Вирус папилломы человека жжения в
Е.В. Файзуллина
Казанский государственный медицинский университет
Генитальная папилломавирусная инфекция является распространенным заболеванием, передающимся половым путем. Вирус папилломы человека (ВПЧ) — высокоспецифичная в отношении человека инфекция, обладающая способностью инфицировать эпителиальные клетки, вызываемая вирусом из семейства Papovaviridea. Инфицирование ВПЧ половых органов, так же как и кожных покровов, происходит при наличии микротравм, при этом резервуаром ВПЧ-инфекции служат уретра, бартолиниевы железы, семенная жидкость. Идентифицировано более ста видов ВПЧ, из которых 35 инфицируют урогенитальный тракт человека, вызывая поражение покровного эпителия кожи и слизистых оболочек половых органов. ВПЧ-инфекция является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), которой инфицирована большая часть сексуально активного населения. Кроме этого, папилломавирусы — единственная группа вирусов, для которых доказана индукция опухолей у человека. Число инфицированных в мире за последнее десятилетие увеличилось в 12 раз (Молочков В.А., 2004).
МКБ X пересмотра, раздел А 63. Аногенитальные бородавки.
Этиология
Вирус, относящийся к роду А семейства Papovaviridea, сохраняется при температуре 50?С в течение 30 минут. В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов; за онкогенные свойства вируса ответственны онкопротеины Е6 и Е7. По онкогенной активности различают ВПЧ низкой степени риска — HPV6, 11,42,43,44; средней – HPV31,33,35, 51,52, 58 и высокой — HPV16, 18,45,56 степени риска. Одним или более типами ВПЧ инфицировано не менее 50% взрослого населения, живущего активной половой жизнью, в большинстве случаев генитальная ВПЧ-инфекция у них является нераспознанной, протекающей субклинически или асимптомно. Генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность; заражение при однократном половом контакте происходит примерно в 60% случаев.
Патогенез
Инвазия вируса происходит через микроповреждения тканей. ВПЧ инфицирует стволовые клетки базального слоя, которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток. Вирусы инфицируют делящиеся незрелые клетки базально-клеточного слоя, находящиеся близко к поверхности, что во многом объясняет частоту инфицирования шейки матки и нижней трети влагалища и вульвы.
Вирусная ДНК включается в ядерный материал клетки хозяина. Интегрированная форма ВПЧ способна к злокачественной трансформации, поскольку вирусная ДНК начинает контролировать клеточный генетический материал для воспроизводства ВПЧ-кодированных белков. Интеграция ВПЧ высокого риска в клеточный геном хозяина усиливает продукцию двух онкопротеинов — Е6 и Е7, взаимодействующих с эндогенными клеточными регуляторными белками, ведущими к дерегуляции цикла клеточной прогрессии, что является разрешающим моментом в формировании цервикальной неоплазии, образованию плоских кондилом, невидимых вооруженным глазом (Прилепская В.Н., 1997).
Однако по мнению В.А. Молочкова и соавт. (2004), инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ является необходимым, но не достаточным событием для развития рака. Для формирования необратимой неоплазии необходимы следующие факторы: во-первых, активная экспрессия генов Е6 и Е7, причем высокоонкогенных типов ВПЧ-16 и 18; во-вторых, индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16-ОН; в третьих, индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке, которая завершает процесс перерождения.
Первая стадия неоплазии CIN I характеризуется активной репликацией вируса и его бессимптомным выделением. Опухолевая трансформация возникает с большей вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими инфекционными агентами (цитомегаловирусы, вирус простого герпеса 2 типа, С. trachomatis, микоплазма и уреаплазма).
Факторы риска
ВПЧ является необходимым, но не достаточным фактором цервикальной неоплазии. Предрасполагающими факторами риска для развития заболевания могут быть: неблагополучный социально-экономический статус и сексуальное поведение, нарушения клеточного и гуморального иммунитета, сопутствующие сексуально-трансмиссивные заболевания (гонорея, сифилис герпес, трихомониаз хламидиоз и т.д.), молодой возраст, курение, беременность, дисбиоз вагинального биотопа, гипо- и авитаминозы (Марченко Л.А., 2001).
Риск ВПЧ-инфекции наиболее высок у гомосексуалистов. Не исключены случаи перинатальной передачи инфекции младенцам, рожденным от инфицированных матерей во время родоразрешения через естественные родовые пути, за счет аспирации околоплодных вод, цервикального или вагинального секрета; случаи папилломатоза гортани, трахеи, бронхов у детей, рожденных с применением операции кесарева сечения, что, по мнению ряда авторов, свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи инфекции и нецелесообразности применения кесарева сечения с единственной целью — предупреждения заражения новорожденного ВПЧ (Koutsky L.A., Kiviar N.B.,1999).
Течение заболевания и клинические разновидности
Инкубационный период при аногенитальных бородавках составляет от 1 до 3 месяцев. В большинстве случаев ВПЧ-инфекция не манифестирует сразу, оставаясь некоторое время асимптомной. Прогрессия ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска в цервикальную интраэпителиальную неоплазию и рак in situ обычно происходит в сроки от 5 до 30 лет.
1. Клинические формы (видимые невооруженным взглядом):
1.1. Экзофитные кондиломы (остроконечные типичные, паппилярные, папуловидные);
1.2. Вестибулярный паппиломатоз ( мелкие паппиломовидные образования преддверья влагалища).
2. Субклинические формы (не видимые невооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/ или цитологическом или гистологическом исследовании):
Плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов);
Малые формы (различные поражения метапластического эпителия с единичными койлоцитами);
Кондиломатозный цервицит/вагинит.
3. Латентные формы (отсутствие клинических, морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ);
4. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения):
CIN - CIN 1 — слабо выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз;
4.2 CIN II — выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз;
4.3 CIN III или CIS - тяжелая дисплазия или карцинома in situ+/- койлоцитоз, дискератоз;
4.4 Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.
Поверхность покрыта многослойным плоским эпителием по типу дискератоза. В подлежащей строме имеются атипичные сосуды, явления воспаления. Локализация ОК различна, в основном, в местах возможной мацерации: клитор, малые половые губы, устье уретры, влагалище, шейка матки, анус.
Манифестация генитальной ВПЧ-инфекции сопровождается появлением генитальных бородавок. Экзофитные формы остроконечных кондилом представляют из себя типичное проявление инфекции, обусловленной доброкачественными типами вируса ВПЧ6 и ВПЧ11. Эндофитные кондиломы могут быть плоскими и инвертированными, располагаются на шейке матки и имеют вид плоских или слегка возвышающихся бляшек, определяются при расширенной кольпоскопии.
Субклиническая форма болезни обнаруживается только при кольпоскопии в виде мелких плоских бородавок или устанавливается на основании характерной гистологической картины в виде койлоцитоза. Отсутствие клинических и гистологических признаков инфекции при выявлении ДНК ВПЧ свидетельствует о латентной или асимптомной инфекции.
Наружное отверстие уретры у женщин поражается в 4-8% случаев, более глубокое поражение мочеиспускательного канала вызывает явления вялотекущего уретрита.
Анальные бородавки чаще встречаются у лиц, практикующих анальный секс, и редко располагаются выше зубчатой линии прямой кишки. У лиц, практикующих орально-генитальные контакты, генитальные бородавки могут поражать губы, язык, небо.
Генитальные бородавки, как правило, бессимптомны, и часто случайно выявляются при осмотре или на основании Pap-мазка. В связи с этим вначале больные не предъявляют жалоб на связанный с ними дискомфорт. Однако, крупные, травмированные, изъязвленные или подвергшиеся вторичной инфекции бородавки сопровождаются зудом, болью, неприятным запахом. Уретральные бородавки у мужчин могут вызывать раздвоение струи мочи, обструкцию уретрального отверстия.
У больных с нарушением клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия, беременность), — развиваются очень крупные генитальные бородавки — гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, инвазивная и деструирующая опухоль, ассоциирующаяся с ВПЧ 6 и 1 1 типа.
ВПЧ-инфекция, обусловленная типами вируса высокого онкогенного риска (ВПЧ-16 и 18), является этиологическими агентами довольно гетерогенной группы заболеваний: бовеноидный папулез, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, рак шейки матки, реже - рак влагалища, вульвы, ануса (Баткаев Э.А. с соавт., 2001; Киселев В.И., Киселев О.И., 2003).
Бовеноидный папулез ассоциируется с ВПЧ-16, а также с другими типами ВПЧ - 1, 6, 11, 18, 31-35, 39, 42, 48, 51-54 и проявляется плоскими папулами и пятнами с гладкой, бархатистой поверхностью. Заболевание обычно развивается у мужчин, имеющих много половых партнеров. У партнерш таких пациентов выявляется инфекция ВПЧ шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Течение бовеноидного папулеза обычно доброкачественное. У некоторых больных бовеноидный папулез может персистировать годами, трансформируясь (особенно у лиц пожилого возраста) в плоскоклеточный рак.
Диагностика папилломавирусной инфекции
Лабораторная диагностика ВПЧ-инфекции проводится на основании цитологического, гистологического исследования биоптатов, определения антител к ВПЧ, обнаружения ДНК ВПЧ и онкобелка Е7.
Клинический осмотр наружных половых органов, вульвы, влагалища следует проводить при хорошем освещении. Для выявления субклинической генитальной ВПЧ-инфекции проводится расширенная кольпоскопия. Ложноположительные результаты при этом методе обычно являются следствием воспалительных и дискератических процессов вульвы и влагалища.
Кольпоскопия и биопсия показаны всем женщинам с цервикальной интраэпителиальной неоплазией класса II (CIN II) или класса III (CINIII), независимо от подтверждения у них наличия ВПЧ-инфекции.
Наиболее простые методы для идентификации ВПЧ — иммунологические методы: РСК, ИФА, ПИФ.
Диагностика ВПЧ-инфекции шейки матки включает тестирование по Папониколау (РАР-тест). Молекулярно-биологические методы реакция гибридизации in situ, ПЦР, ДНК-зонд. Гистологическое исследование биоптатов тканей эпителия и эпидермиса используются и при малосимптомных или асимптомных формах вирусных заболеваний гениталий. Использование молекулярно-биологических методов исследования целесообразно для доказательства наличия ВПЧ с его типированием, так как и ДНК-гибридизация, и полимеразная цепная реакция позволяют выявить онкогенные типы вируса 16 и 18.
Основным методом диагностики ВПЧ является цитологический — обнаружение койлоцитарных клеток в биоптате эпителия шейки матки (клетки МПЭ промежуточного и поверхностного типа с многоядерным строением), патогномоничные для ВПЧ.
При гистологическом исследовании генитальных бородавок обнаруживается умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом, паракератозом и акантозом; могут присутствовать фигуры митоза. Диагностически важным считается наличие в глубоких участках мальпигиева слоя койлоцитов — больших эпителиальных клеток с круглыми гиперхромными ядрами и выраженной перинуклеарной вакуолизацией.
Лечение
При выборе метода лечения ВПЧ-инфекции учитывается анамнез, соматический статус, предшествующая противовирусная терапия, локализация, количество, размеры остроконечных и плоских кондилом. Тактика лечения должна быть индивидуальной с учетом переносимости тех или иных методов лечения. Местное лечение АБ направлено на удаление кондилом и атипически измененного эпителия, с применением различных видов химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирургических методов лечения. После удаления папилломатозных разрастаний для профилактики рецидива АБ необходима местная и общая терапия противовирусными препаратами, индукторами интерферона, неспецифическими иммуномодуляторами. Больных с папилломавирусной инфекцией следует предупредить, что данное заболевание является сексуально трансмиссивным, поэтому обследование и лечение необходимо проводить обоим партнерам, а на период терапии и ближайшие 6-9 месяцев рекомендовать барьерные методы контрацепции.
Местное лечение ВПЧ (данные приведены по Подзолковой Н.М. с соавт, 2007).
В течение трех лет (2006-2008 гг.) нами были обследованы и пролечены 650 женщин с аногенитальными бородавками (АБ). Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Группы пациенток по локализации и распространенности АБ
| Группа | Локализация ОК | Количество пациенток | % |
|---|---|---|---|
| 1. | Влагалище | 17 | 2,6 |
| 2. | Вульва | 173 | 23,6 |
| 3. | Влагалище + вульва | 258 | 39,7 |
| 4. | Влагалище + большие половые губы | 126 | 19,4 |
| 5. | Влагалище + вульва + большие половые губы | 76 | 11,7 |
| Всего | 650 | 100 | |
Таблица 2.
Число сеансов радиоволновой деструкции АБ, требующихся для достижения стойкой ремиссии заболевания у женщин
| Группа | 1 сеанс | 2 сеанс (10-12 дней) | 3 сеанс (14-21 день) | Более 3 сеансов | Всего | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | |
| 1 | 7 | 41,2 | 10 | 58,82352941 | 0 | 0 | 0 | 0 | 17 | 100 |
| 2 | 121 | 69,9 | 41 | 23,69942197 | 11 | 6,4 | 0 | 0 | 173 | 100 |
| 3 | 118 | 45,7 | 112 | 43,41085271 | 25 | 9,7 | 3 | 1,2 | 258 | 100 |
| 4 | 13 | 10,3 | 77 | 61,11111111 | 29 | 23,0 | 7 | 5,6 | 126 | 100 |
| 5 | 0 | 0,0 | 23 | 30,26315789 | 41 | 53,9 | 12 | 15,8 | 76 | 100 |
| Итого: | 650 | |||||||||
Интервью с врачом акушером-гинекологом
— Анна Ивановна, в медицинских энциклопедиях и справочниках пишут, что вирусом папилломы человека заражено более 70 процентов людей на планете, но не все об этом даже догадываются. Да и о болезни обывателям известно немногое. Что же это за заболевание такое?
— Существует две группы вируса папилломы человека: низкоонкогенные и высокоонкогенные. Из низкоонкогенных можно выделить 6 и 11 типы, которые вызывают папилломы — это такие выросты на слизистой. Из высокоонкогенных самые опасные — 16 и 18 типы, именно они в 80 процентах случаев вызывают у женщин рак шейки матки.
— И женщины никак не ощущают наличие вируса в организме?
— Если выросты находятся в зоне видимости, женщины обращаются к гинекологу, чтобы разобраться, что же это такое. Если внутри — во влагалище или на шейке матки, то женщины испытывают дискомфорт, жжение, обильные выделения в момент активного роста папиллом. А когда рост прекращается или под действием иммунитета слизистой вирус удаляется, эти ощущения проходят.
— То есть вирус сам может удалиться из организма?
— Да, это происходит, когда иммунитет слизистой работает исправно и может справиться с вирусом самостоятельно. Если иммунитет в норме, то вирус либо вообще не сможет внедриться в клетки, либо спустя год или два уйдет из организма без применения лечебных процедур.
— А мужчины могут заразиться этим вирусом?
— Да, конечно: некоторые типы вируса папилломы человека передаются половым путем. Мужчины приходят к врачу, когда видят папилломы на половых органах. Они, как правило, пугаются этих наростов и спешат за помощью.
50 процентов женщин, имеющих вирус папилломы человека, самостоятельно излечивается в течение 2-5 лет
— Для мужчин тоже существует риск онкозаболеваний?
— Высокоонкогенные типы вирусов могут вызвать рак полового члена. Но эта болезнь встречается во много раз реже, чем рак шейки матки, и не всегда у мужчин прослеживается прямая связь между наличием вируса и возникновением онкозаболевания. А вот рак шейки матки не может возникнуть без участия вируса папилломы человека. То есть обязательно какой-то онкогенный подтип должен присутствовать в организме, чтобы запустился этот процесс.
— Как обычно человек узнает, что у него вирус?
— Момент заражения четко определить невозможно. При активации вируса и внедрении его в поверхностный эпителий могут возникнуть ощущения зуда, жжения в области наружных половых органов. Но данные жалобы появляются и при других заболеваниях, например, при кандидозе (молочнице), вагините, инфекциях, передающихся половым путем. Поэтому чаще всего наличие вируса выявляется при плановых осмотрах. По медицинским стандартам, обследование женщин на наличие поражений слизистой шейки матки и выявление вируса папилломы человека начинают с 20-летнего возраста или через 1 год от начала половой жизни. При этом если есть частая смена половых партнеров, то и заражение вирусом более вероятно. Считается, что 80 процентов заражений разными видами вируса происходит в возрастной группе от 15 до 25 лет — это возраст подбора половых партнеров, активных половых связей.
— Вирус приобретается на всю жизнь?
— Нет. Американцы провели достоверное исследование в 2008 году, сравнив две группы женщин: от 20 до 30 и от 30 до 40 лет. Выяснилось, что 50 процентов женщин, имеющих вирус папилломы человека, самостоятельно излечивается в течение 2-5 лет. И результат не зависит от того, внедрился в слизистую вирус или нет. Считается, что за год-два иммунная система, если работает исправно, не оставит от вируса и следа. На сегодняшний момент существует масса препаратов — иммунных, противовирусных, специфичных к вирусу папилломы человека. Но пока они не могут подтвердить свою действенность на сто процентов. Очень сложно понять: то ли вирус ушел сам, за счет иммунитета, то ли на него повлияли препараты.
— Почему же одних он щадит, а у других приводит к раку?
— На сегодняшний день выявлены определенные неполадки в генетике человека, которые делают некоторых женщин особенно чувствительными к этому вирусу. При заражении онкогенным вирусом у них происходит быстрое внедрение его в организм, активация, изменение слизистой шейки матки до злокачественного заболевания. Есть такое понятие, как ранние раки — те, которые случаются у людей в возрасте до 35-40 лет. Они протекают более агрессивно, и смертность в этих группах значительно выше. У остальных же этот процесс затянут на десятилетия, от момента заражения до выявления рака должно пройти 30-40 лет. Изменения в слизистой при этом проходят определенные стадии, начиная от дисплазии (это предраковое состояние) и заканчивая раком шейки матки уже после 55-60 лет.
— То есть врач должен увидеть промежуточное состояние и назначить соответствующее лечение?
— Конечно! На сегодняшний день золотым стандартом обследования женщин является цитологическое исследование и кольпоскопия. На основании этих исследований врач может делать заключение: есть предраковые изменения или нет. При этом на первой стадии дисплазии возможна обратимость процесса, то есть выздоровление. Но нельзя пропускать те изменения, которые требуют активного лечения.
Все вирусы папилломы передаются контактным путем: с кем-то поздоровались за руку, где-то взялись за перила, за дверную ручку
— Есть и другие папилломы, которые на виду: на руках, на лице, на шее — по-простому их называют бородавками. Ими тоже заражаются от других людей?
— Бородавки и так называемые висячие родинки чаще всего тоже вызывает вирус папилломы человека, но уже других типов. Они никогда не будут расти на слизистых половых органов, им нужен другой эпителий — кожа. Как правило, они возникают с возрастом. Это происходит из-за повышения восприимчивости кожных покровов и снижения иммунитета. Все вирусы папилломы передаются контактным путем. С кем-то поздоровались за руку, где-то взялись за перила, за дверную ручку, потом что-то расчесали у себя на коже — и занесли вирус.
— Бытовой момент: в семье есть бабушки, дедушки, у которых могут быть и висячие родинки, и бородавки на руках, например. При поцелуях, объятиях они могут передать этот вирус молодому поколению — детям, внукам?
— Во-первых, молодые абсолютно защищены собственным иммунитетом. А во-вторых, вирус активен, когда идет бурный рост бородавок и папиллом. А когда бородавка уже 5-10 лет сидит спокойно, в ней нет вируса. Когда она достигает определенного размера, вирус уходит — элиминируется. Даже дерматологи заметили: если убрать одну самую крупную бородавку — уйдут и более мелкие, которые были рядом. То есть, лишь одна из них может продуцировать вирус, да и то до поры до времени. Поэтому обниматься с бабушками и дедушками не противопоказано.
— Насколько живуч вирус? Можно им заразиться где-то в бассейне, в сауне?
— Считается, что подошвенные бородавки — это результат походов в бассейн, сауну. И это тоже папилломовирус, но доброкачественный. Основное лечение таких образований — различные деструктивные методы: прижигание лазером, криодеструкция и другие.
— Вы верите в заговоры против бородавок? Бывает такое, что знахарка пошептала что-то и бородавка исчезла?
— В моей практике не было случая, чтобы пациент пришел с бородавкой, потом сходил к какой-то бабушке и пришел ко мне уже без образования на коже. Но конкретно знаю, что бывают случаи, когда кожные образования самостоятельно исчезают без каких либо действий.
— Что вообще нужно делать с папилломами? Сразу удалять, как только они будут обнаружены?
— Если они единичные, одна-две на теле, и не мешают жить — показаний к их удалению нет. Тут можно смотреть с эстетической токи зрения: насколько человеку они досаждают, стесняется он их или нет. Бывают множественные разрастания папиллом, когда они приобретают вид цветной капусты. Такие образования редко перерождаются в злокачественные, но могут при повреждении кровить, инфицироваться. Поэтому их лучше удалять.
— В гинекологии как этот вопрос решается?
— Если мы видим единичные экземпляры на слизистой, то стараемся их не трогать, так как удаление — все-таки болезненная процедура, хотя и проходит под анестезией. Если через полгода врач видит, что папилломы не растут, то считается, что вирус пропал, женщина может жить спокойно.
— Если у замужней женщины обнаруживается вирус, мужу нужно что-то делать, применять какие-то методы профилактики?
— Если внешне у него нет никаких проявлений, то считается, что у него достаточный иммунитет. Но чтобы быть полностью уверенным, необходимо сходить к урологу для забора анализов, осмотра и рекомендаций. А дальше они могут жить, как и прежде, и нет необходимости специально предохраняться от вируса.
— Как относитесь к вакцинации девочек-подростков против вируса папилломы человека?
— На сегодняшний момент данная вакцинация в Европе и Америке является обязательной для девочек-подростков. В Америке вакцинируют даже мальчиков, чтобы они не были переносчиками вируса и в будущем не заражали партнерш. В России эта вакцина не внесена в календарь обязательных прививок. Вакцины на сегодня две: от 16 и 18 типов и от 16, 18, 6 и 11 типов вируса, по стоимости они находятся в пределах 5-8 тысяч рублей. Делать вакцинацию нужно троекратно. Я считаю, что для подростков, у которых вся жизнь впереди, она необходима, и в первую очередь — для девочек лет в 12-16.
— Каковы общие рекомендации по профилактике вируса папилломы человека?
— На самом деле все очень просто: нужно элементарно следить за здоровьем и воздерживаться от сомнительных приключений, которые с романтикой не имеют ничего общего.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
В современной клинической практике папилломавирусная инфекция, поражающая кожу и слизистую аногенитальной области, является часто встречающейся патологией. Вирус папилломы человека (ВПЧ) распространен повсеместно. По данным ВОЗ, заболеваемость ВПЧ-инфекцией за последние 10 лет увеличилась более чем в 10 раз. В развитых странах это самое распространенное заболевание, передающееся половым путем.
ВПЧ был открыт в 1983 г. немецким вирусологом Harald Hausen, который установил его роль в возникновении ряда патологий кожи и слизистых, в т. ч. и рака шейки матки. В 2008 г. за это исследование ученый был удостоен Нобелевской премии по медицине. В структуре заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), в 2012 г. в Российской Федерации аногенитальные бородавки составили 9,7%: в Центральном федеральном округе – 13,8%, в Москве – 26,5%. Разные формы папилломавирусной инфекции гениталий встречаются у 44,3% пациенток, обращающихся в гинекологические учреждения РФ по различным причинам [1, 2].
Сексуальные контакты – основной фактор риска заражения ВПЧ. Использование презервативов, эффективно защищающее от других ИППП, не может предупредить от инфицирования этим вирусом. Однако данный метод защиты является эффективным барьером для проникновения вируса в эпителий слизистой шейки матки, предотвращая развитие аденокарциномы. Поражение ВПЧ слизистых и окружающих их кожных покровов превалирует в группе молодых лиц 15–25 лет, ведущих активную половую жизнь с разными сексуальными партнерами. Поражения возникают, как правило, на коже и слизистых половых органов или в анальной области в местах трения, травматизации и мацерации кожи (рис. 1, 2). Важно помнить, что ВПЧ может передаваться не только половым, но и вертикальным путем, инфицируя ребенка во время родов при прохождении половых путей, и явиться причиной развития рецидивирующего респираторного папилломатоза [3].
В настоящее время идентифицировано более 200 типов ВПЧ, которые приводят к различным клиническим проявлениям в зависимости от локализации поражения и иммунного ответа пациента. Именно индивидуальными вариациями клеточного иммунитета объясняется разница в распространенности, тяжести и длительности существования проявлений ВПЧ. У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита и лимфомами, получающих иммуносупрессивную терапию, клинические симптомы ВПЧ появляются в большом объеме и существуют длительное время.
Выделяют папилломавирусы кожи и слизистых оболочек. Например, к кожным типам относят ВПЧ-1,-2,-3,-4; к слизисто-кожным – ВПЧ-6,-11,-16,-18; к типам, выделяемым из очагов веруциформной эпидермодисплазии, – ВПЧ-5–8. Большинство карцином шейки матки содержат ВПЧ-16,-18. Кроме того, ВПЧ делят по степени канцерогенного потенциала: низкой, средней и высокой степени риска (табл. 1).
К клиническим проявлениям ВПЧ аногенитальной области относят:
1. Аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы).
2. Симптоматические внутриэпидермальные неоплазии на ранних стадиях при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы).
3. Субклинические формы – бессимптомные внутриэпителиальные неоплазии при отсутствии дисплазии.
4. Латентные формы (отсутствие морфологических и гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ).
У большинства инфицированных ВПЧ не возникает никаких клинических симптомов заболевания, т. к. собственная иммунная система человека элиминирует возбудителя. Было показано, что только у 24,8% женщин, инфицированных ВПЧ 6-го или 11-го типов, развиваются остроконечные кондиломы. Точный механизм удаления вируса из организма иммунной системой пока неизвестен.
К кофакторам, повышающим риск развития клинических проявлений инфекции ВПЧ, относят злоупотребление алкоголем, курение, иммунодефициты, инфицирование вирусом простого герпеса и другими ИППП [5, 6].
Наиболее частым клиническим проявлением ВПЧ-инфекции аногенитальной области являются остроконечные кондиломы, возникающие при попадании на кожу и слизистые оболочки ВПЧ 6, 11, 16, 18, 42–44 и 54-го типов. Патологический процесс у мужчин локализуется на внутреннем и наружных листках крайней плоти, головке полового члена, у наружного отверстия мочеиспускательного канала, на коже паховых складок, мошонки, перианальной области. У женщин кондиломы чаще поражают большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, кожу паховых складок, перианальную область. Сначала появляются единичные узелки величиной с булавочную головку, розового или серовато-красного цвета, со временем их число увеличивается. Чаще высыпания представлены сгруппированными от 5 до 15 узелковыми образованиями, иногда сливающимися в бляшки. Узелки могут иметь вытянутую форму в виде сосочков, могут сливаться между собой, образуя опухолевидные разрастания, напоминающие цветную капусту, петушиный гребень, малину. Цвет образований на более поздних стадиях варьирует от беловато-телесного до розовато-синюшного, реже красновато- коричневого. Клинически выделяют четыре типа остроконечных кондилом:
• Типичные. Обычно поражают влажные участки слизистых и кожи, такие как преддверие влагалища, задний проход, внутренний листок крайней плоти. Высыпания нередко напоминают цветную капусту.
• Гиперкератотические. При этом типе поверхность кондилом покрыта роговыми наслоениями. Чаще всего они располагаются на участках кожи с ороговевающим эпителием (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, большие половые губы).
• Папулезные. Их отличие от гиперкератотических состоит в том, что они лишены роговых наслоений и имеют гладкую поверхность.
• Плоские. Проявляются в виде пятен, которые почти не возвышаются над поверхностью кожи. Их сложно заметить невооруженным глазом. У 25% женщин этот тип кондилом локализуется на шейке матки и во влагалище. В подавляющем большинстве случаев они являются проявлением цервикальной или вагинальной интраэпителиальной неоплазии, впоследствии трансформирующейся в рак шейки матки [7, 8].
Остроконечные кондиломы необходимо дифференцировать с другими дерматозами, часто встречающимися в аногенитальной области (табл. 2).
У некоторых больных с выраженными нарушениями клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, на фоне иммуносупрессивной терапии) при беременности развиваются достаточно крупные генитальные бородавки – гигантская кондилома Бушке-Левенштейна (рис. 3). Эта предраковая инвазивная и деструктирующая опухоль ассоциируется с ВПЧ-6 и ВПЧ-11. В результате быстрого роста и слияния отдельных кондилом образуется гигантская кондилома на широком основании. На ее поверхности формируются вегетации, покрытые роговыми чешуйками, ворсинчатоподобные образования, разделенные бороздками, в которых скапливается экссудат с неприятным запахом. Течение неуклонно прогрессирующее с прорастанием в подлежащие ткани. Без лечения гигантская кондилома трансформируется в плоскоклеточный рак кожи. В отличие от многих других ИППП проявления ВПЧ не связаны с немедленным развитием таких симптомов, как зуд, жжение, появление выделений из половых органов. Остроконечные кондиломы обычно бессимптомны и часто случайно выявляются самим больным или врачом при осмотре. Однако длительно существующие, крупные или травмированные, изъязвленные или подвергшиеся вторичному инфицированию бородавки сопровождаются зудом, болью, неприятным запахом и гнойным отделяемым [9].
В настоящее время существует множество методов лечения генитальных бородавок. Однако постоянного высокого терапевтического эффекта не гарантирует ни один из них, т. к. ни один не обеспечивает эрадикации ВПЧ. Средняя частота рецидивирования достигает 25–30% в течение 3-х мес. после лечения. Выбор метода лечения зависит от локализации, размера и типа кондилом, а также от возраста и комплаентности пациента. При отсутствии терапии возможно появление новых очагов поражения, распространение вируса на ранее не пораженные участки кожи, а также передача вируса другим людям. Следует в обязательном порядке обследовать сексуальных партнеров пациентов с аногенитальными кондиломами, включая обследование шейки матки и взятие мазка по Папаниколау. Необходимо также обследовать на ВПЧ мужчин, являющихся половыми партнерами женщин с заболеваниями шейки матки. Оба половых партнера должны быть пролечены одновременно [10].
В большинстве случаев применяют топические препараты и физические методы терапии, направленные на деструкцию эпидермальных разрастаний или индукцию цитотоксичности против инфицированных клеток. При распространенных высыпаниях, длительном рецидивирующем течении процесса, отсутствии эффекта от применяемых локальных методов терапии присоединяют иммуномодуляторы, стимулирующие клеточный иммунитет при ВПЧ (инозин пранобекс, циметидин, меглюмина акридонацетат, оксодигидроакридинилацетат натрия, рекомбинантный ИФН-α). Для лечения рефрактерных генитальных бородавок используют рекомбинантные интерфероны в виде внутриочаговых инъекций или в форме суппозиториев: виферон, генферон. За рубежом для лечения упорно протекающих кондилом используется модулятор иммунного ответа с ограниченным применением – 5% крем имихимод. В связи с плохой пенетрацией препарата в кожу сначала проводят лечение жидким азотом, затем наносят препарат 17% салициловой кислоты на ночь, а утром имихимод под окклюзию. Курс лечения – 6–9 нед., эффективность метода составляет 50–100% [11, 12].
В качестве постоянного обязательного терапевтического компонента используют методы, направленные на деструкцию образований. Эти методы в первую очередь проводятся больным с большими по размеру бородавками, вызывающими дискомфорт, болезненность при ходьбе или из-за косметических проблем внешнего вида. Методы можно условно разделить на две группы: те, которые пациенты могут после консультации с врачом использовать самостоятельно, и методы, осуществляемые врачом. К одному из наиболее часто применяемых врачебных методов относится криодеструкция (нанесение жидкого азота на бородавку в течение 30–40 с). Процедуру повторяют несколько раз с интервалом в несколько недель до полного выздоровления. Нередко прибегают к электрокоагуляции, которая более эффективна, но требует предварительного обезболивания, т. к. сопровождается выраженной болезненностью и может приводить к рубцеванию. Лазерная терапия (используют углекислый лазер) применяется при неэффективности других методов. Существенными недостатками последних двух методов являются дороговизна, болезненность и рубцовые изменения тканей. Для применения методов физической деструкции необходимы специализированное помещение, обученный медицинский персонал, имеющий сертификат на данный вид деятельности, что существенно ограничивает использование этих методик в широкой практике [13, 14].
В современной терапии аногенитальных бородавок наиболее активно используются методы химической деструкции, которые пациенты применяют самостоятельно под руководством врача, т. к. они безболезненны и малозатратны. Анализ данных литературы показал преимущество подофиллотоксина и препаратов на основе крепких кислот по показателю затратность–эффективность. На этом основании данные препараты рекомендуются как препараты первой линии для лечения остроконечных кондилом. При остроконечных кондиломах с успехом используют цитотоксические препараты: подофиллин, подофиллотоксин (очищенный активный компонент подофиллина). Последний в виде раствора или геля наносят 2 р./сут с интервалом в 12 ч в течение 3–х дней. Затем делают перерыв на 4–7 дней. При необходимости цикл лечения повторяют до 4 раз до полного исчезновения кондилом.
Препаратами выбора, содержащими в своем составе крепкие кислоты, являются дуофилм, колломак, солкодерм. Одним из наиболее востребованных и хорошо зарекомендовавших себя в терапии остроконечных кондилом безрецептурных кератолитических препаратов, содержащих салициловую кислоту, является препарат колломак в виде раствора. Колломак – это многокомпонентный препарат, в состав которого, помимо 2,0 г салициловой кислоты, входят 0,5 г молочной кислоты и 0,2 г полидоканола, являющегося эмульгатором. Кроме того, в его состав включены специальные наполнители: пленкообразующее вещество (этилцеллюлоза 5,5%), пластификатор (дибутилфталат 1%), растворители (ацетон 6,65%). Салициловая кислота оказывает кератолитическое действие, обладает слабой противомикробной активностью. Молочная кислота способствует химической деструкции кондилом, полидоканол вызывает склерозирование и облитерацию мелких вен и артерий в месте нанесения. Препарат наносят с помощью аппликатора на кондилому 1–2 р./сут. Длительность лечения устанавливается врачом в зависимости от размера, количества образований, ответа на проводимую терапию. Для взрослых максимальная доза колломака составляет 10 мл/сут, что соответствует 2 г салициловой кислоты, для детей – 1 мл, что соответствует 0,2 г салициловой кислоты. Не рекомендуется допускать превышения этой дозы и обрабатывать несколько участков кожи одновременно. При использовании препарата в максимальной суточной дозе у взрослых и детей (с 2-летнего возраста) длительность лечения не должна превышать 1 нед. Во время беременности применение колломака допустимо только при нанесении его на ограниченную поверхность – не более 5 см [15–17].
В последнее время для профилактики заражения ВПЧ гениталий разработаны вакцины, содержащие вирусоподобные частицы ВПЧ. Вакцинацию следует проводить девочкам и женщинам в возрасте от 9 до 26 лет. Рекомендуется четырехвалентная вакцина (Гардасил) для типов 6, 11, 16, 18 или бивалентная вакцина (Церварикс) для типов 16 и 18. Известно, что около 90% случаев генитальных бородавок вызываются ВПЧ-6 и –11, а ВПЧ-16 и -18 служат причиной развития около 70% случаев рака шейки матки. Проведенные клинические исследования показали, что вакцины эффективны в 90% случаев как минимум в течение 5 лет. Несмотря на высокую активность в плане профилактики инфицирования ВПЧ, вакцина не обладает терапевтическим эффектом в случае уже имеющейся инфекции. Однако совершенно очевидно, что своевременная вакцинация будет способствовать снижению заболеваемости кожи и слизистой аногенитальной области, обусловленной ВПЧ-инфекцией, и уменьшению заболеваемости раком шейки матки, вызванным онкогенными типами ВПЧ [18].
Читайте также:
