Вероятность заражения гепатитом медработника

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Статья просмотрена: 2261 раз

Профессиональные контакты с кровью являются одной из самых серьезных проблем здравоохранения в мире.

Для медицинских работников и пациентов, в отношении которых осуществляются инвазивные процедуры с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, большую опасность представляет контакт с возбудителями, передающимися через кровь. На сегодняшний день установлено более 20 различных возбудителей, которые могут передаваться парентеральным путем, наиболее опасными из которых являются вирусы гепатитов и иммунодефицита человека [1]. Заболеваемость этими инфекциями медицинских работников в ряде случаев носит внутрибольничный характер. В условиях растущего год от года количества заносов инфекционных заболеваний в организации здравоохранения риск заражения медицинского персонала высок.

В мире зарегистрированы случаи ВИЧ-инфекции у медицинского персонала связанные с профессиональной деятельностью. К примеру, в США были зарегистрированы 57 доказанных и 139 возможных случаев заражения медиков, в Европе 35 случаев доказаны и 85 заражений возможных[2,3].

Средний показатель ВГС инфекции среди подверженного, частым контактам с кровью и другими биологическими жидкостями медперсонала Европы составил 0,5%. В Нью-Йорке (1985-1987гг.) замороженная плазма, собранная от 456 стоматологов в 8 (1,75%) случаях была положительной на анти-ВГС, по сравнению с плазмой 723 контрольных безвозмездных доноров крови, у которых выявлен только 1 (0,14%) положительный случай [2,4].

Целью нашей работы явилось исследование частоты распространения вирусных гепатитов С у различных по профилю специалистов и выявить связь между уровнем инфицированности и стажа работы у медработников медицинских учреждений г. Бишкек, также проведение эпидемиологического анализа ВИЧ-инфицированности медработников за пятилетний период (2002-2009гг.)

Материалы и методы.

В качестве метода сбора информации о специальности и о стаже работы по специальности применяли метод анкетирования.

Результаты и обсуждение.

Результаты исследования показали, что у 7,8% медработников г. Бишкек выявлен anti - HCV ( n = 1636). Для сравнения приводим данные частоты выявления маркера ВГС в других странах: Москва-3,1%, Санкт-Петербург-3,0%, Владимир-3,9%, Сургут-2,95%, Ровно-3,4%, Карши-6,0% и Баку-6,4% [3,5] .

Как видно из выше представленных данных, показатели инфицированности ВГС медицинских работников г. Бишкек существенно выше, чем в других странах СНГ.

Уровень зараженности ВГС у медсестер (7,6%) оказалась достоверно выше, чем у врачей составляя 5,8% ( Р

Уровни инфицированности врачей и медсестер г. Бишкек вирусными гепатитом С

Ant i - HCV

всего обследовано

из них положительных

Врачи

Медсестры

Также при сравнительном анализе инфицированности вирусным гепатитом С специалистов различных профилей, высокие показатели выявлены у специалистов лабораторной службы, у которых показатель инфицированности составил 15,0%. Достаточно высокими оказались показатели анти-ВГС у терапевтов (8,1%) и стоматологов (7,7%). У хирургов и гинекологов эти показатели оказались намного ниже чем, у врачей других профилей (рис.1).

Рис.1. Инфицированность врачей различного профиля вирусным гепатитом С в г. Бишкек. 1-хирургический профиль; 2-стоматологическая служба; 3-терапевтический профиль; 4-гинекологический профиль; 5-реанимационная служба; 6-лабораторная служба.

Маркеры ВГС выявлены в высоких показателях (14,9%) у медсестер работающих в поликлиниках и педиатрических отделениях (12,5%). У реанимационных и стоматологических сестер определен почти одинаковый уровень anti - HCV (10,6% и 10,3% соответственно). Также одинаковый уровень выявлен у медсестер хирургических и терапевтических отделений (8,1% и 8,2%). Низкие показатели анти-ВГС отмечаются у медсестер, работающих в гинекологических отделениях (3,8%) (рис.2).

Рис. 2. Инфицированность вирусным гепатитом С медсестер различных отделений медицинских учреждений г. Бишкек . 1-хирургические отделения; 2-терапевтические отд-я; 3-стоматологическая служба; 4-гинекологические отд-я; 5-реанимационные отд-я; 6-поликлиники; 7-педиатрические отд-я; 8-диагностические отд-я.

По данным ряда авторов инфицированность вирусными инфекциями возрастала с увеличением стажа работы [5,6]. У других авторов полученные данные подтверждают что, чем меньше стаж работы, тем выше частота возникновения заболеваний парентеральными вирусными инфекциями [7,8]. Для определения связи между уровнем заражения и стажем работы мы поделили медработников на две группы (табл.2). Первая группа включала тех лиц, кто имеет стаж равно или менее 10 лет, а вторая группа состояла из медработников, кто проработал более 10 лет. Как видно из таблицы 3 у врачей проработавших менее 10 лет и со стажем более 10 лет не выявлено достоверной связи между инфицированностью ВГС и стажем работы, а у среднего медицинского персонала со стажем более 10 лет повышается риск заражения гепатитом С.

По неофициальным данным, из общего числа заболевших гепатитом медработников 50 процентов врачей и 70 процентов младшего медперсонала инфицируются во время исполнения своих обязанностей. Обследование 5 тысяч медицинских работников муниципальных лечебных учреждений Владивостока, которое впервые проводилось в 2000 году, дало неутешительные результаты - 10 процентов медперсонала имеют в крови вирус гепатита. Из них 159 человек инфицированы вирусом гепатита В, 375 - гепатитом С.

Приговор в женский праздник

Александр Невзоров, заведующий отделением вирусных гепатитов, клинический руководитель центра вирусных гепатитов, врач высшей категории:

На памяти у меня несколько случаев смерти коллег-врачей, которые погибли, не получив должного лечения из-за очень запоздалого выявления болезни. Среди них настоящие профессионалы - травматолог, гинеколог, врач патологоанатом, медсестра с огромным стажем работы. А 20-летняя медсестра из Спасска скончалась буквально в считанные дни: она заразилась гепатитом В, который ведет себя очень агрессивно. Оксане еще повезло, что ее заболевание выявилось на ранней стадии.

Чужая среди своих

- Бесконечные походы по врачам, почти четыре месяца, проведенные на больничной койке, и думы, мысли, одна тяжелее другой, - все это повергло меня в жуткую депрессию, - рассказывает Оксана. - Жить не хотелось. Только боязнь оставить дочь сиротой заставляла меня предпринимать хоть какие-то действия. Кстати, я так и не могу себя заставить обследовать Олю.

Отказался подписать документ и другой главврач, который появился, когда прежняя уволилась. Не тронули чиновника и аргументы о том, что оплата будет производиться из фондов соцстраха - к тому времени Оксана ушла из больницы по состоянию здоровья. Ей была поставлена инвалидность третьей группы. Сегодня 35-летняя женщина вынуждена жить, лечиться и растить дочь на 2500 рублей. Эта сумма складывается из алиментов в 800 рублей, 500 рублей пенсии и скромного, в 1200 рублей заработка. Ей повезло: встав на учет в центре занятости как инвалид, она смогла получить работу в медицинском учреждении. Ее 17-летний опыт, человеческое сострадание со стороны новых коллег помогли вновь обрести себя. Вот только теперь ее работа не связана с кровью. А еще у нее появилась надежда на разрешение проблемы. Адвокат Александр Петров взялся помочь Оксане в ведении ее дела.

Уже около года ведется подготовка к делу - судиться с госструктурами сложно. Суды очень сердечно относятся к государственным учреждениям, считая, что государство уделяет им недостаточное внимание. У этих структур, в частности медицины, всегда масса финансовых проблем. И какие-то иски к таким организациям воспринимаются чуть ли не как оскорбление. Как правило, даже если эти иски удовлетворяются, то размеры выплат просто смешны.

- Обнаружилось много моментов нарушения должностных инструкций, которые позволяли администрации больницы избежать неприятностей. К примеру, без того же журнала доказать, что инфицирование произошло на рабочем месте, достаточно сложно. Выяснилось, что у сотрудников не было прививок от гепатита. Оппоненты могут возразить, что не от всех видов гепатита у нас имеются прививки, но хотя бы те, что есть, нужно было сделать. И еще один интересный момент всплыл в ходе проверки данного медицинского учреждения. Там оказывали платную услугу стоимостью 150 рублей. В течение восьми месяцев поступление этих денег не контролировалось. Неудивительно, что они пропали. Тогда главврач была уволена.

Возможно, у многих из нас, являющихся потенциальными пациентами лечебных учреждений, появится мнение, что врач, заболевший гепатитом, не должен выполнять свои прямые обязанности, так как имеется риск передачи заболевания пациентам. А если заболевший - уникальный хирург? Отстранение его от операций - это ли не потеря для медицины и для общества? Поэтому за людей, пострадавших при оказании помощи другим людям, бороться нужно, в том числе давая возможность им нормально лечиться.

Пока адвокат заканчивает подготовку документов для искового заявления, Оксана с надеждой ждет суда. И со страхом - лета. Летом ей становится особенно плохо.

Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, ВИЧ-центр Иркутск, СПИД центр Иркутск, Центр СПИД Иркутск

Профилактика профессионального заражения медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждения

Заражение медработника может происходить во время выполнения лечебно-диагностических манипуляций, а также при сборе и утилизации отходов ЛПУ в случае травматизации (порез, укол, повреждение кожи обломками кости и др.) и загрязнении кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями больного, содержащими вирусы парентеральных гепатитов, ВИЧ.

Медицинскому персоналу следует помнить и применять следующие правила безопасности

В медицинских учреждениях все пациенты должны рассматриваться как потенциально инфицированные, поэтому при оказании медицинской помощи необходимо постоянно:

— обеспечивать защиту поврежденной кожи или открытых ран лейкопластырем или водонепроницаемыми повязками;

— использовать латексные перчатки в случаях, когда ожидается контакт с кровью или другими биологическими жидкостями организма, со слизистыми оболочками и поврежденной кожей. Во время работы перчатки обрабатывать 70% спиртом или другими дезинфектантами, после снятия повторно не использовать;

— мыть руки с мылом немедленно после контакта с кровью или биологическими жидкостями организма;

— защищать лицо – марлевой повязкой, глаза – очками или щитком при риске разбрызгивания инфицированного биологического материала;

— обрабатывать поверхность рабочих столов, загрязненных кровью, немедленно дез. раствором имеющимся в наличии с использованием моющего средства дважды с интервалом в 15 минут;

— запрещать пипетирование ртом. Засасывание в капилляры производить только с помощью резиновых груш;

— не допускать надевание защитных колпачков на одноразовые иглы после их использования;

— шприцы, иглы и катетеры сразу после использования помещают в специальный непрокалываемый контейнер для дезинфекции и утилизации;

— иметь на рабочем месте аптечки и достаточное количество дезинфицирующих средств.

Хранить аптечки в легко доступном месте. Контроль над правильным хранением возлагается на заведующего отделением.

На основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 года № 1н

«Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных

1. Йод (калия йодид) 5% (р-р для наружного применения);

2. Этиловый спирт 70% (р-р для наружного применения);

3. Бинт марлевый медицинский стерильный (5м+10см)- 2шт.;

4. Лейкопластырь бактерицидный (не менее 1,9 см+7,2 см)- 3 шт.;

5. Салфетка марлевая стерильная (не менее 16 см+14 см, №10) – 1 уп..

Аварийная ситуация – нештатная ситуация, при которой создается реальная возможность выделения патогенного агента в воздух производственной зоны, окружающую среду или заражения персонала.

При порезе или проколе инструментом, контактирующим с биологическими жидкостями:

— если кровь идет – не останавливать;

— если крови нет, то выдавить несколько капель крови, обработать ранку 70% спиртом, вымыть руки под проточной водой с двукратным намыливанием, а затем обработать ранку 5% спиртовым раствором йода.

При попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки и кожные покровы:

— на незащищенную кожу – обработать кожу 70% спиртом, вымыть руки дважды с мылом под теплой проточной водой, повторно обработать 70% спиртом;

— на слизистую глаз,носа и рта – ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промыть водой. Не тереть!

При аварии во время работы на центрифуге:

Крышку центрифуги необходимо открывать медленно и только спустя 40 минут после остановки. Все центрифужные стаканы и разбитое стекло поместить в дезинфицирующий раствор на 2 часа, внутреннюю и наружную поверхность центрифуги и крышки обработать дезинфицирующим раствором.

При попадании материала на спецодежду и инвентарь:

— халат – снять, замочить в дезрастворе;

— обувь – обработать ветошью, смоченной в дезрастворе двукратным протиранием через 15 минут;

— пол, стены, мебель, оборудование – загрязненное место двукратно обработать ветошью, смоченной в дезрастворе с интервалом в 15 минут; использованную ветошь положить в емкость с дезинфицирующим средством.

Риск заражения определяется:

-ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания ( при острой ВИЧ-инфекции или поздней стадии заболевания в крови больше вируса и риск заражения выше;

-Прием пациентом АРВТ (при проведении которой риск заражения ниже);

-Степень контаминации заразным материалом инструмента (инъекционная игла опаснее, чем игла хирургическая);

— Степень нарушения целостности кожных покровов и слизистых (риск выше при глубоком внутримышечном повреждении, порезы менее опасны по сравнению с колотыми и рваными ранами);

-Своевременная обработка раневой поверхности.

Правила специфической профилактики профессионального заражения вирусами гепатитов В и С.

Обязательное проведение профилактических прививок против ВГВ медицинским работникам, ранее не привитым против гепатита В.
С целью снижения риска заболевания специфическая иммунизация против ВГВ медработникам проводится 3-х кратно по схеме 0-1-6 т.е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки. Подлежат все медработники, не имеющие противопоказаний к проведению профилактических прививок.

Мероприятия при локализации и ликвидации последствий аварии.

Стандартная схема постконтактной профилактики (ПКП) заражения ВИЧ: лопинавир/ритонавир (калетра) + зидовудин/ламивудин (комбивир) в течение 1 месяца. Возможна коррекция схемы ПКП, прием меньшего числа препаратов после консультации со специалистами ГБУЗ ИОЦ СПИД.

Диспансерное наблюдение

Социальная поддержка лиц, подвергшихся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей.

Работники предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ, подлежат:

— обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, установленным законодательством РФ;

-обязательному социальному страхованию от несчастного случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством РФ.

Горячая линия по вопросам ВИЧ-СПИДа
8-800-350-22-99

Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области
г. Иркутск, ул. Горького, 36
8-800-500-18-39

Управление Роспотребнадзора по Иркутской области
г. Иркутск, ул. Карла-Маркса, 8
8-800-350-26-86

Профессиональные контакты с кровью являются одной из самых важных проблем здравоохранения. Ежегодно возбудителями кровяных инфекций инфицируются тысячи медработников во всем мире. Среди них наиболее опасными являются вирусы гепатитов и иммунодефицита человека (ВИЧ). В связи с этим, медицинские работники, проводящие инвазивные процедуры или оказывающие экстренную медицинскую помощь, находятся в группе риска.

Возможность инфицирования зависит от частоты и видов профессиональных контактов с кровью, количества инокулята крови, попавшего к реципиенту, распространенности заболевания среди населения. Риск возрастает, если пациент находится в стадии СПИДа или укол был большой глубины, а на игле были видны остатки крови. По оценкам специалистов, при повреждении кожи инфицированными инструментами, возможность заражения ВИЧ составляет от 0,3 % и выше, в тех же условиях риск заражения гепатитами равен 6-30%.

Инфицирование медработников возможно:

При травмах инъекционными иглами, хирургическими инструментами, контаминированными кровью, гноем инфицированного человека.
При контакте открытых ран рук врача с кровью, гноем инфицированного пациента.
При попадании брызг крови, гноя, других биологических жидкостей на слизистые рта, носа и глаз специалиста.

Общие рекомендации для медицинских работников:

Над раковиной должно висеть зеркало для проведения самоосмотра, индивидуальные или разовые полотенца (салфетки) для рук врача, медицинской сестры и санитарки. При попадании инфицированного материала на кожу, слизистые или в случае травмы, пострадавшему необходимо как можно скорее оказать неотложную помощь, а именно:

· При попадании крови и биологических жидкостей на кожу:

обработать 70% спиртом, вымыть руки с мылом, повторно обработать 70% спиртом.

· При попадании на слизистые:

глаз и носа – обильно промыть водой (не тереть);

рта – полоскать водой, затем 70% этиловым спиртом.

· При порезах и уколах:

Немедленно снять перчатки; если идет кровь – не останавливать, если крови нет – выдавить несколько капель, вымыть руки проточной водой с мылом, обработать ранку 70% спиртом, затем 5% раствором йода.

· При попадании крови и биологических жидкостей на халат, одежду , снять рабочую одежду и погрузить в дезраствор или бикс для автоклавирования.

· Как можно раньше начать приём антиретровирусных препаратов.

Для предотвращения профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медработника, а также перекрестного инфицирования, достаточно соблюдать следующие рекомендации:

· Учитывая длительный период бессимптомного носительства ВИЧ, необходимо относиться к каждому пациенту, как потенциально инфицированному.

· При выполнении медицинских манипуляций работник обязан применять средства индивидуальной защиты:

- должен быть одет в халат, шапочку, одноразовую маску, медицинские перчатки;

- для защиты глаз следует использовать защитные очки или экран для лица;

- при работе с пациентами, учитывая постоянный контакт со слизистыми и возможный контакт с кровью, во всех случаях надевать перчатки. При наличии на коже рук небольших ран поверхностные повреждения заклеиваются лейкопластырем.

· Запрещено передавать колющие и режущие инструменты из рук в руки, надевать колпачки на использованные иглы, утрамбовывать отходы руками, применять жесткие щетки для мытья рук во избежание риска травматизма.

· В каждом лечебно-диагностическом кабинете должна быть укомплектована аптечка (форма №50) для оказания первой помощи при порезах, уколах и контакте с кровью.

Мероприятия при профессиональной травме медицинского работника:

1. Информировать руководителя подразделения, его заместителя или вышестоящего руководителя об аварийной ситуации.

2. В самые кратчайшие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С:

- лицо, от которого получена травма (потенциальный источник инфекции);

- пострадавшего с целью выяснения, был ли медицинский работник инфицирован ранее.

Обследование на ВИЧ провести методом экспресс-тестирования с обязательным направлением образца той же порции крови для исследования методом ИФА.

3. Дальнейшее тестирование на ВИЧ пострадавшему пройти через 3-6-9-12 месяцев под наблюдением врача-инфекциониста.

4. В случае, если работник не привит против вирусного гепатита В, начать иммунизацию по экстренной схеме: 0-1-2-12 не позднее первых двух суток!

! Если заражение все же произошло, следует знать, что ВИЧ-позитивным медработникам, проводящим парентеральные манипуляции при исполнении профессиональных обязанностей может быть предложена должность, не предусматривающая подобных вмешательств, с сохранением заработной платы, не допускаются увольнение с работы, а также иные ограничения прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных лиц.

Медикаментозная профилактика ВИЧ-инфекции при рискепарентерального инфицирования

Высокая, при глубоком колотом или резаном повреждении кожи, сопровождающемся кровотечением	Химиотерапия обязательна Комбинированная терапия обязательна в течение 4 недель. Прием трех препаратов - двух ингибиторов обратной транскриптазы: Азидотимидин (ретровир) 200 мг 3 раза в сутки; Ламивудин 150 мг 2 раза в сутки; и одного из ингибиторов протеаз: Индинавир 800 мг 3 раза в сутки; Саквинавир 600 мг 3 раза сутки
Умеренная, при неглубоких повреждениях с "капельным" отделением крови	Комбинированная терапия с использованием ингибиторов обратной транскриптазы в течение 4 недель
Минимальная, при поверхностной травматизации кожи и слизистых или попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки	Химиотерапия желательна Терапия азидотимидином (ретровиром) в течение 4 недель

- Аза Гасановна, высок ли риск заражения медицинских работников?

- Частота заражения ВИЧ в среднем составляет 0.3%. Это происходит чаще всего при загрязнении кожи и слизистых биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором, спермой и др.) или при травматизации кожи во время выполнения медицинских манипуляций.

Следует отметить, что заражение вирусами гепатитов В и С происходит значительно чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью во внешней среде.

- В медицинские учреждения часто приходят необследованные больные. Есть ли способ быстро определить - является пациент носителем ВИЧ или нет?

- Для выявления негативной серологической реакции к ВИЧ допустимо провести экспресс-тест, позволяющий получить результаты в течение одного часа. Негативный результат ИФА доступен в течение 24-48 часов, стандартные серологические тесты требуют 3-7 дней.

- Какие технические средства могут защитить медицинского работника от заражения гемоконтактными инфекциями?

- Разумеется, все медицинские манипуляции с биологическими жидкостями и лабораторной посудой должны проводиться в резиновых перчатках. Медицинские работники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами ухода.

- Что необходимо делать, если медицинский работник все же получил травму кожи во время медицинской манипуляции?

- При повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двухкратно теплой проточной водой с мылом.

При попадании крови на слизистые глаз их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты; на слизистую носа - обработать 1% раствором протаргола; на слизистую рта - прополоскать растворами 70% спирта, 0.05% марганцево-кислого калия, или 1% борной кислоты.

Опасность заражения существует при работе с загрязненными инструментами поэтому персонал должен использовать индивидуальные средства защиты (перчатки, маски, очки). Инструменты, поверхность рабочих столов, рабочие помещения, палаты должны быть тщательно продезинфицированы. Особое внимание следует уделить качеству дезинфицирующих средств. Они должны обладать выраженным вирицидным действием.

- Есть ли эффективные способы специфической профилактики вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции?

- Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится трехкратная иммунизация по схеме 0-1-6 (через 1 и 6 месяцев после первой прививки). В случае травматизации рук и других частей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидкостями проводится трехкратная иммунизация в более короткие сроки (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 месяцев. Вакцинация должна быть выполнена как можно скорее - не позднее 1-2 суток после травмы. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6-12 месяцев у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение проводится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции. Медикаментозная посттравматическая профилактика ВИЧ-инфекции (ПТП) включает в себя применение антиретровирусных средств, таких как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин). Сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и преодолевает возникновение резистентных штаммов. Добавление ингибиторов протеазы (индинавир, фортоваза, саквинавир) особенно показано при случаях, связанных с высоким риском инфицирования. При назначении ПТП следует помнить о ее потенциальной токсичности. Поэтому подобная терапия должна назначаться по показаниям, в зависимости от степени риска заражения.

ОЦЕНКА РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ

Риск заражения в результате контакта зависит от: типа воздействия, типа потенциально инфекционного биологического материала, восприимчивости к заражению подверженного лица, этиологического фактора и статуса пациента, жидкости организма, которого были причиной риска (инфицированный против неинфицированного, степень инфицирования). наверх

1. Контакт (ситуация, при которой возникает риск передачи вируса):

1) ранение кожи загрязненным острым предметом (игла, скальпель и т. д.);

2) контакт слизистых оболочек (конъюнктивы, полость рта) или поврежденной кожи (трещины, ссадины, воспаления, раны) с потенциально инфекционным материалом: кровью, тканями или жидкостями организма пациента (риск незначителен, когда кожа здорова);

3) каждый непосредственный контакт с большим количеством частиц HBV, HCV или ВИЧ в исследовательской лаборатории;

4) укус, нанесенный человеком (источником инфекции может быть укушенный или кусающий человек) — очень редко.

2. Инфекционный материал — это биологический материал, в котором находится минимальное количество инфекционных частиц, необходимое для инфицирования, и в случае которого описана возможность заражения. Наибольший риск заражения HBV, HCV и ВИЧ связан с кровью. Другие инфекционные материалы: спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкости, недезиннфицированные формалином ткани, среды для культивирования вирусов, слюна (последнее только в случае инфицирования HBV при чрескожном воздействии [укус]), выделения из влагалища, сперма. В клинической практике неинфицированным материалом (т. е., в котором данный микроорганизм не присутствует или не описывается возможность передачи инфекции) считаются: фекалии, моча, рвотные массы, мокрота, выделения из носа, слезы и пот, слюна (HCV и ВИЧ), если они не загрязнены кровью.

3. Этиологический фактор

1) HBV — у лиц, восприимчивых к инфекции HBV, риск инфекции, связанный с повреждением иглой или другим острым инструментом, зависит от серологического статуса лица, чьей кровью они были заражены (пациента-источника, так называемый источник воздействия →табл. 18.10-1);

a) HBsAg (+) и HBeAg (+) — риск клинически явного вирусного гепатита В составляет 22–31 %, а бессимптомной инфекции — 37–62 %;

б) HBsAg (+) и HBeAg (–) — риск, соответственно,1–6 % и 23–37 %;

2) HCV — риск инфекции во время профессионального контакта с кровью является относительно небольшим — ср. 1,8 % (0–10 %) после укола инфицированной иглой и ещё меньше после контакта через слизистые оболочки. Неизвестны случаи заражения через поврежденную или неповрежденную кожу. Риск передачи инфекции через другие, кроме крови, жидкости организма пренебрежимо мал.

3) ВИЧ — кроме крови ВИЧ может присутствовать в слюне, слезах, моче и других жидкостях тела, не задокументировано, однако, ни одного случая заражения у медицинских работников после прямого контакта с этим типом биологического материала. Это также относится к рвоте и аэрозолям, образующихся во время некоторых процедур (стоматологических, вскрытия трупов в морге, хирургических). Риск ВИЧ-инфекции:

а) в результате укола иглой или повреждения другими острыми инструментами (напр. скальпелем) ≈0,3 %;

б) в результате загрязнения кровью слизистой оболочки или неповрежденной кожи ≈0,1 %;

в) если лечение пациента-источника правильное (антиретровирусные препараты) — риск ≥79 раз меньше, чем после контакта с кровью нелеченного пациента.

Риск увеличивают: высокая виремия у пациента-источника (регистрируется перед сероконверсией и в поздней стадии СПИДа), глубокие раны, кровь, видимая на инструменте, который является причиной ранения, повреждение иглой с большим диаметром просвета центрального канала.

ПРОФИЛАКТИКА И ДЕЙСТВИЯ ПОСЛЕ КОНТАКТА

Каждый медицинский работник, студент и учащийся медицинского училища/колледжа, который имел контакт с больными или потенциально инфицированными жидкостями организма (особенно кровью), но не перенес инфицирования HBV, должен пройти полную серию прививок против HBV (3 дозы →разд. 18.11) с оценкой поствакцинального ответа.наверх

Нужно полностью придерживаться принципов неспецифической защиты от возможного заражения в учреждениях здравоохранения, в частности: надлежащее предохранение и избегание контакта с кровью и загрязненным кровью оборудованием (напр., надлежащие контейнеры для утилизации использованных игл и шприцев, выбрасывание использованных игл, не вставляя их в пластиковые оболочки, в которых они были доставлены, соблюдение соответственных процедур, использование безопасного оборудования и т. п.), использование средств индивидуальной защиты — перчаток, масок и защитных очков, мытье рук, дезинфекция оборудования и поверхностей, загрязненных жидкостями организма.

Общие правила действий после контакта

1. Очистите раненый участок — промойте его большим количеством воды с мылом без остановки крови или её выдавливания. Не используйте дезинфицирующие средства. Слизистую оболочку, загрязненную потенциально инфекционным материалом, промыть большим количеством 0,9 % NaCl или водой. Как можно быстрее сообщите о контакте ответственному за профилактику данных инфекций врачу, который знает пост-контактные процедуры и несет ответственность за их реализацию (гарантирование и финансирование надлежащего действия является законной обязанностью работодателя).

2. Оцените риск заражения на основании:

1) вида контакта (повреждения кожи иглой или другим загрязненным предметом, загрязнение слизистых оболочек или поврежденной кожи, укус, вызывающий кровотечение);

2) вида потенциально инфекционного материала (кровь, другая жидкость организма, смешанная с кровью, другие потенциально инфекционные жидкости организма или ткани, концентрированные вирусные частицы).

3. Оцените, заражен ли пациент-источник (если контакт был связан со значительным риском заражения) — на основании:

1) клинических и эпидемиологических данных;

2) результатов исследований пациента-источника на наличие инфекции HBV, HCV и ВИЧ;

3) не обследуйте острые инструменты (напр., игла, скальпель), которые вызвали ранение, на наличие HBV, HCV и ВИЧ.

4. Проверьте сотрудника, подверженного воздействию инфекции — оцените состояние устойчивости к HBV (вакцинация, информация о концентрации анти-HBs через 1–2 месяца после полного курса вакцинации), проведите опрос о текущих заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах, беременности и кормлении грудью.

5. Начните соответствующую профилактику (если есть реальный риск инфекции) в зависимости от этиологического фактора пациента-источника. Дайте соответствующие рекомендации для лица после контакта с инфекцией и запланируйте визиты и контрольные обследования с целью наблюдения за его состоянием.

1. HBV → определить HBsAg у пациента-источника (насколько это возможно) и провести серологические исследования у лица, подвергшегося воздействию, оцените его восприимчивость к инфекции (HBsAg, анти-HBc, а в случае лиц, ранее привитых — титр анти-HBs, если не был определен после первичной вакцинации). В профилактике используется либо сама вакцина, либо вакцина и иммуноглобулин анти-HBs(HBIG), или только HBIG. Выбор метода профилактики зависит от истории вакцинации подвергшегося лица, а также доступности источника воздействия и информации о его серологическом статусе →табл. 18.10-1. Профилактику начните как можно скорее, наиболее желательно в течение 24 часов и не позднее, чем в течение 7 дней. В случае наличия показаний к активно-пассивной профилактике примените вакцину и HBIG в те же сутки. Наблюдайте за лицом, подверженным риску заражения HBV-инфекции → определите анти-НВс через 6 месяцев после контакта.

2. HCV: не выработано специфической пост-контактной профилактики инфекции HCV; нет ни вакцины, ни специфического анти- HCV иммуноглобулина. Не рекомендуется использование человеческого поликлонального иммуноглобулина в пост-контактной профилактике инфекции HCV, а также противовирусных препаратов (ИФН-α, рибавирин, ПППД [DAA].

1) в день воздействия у подвергшегося риску заражения лица необходимо провести исследование на присутствие антител анти-HCV в сыворотке крови (с целью исключения ранее не диагностированного вирусного гепатита С); в случае контакта с инфекцией определите HCV-РНК на 6–8 неделе или анти- HCV и АЛТ спустя 6 мес. после экспозиции или раньше, если разовьются симптомы, позволяющие подозревать острый вирусный гепатит C; положительный результат теста на наличие анти-HCV необходимо подтвердить качественным определением РНК HCV в сыворотке крови методом ПЦР;

2) в случае развития острого вирусного гепатита С у подвергшегося риску заражения лица можно рассмотреть назначение противовирусной терапии ИФН →разд. 7.1.3.

1) в течение нескольких часов после ситуации, угрожавшей риском заражения ВИЧ-инфекцией, проконсультируйте лицо, которое имело контакт с ВИЧ-содержащим материалом, со специалистом в области лечения ВИЧ-инфекции;

2) определите серологический статус пациента-источника (насколько это представляется возможным (только при условии наличия подписанного добровольного информированного согласия пациента-источника); показано выполнение тестов четвертого поколения HIV Ag/Aт) и соберите, если возможно, данные о течении его болезни и лечении;

3) предложите подвергшемуся риску заражения лицу взятие крови для определения антител анти-ВИЧ (определение его исходного серологического статуса);

4) если это обосновано (→табл. 18.10-2), начните как можно скорее (лучше всего в течение 1–2 часов, но не позднее, чем за 48 часов, а в исключительных случаях до 72 ч после воздействия) фармакологическую профилактику инфекции комбинацией 3 антиретровирусных препаратов: 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (тенофовира [или зидовудина] + эмтрицитабина [или ламивудина] и ингибитора протеазы (дарунавир с ритонавиром или лопинавир с ритонавиром) или ингибитора интегразы (ралтегравира);

5) если есть подозрения, что женщина, подверженная заражению, беременна, → необходимо провести тест на беременность. Наблюдайте за побочными эффектами препаратов в течение ≥2 недель (минимум это морфология периферической крови, ферменты печени и биохимические показатели оценки функциональности почек).

6) проведите серологические тесты на ВИЧ-инфекцию — в день контакта, через 2 и 4 месяца (рекомендуется использование тестов четвертого поколения: HIV Ag/Ab, контрольное исследование на присутствие РНК ВИЧ не рекомендуется), а также в случае появления симптомов, указывающих на острое ретровирусное заболевание;

7) необходимо назначить контрольное посещение в течение 72 ч после начала фармакологической профилактики (с целью возможного изменения процедуры после получения дополнительной информации [напр. результатов тестов на ВИЧ у пациента-источника]);

8) до исключения ВИЧ–инфекции подвергшегося риску заражения человека следует рассматривать как потенциально зараженного. С целью уменьшения риска возможного заражения других контактных лиц, он должен: воздерживаться от сексуальных контактов (или использовать презерватив); не сдавать кровь и костный мозг, сперму и органы для трансплантации; избегать беременности и прекратить грудное кормление.

9) прекратите профилактическое лечение, если вы исключили ВИЧ-инфекцию у пациента-источника.

Читайте также: