Туберкулез и гепатиты курсовая

Основные факты

Вирус гепатита D (HDV) представляет собой вирус, для репликации которого необходим вирус гепатита B (HBV). Инфицирование HDV происходит только одновременно с HBV или в виде суперинфекции по отношению к HBV.
Передача вируса чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями.
Вертикальная передача от матери ребенку происходит редко.
Не менее 5% всех людей с хронической инфекцией также инфицированы HDV. Другими словами, во всем мире число инфицированных HDV составляет 15-20 млн. человек. Тем не менее, это только приблизительная цифра, поскольку многие страны не ведут учета распространенности гепатита D.
С 1980 г. наблюдается снижение общего числа случаев инфекции гепатита D в мире. Эта тенденция, главным образом, связана с успехами глобальной программы вакцинации против гепатита В.
Коинфекция HDV-HBV считается самой тяжелой формой хронического вирусного гепатита ввиду более быстрого смертельного исхода от болезней печени и гепатоклеточной карциномы.
В настоящее время показатели эффективности курсов лечения, в целом, невысоки.
Инфекцию гепатита D можно предотвратить посредством иммунизации против гепатита В.

Гепатит D — это болезнь печени, протекающая как в острой, так и хронической форме, вызываемая вирусом гепатита D (HDV), для репликации которого необходим вирус HBV. Заражение вирусом гепатита D происходит только в присутствии вируса гепатита B. Коинфекция HDV-HBV считается наиболее тяжелой формой хронического вирусного гепатита гепатита ввиду более быстрого смертельного исхода от болезней печени и гепатоклеточной карциномы.

Единственным способом предотвращения инфекции HDV является вакцина против гепатита B.

Острый гепатит: одновременное инфицирование HBV и HDV может приводить к гепатиту в умеренной или тяжелой форме или даже к фульминантному гепатиту, но обычно за этим следует полное выздоровление, и хронический гепатит D развивается редко (менее чем в 5% случаев острого гепатита).

Суперинфекция: HDV может инфицировать человека, уже имеющего хроническую инфекцию HBV. Суперинфекция HDV при хроническом гепатите B ускоряет развитие более тяжелых форм болезни в любом возрасте у 70-90% людей. Суперинфекция HDV ускоряет развитие цирроза почти на 10 лет по сравнению с моноинфекцией HBV, несмотря на то, что HDV подавляет репликацию HBV. Механизм, ввиду которого HDV вызывает более тяжелый гепатит и ускоренное развитие фиброза по сравнению с моноинфекцией HBV остается неясным.

Риску инфицирования HDV подвержены хронические носители HBV.

Люди, у которых нет иммунитета к HBV (как естественного после болезни, так и в результате иммунизации вакциной против гепатита B), подвергаются риску инфицирования HBV, что сопряжено с риском инфицирования HDV.

Высокая распространенность гепатита D среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, указывает на то, что употребление наркотиков является серьезным фактором риска коинфекции HDV.

Сексуальные контакты с высоким уровнем риска (например, у работников секс-индустрии) – также фактор повышенного риска инфекции HDV.

Миграция из стран с высокой распространенностью HDV в страны с низкой его распространенностью может оказывать влияние на эпидемиологическую ситуацию в принимающей стране.

Инфекция HDV диагностируется путем выявления высоких титров иммуноглобулина G (IgG) и иммуноглобулина M (IgM), антител к HDV, и подтверждается путем выявления РНК HDV в сыворотке.

Однако широкий доступ к диагностике HDV отсутствует, как и стандартизированный подход к анализу на наличие РНК HDV, который используется для мониторинга ответа на противовирусную терапию.

При отсутствии возможности количественного анализа РНК HDV целесообразным маркером для мониторинга реакции на лечение является HBsAg. Снижение титра HBsAg часто свидетельствует об исчезновении поверхностного антигена и клиренсе HDV, хотя исчезновение поверхностного антигена редко встречается при лечении.

В текущих руководствах обычно рекомендуется прием пегилированного интерферона альфа в течение как минимум 48 недель независимо от форм ответа на лечение. Общий уровень устойчивого вирусологического ответа низкий, однако это лечение является независимым фактором, ассоциированным с меньшей вероятностью прогрессирования заболевания.

Для пациентов с фульминантным гепатитом и болезнью печени на последних стадиях может рассматриваться возможность трансплантации печени. Необходимы новые терапевтические средства и стратегии. Новые препараты, такие как ингибитор пренилирования или ингибиторы входа HBV, дали предварительные положительные результаты.

ВОЗ не публиковала конкретных рекомендаций в отношении гепатита D. Тем не менее, рекомендованные меры по предотвращению передачи HBV, такие как иммунизация против гепатита B, безопасная практика инъекций, обеспечение безопасности крови и услуги по снижению вреда, заключающиеся в предоставлении стерильных игл и шприцев, эффективны для предотвращения передачи HDV.

В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую “Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг.”. В этой стратегии подчеркивается решающая роль всеобщего охвата услугами здравоохранения, а задачи стратегии находятся в соответствии с задачами в рамках Целей в области устойчивого развития. Главной целью стратегии является ликвидация вирусного гепатита в качестве проблемы общественного здравоохранения, и это отражено в глобальных задачах по сокращению числа новых случаев инфекции вирусного гепатита на 90% и сокращению смертности от вирусного гепатита на 65% к 2030 году. Действия, которые должны проводить страны и Секретариат ВОЗ для выполнения этих задач, изложены в стратегии.

Для оказания поддержки странам в ходе выполнения глобальных целей по гепатиту в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ проводит работу по следующим направлениям:

повышение осведомленности, укрепление партнерств и мобилизация ресурсов;
разработка основанной на фактических данных политики и сбор данных для информационного обеспечения практических действий;
предотвращение передачи инфекции;
расширение услуг в области скрининга, ухода и лечения.

Кроме того, ежегодно 28 июля ВОЗ проводит Всемирный день борьбы с гепатитом для повышения осведомленности о вирусном гепатите и более глубокого осмысления связанных с ним проблем.

Туберкулез является второй по значимости причиной смерти от какого-либо одного инфекционного агента, уступая лишь ВИЧ/СПИДу.

В 2013 году в мире 9 миллионов человек заболели туберкулезом и 1,5 миллиона человек умерли от этой болезни.

Более 95% случаев смерти от туберкулеза происходит в странах с низким и средним уровнем дохода, и эта болезнь является одной из трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет.

В 2013 году около 550 000 детей заболели туберкулезом и 80 000 ВИЧ-негативных детей умерли от него.

Туберкулез является одной из основных причин смерти людей с ВИЧ: он приводит к четверти всех случаев смерти.

По оценкам 2013 года, у 480 000 людей в мире развился туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).

За период с 1990 по 2013 год смертность от туберкулеза снизилась на 45%. По оценкам, 37 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2013 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Около 2 миллиардов людей, почти треть населения Земли, инфицировано (люди инфицированы бактериями туберкулеза, но еще не заболели этой болезнью). Риск того, что инфицированные люди заболеют туберкулезом на протяжении своей жизни, составляет 10%.

БЦЖ, единственная существующая в настоящее время вакцина против туберкулеза, обеспечивает защиту от туберкулезного менингита и диссеминированной формы туберкулеза у младенцев и детей младшего возраста

За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10-15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. При отсутствии надлежащего лечения до двух третей людей, больных туберкулезом, умирают.

В. Аксенова. Туберкулез в контексте БЦЖ
Скачать ( 611.33 Кб ) Чтобы скачать файл, воспользуйтесь встроенными возможнстями вашего браузера
Файл в формате PDF может быть прочитан с помошью бесплатной программы Adobe Reader DC либо встроенными стредствами браузера

Спецпроект "Медицинского вестника": вакцинопрофилактика. Туберкулез

Общие сведения

Туберкулез (чахотка) – одна из наиболее распространенных болезней, которая известна еще с древности. Возбудителем туберкулеза является бактерия (Mycobacterium tuberculosis), чаще всего поражающая легкие.

Туберкулез (ТБ) является второй по значимости причиной смерти от какого-либо одного инфекционного агента, уступая лишь ВИЧ/СПИДу. Туберкулез распространяется от человека к человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Вероятность заболеть

Туберкулез распространен повсеместно. По данным ВОЗ, около 2 миллиардов людей, почти треть населения Земли, инфицировано (люди инфицированы бактериями туберкулеза, но еще не заболели этой болезнью). Риск того, что инфицированные люди заболеют туберкулезом на протяжении своей жизни, составляет 10%. Однако люди с ослабленной иммунной системой (с ВИЧ, недостаточностью питания, диабетом или употребляющие табак) подвергаются гораздо более высокому риску заболевания. заболеет туберкулезом, возрастает в 21-34 раза.

За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10-15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты.

Симптомы и характер протекания заболевания

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель (иногда с мокротой и кровью), боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. При проведении трех таких тестов диагноз может быть поставлен в течение одного дня, но этот тест не выявляет многочисленные случаи менее инфекционных форм туберкулеза.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей. В 2013 году около 550 000 детей заболели туберкулезом, и 80 000 ВИЧ-негативных детей умерли от него. Возбудитель туберкулеза может жить в организме человека годами. Когда у человека развивается активный туберкулез, то симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и к передаче бактерий другим людям.

Осложнения при туберкулезе чрезвычайно опасны. К наиболее частым осложнениям туберкулеза легких относят легочное кровотечение, туберкулезный плеврит, туберкулезную пневмонию, милиарный туберкулез (распространение туберкулезной инфекции на другие органы и системы), развитие легочного декомпенсированного сердца. Легочное кровотечение может иметь вид кровохарканья. Продолжительное легочное кровотечение без своевременной помощи может привести к резкому ослаблению организма, острой анемии и – в особо тяжелых случаях — смерти больного.

Наиболее тяжелым осложнением туберкулеза легких является распространение туберкулезной инфекции на другие органы и системы. При милиарном туберкулезе бывает поражение оболочек мозга, так называемая менингеальная форма. В этих случаях наблюдаются сильные головные боли, нарушение сознания, высокая температура тела, замедление пульса, параличи. Для бурно растущего организма туберкулёз может обернуться тяжелыми последствиями, включая поражение головного мозга, а это влечет за собой задержку психического и физического развития. ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание, компоненты которого ускоряют развитие друг друга. В 2013 году около 360 000 человек умерли от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Примерно 25% случаев смерти среди людей с ВИЧ вызваны туберкулезом. По оценкам ВОЗ, в 2013 году произошло 1,1 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 78% которых имели место в Африке.

У 480 000 людей в мире развился туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Болезнь, вызванная устойчивыми бактериями, не поддается обычному лечению препаратами первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако выбор препаратов второй линии ограничен, а рекомендуемые лекарства не всегда доступны. Требуемая экстенсивная химиотерапия (лечение длительностью до 2 лет) дороже и может вызывать тяжелые побочные реакции у пациентов.

Смертность

При отсутствии надлежащего лечения до двух третей людей, больных туберкулезом, умирают. В 2013 году 9 миллионов человек заболели туберкулезом, и 1,5 млн человек умерли от этой болезни.

Особенности лечения

Лечение туберкулёза, особенно внелёгочных его форм, является сложным делом, требующим много времени и терпения, а также комплексного подхода.

Фактически с самого начала применения антибиотикотерапии возник феномен лекарственной устойчивости. Поэтому на сегодняшний день основой лечения туберкулёза является поликомпонентная противотуберкулёзная химиотерапия. Благодаря этому, туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы туберкулеза проводится стандартный 6-месячный курс лечения 4 противомикробными препаратами при обеспечении для пациента информации, наблюдения и поддержки со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

Эффективность вакцинации

Число людей, ежегодно заболевающих туберкулезом, уменьшается, хоть и очень медленно. За период с 1990 по 2013 год смертность от туберкулеза снизилась на 45%. По оценкам ВОЗ, 37 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2013 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Вакцинация БЦЖ является обязательной в 64 государствах и официально рекомендована в 118 странах и территориях (всего в мире 270 стран и территорий). За последние 70 лет в мире иммунизированы сотни миллионов людей. В высокоразвитых странах, где заболеваемость невелика, вакцинируют только группы риска (иммигрантов из стран с высокой заболеваемостью в районах их плотного проживания, лиц имеющих контакты с больными и т.п.).

Вакцины

профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций

Вакцина БЦЖ, единственная существующая в настоящее время вакцина против туберкулеза, обеспечивает защиту от туберкулезного менингита и диссеминированной формы туберкулеза у младенцев и детей младшего возраста. Однако она не предотвращает первичное инфицирование или реактивацию латентного туберкулеза, которая является основным источником распространения микобактерий среди населения. В отсутствие лечения оба эти состояния обычно приводят к летальному исходу.

Таким образом, за прошедшие годы вакцинация БЦЖ позволила спасти тысячи человеческих жизней, т.к. смерть детей обычно обусловлена туберкулезным менингитом или диссеминированной формой заболевания.

Последние эпидемии

В 2013 году самое большое число новых случаев болезни произошло в Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана — 56% новых глобальных случаев. Однако самая большая доля новых случаев по отношению к численности населения — более 280 случаев на 100 000 человек — была зарегистрирована в 2013 году в Африке.

Исторические сведения и интересные факты

Врачи древней Греции и Рима, в частности Гиппократ, описывали клиническую картину легочной чахотки. Возбудитель туберкулеза — микобактерии туберкулеза (МБТ) — открыт в 1882 г. Р. Кохом. Туберкулез – страшная болезнь, которая унесла миллионы жизней, и болезнь коварная. День открытия микобактерии туберкулеза Робертом Кохом 20 марта объявлен ВОЗ всемирным днем борьбы с туберкулезом.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5

У пациентов группы реаферона чаще обнаруживали зрелую капсулу туберкулёзного очага, наблюдали меньшую выраженность воспаления вокруг капсулы, а в окружающей легочной ткани реже встречали проявления хронического бронхита, обструкции бронхов и туберкулёза бронхов с места отсечения, чем в группе сравнения. Полученные морфологические результаты свидетельствуют о том, что использование реаферона наряду с внутривенной интермиттирующей химиотерапией у пациентов с туберкулезом сопровождается уменьшением проявления воспаления как непосредственно в очаге туберкулеза, так и на отдалении.

Вышеперечисленные клинико-биохимические, иммунологические и морфологические данные демонстрируют высокую терапевтическую эффективность и хорошую переносимость реаферона у больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами и позволяют рекомендовать его к практическому применению.

1.Доля пациентов противотуберкулезных стационаров, у которых были обнаружены маркеры вирусных гепатитов В и С, варьирует от 32 до 48 %. Впервые выявленный туберкулез легких ассоциирован с повышенным относительным риском HBV-инфицирования, а длительно текущий – HCV - и HCV + HBV-инфицирования.

2. Выявлены медико-социальные факторы, ассоциированные с неблагоприятным течением туберкулеза легких:

2.1. У пациентов с туберкулёзом лёгких и признаками социальной дезадаптации (отсутствие постоянной работы; злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков; пребывание в местах лишения свободы в прошлом; слабая приверженность к противотуберкулёзной терапии) повышены относительные риски наличия хронических вирусных гепатитов.

2.2. Сочетание туберкулёза легких и хронических гепатитов В и С характеризуется преимущественно слабовыраженными симптомами туберкулёзной интоксикации с отсутствием температурной реакции, высокой частотой бактериовыделения с относительным риском развития лекарственной устойчивости к этамбутолу и канамицину, малосимптомным клиническим течением гепатитов с повышенными уровнями АЛТ, АСТ и ГГТП.

2.3. Наличие вирусного гепатита у пациентов с туберкулёзом лёгких в 2 раза уменьшает вероятность раннего (до 3-х месяцев) прекращения бактериовыделения и в 2,3 раза – вероятность благоприятной рентгенологической картины по завершению стационарного этапа лечения.

4. Внутривенная интермиттирующая противотуберкулезная терапия не ингибирует активность монооксигеназной системы печени в сравнении с ежедневным традиционным лечением, что клинически ассоциировано с уменьшением количества токсических лекарственных осложнений (ОШ 4,3; ДИ 95 % 1,8–10,5).

5. Частота развития вторичной лекарственной устойчивости была сравнимой при различных режимах терапии (внутривенном интермиттирующем и ежедневном традиционном). При внутривенной интермиттирующей химиотерапии риск возникновения вторичной множественной лекарственной устойчивости снижен, ВЛУ появляется медленнее, чем при ежедневном приеме химиопрепаратов, в среднем через 3 месяца от начала химиотерапии, что совпадает со временем прекращения бактериовыделения у пациентов обеих групп.

6. При анализе результатов лечения туберкулеза легких у больных моно - и микст-инфекцией с учетом разных режимов терапии получены следующие данные:

7. Сочетание внутривенной интермиттирующей химиотерапии с ректальным капельным введением реаферона 2 раза в неделю при туберкулёзе лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С повышает эффективность лечения, что выражается в укорочении сроков прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, нормализации показателей гемограммы, снижении проявлений цитолиза и холестаза, восстановлении содержания иммунокомпетентных клеток в крови пациентов.

8. Комплексная внутривенная интермиттирующая химиотерапия в сочетании с реафероном приводит к уменьшению морфологических проявлений специфического и неспецифического воспаления в лёгочной ткани.

1.С целью оценки функциональных нарушений регулирующих систем, определяющих характер течения сочетанных инфекций (туберкулёза легких и хронических гепатитов В и/или С) необходимо использовать ряд показателей: биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, тимоловая проба), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM, aHCV-суммарные методом иммуноферментного анализа, морфологическое исследование биоптатов печени, показатели иммунного статуса.

2.Для прогнозирования течения, исходов туберкулёза лёгких и побочных реакций противотуберкулёзной терапии, в начале и в процессе проведения химиотерапии пациентам с микст-инфекцией необходимо оценивать фармакокинетические показатели метаболизма антипирина, обращать внимание на нарастание периода полувыведения и на уменьшение клиренса и константы элиминации.

5.С целью повышения терапевтической эффективности лечения больных туберкулёзом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С необходимо с первых дней лечения назначать реаферон-ЕС в дозе 3 млн. МЕ, растворенного в 50 мл физиологического раствора ректально капельно спустя 15–20 минут после внутривенного введения химиопрепаратов 2 раза в неделю, в дни проведения противотуберкулёзной терапии. Курс лечения реафероном должен быть 6 месяцев и более с учетом клинико-биохимических, рентгенологических данных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петренко лимфотропной и эндолимфатической терапии у больных с заболеваниями лёгких / , , // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. – 1995. – № 2. – С. 96-98.

2. Петренко липосомальной лекарственной формы антибактериальных препаратов в ингаляционной терапии экспериментального туберкулёза / , , // Проблемы туберкулёза. – 1995. – № 1. – С. 38-40

3. Петренко поступление в малый круг кровообращения перорально вводимого в обычной и липосомальной формах рифампицина / , , // Проблемы туберкулёза. – 1995. – № 3. – С. 53-54.

4. Петренко возможности лимфогематогенного поступления в легочную ткань перорально вводимого липофильного антибиотика / , , // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. – 1999. – № 2. – С. 52-54.

6. Амбулаторная терапия больных туберкулёзом лёгких. Бактерицидный метод / , , .– Новосибирск. : типография института теплофизики СО РАН, 2001. – 124 с.

14. Петренко течения туберкулёза лёгких в сочетании с патологией печени / , , // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. – 2002. – № 000.

15. Петренко лечение больных туберкулёзом на современном этапе / , , // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. – 2002. – № 000.

16. Петренко морфологических изменений у больных туберкулёзом лёгких в сочетании с гепатитами / , , // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. – 2002. – № 000.

17. О раннем переводе на амбулаторное лечение впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких / , , // Проблемы туберкулёза – 2003. – № 2. – С. 25-27.

18. Петренко течения туберкулеза легких у больных с патологией печени / , , // Проблемы туберкулёза. – 2003. – № 4. – С. 26-28.

19. Петренко продукции ФНОа в моноцитах у пациентов с туберкулёзом лёгких / , , // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург. – 2003. – С. 289 – № 000.

23. Петренко статус больных туберкулёзом лёгких и в сочетании с поражениями печени различной этиологии ( хроническими гепатитами В, С, В+С) / , // Сборник науч. трудов Новосибирского НИИ туберкулёза Минздрава России ( гг.) – Новосибирск. – 2003. – С. 86-102.

24. Petrenko T. I. Influence Liv-52 on activity of the liver monooxygenase systems at patients with pulmonary tuberculosis / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. – 2004. – Vol. 24. – Supp. 34. – P. 340

31. Пат. 2228197 Российская Федерация, МПК7 А 61 К 38/21, А 61 Р 31/06. Способ лечения туберкулёза лёгких / ; заявитель и патентообладатель Новосиб. НИИ туб-за. – № /14 ; заявл. 20.11.02 ; опубл. 10.05.04, Бюл. № 13. – 420 с. : ил.

32. Пат. 2243776 Российская Федерация, МПК7 А 61 К 35/10, А 61 Р 31/06. Способ лечения туберкулёза легких / ; заявитель и патентообладатель Новосиб. НИИ туб-за. – № /14 ; заявл. 08.07.03; опубл. 10.01.05, Бюл. № 1. – 615 с. : ил.

34. Petrenko T. I. Estimation of phenotype of hydroxylation in patients with pulmonary tuberculosis as a method for forecasting the results of polychemotherapy / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. – 2005. – Vol. 26. – Supp. 49. – P. 656.

35. Петренко -биохимический статус больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С / , , // Проблемы туберкулёза и болезней легких. – 2006. – № 3. – С. 42-45.

36. Петренко -биохимическая характеристика больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С / , , // Инфекционные болезни. – 2006. – т. 4. – № 1. – С. 41-44.

37. Petrenko T. I. Clinical and morphological outcomes of pulmonary tuberculosis concurrent with chronic hepatitis / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // European Respiratory Journal. – 2006. – Vol. 28. – Supp. 50. – P. 13. – E 194.

38. Petrenko T. I. Interferon-a and the liver monooxygenas system in patients with pulmonary tuberculosis / T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // European Respiratory Journal. – 2006. – Vol. 28. – Supp. 50. – P. 140. – P 876.

39. Petrenko T. I. The influence phenotype of hydroxylation on antituberculosis drug-induced hepatotoxicity / T. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // European Respiratory Journal. – 2006. – Vol. 28. – Supp. 50. – P. 505. – E 2913.

40. Пат. 2272286 Российская Федерация, МПК7 G 01 N 33/48. Способ определения антипирина в слюне / ; заявитель и патентообладатель Новосиб. НИИ туб-за. – № /15 ; заявл. 16.09.04; опубл. 20.03.06, Бюл. – № 8. – 673 с. : ил.

41. Петренко клинико-морфологическая характеристика течения и исходов легочного процесса у больных туберкулёзом в сочетании с хроническими гепатитами / , , // Сибирский Консилиум. – 2006. – № 3. – С. 25-31.

45. Петренко профиль гепатитов В и С у пациентов с впервые выявленным и хроническим туберкулёзом лёгких / , , // Сибирский Консилиум. – 2007. – № 8. – С. 70-72.

ВГ – вирусы гепатитов

ВЛУ – вторичная лекарственная устойчивость

ДИ – доверительный интервал

ИФА – иммуноферментный анализ

К-М – метод Каплана-Майера

МБТ – микобактерия туберкулёза

МОС – моноксигеназная система

ННИИТ – Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулёза

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Оськин Д. Н., Добин В. Л.

В статье проведено исследование установление частоты вирусной гепатита С (HCV) среди больных туберкулезом , выявление возможных путей трансмиссии им HCV, определение социальной характеристики этих больных особенностей клинического течения и эффективности лечения туберкулеза у больных с этой ко-инфекцией . Показано, что больные туберкулезом являются группой повышенного риска заражения HCV-инфекцией, распространенность которой среди них в 2 раза выше, чем в общей популяции (0,0047% против 0,090%); при этом число больных хроническим гепатитом С в противотуберкулезном стационаре достигает 5,5%. Высокая инфицированность HCV больных туберкулезом предопределяет необходимость строгого соблюдения противоэпидемического режима отношении возможного госпитального заражения гепатитом С.

Viral hepatitis C in TB PRACTICE

In this paper a study to establish the frequency of hepatitis C virus (HCV) among TB patients, to identify possible ways of transmission of HCV, the definition of the social characteristics of these patients clinical course and the effectiveness of TB treatment in patients with this co-infection . It is shown that TB patients are high risk of contracting HCV-infection, the prevalence of which among them is 2 times higher than in the general population (0.0047% vs. 0.090%), while the number of patients with chronic hepatitis C in a tuberculosis hospital is 5, 5%. High HCV infection with tuberculosis predetermines the necessity of strict compliance with anti-epidemic hospital for possible infection with hepatitis C.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С ВО ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Д.Н. Оськин, В.Л Добин

Рязанский Г осударственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

В статье проведено исследование установление частоты вирусной гепатита С (ИСУ) среди больных туберкулезом, выявление возможных путей трансмиссии им ИСУ, определение социальной характеристики этих больных особенностей клинического течения и эффективности лечения туберкулеза у больных с этой ко-инфекцией. Показано, что больные туберкулезом являются группой повышенного риска заражения ИСУ-инфекцией, распространенность которой среди них в 2 раза выше, чем в общей популяции (0,0047% против

0,090%); при этом число больных хроническим гепатитом С в противотуберкулезном стационаре достигает 5,5%. Высокая инфицированность ИСУ больных туберкулезом предопределяет необходимость строгого соблюдения противоэпидемического режима отношении возможного госпитального заражения гепатитом С.

Ключевые слова: вирусный гепатит С, туберкулез, ко-инфекция, социальные характеристики.

Актуальность проблемы связана с неуклонным повышением во всем мире изолированной и сочетанной заболеваемости туберкулезом и вирусным гепатитами. Эти инфекционные заболевания приобрели в последнее вpемя всемирное значение. Малоизученными остаются данные о различных варианта течения туберкулеза в зависимости от формы вирусного гепатита, взаимовлиянии этих заболеваний на клинические проявления друг друга. [2,3,4]. До сих пор нет общепринятой эпидемиологической тактики фтизиатра при обнаружении у больных тех или иных маркеров вирусных гепатитов [1].

По глобальности распространения вирусные гепатиты опасны не мене туберкулеза. Уникальной эпидемиологической особенностью их являются, одной стороны, наличие разнообразных источников заражения, с другой множественных естественных и искусственных путей передачи возбудителя, которые определяют распространенность вирусной инфекции [5,6]. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сыворотке крови больных туберкулезом определяются в несколько раз чаще, чем у населения в целом. Отмечается повсеместный рост сочетанного течения туберкулеза и вирусных гепатитов как в туберкулезных стационарах, так и вне их [1].

Целью настоящего исследования было установление частоты вирусной гепатита С (HCV) среди больных туберкулезом, выявление возможных путей трансмиссии им HCV, определение социальной характеристики этих больных особенностей клинического течения и эффективности лечения туберкулеза у больных с этой ко-инфекцией.

Материалы и методы

После верификации и детализации диагноза туберкулеза всем больным, находившимся на лечении в Рязанском областном клиническом противотуберкулезном диспансере в 2004 году, проводился сплошно лабораторный иммунологический скрининг на наличие HCV. После выявления маркеров HCV-инфекции больным проводилось эпидемиологическое комплексное лабораторноинструментальное обследование печени последующей консультацией опытного инфекциониста-гепатолога. Все больным проводилось сочетанное лечение коинфекции и проспективное наблюдение в течение года с момента выявления HCV. Скрининг распространенности HCV-инфекции проводился среди 216 больных туберкулезом. Для этого использовались отечественные

Результаты и их обсуждение

Анти-НС V-антитела были обнаружены в 119 образцах сыворотки кров больных, что составило 5,5%. Кроме того, у 4 (3,4%) из этих 119 больных бы обнаружены антитела к HbsAg и у 2 антитела (1,7%) к HIV, причем у одного из перечисленных больных HbsAg и антитела к HIV одновременно.

Мы рассчитали выявленную распространенность HCV-инфекции сред всего населения Рязанской области. Она составила 0,0047%. Среди больны туберкулезом она достигала 0,0097%. Самая высокая распространенность ко-инфекции отмечена в Пителинском, Захаровском, Ухоловском, Старожиловском, Пронском, Шиловском районах Рязанской области и городе Рязани.

Демографическая характеристика больных с ко-инфекцией представлена в таблице 1.

Возраст пол 19-30 31-40 41-50 51-60 >60 Всего

мужчины 23 32 20 19 10 104(87,4%)

женщины 4 4 3 2 2 15 (12,6%)

всего 27 36 23 21 12 119(100%)

Социальная характеристика больных была следующей: безработные -44,9%, инвалиды - 25,2%, рабочие и служащие - 21,1%, пенсионеры - 5,4%. медработники -2,0%, студенты - 1,4%. Большинство инфицированных HCV -74,0% - представляли побывавшие в заключении, наркоманы, алкоголики к бытовые пьяницы. Возможные места и пути заражения HCV больных туберкулезом представлены в таблице 2.

Пути заражения ИСУ больных туберкулезом

Пребывание в заключении 46,2%

Оперативные вмешательства 24,4%

Парентеральные вмешательства 11,8%

Стоматологические вмешательства 5,0%

Трансфузия крови 1,7%

Эндоскопические инвазивные вмешательства 0,8%

Сроки нахождения в заключении больных с ко-инфекцией колебались от 1 до 12 лет, при этом некоторая (36,8%) часть бывших заключенных призналась в гомосексуальных связях в период заключения. Оперированные больные перенесли те или иные оперативные вмешательства в прошлом: на желудке, аппендиксе, менисках. Только 3 оперировались в течение последнего года перед поступлением, остальные более 5 лет тому назад, причем ни у одного из инфицированных пациентов желтухи в дальнейшем не было. Различные инъекции проводились больным в противотуберкулезном стационаре, особенно с хроническими процессами. Внутривенные наркоманы употребляли наркотики до выявления у них туберкулеза. Стоматологические пособия проводились как в кабинетах общего типа, так и в стационаре диспансера. Препараты крови переливались за пределами диспансера. Инвазивная бронхоскопия проводилась при туберкулезе.

В основном гепатит С диагностировался у тех больных туберкулезом, которые побывали в заключении и подвергались хирургическим воздействиям до выявления у них туберкулеза. В меньшей мере, но также возможно инфицирование HCV и в туберкулезном стационаре в период проведение инъекций, стоматологических и эндоскопических вмешательств, при этом наркоманы представляют собой особую группу повышенного риска заражение гепатитом С.

22 (18,5%) больных туберкулезом знали о том, что они больны хроническим гепатитом С, поскольку у них он был диагностирован ранее, до поступления в туберкулезный стационар при донорской сдаче крови или ^и лечении в хирургических отделениях в сроки от 1 до 12 лет (у 12 до 2 лет).

Продолжительность ИСУ-инфекции до выявления у больных туберкулеза

Время 1 г. 2 г. 3 г. 4 г. 5 г. 6 г. 7 л. 8 л. 9 л 12 л. Всего

Количество больных 2 10 3 1 1 2 1 - 1 1 22 (18,9%)

У 97 больных с ко-инфекцией HCV впервые была выявлена в стационаре диспансера. Среди 119 больных с ко-инфекцией у 87 туберкулез был выявлен впервые, у 25 - он был хроническим и у 7 были диагностированы

посттуберкулезные изменения. Нозологическая характеристика туберкулез; представлена в таблице 4.

Нозологическая характеристика туберкулеза __________у больных с ко-инфекцией____________

Форма туберкулеза Количество больных Количество в %

Инфильтративный 45 37,8

Ф-кавернозный 19 15,9

Туберкулема 18 15,1

Диссеминированный 13 10,9

Цирротический 2 1.7

Туберкулез ВГЛУ 2 1,7

Прочие формы легочного туберкулеза 3 2,5

Внелегочный туберкулез 4 3,4

Фаза распада определялась у 72 больных, бактериовыделение у 49.

Лекарственная резистентность была у 7 больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, 4 больных с инфильтративным и 2 с диссеминированным. Варианты устойчивости: к S - 1 больной, к SE - 1, SH - 1, HR - 1, SHR - 2, SHRE - 3, SHRK - 2, SHKE - 1, SHREK - 1. Мультирезистентность определялась у 9 из 13 больных с устойчивостью. Характеризуя клинические проявления туберкулеза у больных с ко-инфекцией, следует отметить, что ничего необычного в них не было.

диагноз хронического гепатита С с латентным течением. Как уже отмечалось выше, у четверых больных с ко-инфекцией был выявлено латентное носительство HbsAg, причем у одного из них еще антитела к ВИЧ. У троих из них (одного с лекарственно устойчивым (к S, Н, I Е) диссеминированным туберкулезом и двух с инфильтративным туберкулезом) печеночные пробы были нормальные, несмотря на то, что один из них был алкоголиком, а другой полинаркоманом. У двоих из этих больных была выявлена умеренная токсидермия. У четвертого больного с сочетанным печеночными инфекциями, фиброзно-кавернозным туберкулезом, хронически алкоголизмом (с несколькими делириями, ретробульбарным

токсически невритом, алкогольной полинейропатией), хроническим панкреатитом на фоне кисты поджелудочной железы был повышен непрямой билирубин крови (8,. 12,0 ммоль/л), глюкоза крови (6,5 ммоль/л), амилаза крови (39,0-43,6 ммоль/л) диастаза мочи 144 ед. У двоих больных с ВИЧ-инфекцией печеночные пробы были нормальными, причем у одного из них была выраженная периферическая лимфоаденопатия и токсидермия, а другого хроническая интоксикационная энцефалополинейропатия с парезом нижних конечностей.

Лечение больных от туберкулеза проводилось в соответствии

действующими приказами. Лекарственноустойчивый туберкулез лечили учетом индивидуальных бактериограмм. После лабораторного обследования 18,5% больных с нарушением функции печени были несколько скорректированы схемы химиотерапии. Бактерицидные препараты

гепатотоксическими действием (рифампицин, изониазид, пиразинамид) интенсивной фазе лечения назначались в сниженных наполовину дозах. Остальные препараты назначались в среднетерапевтических дозах перорально, парентерально, ингаляционно.

У 49,6% длительность стационарного периода лечения была менее месяцев. В течение 2 месяцев лечились 21,0%, 3 месяцев - 11,8%. 4 месяцев 6,7%, 5 месяцев -3,4%, 6 месяцев - 3,4%, более 6 месяцев - 4,2%. На амбулаторном этапе лечения контролировали. Результаты лечения оценивались

к концу года наблюдения. Переносимость туберкулостатиков у больных лабораторно диагностированными нарушениями функции печени бы хорошей, побочных реакций на них практически не отмечалось. У них прием противотуберкулезных препаратов прикрывали карсилом или эссенциале, у 2 гептралом, у 2 - глутоксимом. Лишь у двух больных с токсидермия отмечалось усиление ее проявлений на фоне приема R и Z, что потребовала корректировки дозы, и у одного больного с прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом в виде разрушенного легкого за неделю до смерти развилась лекарственная желтуха. Антивирусные препараты больные не получали.

Результаты лечения больных с лекарственно-чувствительнь туберкулезом были следующими. Распад исчез у 15 (25,4%) из 59 больных, бактериовыделение прекратилось у 18 (50%) из 36 больных (у 15 одновременно с исчезновением распада, у одного без исходного распада и еще у 2 остающимся распадом). У 15 (15,8%) имело место клинико-рентгенологическое улучшение. У 42 (44,2%) процесс остался без перемен. У 12 (12,6%) имело место ухудшение течения туберкулеза в виде распада с бактериовыделением 6, только распада у 5, бактериовыделения без распада у 1.

Таким образом, эффективное лечение отмечалось у 26,3%, улучшение - у 15,8%. В течение год наблюдения умерла одна больная с лекарственно-чувствительны

туберкулезом, 41 года, алкоголичка, бывшая санитарка тубдиспансера,

инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого от печеночной недостаточности с тяжелой энцефалопатией на почве алкогольного цирроз печени с портальной гипертензией, асцитом, анемией, с сопутствующей НСУ инфекцией через 2 недели лечения.

Итоги лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом был следующими. У одного больного с диссеминированным туберкулезо (резистентность к SE) через 8 месяцев лечения наступило значительно клиникорентгенологическое улучшение (но небольшой распад и скудно туберкулезом (с резистентностью к SHR) и второго с фиброзно-кавернозным туберкулезом (с резистентностью к HR) - наступило значительное клинико- рентгенологическое улучшение. Лечение оказалось полностью неэффективным у 7 больных: 4 с фиброзно-кавернозным туберкулезом (у 2 с SHRK, у 1 с SHR, 1 с HSKE), у 2 с деструктивным инфильтративным туберкулезом (оба с SHRI и у 1 с диссеминированным туберкулезом в фазе распада (SHRE). Ухудшение несмотря на лечение, наступило у 2 больных с инфильтративным туберкулезе (у 1 с SHRE и у другого с SHREK). Двое больных с лекарственно-устойчивы туберкулезом умерли в течение года наблюдения. Первый больной 34 л с алкоголик, побывавший в заключении, от прогрессирующего фиброзно- кавернозного туберкулеза в виде разрушенного левого легкого, МБТ (+) устойчивость к S, с развитием лекарственной желтухи на фоне хронического латентного гепатита С через 48 дней от поступления в стационар. Туберкулез этого больного был выявлен за 3 года до смерти. Второй больной, 58 лет, рецидивом туберкулеза в виде фибрознокавернозного туберкулеза остатка оперированного правого легкого (в анамнезе верхняя лобэктомия с 7 реберной торакопластикой), МБТ (+), устойчивость к SH, осложненное миокардистрофией, мерцательной аритмией на фоне калькулезного пиелонефрита, хронического латентного гепатита С, анемии, кахексии умер о прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности через 3 месяца лечение в стационаре. У четверых больных с внелегочным туберкулезом (у 3 с костным неосложненным туберкулезом и 1 с туберкулезом брюшины) результаты противотуберкулезного лечения были хорошими.

1. Больные туберкулезом являются группой повышенного риска зараженш HCV-инфекцией, распространенность которой среди них в 2 раза выше, чем Б общей популяции (0,0047% против 0,090%); при этом число больны* хроническим гепатитом С в противотуберкулезном стационаре достигает 5,5%.

2. У больных туберкулезом вирусный гепатит С выявлялся только лабораторного обследования, так как он имел латентное клиническое течение.

3. В основном гепатит С диагностировался у тех больных, которые побывали в заключении и подвергались хирургическим вмешательствам до выявления у них туберкулеза; в меньшей мере, но было возможно заражен] HCV и в туберкулезном стационаре в период проведения инъекций стоматологических, эндоскопических вмешательств. Внутривенные наркоман являются особой группой повышенного риска заражения гепатитом С.

4. Высокая инфицированность HCV больных туберкулезом предопределяла необходимость строгого соблюдения противоэпидемического режима отношении возможного госпитального заражения гепатитом С.

5. Субъективные жалобы и объективная клиническая симптоматика к инфекции, выявляемая при физикальном обследовании, была обусловлена туберкулезом и органопатологией алкоголизма и наркомании в то время, к HCV почти ничем себя не проявляла.

6. Переносимость противотуберкулезных препаратов больными ко- инфекцией была неплохой - коррекция доз и назначение гепатопротектор потребовалось лишь пятой части их. Однако, несмотря на это, эффективное консервативного лечения туберкулеза к концу года была невысокой.

7. Смертность больных с сочетанной инфекцией - туберкулез плюс HCV - была обусловлена прогрессированием туберкулеза и органопатологией алкоголизма.

1. Галицкий Л.А. Вирусный гепатит В во фтизиатрической практике / Л.А. Галицкий, Б.В. Зарецкий, А.И. Лебединец // Большой Целевой Журнал о туберкулезе. - 1999. - №4. - С. 10-12.

2. Петренко Т.П. Морфологические особенности поражения печени больных туберкулёзом лёгких / Т.П. Петренко, П.Н.Филимонов // Новосибирск -2003.

3. G.R. Fitzgerald Hepatitis-associated-antigen-positive hepatitis in a tuberculosis unit / G.R. Fitzgerald, H. Grimes, M. Reynolds // Gut. - 1975.-№16. - P.421-428.

4. Hurst A. Studies of hepatic function in pulmonary tuberculosis / A. Hurst, H.M. Maier,

5.A. Lough // Am. J. Med. Sci. - 1947 - №214. - P.431-435.

5. McGlynn K.A. Immune responses to hepatitis В virus and tuberculosis infections in Southeast Asian refugees / K.A. McGlynn, E.D. Lustbader, W.T. London // Am. J. Epidemiol. - 1985 - №122. - P. 1032-1036.

6. Petera V. The clinical and morphological correlations in the Au/SH antigen carries / Petera V. et al // Digestion.-1972.-№5. - Р. 227-228

VIRAL HEPATITIS C IN TB PRACTICE

D.N. Oskin, V.L. Dobin

In this paper a study to establish the frequency of hepatitis C virus (HCV) among TB patients, to identify possible ways of transmission of HCV, the definition of the social characteristics of these patients clinical course and the effectiveness of TB treatment in patients with this co-infection. It is shown that TB patients are high risk of contracting HCV-infection, the prevalence of which among them is 2 times higher than in the general population (0.0047% vs. 0.090%), while the number of patients with chronic hepatitis C in a tuberculosis hospital is 5, 5% High HCV infection with tuberculosis predetermines the necessity of strict compliance with anti-epidemic hospital for possible infection with hepatitis C.

Key words: viral hepatitis C, tuberculosis, co-infection, the social characteristics

Читайте также: