Вирус пятнистой лихорадки скалистых гор
Риккетсии сначала были классифицированы как особая группа микроорганизмов, занимающих промежуточное положение между бактериями и вирусами и обладающих свойствами, характерными для обоих типов возбудителей. Они имеют очень небольшие размеры (около 0,5 мкм), почти такие же, как и наиболее крупные вирусы (около 0,3 мкм), а их репродукция, за исключением одного вида, происходит только в живых клетках, т.е., как и вирусы, риккетсии являются облигатными внутриклеточными паразитами, рост и размножение которых происходят в клетках подходящего хозяина. Лишь один вид риккетсий Rochalimaea quintana , вызывающий окопную лихорадку, может расти вне клеток в кишечнике вши, а также в бесклеточной питательной среде. Более поздние исследования позволили установить, что риккетсии являются истинными бактериями, так как обладают характерным для бактерий внутренним строением и их клеточная стенка сходна с бактериальной.
Окрашивание и культивирование . При использовании методов специального окрашивания риккетсии видны в световом микроскопе при увеличении в 900 и более раз. Для изучения тонких деталей их строения применялись методы электронной микроскопии. Риккетсии обычно имеют вид палочек, но встречаются и сферическая и нитевидная формы. За исключением указанного выше случая, риккетсии удается культивировать только в живых, чувствительных к ним клетках (в кусочках тканей, помещенных в питательную среду). Они хорошо растут в желточных мешках развивающихся куриных эмбрионов. Для этого оплодотворенные куриные яйца инкубируют около семи суток в термостате, после чего, проделав небольшое отверстие в скорлупе, вводят в них содержащий риккетсии материал. Примерно через восемь суток после заражения эмбрионы погибают в результате размножения и накопления риккетсий. Содержимое желточного мешка зараженных эмбрионов собирают, риккетсии очищают и концентрируют, а затем инактивируют с помощью химических реагентов или ультрафиолетового облучения. Такую суспензию инактивированных риккетсий используют в качестве вакцины против сыпного тифа или других риккетсиозных заболеваний. Обычно иммунизация правильно приготовленной вакциной обеспечивает высокую степень защиты организма от естественной инфекции.
Виды заболеваний и их распространение . Вызываемые риккетсиями болезни широко распространены во всем мире, чаще всего там, где люди, грызуны и членистоногие сосуществуют в тесном контакте друг с другом. Единственное известное заболевание млекопитающих, связанное с риккетсиями, – клещевая лихорадка овец, коз и крупного рогатого скота – встречается только в Африке. Риккетсиозы человека можно условно разделить на четыре основных группы, исходя из особенностей течения заболевания, географического распространения и, частично, видов членистоногих-переносчиков:
1) Группа тифов – эпидемический сыпной тиф; эндемический (крысиный) сыпной тиф.
2) Группа пятнистых лихорадок – пятнистая лихорадка Скалистых Гор; средиземноморская прыщевая лихорадка; бразильский сыпной тиф; североазиатский клещевой риккетсиоз.
3) Группа лихорадок цуцугамуши – лихорадка цуцугамуши японская; малайский скребковый тиф; суматранский клещевой тиф.
4) Смешанная группа – окопная лихорадка; Ку-лихорадка; осповидный риккетсиоз.
Группа тифов . В истории Европы эпидемии сыпного тифа оказали огромное влияние на развитие целых регионов, что не могло не сказаться на других странах мира. Опустошительные последствия сыпного тифа не раз определяли исход военных кампаний, перемещение народов и экономическое положение наций. Любопытный обзор влияния этого и других эпидемических заболеваний на развитие цивилизации содержится в книге Цинссера Крысы, вши и история человечества (H.Zinsser: Rats, Lice, and History) .
Эпидемический, или европейский, сыпной тиф передается от человека к человеку через платяных вшей: спустя одну-две недели после укуса сыпнотифозного больного они способны заражать других восприимчивых людей. Распространению заболевания способствует холодное время года, когда создаются идеальные условия для массового размножения вшей в одежде скученно проживающих людей. Сыпной тиф – атрибут нищеты и антисанитарии.
Во время Второй мировой войны военные и гражданские врачи европейских стран активно занимались профилактикой сыпного тифа. Благодаря широкомасштабной вакцинации войск и повсеместному использованию порошковых инсектицидов (ДДТ) заболеваемость тифом сохранялась на низком уровне.
Эндемический (крысиный) тиф зарегистрирован во многих регионах мира, в том числе в юго-восточных штатах США и в Мексике, однако заболеваемость им низкая. Он передается человеку при укусе зараженных блох, паразитирующих на крысах, мышах и других грызунах, являющихся природным резервуаром этой инфекции. От одного грызуна другому патогенные риккетсии передаются тоже блохами и вшами, обитающими на этих животных. От зараженного человека инфекция может дальше распространяться уже с помощью платяных вшей подобно тому, как это происходит при эпидемическом сыпном тифе. См. также ТИФ СЫПНОЙ.
Группа пятнистых лихорадок . Пятнистая лихорадка Скалистых Гор встречается только в Америке. В северо-западных штатах США она передается человеку при укусе инфицированными лесными кровососущими клещами, а в южных и восточных штатах переносчиками могут быть и другие виды членистоногих, в том числе собачий клещ. Патогенные риккетсии передаются у клещей от одного поколения к другому через инфицированные яйца. Другие риккетсиозы из этой группы тоже относятся к инфекциям, передающимся клещами, и по этому признаку существенно не отличаются от пятнистой лихорадки Скалистых Гор.
Группа лихорадок цуцугамуши . Болезни этой группы не встречаются за пределами Азии, и есть основания считать их единым заболеванием с различными очагами распространения. Инфицированные клещи передают это заболевание человеку от разных видов мышей и крыс, которые являются природным резервуаром инфекции.
Смешанная группа . В этой группе не все болезни четко классифицированы. Окопная лихорадка возникала в виде эпидемических вспышек во всех районах боевых действий во время Первой мировой войны, а также среди немецких войск во время Второй мировой войны. Как и сыпной тиф, окопная лихорадка передается вшами, хотя не исключены и другие механизмы заражения.
Ку-лихорадка была впервые описана в Австралии в 1937. Она отмечалась в период Второй мировой войны среди американских войск в Панаме и странах Средиземноморья, откуда позже была занесена в США возвращающимися солдатами.
Осповидный риккетсиоз, сходный по клиническим проявлениям с ветряной оспой, был впервые выявлен в Нью-Йорке в 1946. Большинство специалистов считают, что он передается человеку клещами, а резервуаром инфекции являются домовые мыши.
Общие симптомы и исход заболеваний . Для большинства риккетсиозных болезней характерны продолжительная лихорадка и сыпь. Тяжесть клинической картины и смертность существенно варьируют при различных видах риккетсиозов и при разных вспышках одного и того же заболевания. Смертность иногда достигала 70% среди больных сыпным тифом и пятнистой лихорадкой Скалистых Гор и оставалась на уровне 1% при более легких риккетсиозах. У перенесших какую-либо из болезней этой группы обычно вырабатывается продолжительный специфический иммунитет, который, по-видимому, не обеспечивает защиту от других риккетсиозов.
Новости о вспышках болезней
13 января 2017 г.
6 января 2017 г. Министерство здравоохранения (МЗ) Бразилии сообщило о 12 предполагаемых случаях желтой лихорадки в шести муниципалитетах штата Минас-Жерайс.
В тот же день национальный координатор (НК) Бразилии по ММСП проинформировал ПАОЗ/ВОЗ о том, что 12 пациентов являются сельскими жителями мужского пола со средним возрастом примерно 37 лет (от 7 до 53 лет). У первого из этих пациентов симптомы заболевания наступили 18 декабря 2016 года. Образцы, взятые у пациентов, были направлены в государственную референс-лабораторию (the Ezequiel Dias Foundation) для дифференцированной диагностики, в том числе на денге, хантавирус, лептоспироз, малярию, пятнистую лихорадку Скалистых гор и вирусный гепатит (A, B, C, D и E). Результаты ожидаются.
12 января НК Бразилии по ММСП представил обновленную информацию об этом событии, сообщив, в общей сложности, о 110 предполагаемых случаях заболевания, 30 из которых закончились смертельным исходом, в 15 муниципалитетах штата Минас-Жерайс: Ладаиньха (31 случай, 11 случаев смерти), Каратинга (20 случаев, 1 случай смерти), Имбе-ди-Минас (14 случаев, 1 случай смерти), Пьедаде-ди-Каратинга (12 случаев, 4 случая смерти), Потэ (6 случаев, 3 случая смерти), Убапоранга (6 случаев, 2 случая смерти), Итамбакури (5 случаев, 3 случая смерти), Ипанима (4 случая, 1 случай смерти), Малакачита (4 случая, 2 случая смерти), Энтре- Фольхас (2 случая), Фрей-Гаспар (1 случай), Инхапим (2 случая), Сан-Домингос-дас-Дорес (1 случай), Сан-Себастьян-до-Мараньхао (1 смертельный случай) и Ситубиньха (1 смертельный случай).
Результаты серологических тестов в 19 предполагаемых случаях заболевания оказались позитивными на желтую лихорадку. 10 из них закончились смертельным исходом (летальность 53%). В сообщении также подтверждается, что в 13 муниципалитетах штата Минас Жерайс имели место эпизоотии. В 6 из этих 13 муниципалитетах случаи инфицирования людей желтой лихорадкой на сегодняшний день не зарегистрированы. Это Агуа-Боа, Дуранде, Ипатинга, Сан-Педро-до-Сакуи, Симонизия и Теофило-Отони.
Органы здравоохранения на уровне федерации, штатов и муниципалитетов принимают целый ряд мер в связи с этой вспышкой:
- Министерство здравоохранения направило технические бригады в штат Минас Герайс для содействия органам здравоохранения на уровне штата и муниципалитетов в области эпиднадзора и расследования вспышки болезни, борьбы с переносчиками инфекции и координации медицинского обслуживания;
- В сельских районах затронутых муниципалитетов проводится кампания иммунизации с обходом всех домов;
- В штатах, граничащих со штатом Минас Жерайс, проводятся мероприятия по обеспечению готовности на случай потенциальной интродукции желтой лихорадки;
- Местные СМИ сотрудничают с МЗ для постоянного информирования населения о ситуации.
В прошлом в штате Минас Жерайс происходили вспышки желтой лихорадки. Последняя вспышка произошла в 2002-2003 гг., когда было выявлено 63 подтвержденных случая заболевания, 23 из которых закончились смертельным исходом (летальность 37%).
Нынешняя вспышка желтой лихорадки протекает в районе с относительно низким уровнем охвата вакцинацией, что может способствовать быстрому распространению болезни. Вызывает беспокойство то, что передача инфекции может распространиться в районы, расположенные поблизости от штата Минас Жерайс, такие как штат Эспириту-Санту и юг штата Баия, с экосистемами, благоприятствующими передаче вируса. Ранее считалось, что эти районы подвергаются низкому риску передачи инфекции и, соответственно, вакцинация против желтой лихорадки в них не рекомендовалась.
Интродукция вируса в эти районы может потенциально привести к крупным эпидемиям желтой лихорадки. Существует также риск, что инфицированные люди могут совершать поездки в районы Бразилии и за ее пределами, в которых присутствуют комары Aedes, и инициировать местные циклы передачи инфекции от человека человеку. Кроме того, ответные меры осложняются тем фактом, что это происходит в контексте сопутствующих вспышек болезни, вызванной вирусом Зика, чикунгуньи и денге.
ВОЗ продолжает следить за эпидемиологической ситуацией и проводить оценку риска на основе последней имеющейся информации.
Желтую лихорадку можно легко предотвращать с помощью иммунизации при условии, что вакцинация проводится, как минимум, за 10 дней до поездки. Поэтому ВОЗ призывает государства-члены, особенно те, где возможно установление местного цикла передачи инфекции (то есть где присутствует компетентный переносчик), усилить контроль за статусом иммунизации у лиц, совершающих поездки во все потенциально эндемичные районы.
С учетом имеющейся на сегодняшний день информации ВОЗ не рекомендует вводить какие-либо ограничения на поездки и торговлю в отношении Бразилии.
(пятнистая лихорадка; клещевая лихорадка; клещевой сыпной тиф)
, MD, PhD, University of Virginia School of Medicine
Last full review/revision February 2017 by William A. Petri, Jr, MD, PhD
Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ) является риккетсиозом.
Эпидемиология
Пятнистая лихорадка Скалистых гор ограничена Западным полушарием. Первоначально зафиксирована на территории Скалистых гор, регистрируется фактически по всей территории США, а также в Центральной и Южной Америке. У человека инфекция возникает, преимущественно, с марта по сентябрь, когда взрослые клещи активны, и возрастает вероятность пребывания люди в местности, инфицированной клещами. В южных штатах спорадические случаи наблюдаются круглогодично. Уровень заболеваемости является наиболее высоким для детей возрастом 15 лет и для людей, часто посещающих территории, инфицированные клещами, для работы или отдыха.
Клещи с твердым панцирем (семейство Ixodidae) являются носителями R. rickettsii, инфицированные самки передают возбудителей потомству. Эти клещи – природные носители. Dermacentor andersoni (лесной клещ) является основным переносчиком в западных штатах США. D. variabilis (собачий клещ) переносит заболевание в восточных и южных штатах США.
Пятнистая лихорадка Скалистых гор, вероятно, не передается непосредственно от человека человеку.
Патофизиология
Мелкие кровеносные сосуды – места характерных патологических поражений. Риккетсии размножаются в пределах пораженных эндотелиальных клеток, и сосуды могут быть заблокированы тромбами, вызывая васкулит на коже, подкожных тканях, ЦНС, в легких, сердце, почках, печени и селезенке. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови часто развивается у пациентов с тяжелыми формами болезни.
Клинические проявления
Инкубационный период пятнистой лихорадки скалистых гор в среднем составляет 7 дней, но может варьировать от 3 до 12 дней; чем короче инкубационный период, тем более серьезная инфекция.
Начало болезни острое с сильной головной болью, ознобом, выраженной слабостью и мышечными болями. Температура достигает 39,5–40 ° C на протяжении нескольких дней и сохраняется высокой (в течение 15–20 дней в тяжелых случаях), хотя возможны утренние ремиссии.
Между 1-м и 6-м днем лихорадки у большинства пациентов с ПЛСГ появляется сыпь на запястьях, голеностопных суставах, ладонях, подошвах и предплечьях, затем она быстро распространяется на шею, лицо, подмышечные области, ягодицы и туловище. Первоначально пятнистая и розовая, она затем становится пятнисто-папулезной и более темной. Приблизительно через 4 дня поражения кожи становятся петехиальными и могут соединяться, формируя большие геморрагические области, которые позже изъязвляются.
Неврологические симптомы включают головную боль, беспокойство, бессонницу, бред и кому, выражены признаки энцефалопатии.
Гипотония развивается в тяжелых случаях. Гепатомегалия характерна, но желтуха является нечастым явлением. Тошнота и рвота распространены. Может наблюдаться ограниченный пневмонит. У нелеченных пациентов могут развиться пневмония, некроз тканей и недостаточность кровообращения, иногда с нарушениями функций головного мозга и сердца. Остановка сердца с внезапной смертью иногда происходит в случаях стремительного развития заболевания.
Диагностика
Биопсия сыпи методом флуоресцентного окрашивания антителами, для обнаружения микроорганизмы
Серологический анализ на острой стадии и во время периода выздоровления (серологический анализ не имеет острой необходимости)
Клиницисты должны подозревать пятнистую лихорадку скалистых гор у любого тяжелобольного пациента, который живет в или около лесистой области в западном полушарии и имеет лихорадку непонятного происхождения, головную боль и общую слабость. Факт присасывания клеща выявляется приблизительно у 70% пациентов.
Тестирование, как правило, требуется для подтверждения ПЛСГ, но из-за ограничения доступности тестов, врачи, как правило, должны принимать решения о лечении до получения результатов подтверждающего исследования.
Если у пациентов есть сыпь, должна быть проведена биопсия кожи в месте высыпаний. Используются методы ПЦР или иммуногистохимическое окрашивание, которые могут предоставлять достаточно быстрые результаты. Чувствительность этих тестов составляет около 70%, если образцы ткани собирают во время острого заболевания и до начала лечения антибиотиками. Тем не менее, отрицательный результат теста не оправдывает воздержание от лечения, если клинические проявления предполагают ПЛСГ.
Культурологическое исследование R. rickettsii доступна только в специализированных лабораториях.
Отрицательные результаты тестирования для ПЛСГ не оправдывают отказ от лечения, когда клинические проявления предполагают ПЛСГ.
Серологические анализы не информативны в остром периоде болезни и становятся обычно положительны только во время выздоровления. Обычно проводится непрямой иммунофлюоресцентный анализ с использованием 2 парных образцов.
Лечение
Назначение антибиотиков на раннем сроке значительно уменьшают смертность, приблизительно от 20 до 5%, и предотвращает большинство осложнений. Если у пациентов, побывавших в эндемических районах, есть факт присасывания клеща, но нет никаких симптомов или клинических признаков заболевания, нет необходимости назначать антибиотики немедленно.
Если лихорадка, головная боль и недомогание появились (с сыпью или без), то антибиотики должны быть назначены незамедлительно.
Первичное лечение – доксициклин 200 мг перорально, затем по 100 мг два раза в день, пока у пациента не наступит улучшения, будет зафиксировано отсутствие лихорадки в течение 24–48 ч при общей длительности лечения не менее 7 дней.
В качестве терапии второй линии назначают хлорамфеникол по 500 мг перорально или внутривенно 4 раза/день на протяжении 7 дней.ние 7 дней является лечением 2-го ряда.
Тяжелобольные пациенты с ПЛСГ могут иметь заметное увеличение проницаемости капилляров на поздних стадиях. Таким образом, внутривенную инфузию следует проводить осторожно, чтобы поддерживать уровень АД, избегая при этом ухудшения состояния легких и отека мозга.
Эффективной вакцины нет. Следует принимать надлежащие меры для предотвращения укусов клещей ( Предотвращение укуса клеща).
Предотвращение доступа клеща к коже включает следующие правила:
Не сходить с дорожек и тропинок
Заправлять брюки в ботинки или носки
Носить рубашки с длинным рукавом
Наносить репелленты с диэтилтолуамидом на поверхность кожи
Диэтилтолуамид для обработки кожи маленьких детей следует применять с осторожностью, т.к. есть сообщения о токсических реакциях. Перметрин на одежде эффективно убивает клещей. В эндемичных регионах важно часто проверяться на предмет наличия клещей, особенно на волосистых областях тела, следует внимательно осматривать детей.
Наполненного жидкостью клеща следует удалять осторожно, стремясь не раздавить его пальцами, т.к. повреждение клеща может привести к передаче заболевания. Тело клеща не следует сдавливать или сжимать. Для удаления клеща его следует постепенно вытягивать за головку маленькими щипцами. Точку прикрепления клеща следует обработать спиртом. Вазелин, спирт, сера спички и другие вызывающие раздражение вещества - не эффективные способы удалить клеща и не должны использоваться.
Нет никаких практических средств, чтобы уничтожить клеща на всей территории, но популяции клещей могут быть уменьшены в эндемичных областях путём контроля популяции мелких животных.
Основные положения
Несмотря на название, пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ) регистрируется практически по всей территории США, а также в Центральной и Южной Америке.
Васкулит мелких сосудов может вызвать серьезные заболевания, сопровождающиеся поражением ЦНС, легких, сердца, почек, печени и селезенки. Среди нелеченных пациентов смертность составляет около 20%.
Симптомы (сильная головная боль, озноб, прострация, мышечные боли) начинаются резко, за ними следуют лихорадка и обычно сыпь.
Могут развиваться неврологические симптомы (головная боль, беспокойство, бессонница, бред, кома), что указывают на энцефалопатию.
Подозревается ПЛСГ у любого тяжелобольного пациента, который живет в или около лесистой области в западном полушарии и имеет лихорадку неизвестного происхождения, головную боль и общую слабость, с или без данных о контакте с клещами в анамнезе.
Тест во время острого заболевания при помощи ПЦР или иммуногистологического образца биопсии кожи, однако потому, что чувствительность составляет лишь около 70%, отрицательный результат не должен влиять на решение начать антибиотики.
Лечение при помощи доксициклина и проведение поддерживающей терапии по мере необходимости при гиповолемии и/или при поражении органов.
| Пятнистая лихорадка Скалистых гор | |
|---|---|
| Синонимы | Синяя болезнь, бразильская пятнистая лихорадка, лихорадка Тобиа, новый мир пятнистой лихорадки, клещевой тиф лихорадка, Сан-Паула лихорадка |
 | |
| Петехиальная сыпь на руке , вызванные пятнистая лихорадка Скалистых гор | |
| Специальность | Инфекционное заболевание |
| симптомы | В начале : лихорадка , головная боль Позже : Rash |
| осложнения | Потеря слуха , потеря конечностей |
| Обычная наступление | 2 до 14 дней после заражения |
| продолжительность | 2 недели |
| причины | Rickettsia rickettsii распространения клещей |
| диагностический метод | На основании симптомов |
| Дифференциальная диагностика | Зика лихорадка , лихорадка денге , чикунгунья , Rickettsia parkeri риккетсиоз , побережье Тихого океан клещ лихорадка , риккетсиоз |
| лечение | Доксициклин |
| Прогноз | 0,5% риск смерти |
| частота | |
