением больных СПИДом. Доказано, что вирусы герпеса могут активировать ВИЧ, находящихся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа. В этой связи герпетическая инфекция является одним из важных СПИД-индикаторных заболеваний.

Вирусы герпеса индуцируют процессы атеросклероза, где вирус герпеса, возможно, выступает в ассоциации с цитомегаловирусом.

Впервые на роль герпесвируса при заболеваниях слизистой оболочки полости рта указал еще в начале XX века Н.Ф. Филатов (1902). Он предположил возможную герпетическую природу самого распространенного среди детей острого афтозного стоматита. Доказательства эти были получены позднее, когда в эпителиальных клетках пораженных участков слизистой оболочки полости рта стали обнаруживать антигены вируса простого герпеса.

По международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, последнего (десятого) пересмотра (МКБ 10, Женева, 1995), заболевание регистрируется как острый герпетический стоматит (ОГС).

Острый герпетический стоматит не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всех инфекционных заболеваний. При этом у каждого 7–10-го ребенка острый герпетический стоматит рано переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами.

Энтеровирусные инфекции человека представляют собой острые самостерилизующиеся болезни, вызываемые энтеровирусами – полиовирусами, вирусами Коксаки и ЕСНО. Актуальность изучения энтеровирусной инфекции, вызванной вирусом Коксаки и ЕСНО, обусловлена широкой циркуляцией возбудителей среди населения, специфической тропностью вирусов к иммунокомпетентным клеткам, отсутствием средств специфической профилактики и этиотропной терапии.

Среди энтеровирусов, патогенных для человека, выделяют 23 типа вируса Коксаки А, 6 типов Коксаки В, 31 тип вирусов ЕСНО и 4 энтеровируса типов 68–71. Некоторые из вирусов вызывают лишь единичные спорадические случаи заболеваний при широко распространенном носительстве среди здорового населения.

Клинический полиморфизм энтеровирусной инфекции приводит к тому, что больные попадают в поле зрения врачей различных специальностей, в том числе и стоматологов, диагноз зачастую носит топический характер и этиопатогенетическое лечение теряет необходимые четкие очертания, что является одной из наиболее типичных врачебных ошибок.

В монографии нашли отражение современные данные литературы и личный врачебный опыт авторов. Она преследует цель восполнить пробел и помочь врачам в вопросах этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения, профилактики заболеваний, вызываемых герпес- и энтеровирусами человека.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Забышный А.А.

В результате анализа диагностических ошибок, допускаемых педиатрами и стоматологами, определены основные клинические приоритеты при обследовании детей с наиболее распространенными вирусными заболеваниями слизистой оболочки полости рта (острый герпетический стоматит, герпетическая ангина). Большую диагностическую ценность представляют тщательный сбор анамнеза, осмотр лица, вестибулярной поверхности губ, десен и других отделов слизистой оболочки полости рта, включая зев; пальпаторное исследование лимфатических узлов.

Medical Errors in Diagnostics of Viral Infections of Oral Mucosa in Children

As a result of analysis of diagnostic errors made by pediatricians and dentists, there were defined the main clinical priorities at examination of children with most common viral infections of oral mucosa (acute herpetic stomatitis, herpangina). Thorough history taking, examination of face, vestibular surface of lips, gums, and the others parts of oral mucosa including pharynx, palpation of the lymph nodes are of great diagnostic value.

УДК 616.31.-002.-022.6-079.4 ЗАБЫШНЫЙ A.A.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ

Резюме. В результате анализа диагностических ошибок, допускаемых педиатрами и стоматологами, определены основные клинические приоритеты при обследовании детей с наиболее распространенными вирусными заболеваниями слизистой оболочки полости рта (острый герпетический стоматит, герпетическая ангина). Большую диагностическую ценность представляют тщательный сбор анамнеза, осмотр лица, вестибулярной поверхности губ, десен и других отделов слизистой оболочки полости рта, включая зев; пальпаторное исследование лимфатических узлов.

Ключевые слова: врачебные ошибки, вирусные заболевания слизистой оболочки полости рта.

В последние годы у детей отмечается значительный рост числа вирусных заболеваний, особенно вызванных герпетической инфекцией [1]. По прогнозам всемирного банка информации, проблема герпетической инфекции (ГИ) в ближайшем будущем определяется как глобальная проблема человечества [2]. Среди ГИ наиболее распространенным в детском возрасте является острый герпетический стоматит (ОГС), своевременная диагностика которого представляет трудности и нуждается в дальнейшей разработке. Между тем клинике ОГС посвящены единичные исследования [3, 4]. Мало изучена также клиника герпетической ангины (ГА), описание которой представлено в основном в учебниках по детской стоматологии [5].

В связи с этим целью исследования явилось улучшение клинической диагностики ОГС и ГА путем выявления причин их запоздалой диагностики и врачебных ошибок.

Материал и методы исследования

Объектом исследования служили 135 детей с острыми вирусными заболеваниями слизистой оболочки полости рта (СОПР), поступивших на консультацию и лечение на кафедру стоматологии детского возраста Донецкого национального медицинского университета (ДонНМУ) им. М. Горького и в детскую городскую стоматологическую поликлинику (ДГСП) г. Донецка за период с июня 2007 года по июнь 2009 года. У 90 детей был диагностирован ОГС, у 45 детей — ГА. Из 135 детей 110 находилось

на амбулаторном лечении, 19 — на стационарном (в детском инфекционном отделении № 4 Центральной городской клинической больницы № 1 г. Донецка), из них 14 детей с ОГС, 5 — с ГА. При выполнении исследования применялись клинические, цитологические, иммунологические и аналитические методы исследований. Клинические методы включали: 1) сбор и анализ анамнеза болезни, жизни; 2) оценку клинического течения ОГС и ГА; 3) учет и анализ своевременности постановки диагнозов педиатрами и стоматологами; 4) выявление врачебных ошибок в диагностике ОГС и ГА, причин, их вызвавших. С этой целью проводились собеседования с педиатрами, направившими детей к стоматологу, изучение записей в истории развития ребенка (с согласия педиатров и родителей); 5) обследование детей с ОГС и ГА в клинике кафедры, в ДГСП; 6) ежедневное лечение и амбулаторное наблюдение за детьми с ОГС и ГА со дня поступления на консультацию и до выздоровления; 7) наблюдение (через день) за детьми, находившимися в стационаре ЦГКБ № 1, и лечение этих детей в содружестве с педиатрами-инфекционистами на протяжении всего заболевания.

Цитологические исследования проведены у 45 детей с ОГС и у 17 детей с ГА. Материал брали в первый день поступления детей, через 2 дня после начала лечения и по окончании его по общепринятой методике.

Иммунологические исследования проведены у 29 детей, больных ОГС: выявление ДНК вируса простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) в участках пораже-

ния СОПР, на коже лица и в периферической крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); определение антител и их титров к ВПГ-1 через ^М, IgG методом иммуноферментного анализа (ИФА). У детей с ГА проведены иммунологические исследования по выявлению антител к энтеровирусам (методом ИФА).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе полученных данных установлено, что из вирусных заболеваний СОПР с острым течением в детском возрасте наиболее часто встречается ОГС, который составил 76 % от общего количества заболеваний СОПР у детей в возрасте от 1 до 3 лет. На 2-м месте по частоте — ГА. При изучении клинического течения ОГС выявлен больший удельный вес среднетяжелых форм — у 60 детей, что составило 66,66 %. Легкие формы наблюдались у 21 ребенка (23,33 %), тяжелые — у 9 детей (10 %). Отмечено, что ОГС у детей в возрасте от 1 года до 3 лет отличался упорным течением и трудно поддавался терапии. Что касается ГА, то она также протекала преимущественно в среднетяжелых (у 32 детей — 70,11 %) и тяжелых формах (у 7 детей — 15,55 %); легкое течение наблюдалось только в 13,33 % (у 6 детей). Преобладание среднетяжелых и тяжелых форм ОГС и ГА отчасти объясняется их поздней диагностикой. Становится очевидным, что своевременная диагностика таких распространенных в детском возрасте вирусных заболеваний СОПР, как ОГС и ГА, приобретает особое значение. Между тем установлено, что у 63 детей (46,66 %) диагностика ОГС и ГА была запоздалой, в связи с чем сроки выздоровления детей затягивались, 19 детей (из 63) были госпитализированы в ЦГКБ № 1 с диагнозом ОГС и ГА (тяжелые формы). При анализе возможных врачебных ошибок удалось установить следующее: врачи-педиатры, а иногда и стоматологи проводили осмотр только слизистой оболочки языка, зева и мало внимания обращали на слизистую губ, щек, десен. При осмотре зева (для детей в возрасте 1—3 лет это очень неприятная манипуляция) дети начинали кричать, плакать, сопротивляться дальнейшему обследованию полости рта, что настораживало и расстраивало родителей, и на этом обследование СОПР заканчивалось. То есть осмотр СОПР был неполным, и своевременное диагностирование ОГС и ГА не удавалось. Напрашивается вывод о необходимости коррекции обследования полости рта: осмотр зева, по нашему мнению, следует проводить в самом конце. Одной из причин запоздалой диагностики ОГС и ГА является недостаточное освещение при осмотре СОПР или неправильное расположение источника света, вследствие чего трудно оценить состояние СОПР, выявить ее изменения.

Установлено, что педиатры при обследовании ребенка недостаточно внимательно осматривают кожу лица, что также можно отнести к врачебным ошибкам. При этом следует оценить выражение лица ребенка (страдальческое, апатичное, сонли-

вое и т.д.), цвет кожи и склер. Особенно тщательно необходимо осматривать кожу лица на наличие высыпаний герпетического характера. Это мелкие пузырьки, одиночные или множественные, локализующиеся на коже у верхней или нижней губы, близко к углам рта, на подбородке, в приротовой области, на крыльях носа, на коже век. Если пузырьки единичные, то врачи, как правило, их не замечают. Между тем герпетические пузырьки на коже лица появляются на 2—3 дня раньше, чем на СОПР, и являются более ранним диагностическим признаком ОГС. При собеседовании с участковыми педиатрами установлено, что врачи не осматривают красную кайму губ, так как не придают этому диагностического значения. Это тоже можно отнести к врачебным ошибкам, т.к. определение состояния губ может быть достаточно информативным. Красная кайма губ при ОГС (при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания) яркая, сухая, на ней есть выпячивания, вздутия в месте расположения герпетических пузырьков. Нередко на ней есть мелкие пузырьки с прозрачным или мутным содержимым, в углах рта — эрозии, при открывании рта — болезненность, может быть кровоточивость. В связи с тем что высыпания на СОПР при ОГС сначала появляются на внутренней (вестибулярной) поверхности губ и лишь спустя 2—3 дня на остальных участках полости рта, осмотр СОПР следует начинать именно с внутренней поверхности губ. Осмотр СОПР следует проводить осторожно, неторопливо. Для этого необходимо, чтобы ребенок расслабил губы (надо отвлечь чем-то внимание ребенка), и при сомкнутых челюстях пальцами оттягивают нижнюю губу вперед и вниз, верхнюю — вперед и вверх. При этом губы как бы несколько выворачиваются и легко можно обнаружить эрозии на вестибулярной поверхности губ, на переходных складках, а также определить состояние десен в области фронтальных зубов. Установлено, что из 90 детей с ОГС у 63 (46,66 %) педиатры не осматривали слизистую оболочку губ. Между тем выявлено, что у 80 % детей с ОГС герпетические высыпания сначала появляются на вестибулярной поверхности губ, а на других участках СОПР — спустя 2—3 дня после появления на губах. Это довольно досадная врачебная ошибка, из-за которой педиатры и стоматологи своевременно не начинают проводить местное и общее противовирусное лечение, вследствие чего герпетические высыпания (эрозии и афты) появляются и на других участках СОПР. Более того, они начинают сливаться, переходить в язвы, и сроки выздоровления детей с ОГС затягиваются. Далее следует осматривать слизистую щек, оттягивая шпателем мягкие ткани щек кнаружи и поочередно вверх и вниз (сначала справа, потом слева). При этом педиатры должны обратить внимание на состояние зубов (начали прорезываться, прорезались, наличие в зубах кариозных полостей) и десен. Определение состояния десен является очень важным моментом в ранней диагностике ОГС. Между тем выявлено, что у 48 детей с ОГС

(53,33 %) участковыми педиатрами не были своевременно обнаружены симптомы гингивита (гиперемия десен, их отечность, часто кровоточивость). Родители 15 детей, что составило 16,66 %, обращали внимание участковых педиатров на покраснение десен, однако такие симптомы (в связи с отсутствием на СОПР афт, эрозий) педиатры связывали с прорезыванием зубов. И лишь через 2—3 суток — после появления герпетических эрозий, афт — ими был диагностирован ОГС. Таким образом, установлено, что педиатры часто не оценивают состояние десен у детей с высокой температурой (покраснение десен, увеличение их в объеме, кровоточивость при легком прикосновении шпателем, появление язв на деснах, налета). Явления ограниченного или диффузного катарального гингивита, о которых упоминалось выше, особенно у детей от 1 года до 3 лет, появляются на 2—4 суток раньше, чем эрозии, афты на СОПР, и являются довольно ранними диагностическими симптомами ОГС. На это указывается в учебниках и руководствах по детской стоматологии [5, 6], в наших исследованиях [4], однако в руководствах по педиатрии о диагностическом значении гингивита как симптома ОГС не упоминается, в связи с чем педиатрами допускаются такие ошибки. Следует подчеркнуть, что катаральный гингивит как симптом ОГС удерживается долго после эпителизации эрозий, афт, а при несвоевременной диагностике нередко переходит в катарально-язвенный и язвенно-некротический. Поэтому столь важно выявить его на первичном этапе. Десны на нижней челюсти осматриваются при обследовании слизистой губ и щек, а на верхней челюсти — при осмотре слизистой щек и твердого и мягкого неба, для чего голову ребенка необходимо слегка запрокинуть.

При осмотре задних отделов СОПР — мягкого неба, небных дужек, миндалин, задней стенки глотки — дети сопротивляются, проявляют двигательное беспокойство, в связи с чем педиатрам трудно выявить изменения на слизистой зева. Поэтому наибольшие трудности (соответственно, и большое количество диагностических ошибок) наблюдались у педиатров при распознавании ГА. Так, из 45 детей с ГА правильный диагноз своевременно (на 2-3-й день заболевания) был поставлен только у 7 детей (15,5 %), у 10 детей (22,22 %) — на 4-5-й день болезни, у остальных 28 (62,22 %) — только на 6-7-й день заболевания. До этого (по словам родителей и по историям развития ребенка) дети получали лечение по поводу ангины либо ОРВИ, принимали антибиотики, противовоспалительные средства, однако в связи с отсутствием эффекта были направлены на консультацию к стоматологу. По нашим наблюдениям, диагностические ошибки допускаются потому, что пузырьки на слизистой зева при ГА покрыты белым налетом и схожи с пробками при фолликулярной ангине. Впоследствии пузырьки превращаются в эрозии с фибринозным налетом и напоминают ла-кунарную ангину. Кроме того, при среднетяжелом и тяжелом течении ГА в области зева обнаруживается

большое количество густой слизи, которая мешает распознать пузырьки и эрозии на слизистой зева, характерные для ГА. Зачастую снятие слоя густой слизи шпателем позволяет врачам лучше рассмотреть и оценить слизистую зева и избежать ошибок в диагностике ГА. В то же время установлено, что педиатры легко выявляли высыпания на языке (на спинке и боковых поверхностях), однако высыпания в подъязычной области и на нижней поверхности языка в большинстве случаев не были выявлены, поскольку врачи не обследовали эти участки СОПР, что можно отнести к врачебным ошибкам.

Еще один немаловажный клинический признак, на котором следует остановиться, — это состояние регионарных лимфоузлов при вирусных заболеваниях, в том числе и при ОГС и ГА. Нами установлено, что педиатры уделяли внимание обследованию регионарных лимфатических узлов только у 49 детей (из 135), что составило всего 27,65 %. Между тем, по данным литературы [6], лимфаденит появляется еще в продромальном периоде ОГС, т.е. до появления других симптомов заболевания. По нашим наблюдениям, при ГА возникает лимфаденит только шейных лимфоузлов, он также появляется в начальном периоде, обычно при средней тяжести и тяжелом течении ГА. Поэтому регионарный лимфаденит может служить ранним диагностическим признаком таких распространенных в детском возрасте вирусных заболеваний, как ОГС и ГА. Нами выявлено, что при ОГС имеются увеличение, уплотнение и болезненность подбородочных и подчелюстных лимфоузлов, а при наличии герпетических высыпаний на слизистой зева (мягкое небо, миндалины, небные дужки) — и шейных. При ГА нами наблюдался лимфаденит только шейных лимфоузлов. Это обусловлено особенностями лимфооттока челюстно-лицевой области, на которые указывают Н.Д. Данилевский с соавт. [7], о чем важно знать педиатрам. Так, из области губ, щек, языка лимфа оттекает в подчелюстные и подбородочные лимфоузлы. Сюда же отходит лимфа со дна полости рта. Из области зева лимфа оттекает в шейные лимфоузлы и в глубокие лимфоузлы лица (щечные).

Цитологические исследования выявили наличие гигантских многоядерных клеток эпителия, нейтро-филов во II-III стадиях дегенерации, небольшого количества нейтрофилов в стадии фагоцитоза, разрушенных клеток эпителия, единичных полибла-стов. Иммунологические исследования показали, что для иммунологической диагностики наибольшие трудности представляют вирусные заболевания СОПР с острым течением — такие как ОГС и ГА. Установлена достаточная диагностическая информативность ПЦР при ОГС по выявлению ДНК в участках поражения СОПР; несколько меньшая информативность ПЦР отмечена в периферической крови. Что касается диагностической значимости метода ИФА при ОГС, то он был положительным только по определению титра специфических антител класса ^М.

Представленная работа поможет педиатрам и стоматологам улучшить клиническую диагностику ОГС и ГА в разные периоды развития этих заболеваний и избежать врачебных ошибок при их диагностике.

1. Крамарев С.А. Герпесвирусные инфекции у детей // Medians Amicus. — 2003. — № 4. — С. 3-6.

2. Мавров И.И. Герпесвирусная инфекция: глобальная проблема здравоохранения//Дерматологiя та венерологiя. — 2007. — № 1 (35). — С. 3-6.

3. Гевкалюк Н.О. Клiнiко-лабораторнi аспекти та про-гнозування перебЩ герпетичного стоматиту у дiтей: Ав-

тореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.22. — 1вано-Франтвськ, 2003. — 20 с.

4. Забышный А.А., Моисейцева Л.А., Ермакова И.Д. Особенности клиники вирусных стоматитов у детей грудного и ясельного возрастных периодов // Питання експериментальног та клШчног медицини. — 2006. — Выпуск 10, т. 1. — С. 270-275.

5. Хоменко Л.А., Чайковский Ю.Б., Савичук А.В. Терапевтическая стоматология детского возраста / Под ред. проф. Л.А. Хоменко. — К.: Книга плюс, 2007. — С. 470-472.

6. Евдокимов А.И., Виноградова Т.Ф. Руководство по детской стоматологии. — М.: Медицина, 1977. — С. 272-276.

7. Данилевский Н.Ф., Несин А.А., Рахний Ж.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — К., 2002. — С. 16-21.

Донецький нацюнальний медичний ун1верситет Iм. М. Горького

ЛкАРСЬЮ ПОМИЛКИ В Д|АГНОСТИШ В1РУСНИХ

ЗАХВОРЮВАНЬ СЛИЗОВО1 ОБОЛОНКИ ПОРОЖНИНИ РОТА У Д1ТЕЙ

Резюме. У результата анатзу дiагностичних помилок, яких припускаються педiатри та стоматологи, були визначеш основш клшчш прюритети при обстеженш дней з най-бшьш поширеними вiрусними захворюваннями слизово! оболонки порожнини рота (гострий герпетичний стоматит, герпетична анпна). Значну дiагностичну цшшсть мають ретельний збiр анамнезу, огляд обличчя, вестибулярно! по-верхш губ, ясен та шших вщдшв слизово! оболонки порож-нини рота, включаючи зiв; пальпацiя лiмфатичних вузлiв.

Ключовi слова: лжарсьш помилки, вiруснi захворювання слизово! оболонки порожнини рота.

Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

MEDICAL ERRORS IN DIAGNOSTICS OF VIRAL INFECTIONS OF ORAL MUCOSA IN CHILDREN

Summary. As a result of analysis of diagnostic errors made by pediatricians and dentists, there were defined the main clinical priorities at examination of children with most common viral infections of oral mucosa (acute herpetic stomatitis, herpangina). Thorough history taking, examination of face, vestibular surface of lips, gums, and the others parts of oral mucosa including pharynx, palpation of the lymph nodes are of great diagnostic value.

Key words: medical errors, viral infections of oral mucosa.

Читайте также: