Вирус эпштейна-барр цитомегаловирусная инфекция герпетическая инфекция

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Герпесвирусы широко распространены в человеческой популяции. После первичного инфицирования вирусы герпесгруппы переходят в латентное состояние и пожизненно персистируют в организме. При неблагоприятных условиях и снижении местного или системного иммунитета может происходить реактивация инфекции, что обусловливает развитие воспаления чаще всего на местном уровне. Разнообразие клинических форм герпесвирусных инфекций постоянно поддерживает научный интерес как в области изучения их патофизиологии, так и в области поиска эффективной противовирусной терапии. Особенно актуально это для β- и γ-герпесвирусов, т. к. группа α-герпесвирусов изучена достаточно хорошо.
Цель исследования: определить эффективность валацикловира в отношении репликации вируса Эпштейна – Барр (ВЭБ), вируса герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6), цитомегаловируса (ЦМВ) в ротоглотке у часто болеющих взрослых с хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей (ВДП).
Материал и методы: нами амбулаторно обследованы 80 пациентов с частыми рецидивами хронических воспалительных заболеваний ВДП. Всем пациентам проводились микробиологическое исследование мазков из ротоглотки и оценка вирусной нагрузки в смешанной слюне и цельной крови вне периода обострения. Пациенты получали терапию валацикловиром по схеме 500 мг 3 р./сут в течение 14 дней. Контроль вирусной нагрузки в биоматериале проводился после окончания лечения.
Результаты и обсуждение: микробный пейзаж ротоглотки часто болеющих взрослых вне периода обострения представлен преимущественно нормальной или условно-патогенной микрофлорой. В смешанной слюне обнаруживалась ДНК ВЭБ, ВГЧ-6, но не ЦМВ. При этом в образцах крови указанных пациентов ДНК вирусов герпесгруппы не выявлялась. Применение валацикловира в дозе 500 мг 3 р./сут достоверно снижает репликацию ВЭБ в ротоглотке у часто болеющих взрослых.
Выводы: целесообразно провести дальнейшие исследования по определению режима дозирования и оценке клинической эффективности ациклических нуклеозидов в лечении ВЭБ-инфекции.

Ключевые слова: герпесвирусы, вирус Эпштейна – Барр, вирус герпеса человека, цитомегаловирус, часто болеющие взрослые, вирусная нагрузка, валацикловир.

Для цитирования: Щубелко Р.В., Зуйкова И.Н., Шульженко А.Е. Герпесвирусные инфекции человека: клинические особенности и возможности терапии. РМЖ. 2018;8(I):39-45.

Human herpesviruses infections: clinical features and opportunities of therapy
R.V. Shubelko 1 , I.N. Zuykova 2 , A.E. Shulzhenko 2

1 JSC "K+31", Moscow
2 “National Research Center — Institute of Immunology” Federal Medical-Biological Agency of Russia, Moscow

Herpesviruses are widely spread among the human population. After the primary infection, the herpesviruses become latent and persistent in the human body for life. Adverse conditions and a low local or systemic immunity may reactivate the infection, which causes the inflammation, usually at the local level. The variety of clinical forms of herpesviruses infections constantly supports scientific interest both in the field of studying their pathophysiology and in the search for effective antiviral therapy. This is especially important for β- and γ-herpesviruses, since the α-herpesvirus group has been studied rather well.
Aim: to determine the efficacy of valacyclovir for replication of the Epstein-Barr virus (EBV), human herpesvirus type 6 (HHV-6), cytomegalovirus (CMV) in the oropharynx in frequently ill adults with chronic inflammatory diseases of the upper respiratory tract.
Patients and Methods: 80 patients with frequent recurrences of chronic inflammatory diseases of the upper respiratory tract were examined outpatiently. All patients underwent microbiological examination of swabs from the oropharynx and the viral load in mixed saliva and whole blood not in exacerbation period was assessed. Patients received valacyclovir therapy according to the scheme 500 mg x 3 times a day for 14 days. Control of viral load in the biomaterial was carried out after the end of treatment.
Results and Discussion: out of the period of exacerbation the oropharynx microflora in frequently ill adults is represented mainly by a normal or conditionally pathogenic microflora. EBV DNA, HHV-6, but not CMV DNA, were detected in the mixed saliva. The DNA of the herpesvirus was not detected in the blood samples of these patients. The use of valacyclovir in a dose
of 500 mg 3 times a day significantly reduces the replication of EBV in the oropharynx in frequently ill adults.
Conclusions: it is advisable to conduct further studies to determine the dosage regimen and evaluate the clinical efficacy of acyclic nucleosides in the treatment of EBV infection.

Key words: herpes viruses, Epstein-Barr virus, human herpes virus, cytomegalovirus, frequently ill adults, viral load, valacyclovir.
For citation: Shubelko R.V., Zuykova I.N., Shulzhenko A.E. Human herpesviruses infections: clinical features and opportunities of therapy // RMJ. 2018. № 8(I). P. 39–45.

В статье рассмотрены клинические особенности и возможности терапии герпесвирусных инфекции человека. Определена эффективность валацикловира в отношении репликации вируса Эпштейна – Барр, вируса герпеса человека 6 типа, цитомегаловируса.

Только для зарегистрированных пользователей

В Клиническом отделении №3 г. Кисловодска добавлены услуги УЗИ-диагностики

Среди семейства Herpesviridae к человеческим патогенам относятся вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) и 2 типа (ВПГ-2), вирус зостер, герпесвирус человеческий типа 6 (ВГЧ-6), цитомегаловирус человеческий (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр, герпесвирусы 7 и 8 типа.

Вирус герпеса человека (вирус простого герпеса) 1 типа (ВПГ-1) - наиболее часто вызывает поражения слизистой оболочки полости рта, глаз и кожи (орофациальный герпес, его рецидивирующую форму - herpes labialis) и значительно реже - поражение гениталий, а также герпетический энцефалит и пневмонит.

Вирус герпеса человека (вирус простого герпеса) 2 типа (ВПГ-2) - вызывает поражение гениталий, неонатальный герпес, диссеминированный герпес.

Вирус герпеса человека 3 типа (ВГЧ-3) или вирус varicella zoster - вызывает ветряную оспу и опоясывающий лишай.

Вирус герпеса человека 4 типа (ВГЧ-4) или вирус Эпштейна-Барр - вызывает инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркитта, ворсистую лейкоплакию языка, назофарингеальную карциному, В-клеточную лимфому, синдром хронической усталости и иммунной депрессии.

Единственный резервуар инфекции - человек. Основной путь передачи - воздушно-капельный, реже трансмиссивный или половой.

В раннем возрасте инфекцию сопровождают стёртые проявления, либо она бывает вообще бессимптомной; первичное инфицирование в подростковом или более старшем возрасте может вызвать заболевание, известное как инфекционный мононуклеоз. Патогенез инфекционного мононуклеоза включает репликацию вируса в верхних отделах дыхательных путей и ассоциированной лимфоидной ткани с развитием местных воспалительных реакций и лихорадочного состояния. Возбудитель индуцирует появление популяции реактивных Т-клеток (атипичные лимфоциты), а также поликлональную активацию В-клеток и их дифференцировку в плазмоциты, секретирующие гетерофильные AT с низким аффинитетом к вирусу, но реагирующие с различными субстратами, включая эритроциты различных животных. При этом геном вируса может сохраняться в В-лимфоцитах в латентной форме. Значительно реже выявляют хроническую персистенцию вируса, известную как реактивированная хроническая ВЭБ-инфекция.

Состояние представлено множеством форм и встречается достаточно редко; среди них чаще наблюдают синдром хронического мононуклеоза (характерны жалобы на постоянную слабость при наличии или отсутствии каких-либо изменений лабораторных показателей). Хроническая активная ВЭБ инфекция обычна для пациентов с иммунодефицитами (наиболее часто со СПИДом и реципиентов трансплантатов). Наиболее часто проявляется прогрессирующим лимфопролиферативным заболеванием либо лимфомами ЦНС. Способность возбудителя вызывать злокачественную трансформацию клеток даёт основание предполагать участие вируса (как коканцерогена) в развитии болезней злокачественного роста, таких как африканские формы лимфомы Беркетта, карцинома носоглотки у мужчин некоторых этнических групп Южного Китая, а также саркома Капоши у пациентов со СПИДом.

Механизмы развития злокачественных трансформаций, индуцированных вирусом Эпштейна-Барр, связаны со способностью инфицировать В-лимфоциты и нарушать их дальнейшую дифференцировку; при этом часть вирусного генома экспрессируется в инфицированных лимфобластах.

Диагностика: обнаружение атипичных мононуклеаров в крови, серологические методы, ПЦР.

Лечение: при инфекционном мононуклеозе, как правило, симптоматическое; вирус чувствителен к ряду противогерпетических препаратов.

Вирус герпеса человека 5 типа (ВГЧ-5) - вызывает ЦМВ-инфекцию (врожденные повреждения ЦНС, ретинопатии, интерстициальный пневмонит, гепатит, энтероколит при СПИДе, цитомегалия при иммунодефиците и трансплантации органов).

Вирус проникает в организм через слюну при поцелуях и через секреты гениталий при половых контактах, через грудное молоко и при использовании нестерильного шприца, при трансплантации органов и переливании донорской крови, при использовании донорской спермы и яйцеклеток. Предполагают, что главным хранилищем вирусов являются мононуклеарные фагоциты - моноциты и макрофаги, а так же эпителиоциты слюнных желез и почечных канальцев, гепатоциты и некоторые другие клетки.

Заражение цитомегаловирусом может произойти ещё в период внутриутробного развития плода. Необходимым условием заражения плода является вирусемия беременных. Если плод заразился этим вирусом в утробе матери, то это будет врождённая цитомегаловирусная инфекция. У таких детей может быть желтуха, увеличиваются печень и селезёнка, могут быть тяжёлые врождённые пороки, иногда несовместимые с жизнью. Инфекция может протекать и бессимптомно, но у 5-25% таких детей в последующие несколько лет может наблюдаться снижение слуха, нарушения психики, могут появиться аномалии глаз. Если ребёнок заражается во время или через небольшой промежуток времени после рождения, то он плохо прибавляет в весе, у него может развиться гепатит, анемия, появиться сыпь.

В подростковом возрасте цитомегаловирусная инфекция может проявить себя в виде мононуклеоза. При этом заболевании поднимается температура, появляются боли в мышцах, развивается быстрая утомляемость. У людей с иммунодефицитом инфекция протекает обычно тяжело.

Цитомегаловирусная инфекция является частым спутником СПИДа. При этом поражаются многие внутренние органы, что может закончиться смертью больного. Основные симптомы: лихорадка, недомогание, отсутствие аппетита, боли в мышцах, кашель. При поражении тонкого кишечника могут возникать язвы, которые, в свою очередь могут кровоточить или перфорировать (в стенке желудка или кишечника появится сквозное отверстие). Ретинит (поражение сетчатки глаза), вызванный цитомегаловирусом, может привести к слепоте. У человека с нормальным иммунитетом цитомегаловирусная инфекция никак себя не проявляет и может не давать о себе знать всю жизнь. После пересадки органов и костного мозга активная цитомегаловирусная инфекция обычно развивается в первые четыре месяца после операции и очень часто является причиной заболеваний, и даже смерти реципиентов. Источником инфекции может стать реактивация собственного ЦМВ или повторное заражение реципиента через донорские органы, переливание крови и ее компонентов. Существует предположение, что ЦМВ-инфекция играет определённую роль в патогенезе острых и хронических реакций трансплантата против хозяина.

Лечение: современные противогерпетические препараты - ациклические нуклеозиды - обладают высокой специфичностью и неплохо себя зарекомендовали в лечении цитомегаловирусных инфекций. В последние годы обнаружены штаммы ЦМВ, имеющие двойную устойчивость к ганцикловиру и фоскарнету.

Вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) - вызывает острые поражения кожи у детей раннего возраста (ложную краснуху - внезапную экзантему (эритема новорожденных)), синдром хронической усталости и иммунной депрессии у взрослых.

ВГЧ-6 (В-лимфотропный герпесвирус) впервые выделен в 1986 году Salahuddin в США из лимфоцитов периферической крови больных с лимфопролиферативными и иммунодефицитными заболеваниями. Основные инфицированные клетки - Т-лимфоциты. Кроме того поражаются мегакариоциты, глиобласты, В-лимфоциты. ВГ-6 имеет последовательность, гомологичную ЦМВ.

Первичное инфицирование происходит в первые годы жизни, далее следует бессимптомная сероконверсия и вирусоносительство. Реактивация вируса происходит у вышеперечисленных больных, причины до конца не выяснены. Не всякое нарушение иммунной системы сопряжено с активацией ВГ-6. У пациентов с трансплантированной почкой, которым проводилась иммуносупрессивная терапия, титр антител оставался нормальным. Можно считать, что активация ВГ-6 - это результат избирательного поражения лишь определенных субпопуляций Т-лимфоцитов, контролирующих уровень размножения вируса.

Не выявлено общих нуклеотидных последовательностей с другими человеческими герпесвирусами, нет перекрестной реакции антител. Пути передачи общие с ЦМВ и ВЭБ. Антитела регистрируются у 26% взрослых людей, среди детей до 4 лет - у 94-100%.

• В-клеточная лимфома. В 80-90% случаев В-клеточных лимфом в трансформированных клетках выделяют интегрированные фрагменты ДНК, гомологичные геному вируса, что даёт основания рассматривать его как возможный этиологический агент.

• Exanthema subitum (roseola infantum). Розеола детская (внезапная), или ложная краснуха - острая вирусная инфекция детей младшего возраста, вызванная ВГ-6; характерны внезапный подъём температуры, лихорадка (иногда с судорогами) и критическое разрешение через несколько дней с появлением пятнисто-папулёзной сыпи.

• Синдром хронической усталости. Относительно недавно выделен в самостоятельную нозологическую единицу; основание для установления этиологической роли ВГ-6 - выявление специфических антител в сыворотке пациентов. Однако это положение остаётся предметом дискуссии, т.к. эти антитела можно выявить у 90% здоровых лиц.

Диагностика: выделение на культуре клеток, иммунологические методы, микроскопия.

Лечение: лечение симптоматическое, получены данные об эффективности ганцикловира.

Этиологическая роль еще двух типов - ВГЧ-7 и ВГЧ-8 точно не установлена, хотя полагают, что ВГЧ-7 ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями, а ВГЧ-8 - с саркомой Капоши. (29)

Свойства ВГЧ-7: растет медленно, лишь на CD4 лимфоцитах человека, которые имеют клеточные рецепторы к этому вирусу. Вирус определяется в периферической крови и слюне. Очень часто у людей с вирусом герпеса 7 типа выделяют вирус герпеса 6 типа.

Является возможной причиной синдрома хронической усталости (Chronic Fatigue Syndrome, CFS). Полагают, что вирус герпеса человека 7 типа может быть причиной лимфопролиферативных заболеваний.

Проявления заболевания: синдром хронической усталости можно заподозрить по совокупности ряда признаков: беспричинная слабость, повышенная плаксивость; высокая утомляемость; повышенный уровень тревожности; депрессии; нарушение сна (фазы засыпания). На утро чувство разбитости; температура 36,9-37,3 гр. Цельсия в течение 6 месяцев; беспричинное увеличение лимфоузлов - лимфоаденопатия.

Диагностика: полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА); иммунограмма, на которой можно отметить: снижение NK (естественные киллеры), увеличение CD8 лимфоцитов, ЦИК, IgG; анализ личности больного (симуляция).

Лечение: симптоматическое. Проводится невропатологом или психиатром. Заключается в противовирусной терапии и лечении, направленном на укрепление иммунитета.

Профилактика: не разработана.

Вирус герпеса 8 типа (ВГ-8, HHV8)

ДНК этого вируса постоянно обнаруживается в ткани СПИД-ассоциируемой саркомы Капоши, в то время как в нормальной ткани соседних участков не выявляется. Было установлено, что HHV8 связан со всеми типами саркомы Капоши, включая эндемическую у африканцев, классическую у пожилых людей средиземноморья и трансплантат-связанную. Показано, что за 3-10 лет развитию саркомы Капоши предшествует инфекция, вызванная HHV8. С помощью ПЦР одни авторы вирус обнаруживали в семенной жидкости и сперме, хотя другие этого не подтвердили. HHV8 был выявлен в эндотелиальных клетках, циркулирующих CD20+ лимфоцитах (В-клетки), носовом секрете, бронхоальвеолярной леважной жидкости у больных с легочной локализацией саркомы Капоши.

Клиника. Классическая форма проявляется в виде локализованных узлов коричнево-красного - синюшно-красного цвета с локализацией преимущественно на коже нижних конечностей. Выделяют следующие стадии заболевания: кожные проявления, локализованное торпидное течение (классическое), кожные проявления, локализованное агрессивное течение с увеличением или без увеличения лимфатических узлов (африканский локализованный агрессивный вариант), генерализованные кожные проявления и/или поражение лимфатических узлов (африканская лимфаденопатия и эндемический вариант), висцеральные проявления (эпидемический вариант).

По новым данным известно, что существует вертикальная передача ВГЧ-8 от матери ребенку. Исследователи изучили вертикальную передачу герпесвируса, ассоциированного с саркомой Капоши, от 89 серопозитивных матерей к новорожденным детям. Из 89 детей только у 2 был обнаружен вирус герпеса 8 типа. (39)

Согласно этим новым данным предполагается, что KSHV может передаваться во время беременности, но это возникает очень редко. Тем не менее, исследователи рекомендуют сообщать беременным женщинам о возможном риске передачи вируса и, не исключено, даже скринировать на наличие KSHV во время беременности женщин из групп риска. Однако матери должны быть предупреждены, что KSHV - только фактор риска развития саркомы Капоши, и это не означает, что вирус герпеса 8 типа - единственный фактор, обязательно приводящий к развитию саркомы Капоши.

Исследователи отмечают, что пока недостаточно информации о том, каким образом передается вирус от матери к ребенку, но полагают, что, вероятнее всего, KSHV передается преимущественно во время или после родов, а наибольшая концентрация герпесвируса, ассоциированного с саркомой Капоши, отмечается в слюне.

В некоторых лаборатория сейчас уже доступны раздельные анализы на антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2. Единственный типоспецифический белок на поверхности ВПГ-2 - гликопротеин G-2 - используется в ИФА для обнаружения ВПГ-2 - специфических IgG и IgM. Очень высокая чувствительность (95-99%) и специфичность (100%) были достигнуты с помощью этих типоспецифических серологических тестов. Необходимое время - 4-6 часов.

Рекомендуется проведение повторного исследования (2-4 раза в течение 5-7 дней) материала из различных очагов инфекции (на 18-20 дни менструального цикла) для повышения выявляемости ВПГ.

Для точной диагностики необходимо исследовать как АГ + АТ, так и иммунный статус. Наличие интерферона в сыворотке крови более 2 ЕД говорит об острой инфекции.

Автореферат диссертации по медицине на тему Цитомегаловирусная и Эпштейна-Барр вирусная инфекции у часто болеющих детей с поражением дыхательных путей

МЕЛЬНИК Олеся Владимировна

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ И ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИИ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук Бабаченко Ирина Владимировна

доктор медицинских наук,

профессор Осидак Людмила Викторовна

доктор медицинских наук,

профессор Исаков Валерий Александрович

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, /

профессор А -Л- Александров

Актуальность проблемы. Высокая распространенность и частая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (ОРИ), на долю которых приходится более 90 % всех болезней респираторной системы у детей является важной социально значимой проблемой (Red Book: 2006; Заплатников АЛ. 2006, Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., 2009). Среди детей раннего возраста, посещающих детские сады, группа часто и длительно болеющих детей (ЧДБ) составляет от 40 % до 50 % (Аминова А.И. и др., 2009; Bartlett J. G. 2001). У ЧДБ детей значительно чаще выявляют хронические заболевания носоглотки и лёгких, чаще встречаются и тяжелее протекают бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота регистрации ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний (Самсыги-на Г.А., 2005). Разнообразие клинических проявлений с вовлечением в патологический процесс различных органов, многообразие нозологических форм, обусловливают различные методологические подходы к диагностике, лечению и реабилитации детей из этой группы (Га-ращенко Т.И., Володарская В.Г., 2007; Харит С.М. и др., 2004; Харламова Ф.С и др., 2006; Намазова JI.C. и др. 2007).

У часто болеющих детей, имеющих транзиторные дефекты антиинфекционной резистентности, маркеры герпетических инфекций обнаруживаются с высокой частотой, причем преимущественно в виде ассоциаций вирусов, в составе которых преобладают цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ 6) (Боковой А.Г, 2007; Кан Н.Ю., 2008). Актуальность инфицирования часто болеющих детей герпесвирусами обусловлена их чрезвычайно высокой распространенностью среди взрослого населения (Исаков В.А., 2006). Первичное инфицирование ВЭБ в 90-95% случаев происходит в раннем возрасте и лишь у 45% инфицированных сопровождается выраженными клинико-гематологическими проявлениями инфекционного мононуклеоза (Иванова В.В., 2009; Шарипова Е.В., Лоб-зин Ю.В. и др., 2009). Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) у детей раннего возраста, как врожденная, так и приобретенная, может протекать бессимптомно или проявляться клиникой острого или рецидивирующего респираторного заболевания с синдромом бронхообструкции (СБО), коклюшеподобным кашлем и интерстициальной пневмонией или субфебрилитетом (Савенкова М.С. и др, 2008). В последние годы отмечают увеличение числа детей с частыми респираторными заболе-

ваниями, сопровождающимися развитием синдрома бронхиальной обструкции (Самсыгина Г.А. 2005; Котлуков В.К. и др, 2007; Зиновьева Н.В. и др., 2007). Представленные в литературе данные показывают возможность участия ЦМВИ в развитии рецидивирующих заболеваний респираторного тракта у часто и длительно болеющих детей (Редь-ко И.И., и др., 2009). Однако отсутствуют сведения о возможности участия ВЭБ в формировании частой респираторной патологии с поражением нижних дыхательных путей и развитием СБО.

Основное внимание клиницистов обращено на изучение внутриклеточных представителей микробной флоры и показателей системного и некоторых факторов местного иммунитета, также ответственных за развитие повторных респираторных инфекций у ЧДБ детей (Башки-на O.A., 2007; Симованьян Э.Н., 2007). Однако патогенез повторных респираторных заболеваний, участие герпесвирусных и бактериальных ассоциаций в нарушении антиинфекционной резистентности слизистой оболочки ротоглотки изучен недостаточно. Клетки эпителия слизистой оболочки носо- и ротоглотки часто являются мишенями герпесвирусов, что приводит к нарушению их защитных функций и приводит к активации микрофлоры ротовой полости и развитие патологических процессов Клиническая картина, характерная для таких пациентов в межрецидивный период, требует исключения широкого спектра герпесвирусных инфекций (в первую очередь ЦМВИ и ВЭБИ) с помощью комплексного лабораторного обследования. Несмотря на современные возможности лабораторной диагностики, позволяющие выявлять не только антитела, но и ДНК герпесвирусов, в практическом здравоохранении этиологическое обследование пациентов проводится недостаточно полно, его результаты трактуются неоднозначно, что не всегда позволяет выявить причинно-следственную связь между обнаруженными маркерами герпесвирусов и развившимся заболеванием.

Цель работы: Охарактеризовать особенности цитомегаловирус-ной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции у часто болеющих детей с поражением дыхательных путей на основе изучения клинико-анамнестических данных, лабораторных показателей и морфофунк-ционального состояния слизистой оболочки ротоглотки для совершенствования этиологической диагностики.

1. Установить особенности анамнеза, клинико-лабораторных показателей при цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции у часто болеющих детей с поражением дыхательных путей в зависимости от этиологического фактора.

2. Определить клинико-анамнестические и лабораторные различия у часто болеющих детей с поражением дыхательных путей при цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции в зависимости от остроты заболевания.

3. Выявить факторы, влияющие на частоту выделения маркеров цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции у часто болеющих детей с поражением дыхательных путей для разработки оптимальной тактики этиологической диагностики.

4. Оценить морфофункциональное состояние слизистой оболочки ротоглотки часто болеющих детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Цитомегаловирусная и Эпштейна-Барр вирусная инфекции у часто и длительно болеющих детей могут протекать с поражением дыхательных путей, без типичного синдромокомплекса инфекционного мононуклеоза.

• Частота определения маркеров цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекций зависит от возраста пациента, этиологии и от остроты заболевания.

• У часто и длительно болеющих детей с активной цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией имеет место дисбаланс микроэкологического равновесия и нарушение антиинфекционной резистентности слизистой оболочки ротоглотки.

Изучены клинико-анамнестические и лабораторные особенности Эпштейна-Барр вирусной и цитомегаловирусной инфекции у ЧДБ детей и установлена их роль в поражении дыхательных путей.

Установлено нарушение микроэкологического состояния и снижение антиинфекционной резистентности слизистой оболочки ротоглотки у часто болеющих детей с активной Эпштейна-Барр вирусной и цитомегаловирусной инфекцией. Выявлены факторы, влияющие на частоту определения маркеров цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекций, с учетом которых разработана тактика их лабораторной верификации.

Практическая значимость работы

Научно обоснована необходимость комплексного обследования часто болеющих детей с поражением дыхательных путей, наличием стойкого лимфоцитоза или лимфомоноцитоза и слабо выраженных проявлений лимфопролиферативного синдрома на наличие цитомега-ловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции с использованием серологического и прямых методов.

Предложены оптимальные биосубстраты для прямой детекции гер-песвирусов в зависимости от возраста пациентов и остроты процесса.

Внедрение результатов научного исследования в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей клиники респираторных (капельных) инфекций и амбулаторно-поликлинического отделения ФГУ "НИИДИ ФМБА России", инфекционных отделений городских стационаров в г. Магадан, г. Тюмень, г. Сыктывкар, г. Лесной. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на факультете усовершенствования врачей СПбГПМА.

По результатам проведенных исследований написана новая медицинская технология «Клинико-лабораторный алгоритм диагностики герпесвирусных инфекций у часто болеющих детей (Бабачен-ко И.В., Мельник О.В., Кветная A.C., Власюк В.В.), получена приоритетная справка на изобретение "Способ экспресс-диагностики смешанной герпесвирусной и бактериальной инфекции у детей" №2010124219 от 11.06.2010 г. (Кветная A.C., Седенко О.В., Власюк В.В., Бабаченко И.В.).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ: 5 статей, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК, - 2, а также материалы научно-практических конференций.

Материалы и основные положения диссертации доложены на XXXI, XXXII, XXXIII Итоговых научно-практических конференциях

Личный вклад автора

Проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, собраны, изучены и проанализированы анамнестические данные, собраны данные из первичной медицинской документации. Автором осуществлён клинико-диагностический мониторинг 123 детей, страдавших частыми и длительно протекавшими респираторными заболеваниями, отбор материала для морфофункциональ-ного исследования слизистой оболочки ротоглотки, а также для исследования мазка из ротоглотки методом ИЦХ на ВЭБ и ЦМВ. Результаты обследования занесены в компьютерную базу, математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel и пакет программ по статистической обработке данных Statistica for Windows. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 94 %.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста на русском языке и включает введение, аналитический обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводы, практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 125 источников отечественных авторов и 66 источников зарубежных авторов.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Клиническими критериями включения в исследование пациентов в возрасте первого года жизни являлись: неблагоприятный преморбидный фон, неблагоприятный ранний и акушерско-гинекологический анамнез матерей, наличие длительно и негладко протекающих ОРИ. Для пациентов старше 1 года критерии включения в исследование были следующими: частота ОРИ в год, соответственно возрасту и критериям В.Ю. Аль-бицкого и A.A. Баранова (1986), наличие анамнестических данных о частом присоединении бактериальных осложнений во время эпизодов ОРИ, слабо / умеренно выраженный лимфопролиферативный синдром.

В зависимости от этиологии заболевания было выделено три группы: в первую (1) группу (ЦМВИ) вошли 38 детей с моно-ЦМВИ, во вторую (2) группу (ВЭБИ) - 31 ребёнок с моно-ВЭБИ, в третью (3) группу (Микст) - 54 ребёнка со смешанной герпесвирусной инфекцией (ЦМВИ+ВЭБИ).

В зависимости от остроты заболевания сформированы две группы: в четвертую (4) группу включен 51 ребёнок, обследованный и получавший лечение по поводу острой респираторной инфекции в клинике респираторных (капельных) инфекций, в пятую (5) группу -72 ребёнка, страдавших частыми респираторными инфекциями с преимущественным поражением дыхательных путей, и наблюдавшихся в амбулаторно-поликлиническом отделении в периоде ремиссии.

Для подтверждения и этиологической верификации герпесвирус-ных инфекций использовали серологический метод (иммунофер-ментный анализ - ИФА) и прямые методы - полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуноцитохимию (ИЦХ).

Иммуноферментный анализ проводили в отделе вирусологии и молекулярно-биологических методов исследования (руководитель отдела - д.б.н. Е.А. Мурина). Серологические маркеры герпесвирусов выявляли в сыворотке крови пациентов с помощью стандартных тест-систем ЗАО "Вектор Бест" (Новосибирск).

Иммуноцитохимический метод использовали в качестве дополнительного метода исследования лимфоцитов периферической крови и/или мазков из ротоглотки, с использованием соответствующих специфических антител производства фирмы BioGenex (США) ВЭБ (клон 1108-1), ЦМВ (клон ВМ204). Исследование проводили в отделе тканевых и патоморфологических методов исследования (руководитель отдела-д.м.н. В.В. Власюк).

Микробиологическое исследование проводили в отделе микроэкологии человека (руководитель отдела - д.м.н., профессор A.C. Кветная). Оценка качественного состава аэробной и факультативно анаэробной микрофлоры слизистой носо-и ротоглотки больных проводилась полуколичественным методом (Кветная А. С., 1994).

Оценку морфофункционального состояния слизистой оболочки ротоглотки проводили на основе изучения браш-биоптатов по методу A.C. Кветной (1994) при помощи стандартного оборудования бактериологической лаборатории и универсального зонда-щеточки (FLOCKED SWABS фирмы MICRORHEOLOGICS Sri, Италия) в отделе микроэкологии человека.

Общее количество проведенных лабораторных исследований представлено в табл. 1.

Общее количество проведенных лабораторных исследований

Метод Объект исследования Количество исследований

IgM ЦМВ Сыворотка крови 112

IgG ЦМВ Сыворотка крови 111

IgM (VCA) ВЭБ Сыворотка крови 106

IgG (ЕА) ВЭБ Сыворотка крови 98

IgG (NA) ВЭБ Сыворотка крови 44

ПЦР на ДНК ЦМВ Кровь 53

ПЦР на ДНК ВЭБ Кровь 56

ПЦР на ДНК ЦМВ Слюна 67

ПЦР на ДНК ВЭБ Слюна 53

Продолжение таблицы I

Метод Объект исследования Количество исследований

ПЦР на ДНК ЦМВ Моча 71

ПЦР на ДНК ВЭБ Моча 15

ИЦХ на ЦМВ Лимфовзвесь 60

ИЦХ на ВЭБ Лимфовзвесь 60

ИЦХ на ЦМВ Мазок из ротоглотки 35

ИЦХ на ВЭБ Мазок из ротоглотки 35

Морфофункциональное исследование слизистой оболочки ротоглотки Браш-биоптаты слизистой оболочки ротоглотки 47

Посев из рото-, носоглотки на флору Мазок из носа и ротоглотки 61

Клинический анализ крови Кровь 123

Общее количество проведенных исследований 1207

Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, в частности, его модулей "Анализ данных" и "Мастер диаграмм" и пакета программ по статистической обработке данных Statistica for Windows. Оценка значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах больных проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов оценки гипотез: параметрический критерий t-Стьюдента, непараметрический критерий х2-Пирсона, непараметрический критерий //-ML. Связи между признаками выявляли с помощью параметрического коэффициента корреляции Пирсона, максимума правдоподобия и непараметрического Спирмена.

Результаты исследования и обсуждение

Клипико-лабораторные особенности цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции у часто болеющих детей в зависимости от этиологического фактора

Выявлена статистическая связь возраста пациента с этиологией заболевания (критерий ^-Пирсона, р 104 КОЕ/мл). У 40,43 % детей отмечали носительство S. aureus, у 12,77 % из них - в большом количестве (>104 КОЕ/мл). Высокий процент носительства пневмококка у наблюдаемых пациентов объясняется возрастом обследованных (от 6 мес до 6 лет), что подтверждает данные О.Н. Зайкиной (2010) о том, что дети в возрасте 1-3 лет и 46 лет составляют группы риска по развитию назофарингеального носительства пневмококка. Частота выделения транзиторных микроорганизмов и представителей индигенной микрофлоры со слизистой оболочки ротоглотки обследованных детей представлена в табл. 4.

Частота выделения представителей транзиторной и индигенной микрофлоры со слизистой оболочки ротоглотки часто болеющих детей с ВЭБИ и/или ЦМВИ

Микроорганизмы, колонизирующие слизистую оболочку ротоглотки Количество микроорганизмов, IogKOE/мл Частота выделения, %