Три плюса при гепатите

Онлайновые вопросы и ответы
Июнь 2018 г.

Вопрос: Что такое гепатит?

Ответ: Гепатит — это воспаление печени. Это состояние может быть самоизлечивающимся или приводить к развитию фиброза (рубцевания), цирроза или рака печени. Самыми распространенными возбудителями гепатита в мире являются вирусы гепатита, но его причиной могут также быть другие инфекции, токсичные вещества (например, алкоголь и некоторые наркотики) и аутоиммунные заболевания.

Существует 5 основных вирусов гепатита, называемых типами A, B, C, D и E. Эти 5 типов представляют огромную проблему в связи с бременем болезни и смерти, к которому они приводят, и с их потенциальными возможностями вызывать вспышки болезни и приводить к эпидемическому распространению. В частности, типы В и С приводят к развитию хронической болезни у сотен миллионов людей и, в общей сложности, являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени.

Причиной гепатита А и Е обычно является употребление в пищу загрязненных пищевых продуктов или воды. Гепатит В, С и D обычно развивается в результате парентерального контакта с инфицированными жидкостями организма. В число распространенных способов передачи этих вирусов входят переливание зараженной крови или продуктов крови, инвазивные медицинские процедуры с использованием загрязненного оборудования и, в отношении гепатита В, передача от матери ребенку во время родов, от члена семьи ребенку, а также при сексуальных контактах.

Острая инфекция может протекать с ограниченными симптомами или бессимптомно или может включать такие симптомы, как желтуха (пожелтение кожи и глаз), потемнение мочи, чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота.

Вопрос: Каковы различные вирусы гепатита?

Ответ: Ученые выделили 5 отдельных вирусов гепатита, определяемых буквами A, B, C, D и E. Все они приводят к развитию болезни печени, но между ними имеются существенные различия.

Вирус гепатита А (HAV) присутствует в фекалиях инфицированных людей и чаще всего передается при потреблении загрязненных пищевых продуктов или воды. HAV может также распространяться при некоторых видах сексуальных отношений. Во многих случаях инфекции протекают в легкой форме, большинство людей полностью выздоравливает и у них остается иммунитет к последующим инфекциям HAV. Однако инфекции HAV могут быть тяжелыми и представлять угрозу для жизни. Большинство людей в районах мира с плохой санитарией инфицировано этим вирусом. Существуют безопасные и эффективные вакцины для предотвращения HAV.

Вирус гепатита B (HBV) передается при контакте с инфицированными кровью, спермой и другими жидкостями организма. HBV может передаваться от инфицированной матери ребенку во время родов или от члена семьи ребенку раннего возраста. Передача инфекции может также происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HBV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. HBV представляет опасность и для работников здравоохранения, которые переносят травмы от уколов иглами при уходе за пациентами, инфицированными HBV. Существует безопасная и эффективная вакцина для предотвращения HBV.

Вирус гепатита С (HCV), в основном, также передается при контакте с инфицированной кровью. Это может происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HCV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. Возможен также и сексуальный путь передачи инфекции, но это происходит гораздо реже. Вакцины против HCV нет.

Вирус гепатита D (HDV) может инфицировать только тех людей, кто инфицирован HBV. Двойная инфекция HDV и HBV может приводить к развитию более серьезной болезни и худшему результату. Безопасные и эффективные вакцины против гепатита В обеспечивают защиту от инфекции HDV.

Вирус гепатита Е (HEV), как и HAV, передается в большинстве случаев при потреблении зараженных пищевых продуктов или воды. HEV часто приводит к вспышкам гепатита в развивающихся частях мира и все больше признается в качестве значительной причины болезней в развивающихся странах. Разработаны безопасные и эффективные вакцины для предотвращения инфекции HEV, но широкого доступа к ним нет.

Общепринятый стандарт лечения: инъекционный интерферон 3 млн.МЕ через день + рибавирин, не менее 800 мг в день. Длительность лечения: не менее 24 недель (6 месяцев); перспективность продолжения лечения оценивается через 3 месяца. Переносится лечение крайне тяжело: лихорадка, боли в суставах, облысение, депрессии. По существу человек выбит из жизни, минимум на полгода. Стоимость лечения: 100 тысяч рублей - самый минимум. Но эффективность такого стандартного лечения — не более 65%.

То есть человек покупает препараты на 100 тыс. руб, полгода лечится и вполне может не получить результата. Поэтому врач дает большие дозировки, чтобы увеличить шанс успешности лечения. Он назначает 6 млн. ME, по крайней мере до нормализации ферментов. Стоимость, естественно, возрастает в 1,5 - 2 раза, в зависимости от качества препаратов. Больному очень трудно даже просто пережить первые три месяца такого лечения, а эффективность все равно не 100%. И если не удалось добиться полной элиминации (выведения) вируса, то повторное лечение можно будет проводить только через 2-3 года - очень велики повреждения иммунной системы и всего организма вообще. Следует отметить, что почти в половине случаев заболевания гепатитом В, организм сам справляется с инфекцией и, после обострения, выбивает ее из себя!

Это означает, что в принципе, компетентная иммунная система сама в состоянии распознать, атаковать и уничтожить вирусный гепатит В, цитомегаловирус, другие герпетические инфекции и многие другие вирусы. А вот скомпрометированная иммунная система это сделать не в состоянии. С помощью Трансфер Фактора это легко исправить. В острый период, без введения интерферонов, на фоне базисной терапии, назначение Трансфер Фактора дает более быструю положительную динамику у больных, чем на интерферонах.

При этом не только нет нежелательных побочных эффектов, как при обычной терапии, но наоборот, отмечается быстрое улучшение самочувствия и состояния всех органов и систем организма. Длительность лечения, в среднем, 6 месяцев. Контроль результатов (ПЦР, АЛТ), - через 3 месяца. После получения отрицательного анализа ПЦР — переход на профилактический прием. Стоимость лечения — в пять раз ниже общепринятого. Введение противовирусных препаратов не требуется. В редких случаях, при глубоких иммунопатологиях, для достижения 100% результата, приходится длительность лечения увеличивать до 9 - 12 месяцев. Обычно речь идет о сочетании с герпетической инфекцией. Иммунная система сама определяет очередность своей борьбы с различными инфекциями, если их несколько.

Гепатит С наиболее тяжёлая форма вирусного гепатита, которую называют еще постгрансфузионным гепатитом. Это значит, что заболели им после переливания крови. В настоящее время, вся донорская кровь обязательно тестируется на вирус гепатита С. Достаточно часто заражение, может произойти через шприцы у наркоманов. Возможен половой путь передачи, а также от матери — плоду, но они случаются реже. От момента заражения до клинических проявлений проходит от 2-х до 26-и недель. Это в том случае, если не диагностировано вирусоносительство, состояние, когда вирус многие годы находится в организме, и человек является источником заражения. При этом вирус может напрямую действовать на клетки печени, приведя со временем к опухоли печени.

В случае острого начала болезни начальный период длится 2-3 недели, и как при гепатите В сопровождается суставными болями, слабостью, расстройством пищеварения. В отличие от гепатита В, подъём температуры отмечается редко. Желтуха так же мало характерна для гепатита С. Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени. Хроническое течение развивается примерно у 70-80 % больных. Сочетание гепатита С, с другими формами вирусного гепатита, резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом. Заболевание протекает в двух вариантах - если вирус активно реплицируется, он исподволь повреждает клетки печени (ГЕПАТОЦИТЫ), причем скорость повреждения выше возможностей регенерации (восстановления), то есть происходит замещение гепатоцитов соединительной тканью (рубцом), следовательно - страдают функции печени. Если же репликация медленная, регенеративные способности восстанавливают повреждение.

В небольшом проценте случаев нет прямой корреляции (взаимосвязи) между уровнем трансаминаз и повреждением печени. Поэтому, если трансаминазы в норме, рекомендуется однократная биопсия печени, которая даст картину в печени на сегодняшний день, а дальше уже контроль по трансаминазам. Для определения вирусной нагрузки используется - количественный анализ методом ПЦР. Качественный ПЦР-анализ (т.е. устанавливающий факт наличия РНК вируса гепатита) может быть только либо положительным, либо отрицательным (третьего не дано). Все остальное ("полуположительный", "полуотрицательный", и прочее) не имеет никакого смысла.

Генотипов вируса различают 6, еще есть масса субтипов. Однако для наших регионов важно "первый" это генотип, или не "первый".

Из 1 генотипа 95% составляет 1в. Поэтому, говоря "1в" - подразумеваем "1", и наоборот. Дело в том, что 1в значительно устойчивее к терапии, (примерно вдвое, по сравнению с другими генотипами).

Генотипирование обусловливает длительность терапии, ее интенсивность и прогноз.

Количественная оценка вирусной нагрузки - относительно новое понятие, раскручиваемое европейскими гепатологами при поддержке Хоффманн-Ля Рош. Суть в том, что сравнение показателей вирусной загрузки до лечения и через 12 недель терапии, соответственно, позволяет с высокой вероятностью рекомендовать продолжение терапии (при снижении загрузки в 100 и более раз). Или отменить терапию. Выгода для пациента - если терапия бесперспективна, он узнает об этом вдвое раньше, и, таким образом, значительно сэкономит свои финансы.

Общепринятые стандарты терапии:

Наиболее экономный (меньше - никак): интерферон (любой инъекционный, никаких свечей или капсул). Доза: 3 млн. ME не реже, чем через день. Плюс рибавирин (какой угодно). Доза: не менее 800 мг в день (при 65 кг и меньше) либо 1200 мг (при 85 кг и больше). Золотая середина: интерферон по 6 млн. ME ежедневно до нормализации АЛТ, затем по 6 млн. ME через день (12 недель), после этого - по 3 млн. ME через день до окончания терапии + рибавирин в указанном выше количестве. Для обеспеченных людей: Пегинтерферон 1 раз в неделю (около 15 000 руб. в неделю) + рибавирин.

Если есть уверенность, что не 1-й генотип, то обычно срок - 24 недели (рибавирин 800 мг независимо от массы тела). Стоимость лечения: экономичный минимум (эффективность до 25%) - от 100 000 руб.; золотая середина – от 150 000 руб. (эффективность до 50%).

Если же Вы попали в 50-75% пациентов с 1 генотипом, то срок удваивается -48 недель (рибавирин в полной дозе). Стоимость лечения - 200 - 300 тысяч рублей. Чем дороже - тем тяжелее, но эффективнее.

Конечно, все это осуществляется по указанной схеме и в полном объеме, только если позволяют промежуточные контрольные результаты анализов.

Для полноты картины - 80% пациентов, подвергавшихся интерферонотерапии за 20 лет (начиная с 1985 года, когда ВОЗ признала Роферон-А стандартом для рекомбинантных ИФН) - получали 3 млн. ME трижды в неделю, но и эффективность такого режима - менее 25%. О ПЕГах. В мире существует два пегинтерферона: ПегИнтрон (производитель -фирма ШерингПлау) и Пегасис (Хоффманн-Ля Рош). В России оба зарегистрированы, рибавирином сопровождаются. Длительность лечения -такая же. Эффективность - до 65%. Стоимость лечения: не первый генотип - примерно 350 000 руб. не считая рибавирина. Первый генотип — 700 000 руб.

Для профилактики холестаза (осложнение, выражается зудом, вплоть до отмены лечения) обычно назначаю урсофальк или урсосан, хотя бы до нормализации трансаминаз.

Об адеметионине. Препарат создавался как антидепрессант, идеален для пациентов на противовирусной терапии при развитии депрессии и холестаза. Дорог.

Особенностью вируса гепатита С является то, что он очень хорошо уходит из под иммунного надзора. Поэтому острое течение, повышение температуры, желтушность, при нем очень редки. Практически, он остается не распознанным иммунной системой, и сразу хронизируется.

Длительность лечения примерно та же: 24 недели - если не первый генотип; 48 недель — если первый. Но это максимум! Обычно удается получить отрицательный анализ ПЦР раньше. Тогда сразу переход на профилактический прием.

Иногда, после 3 месяцев, количественный анализ ПЦР: показывает увеличение вирусной нагрузки в крови в несколько раз! Это не должно пугать! Это означает, что иммунная система вирус различает и выбивает из печени в кровь. В этом случае, врач тоже помогает иммунитету коротким курсом индукторов.

Средняя стоимость лечения с Трансфер Фактором: на 24 недели - около 25 000; на случай 1 -ого генотипа - 35 - 40 тыс. руб. Это при хороших дозировках. Можно и скромнее, но будет дольше.

Побочным эффектом такого лечения является улучшение состояния всего организма, печени, сердца, крови, мозга. Нормализуется работа щитовидной железы. Постепенно уйдут миомы, мастопатии, кистозы, полипозы, эндометриозы, аденомы, повысится потенция и успокоятся нервы. Станут лучше волосы, кожа, зрение.

Консультации врачей

Удалены матка, придатки,яичники. Хронический гепатит неуточненный, вирус Эпштейн-Барра. Как пить трансфер фактор, какой и сколько времени. Спасибо.

У пациентки две глобальные проблемы:

1. Патология, приведшая к экспатриации всех органов женской репродуктивной системы, вероятнее всего онкология. В результате такой манипуляции перестали вырабатываться эстрогены - женские гормоны. Неизвестен возраст пациентки, но для продления фона женских половых гормонов можно применять Бель Ви по 1 капсуле два раза в день со стаканом воды 2 - 3 месяца. Пока пьет Бель Ви фитоэстрогены будут заменять собственные отсутствующие.

2. Вторая и основная проблема, которая привела к возникновению первой. Это генетический сбой, приведший к сбою клеточного иммунитета. То есть в генетике пациентки есть запрограммированный сбой, из-за которого иммунные клетки не полноценно защищают от вирусов и онкоклеток организм. В итоге появился вирус Эпштейн-Барра, вирусный гепатит, вирус в гинекологических органах, приведший к процессу. Таким образом, пациенту пожизненно необходимо принимать разные формы трансфер факторов: трайфактор - содержащий противовирусный трансфер фактор 100 мг в каждой капсуле.

Также необходимо стимулировать свой клеточный иммунитет такой формой как Плюс - она стимулирует это звено на 297 %. В случае с пациенткой одна форма в профилактической дозе ежемесячно. Через 8-12 месяцев можно сделать, перерыв не более 3-4 месяцев, за этот срок появляются новые иммунные клетки, неправильно обученные из-за генетического сбоя. И заново циклом приема трансфер факторов переобучение этих и новых иммунных клеток. Доза профилактическая, до еды со стаканом воды, срок не ограничен, так как генетический сбой трансфер не лечит.

Вирусный гепатит C (HCV) – это инфекционное заболевание печени, развивающееся в результате инфицирования вирусом гепатита С. Передача данного вируса осуществляется с кровью, например, при переливании крови или ее препаратов, введении наркотических и иных веществ, при котором не соблюдаются правила стерилизации медицинского инструментария. Группами риска для заражения вирусным гепатитом С являются больные, которым переливали кровь, больные гемофилией и наркоманы. Возможен также и половой путь передачи, но он встречается значительно реже по сравнению с парентеральным (внутривенным) путем. В редких случаях вирус гепатита С может передаваться от матери к ребенку в период беременности и родов. Это происходит в том случае, если беременная женщина переносит гепатит С в острой форме или у неё обострение хронического гепатита С.

Гепатит С может быть острым или хроническим.

Острый гепатит −это воспалительный процесс в печени, который возникает в течение первых 6 месяцев после инфицирования вирусом гепатита С. Для большинства людей, острый гепатит С приводит к хронической инфекции.

Хронический гепатит С является долгосрочной болезнью, которая возникает, когда вирус гепатита С остается в теле человека. Хроническая форма может продолжаться всю жизнь и привести к серьезным проблемам печени, включая цирроз (рубцевание печени) или рак печени. Примерно у 75% -85% людей, инфицированых вирусом гепатита С, развивается хроническая инфекция.

Другой особенностью вирусного гепатита С является крайне медленное его прогрессирование. Так, хронический гепатит может развиваться спустя 10 лет после инфицирования, а цирроз или злокачественное перерождение клеток печени – спустя несколько десятилетий.

Большинство людей, инфицированных хроническим гепатитом С, не имеют никаких симптомов и не догадываются о своем заболевании. Часто эту инфекцию выявляют случайно при обращении к врачу по другому поводу. Повышенному риску инфицирования вирусом гепатита С подвержены:

Потребители внутривенных форм наркотиков;
Пациенты, получавшие донорскую кровь, продукты крови или органы (особенно до 1992 года, когда тестирование на данную инфекцию не проводилось, гемодиализ);
Люди, сделавшие пирсинг, прокалывание ушей или татуировки нестерильными инструментами;
Медицинские работники, работающие с пациентами, позитивными к вирусу гепатита С;
ВИЧ-инфицированные лица;
Дети, рожденные от матерей, инфицированных вирусом гепатита С.

Антитела (маркеры) вируса гепатита С (анти-HCV) – первый анализ, который необходимо сделать при подозрении на инфицированность гепатитом С.Антитела к гепатиту C – это не сам вирус, а белки, вырабатываемые иммунной системой, в ответ на попадание вируса в организм. Антитела бывают разных классов и могут выявляться долго, иногда пожизненно, даже при отсутствии самого вируса. Если этот анализ отрицательный, то гепатитом Вы никогда не болели. Исключение составляют только случаи недавнего инфицирования (не более 6 месяцев). В течение этого времени антитела могут еще не появиться в крови. Положительный же тест на определение антител означает, что организм имел контакт с вирусом. По разным причинам (у беременных женщин, у пациентов с некоторыми инфекциями, при наличии некоторых особенностей иммунной системы) этот анализ может давать ложно-положительные (анализ положительный, но инфекции на самом деле нет) и ложно-отрицательные результаты (анализ отрицательный, но инфекция на самом деле есть). Именно поэтому для более точной диагностики гепатита С выполняются другие исследования.

Антитела к индивидуальным белкам вируса гепатита С (спектр) – это специфические антитела к отдельным структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С. Их определяют для суждения о вирусной нагрузке, активности инфекции, риске хронизации, разграничении острого и хронического гепатита, степени поражения печени.

Подтверждение наличия антител к вирусу гепатита С – метод выявления инфицированности гепатитом С посредством обнаружения в крови специфических антител, образующихся к белкам вируса гепатита С (сore, NS1 NS2, NS3, NS4, NS5) с целью подтверждения предварительных исследований на гепатит С при получении положительных или сомнительных результатов в исследовании на определение антител к вирусному гепатиту С. Исследование считается положительным, если выявляются антитела к 2 или более белкам вируса гепатита С.

Выявление антител к вирусу гепатита С не позволяет определить различия между текущей инфекцией и перенесенной инфекцией. Для подтверждения диагноза активной инфекции гепатита С необходимо сделать анализ на наличие РНК методом полимеразно-цепной реакции.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РНК ВИРУСА ГЕПАТИТА С методом ПЦР – основной метод диагностики, позволяющий непосредственно выявить генетический материал вируса гепатита С в сыворотке крови и тканях человеческого организма. Это исследование помогает подтвердить инфицирование и дает информацию об активности и скорости размножения вирусов в организме. Выявление РНК HCV в крови при положительных результатах ИФА (определение антител к HCV) подтверждает наличие гепатита С у пациента. ПЦР – диагностика – основной метод для диагностики ранних (острых) форм гепатита С, при которых в крови еще не определяются антитела.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ РНК ВИРУСА ГЕПАТИТА С – это тест на определение количества единиц РНК вируса гепатита С, которые присутствуют в определенном объеме крови (обычно это 1 мл, что соответствует 1 кубическому сантиметру). Это количество выражается в цифрах, единицы измерения – копии/мл. Данный тест используется при оценке эффективности лечения.

ГЕНОТИПИРОВАНИЕ РНК ВИРУСА ГЕПАТИТА С – это анализ на определение генетической вариации вируса гепатита С. Существует более 10 генотипов вируса гепатита С, но для клинической практики достаточно определять 5, наиболее распространенных в Беларуси, типов : 1a, 1b, 2,3а/3b. Выявление генотипа (генотипирование) важно для определения продолжительности лечения, что весьма актуально учитывая широкий спектр побочных действий интерферона и низкую переносимость этого препарата больными.

Лечение гепатита С производится, в основном, при помощи лекарственных препаратов, направленных на уничтожение вируса в организме. Остальные медикаменты, такие как гепатопротекторы, имеют вспомогательное значение. Также практикуется коррекция образа жизни пациента, в первую очередь, его диеты. В последнее время был разработан ряд новых антивирусных соединений (софосбувир, велпатасвир, даклатасвир, ледипасвир). Эти соединения относят к классу препаратов прямого действия (ППД). Нередко в одном препарате совмещают сразу несколько активных соединений (софосбувир и ледипасвир, софосбувир и велпатасвир). Механизм действия ППД основан на встраивании в РНК вируса, благодаря чему нарушается синтез важных белков, использующихся в процессе его репликации. Правильно подобранное лечение позволяет уничтожить вирус в 95% случаев. Курс терапии данными препаратами может занимать от месяца до полугода – все зависит от типа вируса, а также степени развития заболевания. Однако снижение вирусной активности наблюдается уже с первых дней приема препаратов. При гепатите, не осложненном циррозом, продолжительность лечения обычно составляет 3 месяца. Если же быстро избавиться от вируса не удается, то в схему лечения может быть добавлен рибавирин. К настоящему времени в Беларуси зарегистрированы несколько препаратов прямого действия и их можно купить в аптеке – это три относительно дешёвых дженерика: Софосбувир (торговые названия Гепасофт, Софир), Даклатасвир (Дакласофт) и комбинированный препарат Софосбувир/ Ледипасвир (Софослед), а также более дорогой брендовый комбинированный препарат Омбитасвир/ Париетапревир/ Ритонавир + Дасабувир (Викейра Пак). Также зарегистрированы несколько препаратов Рибавирина.

По данным ВОЗ в настоящее время доступ к лечению гепатита С улучшается, но остается ограниченным. В 2015 г. из 71 миллиона человек с инфекцией ВГС в мире 20% (14 миллионов) знали о своем диагнозе. В 2015 г. лечение начали 7,4% людей с поставленным диагнозом (1,1 миллиона человек). В 2016 г. лечение получали на 1,76 миллиона человек больше, и глобальный охват лечением гепатита С возрос до 13%. Для достижения цели по охвату лечением 80% нуждающихся в нем людей к 2030 г. необходима значительная активизация усилий.

Ну, а каждый здоровый человек должен осознать высокую опасность, которую несет в себе вирус гепатита С и предпринимать все доступные для человека меры профилактики, чтобы не оказаться инфицированным вирусом гепатита С.

, MD, MPH, Harvard Medical School

Last full review/revision January 2019 by Anna E. Rutherford, MD, MPH

Гепатит длительностью > 6 мес. обычно называют хроническим гепатитом, хотя эта продолжительность выбрана произвольно.

Есть 6 основных генотипов вируса гепатита С (ВГC), которые различаются по их ответной реакции на лечение. Генотип 1 более распространен, чем генотипы 2, 3, 4, 5 и 6. На его долю приходится 70–80% случаев хронического гепатита С в США.

Острый гепатит С переходит в хроническую форму примерно у 75% пациентов. По оценкам ЦКЗ около 2,7 - 3,9 миллионов человек в США имеют хроническую инфекцию гепатита C. По оценкам 71 миллион человек во всем мире имеют хронический гепатит C (1).

Хронический гепатит С у 20–30% пациентов прогрессирует в цирроз; на формирование цирроза печени часто уходят десятилетия. Гепатоклеточная карцинома может развиться на фоне цирроза, вызванного ВГС, без цирроза данный вирус редко вызывает гепатоцеллюлярную карциному (в отличие от ВГВ-инфекции).

Общие справочные материалы

1. World Health Organization: Hepatitis C. По состоянию на 13.12.2018 г.

Клинические проявления

У многих пациентов заболевание протекает бессимптомно и без желтухи, хотя у некоторых проявляется недомогание, анорексия, утомляемость и неспецифический дискомфорт в верхней части живота. Часто первые проявления являются признаками хронического заболевания печени (например, спленомегалия, звёздчатые гемангиомы, ладонная эритема) или осложнений цирроза (например, портальная гипертензия, асцит, энцефалопатия).

Хронический гепатит C иногда ассоциирован с красным плоским лишаем, кожно-слизистым васкулитом, гломерулонефритом, поздней кожной порфирией, криоглобулинемией смешанного типа и, возможно, неходжкинской В-клеточной лимфомой. Симптомы криоглобулинемии включают утомляемость, миалгию, артралгию, нейропатию, гломерулонефрит и высыпания (крапивница, пурпура, лейкоцитокластический васкулит); чаще встречается бессимптомная криоглобулинемия.

Скрининг

Люди с определенными характеристиками должны быть проверены на наличие гепатита С, не зависимо от того, имеют они симптомы, указывающие на заболевание, или нет. Одноразовый скрининг рекомендуется для людей со следующими характеристиками (1,2):

Родились между 1945 и 1965 годами, независимо от страны рождения

В настоящее время используют или когда-либо вводили запрещенные препараты, даже если это имело место только один раз или только в далеком прошлом

Использовали интраназальные запрещенные препараты

Получали концентраты фактора свертывания крови, произведенные до 1987 года

Получали переливание крови или пересадку органов до июля 1992 года

В настоящее время или когда-либо лечились с применением долгосрочного гемодиализа

Имеют аномальные уровни АЛТ или хроническое заболевание печени невыясненной этиологии

Работают в области здравоохранения или общественной безопасности и подвергались воздействию ВГС-положительной крови через иглоукалывание, другие повреждения острым предметом или контакт со слизистой оболочкой

Когда-либо были заключены в тюрьму

Являются детьми ВГС-инфицированных женщин

Такое тестирование важно, поскольку симптомы могут не развиваться до тех пор, пока гепатит С сильно не повредит печень, что происходит спустя годы после первичной инфекции.

2. CDC: Testing recommendations for hepatitis C virus infection. По состоянию на 13.12.2018 г.

Диагностика

(См. Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [AASLD] Диагностика, ведение и лечение гепатита С [Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C] и Клинические рекомендации Целевой группы профилактических услуг США [U.S. Preventive Services Task Force] по скринингу взрослого населения на гепатит С [Screening for Hepatitis C in Adults]).

Диагноз хронического гепатита С следует подозревать при наличии у пациента любого из следующих признаков:

Наличие клинических симптомов и признаков, характерных для заболевания

Случайное обнаружение повышенных уровней аминотрансфераз

Ранее диагностированный острый гепатит

Диагноз подтверждается при обнаружении положительного анти-ВГC и положительного РНК ВГC через ≥ 6 мес после начальной инфекции (см. таблицу Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology]).

Острой инфекции ВГC

Хронической инфекции ВГC

Предполагаемой инфекции ВГС*

* Пациенты с инфекцией ВГC, спонтанно выздоровевшие или успешно вылеченные.

анти-ВГC = антитела к вирусу гепатита С; ВГC означает вирус гепатита С.

Биопсия печени применяется с целью (1 или более из перечисленных пунктов):

Определения активности воспалительного процесса;

Определения стадии фиброза или прогрессирования заболевания (что иногда помогает определить каких пациентов леченить и когда);

Исключения других причин заболевания печени;

Тем не менее, роль биопсии печени при гепатите С находится на стадии развития, ее вытесняют методы неинвазивной визуализации (напр., ультразвуковая эластография, магнитно-резонансная эластография), сывороточные маркеры фиброза, а также системы оценки фиброза на основе серологических маркеров.

Генотип ВГС определяется до начала лечения, так как от него зависит курса, продолжительность, и успех лечения.

Выявление и количественное определение РНК-ВГС помогает диагностировать гепатит C и оценивать эффективность во время и после лечения. Для большинства существующих в настоящее время количественных РНК-ВГС тестов нижний предел чувствительности составляет не менее 50 МЕ/мл. Если количественный тест не имеет такого уровня чувствительности, то может быть использован качественный. Качественные анализы могут обнаруживать очень низкие уровни РНК-ВГС, часто

Функциональные пробы печени необходимы в том случае, если они ранее не проводились. Они включают определение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке.

Также необходимо провести другие исследования для определения степени тяжести заболевания. Они включают сывороточный альбумин, количество тромбоцитов и ПВ/МНО.

Пациентов следует обследовать на ВИЧ и инфекцию гепатита B, потому что передача этих инфекций подобна.

Если при хроническом гепатите C имеются симптомы криоглобулинемии, то необходимо измерить уровни ревматоидного фактора и криоглобулинов. Высокий ревматоидный фактор и низкий уровень комплемента характерны для криоглобулинемии.

Пациенты с хронической инфекцией ВГС и прогрессирующим фиброзом или циррозом должны обследоваться каждые 6 мес. с применением УЗИ и измерением сывороточного альфа-фетопротеина на гепатоцеллюлярный рак, хотя целесообразность этой практики, в частности, измерения альфа-фетопротеина, спорна.

Прогноз

Прогноз зависит от того, есть ли у пациентов УВО (т. е. РНК ВГС не обнаруживается на 12 и 24 неделе после завершения лечения, в зависимости от использованной схемы лечения).

У пациентов, которые достигли УВО вероятность остаться РНК-ВГС отрицательными составляет > 99%, и они, как правило, считаются вылеченными. Почти у 95% пациентов с УВО улучшились гистологические признаки, в том числе фиброз и индекс гистологической активности; Кроме того, риск развития цирроза, печеночной недостаточности и смерти от заболеваний печени снизился. У пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, которых лечили по схеме с использованием интерферона, УВО показал снижение портального давления, значительное снижение риска развития печеночной декомпенсации, общей смертности и смертности по причине болезни печени, случаев гепатоцеллюлярной карциномы (1).

Достижение УВО при лечении интерфероном, более вероятно, когда присутствует ≥ 1 из ниже перечисленных факторов:

Любой генотип, кроме 1;

Низкая вирусная нагрузка до начала лечения;

1. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et alvan der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 308 (24):2584–2593, 2012.

Лечение

Антивирусные препараты прямого действия

(См. в Практическом руководстве Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [the American Association for the Study of Liver Disease’s [AASLD] practice guidelines] Рекомендации по диагностике, контролю течения и лечению гепатита С [Recommendations for testing, managing, and treating Hepatitis C] и Положения Американской ассоциации исследований заболеваний печени/Американского общества инфекционистов [AASLD/Infectious Disease Society of America guidelines] "Когда и кому начинать лечение ВГС" [When and in Whom to Initiate HCV Therapy]).

Лечение хронического гепатита С назначается, когда присутствуют оба из ниже перечисленных факторов:

Уровни аминотрансферазы повышены;

Биопсия выявляет активное воспалительное заболевание с развитием фиброза.

Основная цель лечения – стойкая элиминация РНК-ВГС (т.е. УВО), что сопровождается стабильной нормализацией уровня сывороточных трансаминаз и улучшением гистологической картины. Результаты лечения являются более обнадеживающими у пациентов с умеренным фиброзом и вирусной нагрузкой 800000 МЕ/мл.

До конца 2013 года, пациентов с любыми генотипами лечили пегилированным ИФН-альфа в сочетании с рибавирином. В настоящее время большинство пациентов лечатся противовирусными препаратами (противовирусные препараты прямого действия [ПППД]), которые поражают специфические мишени ВГC, такие как протеазы или полимеразы (см. также Генотип 1 вируса гепатита С [HCV genotype 1] и Генотипы 2, 3, 4, 5 и 6 вируса гепатита С [HCV genotypes 2, 3, 4, 5, and 6]).

ПППД используемые для лечения ВГС включают:

Телапревир и боцепревир: ингибитор протеазы 1 поколения с активностью против генотипа 1;

Симепревир: ингибитор протеазы 2 поколения с активностью против генотипа 1;

Софосбувир: ингибитор полимеразы с активностью против ВГC всех генотипов от 1 до 6;

Паритапревир: ингибитор протеазы;

Ледипасфир: ингибитор протеазы;

Дасабувир: ингибитор полимеразы;

Омбитасвир: ингибитор вирусного неструктурного белка 5А (ингибитор NS5A);

Даклатасвир: ингибитор NS5A

Элбасвир: ингибитор NS5A

Гразопревир: ингибитор протеазы

Велпатасвир: ингибитор NS5A с активностью в отношении всех генотипов ВГС

Глекапревир: ингибитор протеазы с активностью в отношении всех генотипов ВГC

Пибрентасвир: ингибитор NS5A с активностью в отношении всех генотипов ВГC

Воксилапревир: ингибитор протеазы NS3/4A

Телапревир, боцепревир и симепревир традиционно спользовали вместе с пэгилированным ИФН и рибавирином, но схемы лечения на основе интерферона больше не считаются стандартом лечения.

Софосбувир можно применять без интерферона; его можно назначать с рибавирином (для генотипов 1–6), симепревиром (для генотипа 1) или даклатасвиром (для генотипов 1–3) в пероральных схемах лечения. Ледипасфир и софосбувир доступны в одной таблетке для лечения ВГС генотипа 1, 4 и 6.

Комбинированный препарат элбасвир/гразопревир используют для лечения пациентов с вирусным гепатитом С 1-го и 4-го генотипа.

Велпатасвир и софосбувир доступны в одной таблетке для лечения ВГС генотипов от 1 до 6.

Глекаправир и пибрентасвир доступны для лечения ВГС, вызванного генотипами 1, 4 и 6, в форме одной таблетки.

Ниже приведена 5-ти компонентная схем лечения, эффективная против генотипов 1 и 4:

Паритапревир/ритонавир/омбитасвир (одной таблеткой) 1 раз/день;

Дасабувир 2 раза/день;

Рибавирин 2 раза/день;

Паритапревир/ритонавир/омбитасвир в комбинации с дасабувиром, доступны в одном препарате.

Ритонавир повышает уровень паритапревира, но обладает прямой противовирусной активностью. Рибавирин часто используется с ПППД.

Одна комбинированная таблетка софосбувира 400 мг, велпатасвира 100 мг и воксилапревира 100 мг используется для повторного лечения хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С (ВГС) у взрослых с генотипом 1, 2, 3, 4, 5 или 6, пролеченных до этого по схеме, содержащей ингибитор NS5A, или с генотипом 1a или 3, предварительно пролеченных по схеме, содержащей софосбувир без ингибитора NS5A (1).

Так как в настоящее время разрабатываются все больше и больше ПППД, текущие рекомендации для лечения ВГС быстро развиваются. Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis CРекоммендации по диагностике, контролю течения и лечению гепатита С (Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C) Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) и Американского общества инфекционистов (IDSA) доступны в интернете и часто обновляются.

Декомпенсированный цирроз вследствие гепатита С является наиболее частым показанием для трансплантации печени в США. Рецидив после трансплантации, вызванный ВГС, возникает практически всегда без применения ПППД. Срок жизнеспособности трансплантата менее благоприятен, чем при трансплантации по другим показаниям. Однако, у пациентов. после пересадки печени, при использовании ПППД уровень УВО поднимается до 95%, вне зависимости от того есть у них цирроз или нет. Поскольку показатели частоты устойчивого вирусологического ответа очень высоки, трансплантация органов среди пациентов с положительным результатом на вирус гепатита C становится более распространенной, в частности среди реципиентов, которые также имеют положительный результат на вирус гепатита C, что, в свою очередь, расширяет круг потенциальных доноров. Если и реципиент, и донор имеют положительный результат анализа на гепатит С, лечение может быть отложено на период после проведения трансплантации. В результате можно избежать нежелательного предтрансплантационного курса лечения.

В настоящее время считается, что схемы приема эльбасвира/гразопревира или глекапревира/пибрентасвира имеют хороший профиль безопасности и эффективны у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, включая пациентов, находящихся на диализе. Лечение гепатита С у пациентов с декомпенсированным циррозом следует назначать при консультации с гепатологами, в идеале в центре по пересадке печени. Схемы лечения ВГС, включающие ингибиторы протеазы, не должны использоваться у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, поскольку у пациентов с нарушениями функции печени уровни ингибиторов протеазы повышены.

Все пациенты с гепатитом С, получающие противовирусные препараты прямого действия (ПППД), должны быть проверены на наличие хронического или ранее перенесенного гепатита В; тесты должны включать следующее:

Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg)

Поверхностное антитело гепатита В (анти-HBs)

Антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В класса IgG (анти-НВс IgG)

О реактивации гепатита В сообщалось во время или после лечения ВГС с помощью ПППД; таким образом, пациенты с хроническим гепатитом B или признаками перенесенного гепатита B должны наблюдаться на предмет реактивации во время и после лечения ВГС.

Генотип 1 более устойчив к традиционной двухкомпонентной терапии с помощью пегилированного ИФН-альфа в сочетании с рибавирином, чем другие генотипы. Однако теперь с использованием схем лечения противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) без ИФН уровень УВО увеличился с

Для генотипа 2 рекомендуется одна из следующих комбинаций:

Фиксированная доза софосбувир 400 мг/велпатасвир 100 мг 1 раз/день в течение 12 недель

Комбинацию препаратов с фиксированными дозировками глекапревира 300 мг/пибрентасвира 120 мг 1 раз/день в течение 8–12 недель

Альтернативной схемой для генотипа 2 является

Софосбувир 400 мг перорально 1 раз/день в комбинации с даклатасвиром 60 мг перорально 1 раз/день от 12 до 24 нед, в зависимости от степени фиброза печени

При генотипе 3, терапия первой линии включает:

Фиксированная доза софосбувир 400 мг/велпатасвир 100 мг 1 раз/день в течение 12 недель

Комбинацию препаратов с фиксированными дозировками глекапревира в 300 мг/пибрентасвира в 120 мг 1 раз/день в течение 8-16 недель

Альтернативной схемой для генотипа 3 является

Софосбувир 400 мг перорально 1 раз/день в комбинации с даклатасвиром 60 мг перорально 1 раз/день с или без рибавирина от 500 до 600 мг перорально 2 раза/день от 12 до 24 нед, в зависимости от степени фиброза печени

При генотипе 4 терапия первой линии включает:

Ледипасвир 90 мг/софосбувир 400 мг перорально 1 раз/день в течение 12 недель

Элбасвир 50 мг/гразопревир 100 мг перорально 1 раз/день в течение 12 недель

Велпатасвир 100 мг/софосбувир 400 мг 1 раз/день в течение 12 недель

Альтернативной схемой для генотипа 4 является

Паритапревир 150 мг/ритонавир 100 мг/омбитасвир 25 мг перорально 1 раз/день плюс рибавирин 500–600 мг перорально 2 раза/день в течение 12–16 недель

Для генотипов 5 и 6 терапия первой линии включает:

Ледипасвир 90 мг/софосбувир 400 мг перорально 1 раз/день в течение 12 недель

Велпатасвир 100 мг/софосбувир 400 мг 1 раз/день в течение 12 недель

1. Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir , Velpatasvir, and Voxilaprevir for Previously Treated HCV Infection. N Engl J Med 376 (22):2134-2146, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613512.

Основные положения

Хронический инфекционный гепатит С развивается в 75% случаев острой инфекции и приводит к циррозу печени в 20 - 30% случаев; у некоторых пациентов с циррозом печени развивается гепатоцеллюлярная карцинома.

Диагноз подтверждает выявление положительного анти-ВГС и положительного ВГC-РНК. Позднее проводят биопсию и определяют генотип.

Лечение зависит от генотипа, но так или иначе включает один или несколько противовирусных препаратов прямого действия, иногда с рибавирином.

Пегилированные нтерфероны больше не рекомендуют для лечения хронического гепатита С.

Новые методы лечения могут окончательно ликвидировать РНК-ВГС у > 95% пациентов.

Пациенты с декомпенсированным циррозом печени должны лечиться гепатологами, а схемы лечения, содержащие ингибиторы протеазы, не должны использоваться.

Читайте также: