Тест riba-2 гепатит с

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

ВИРУС ГЕПАТИТА С

Вирус гепатита С (HCV) представляет собой небольшой вирус, покрытый липидной оболочкой, содержащей одноцепочечную РНК. HCV относится к флавивирусам, роду семейства тогавирусов. Между 5' и 3' терминальными участками генома вируса располагаются структурные и неструктурные гены (рис. 1). 6 Структурные гены (С - core, Е1, Е2) кодируют ядерный и оболочечные гликопротеиды, в то время как неструктурные гены (NS2, NS3, NS4, NS5) - ферменты, участвующие в репликации вируса. Внутри генома имеются вариабельные и гипервариабельные участки, 6, 7 и в зависимости от их строения выделяют по крайней мере 6 различных генотипов HCV (возможно, их 12 или больше). 5, 8, 9 Генотипы вируса, по-видимому, различаются по иммуногенности, географическому распределению и, вероятно, влияют на течение HCV-инфекции и результаты лечения (см. также "Зависимость тяжести течения от генотипа HCV", "Ответ на лечение ИФН альфа-2b, влияние генотипа HCV"). 5, 7, 8 Вариабельность генома также может снижать чувствительность имеющихся диагностикумов для тестирования донорской крови и осложнять разработку вакцин против вируса. 10 (В настоящее время все усилия направлены на разработку вакцин на основе core региона, являющегося относительно стабильным участком у всех генотипов). 11, 12

Разные генотипы могут выявляться на протяжении инфекции у одного и того же больного. 13, 14 Исходя из этого было предположено, что наличие более вариабельных участков генома может отражать стратегию ускользания вируса от механизмов защиты хозяина. 5, 13, 15 По мнению других исследователей, данный феномен не имеет значения для репликации вируса. 13

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ HCV-ИНФЕКЦИИ

Anti-HCV и HCV РНК

По мере расширения представлений о структуре HCV методы выявления вируса становятся все более чувствительными. В настоящее время нет тест-систем для прямого определения антигенов HCV и больные тестируются на антитела к вирусу (anti-HCV). Скрининговым тестом обычно является иммуноферментный анализ (ELISA) (описан ниже). Положительные результаты контролируются более чувствительными методами рекомбинантного иммуноблоттинга (RIBA). По возможности необходимо исследование HCV РНК (с помощью полимеразной цепной реакции или метода амплификации разветвленной ДНК) для подтверждения наличия или отсутствия вируса в сыворотке.

Скрининговые тесты. Первые тест-системы для выявления anti-HCV основывались на обнаружении антител к вирусному антигену c 100 (anti-c100) с помощью ELISA первого поколения (табл. 1). 16 Однако anti-c100 могут появляться через много лет после инфицирования HCV; при этом наблюдается высокая частота ложноположительных результатов в популяциях низкого риска (таких как доноры), 14, 17-20 при исследовании длительно хранившихся образцов крови и у больных с гипергаммаглобулинемией. 21-23

Второе поколение тест-систем ELISA является более чувствительным, позволяя обнаруживать антитела к другим вирусным белкам, включая с22 и с33 (табл. 1). 24-26 Антитела к данным антигенам обнаруживаются чаще, чем anti-c100, и появляются в более ранние сроки. Они могут использоваться в диагностике как острой, так и хронической HCV-инфекции. 26-28

Третье поколение тест-систем ELISA сейчас широко используется для скрининга донорской крови, является более чувствительным и специфичным по сравнению с тест-системами ELISA предыдущих поколений 29-30 и дает почти 100% гарантию предотвращения заражения реципиентов донорской крови. Однако антитела могут быть не обнаружены у больных, инфицированных менее 6 месяцев назад, и у больных с иммуносупрессией. Возможны ложноположительные результаты (часто среди доноров). В связи с этим положительные результаты ELISA должны подтверждаться дополнительными тестами.

Дополнительные тесты. На смену тест-системам первого поколения RIBA пришли тест-системы второго поколения (RIBA-II), позволяющие обнаруживать антитела к четырем антигенам вируса (табл. 1). Метод RIBA-II (другое название RIBA4) доказал свою надежность в выявлении инфекции и исключении ложноположительных результатов ELISA. Имеются сообщения о тесной корреляции между положительными результатами RIBA-II и виремией (подтверждаемой обнаружением HCV РНК в полимеразной цепной реакции - ПЦР)*. 28-31 Разработаны тест-системы третьего поколения RIBA (RIBA-III, табл. 1) с еще большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с RIBA-II.

Табл. 1 Методы выявления антител к вирусу гепатита С (anti-HCV)

Метод	Выявляемые антитела (кодирующий ген)
Скрининговые тесты
I поколения ELISA	anti-c100 (NS4)
II поколения ELISA	anti-c22(C), anti-c33+anti-c100[anti-c200] (NS3/NS4)
II поколения ELISA	(С, NS3, NS4, NS5)
Дополнительные тесты
I поколения RIBA	anti-c100 (NS4), anti-5-1-1 (белки NS3/NS4 регионов)
II поколения RIBA	anti-c22(C) ,anti-c33 (NS3), anti-c100 (NS4), anti-5-1-1 (NS3/NS4)
II поколения RIBA	(С, NS3, NS4, NS5)

*Полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая выявить, клонировать и определить последовательность генома вируса, имеет наибольшую чувствительность из принятых тестов, позволяя определять РНК вируса даже при низком уровне виремии. ПЦР пока не доступна для широкого применения, имеет ограничения, связанные с возможностью загрязнения и количественным определением; в то же время амплификация вирусного генома дает большое преимущество в выявлении низких концентраций вируса и различий в нуклеотидной последовательности между разными генотипами. Количественное определение HCV РНК стало возможным благодаря адаптированию ПЦР с использованием метода серийных разведений или коамплификации РНК. 5 Новейший метод количественного определения основан на амплификации разветвленной ДНК (bDNA, Chiron). 36-39 Данный метод, выявляющий линейную корреляцию между тест-сигналом и титром вируса (более 3-4 log), более прост в исполнении, 40 но менее чувствителен, 5, 37 чем ПЦР. Результаты исследования могут различаться в зависимости от генотипа вируса. 38 Указанные тесты имеют важное значение при установлении связи титра HCV РНК с инфекциозностью, уровнем аминотрансфераз, тяжестью заболевания и ответом на противовирусную терапию.

HCV РНК. Тест-системы для прямого определения антигенов HCV в сыворотке еще не разработаны, и в настоящее время HCV РНК является лучшим маркером виремии, инфекциозности и активности болезни (см. "Хронический гепатит С. Биохимические показатели, сывороточные маркеры HCV"). Тестирование на HCV РНК проводится в основном в специализированных центрах, однако недавно появились коммерческие наборы для ПЦР. 32 Выявление HCV РНК с помощью ПЦР может подтвердить наличие виремии при отрицательных результатах исследования anti-HCV методами ELISA и RIBA. HCV РНК появляется в крови гораздо раньше других маркеров, обнаруживаясь спустя несколько дней после инфицирования. 33, 34 Следует, однако, отметить, что при циркуляции вируса в низких, подпороговых концентрациях HCV РНК может периодически не определяться. Поэтому суждение об отсутствии виремии на основании единичного отрицательного результата ПЦР не является окончательным.

Аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы (АЛТ и ACT) являются наиболее важными биохимическими показателями при ХГС. Дополнительно изучаются другие показатели: для диагностики синдрома холестаза - щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, синдрома желтухи - билирубин (общая и прямая фракции), для уточнения сохранности синтетической функции печени - общий белок, альбумины, протромбиновый индекс, холинэстераза; для выявления аутоиммунного компонента - определение антинуклеарных, а также антител к микросомам печени и почек и к гладкой мускулатуре. Исследование аутоантител необходимо для исключения аутоиммунных сдвигов. Имеются сообщения, позволяющие предполагать связь HCV с аутоиммунными нарушениями. 41, 42 По данным ряда исследований, anti-HCV выявлялись у больных аутоиммунным гепатитом (у некоторых из них, возможно, ложноположительные). Остается неясным, действительно ли HCV индуцирует аутоиммунную болезнь; отражает ли обнаружение anti-HCV при аутоиммунном гепатите перенесенную ранее инфекцию или существование аутоантител, перекрестнореагирующих с антигенами HCV. 14

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

После идентификации в 70-е годы вирусов гепатитов А и В перед клиницистами и вирусологами возникла проблема выявления этиологического фактора большого количества сывороточных гепатитов, при которых отсутствовали маркеры инфицирования вышеуказанными вирусами. Длительное время диагноз устанавливался методом исключения, и этот тип гепатита был известен как гепатит ни А ни В. В 1989 г. Houghton и соавт. идентифицировали вирус гепатита С (HCV), и это название пришло на смену термину "гепатит ни А ни В с парентеральным механизмом передачи".

Выявление антител к HCV. Наибольшее распространение благодаря своей надежности и чувствительности получил иммуноферментный метод (enzyme linked immunosorbent assay, ELISA). Тест-система первого поколения (ELISA-1) выявляла антитела к антигену С100. В дальнейшем были получены новые клоны РНК HCV, продуцирующие другие вирусные антигены для обнаружения соответствующих антител (см. таблицу ), и появились второе и третье поколения тест-систем ELISA. Будучи значительно более чувствительной и специфичной по сравнению с тест-системами предыдущих поколений, ELISA-3 широко используется для скрининга доноров. Важно, что ELISA-3 позволяет выявлять антитела к NS5-pemoHy, так как до 5% вирусоносителей имеют в крови только данный тип антител, вследствие чего при использовании первых поколений ELISA получают ложноотрицательные результаты.
ELISA-3 дает почти 100% гарантию выявления носителей анти-HCV при скрининге доноров и диагностике вирусных заболеваний печени. Однако в двух случаях антитела могут не быть обнаружены. Во-первых, антиHCV в крови могут появляться в срок до 6 мес после инфицирования (в среднем через 12 нед), т.е. в определенный период течения инфекции имеется так называемое "серологическое окно". Во-вторых, антитела могут не быть обнаружены у больных, получавших иммуносупрессивную терапию (например, после трансплантации органов). Кроме того, несмотря на высокую специфичность ELISA-3 (99,7%), возможны также ложноположительные результаты.
Таблица

Для исключения ошибки используют подтверждающие тесты, такие как рекомбинантный иммуноблоттинг (recombinant immunoblot assay, RIBA), и, реже, анализ синтетических пептидов (Inno-Lia). При использовании RIBA антигены HCV наносят раздельно на полоски нитроцеллюлозы и инкубируют с сывороткой больного. При наличии соответствующих антител происходит их визуализация. Тест-система третьего поколения (RIBA-3), широко распространенная в Европе, содержит синтетические пептиды c o re-региона и NS4 и рекомбинантные NS3 и NS5 (см. таблицу). Результаты RIBA считаются положительными при выявлении антител более чем к одному региону HCV [30].
У большей части RIBA-положительных больных вирус находится в состоянии репликации, что подтверждает обнаружение у 75 - 80% из них РНК HCV. Отсутствие РНК при наличии анти-HCV может быть обусловлено элиминацией вируса после перенесенной инфекции, уровнем виремии ниже порога чувствительности ПЦР, либо это может означать, что результат анализа на наличие антител является ложноположительным. А.Alberti и соавт. [3] отмечена связь между отсутствием РНК HCV у анти-HCV положительных больных и отсутствием воспалительных изменений в биоптатах печени, что, по-видимому, является свидетельством элиминации вируса. Однако вирусная РНК может не выявляться у больных после курса противовирусной терапии; в таких случаях не исключены ее наличие в подпороговых титрах или персистенция вируса в тканях, делающая его недоступным для детекции. Следовательно, лиц, положительных по анти-HCV, даже при отсутствии признаков виремии, необходимо рассматривать как потенциально опасных в плане заражения HCV.
Рекомбинантные белки, используемые в тест-системах ELISA и RIBA [32].
Выявление вирусной РНК. Определение наличия в сыворотке РНК HCV необходимо для:
1 ) подтверждения инфекции HCV у анти-HCV положительных пациентов или при подозрении на инфицирование при отсутствии антител к вирусу;
2) ранней диагностики острого гепатита;
3) контроля за перинатальной передачей вируса;
4) определения показаний к назначению противовирусной терапии;
5) контроля за эффективностью противовирусной терапии [30].
Наибольшее распространение получила ПЦР, заключающаяся в синтезе множества копий ДНК на основе вирусной РНК при помощи обратной транскриптазы с последующим электрофорезом в полиакриламидном геле [15]. С помощью ПЦР можно обнаруживать РНК как в сыворотке, так и в биоптатах печени. В последнее время получает распространение количественное определение РНК, для которого применяются такие методики, как анализ серийных разведений и амплификация разветвленной ДНК [ 16].
Следует отметить, что последний метод, позволяющий наиболее точно определить степень виремии, является менее чувствительным (его чувствительность составляет около 70% таковой ПЦР) и, следовательно, одновременно с ним необходимо использовать ПЦР.
Реже применяют другие методики, такие как лигазная цепная реакция и изотермическая амплификация нуклеиновых кислот.

В настоящее время основным препаратом для лечения гепатита С, как и других вирусных гепатитов, является интерферон (ИФН). По современным представлениям, выделяют два типа ИФН. К типу 1 относятся a - и b -ИФН, к типу II - g -ИФН. Подразделение на типы обусловлено различной биологической ролью: если a - и b -ИФН свойственна в основном противовирусная активность, то g -ИФН (имукин) является универсальным эндогенным иммуномодулятором. Наибольшее распространение в качестве средства этиотропной терапии вирусных гепатитов получил a -ИФН, как нативный (получаемый из культуры лейкоцитов человека), так и рекомбинантный; различий в терапевтической эффективности между этими формами не обнаружено. Реже встречаются работы, посвященные применению b -ИФН.
Высокая частота хронизации гепатита С побуждает к поиску средств воздействия на вирус в острой фазе инфекции. При использовании ИФН для лечения остро го гепатита С получают неоднозначные результаты. М.
Omata и соавт. [23] лечили b -ИФН 14 больных в течение 30 дней, общая доза составила 52 ME. Ремиссия наступила у II, остальным был назначен повторный курс ИФН. Через 3 года наблюдения активность АЛТ оставалась повышенной у 1 больного (в контрольной группе нормализовалась только у 3). Больные, у которых отмечалась биохимическая ремиссия, стали также негативными по РНК HCV [24]. Еще в трех исследованиях с использованием рекомбинантных a -2a (роферон) и ( a -2b (интрон А) ИФН показано снижение частоты хронизации гепатита, но в двух из них результаты были статистически недостоверными [3, 7, 31]. Окончательный вывод, снижает ли терапия ИФН частоту хронизации острого гепатита С, можно будет сделать на основе результатов длительного наблюдения.
Основным показанием к назначению ИФН при хроническом гепатите С является обнаружение в сыворотке вирусной РНК. Дополнительными критериями являются повышение уровня сывороточных трансаминаз не менее чем в 1,5 раза и гистологическая картина хронического гепатита. К основным факторам, определяющим хороший ответ на ИФН, относятся: молодой возраст, гетеросексуальная ориентация, отсутствие ВИЧинфекции, парентеральное заражение вирусом, небольг шая продолжительность заболевания, отсутствие гистологических признаков перехода в цирроз, отсутствие биохимического синдрома холестаза, слабовыраженный аутоиммунный компонент. Наряду с вышеперечисленными прогностическими факторами в последние годы большое значение придается низким исходным титрам РНК HCV и генотипу вируса [9, 15, 27, 29].
Разные генотипы HCV обладают различной чувствительностью к ИФН. Наиболее чувствительным считается генотип 3 (до 70% положительных результатов лечения ИФН). Существенно меньшей чувствительностью обладает генотип 2. Генотип 1 (распространенный в Северной Европе), особенно подтип 1Ь, характеризуется тяжелым течением и резистентносью к противовирусной терапии; данный подтип распространен на Дальнем Востоке и в Японии [ 18, 30]. Однако, по другим данным, генотип вируса не является значимым фактором, определяющим ответ на ИФН. Решающее значение имеют титры РНК HCV, выявленные перед началом лечение [II, 14]. При низких титрах РНК быстро наступает стойкая серологическая и биохимическая ремиссия. Некоторые авторы отмечают корреляцию между генотипом вируса и степенью виремии. Так, М. Omata и соавт. [23] у инфицированных вирусом с генотипом 2 наблюдали более высокие титры РНК HCV, чем у инфицированных вирусом с генотипами 3 и 4, что коррелировало с худшим ответом на лечение ИФН. Y. Kobayashi и соавт. [15] указывают на высокую частоту инфицирования вирусами с различными генотипами, что снижает значение идентификации генотипа HCV и выводит на первое место количественное определение виремии [ 15 ].
Средние дозы ИФН составляют 3-5 ME 3 раза в неделю на протяжении 6 мес., хотя некоторые авторы указывают, что более низкие дозы (от I ME) также могут быть эффективны [12, 21]. Основным критерием успешности лечения служит исчезновение из сыворотки вирусной РНК, что также коррелирует с нормализацией или снижением уровня трансаминаз и улучшением результатов гистологического исследования биоптатов печени [8,21,25,26,33]. Положительный эффект отмечается в среднем у 50% больных, из них у половины в течение полугода после окончания лечения происходит рецидив [4, 6, 11, 30]. Имеются данные, что 12-месячный курс с последовательным снижением дозы имеет ряд преимуществ [19]. P. Jouet и соавт. [ 13] провели исследование с участием 108 больных хроническим гепатитом С, у части из которых имелись признаки цирроза. Больным 1-й группы ИФН назначали по обычной схеме (3 ME 3 раза в неделю в течение 6 мес), 2-й - в течение 12 мес с постепенным снижением дозы (по 3 ME 3 раза в неделю в течение 6 мес, по 2 ME следующие 3 мес и по 1 ME еще 3 мес). Через 6 мес после окончания лечения ремиссия сохранялась в среднем у 13,5% больных 1-й группы и у 28,6% больных 2-й группы; при отсутствии цирроза частота стойкой ремиссии была значительно выше .
В качестве возможного механизма резистентности к ИФН рассматриваются изменения структуры гипервариабельного региона (ГВР), находящегося на 5'конце гена E2/NSI РНК HCV, который является мишенью иммунологического надзора и играет важную роль в персистенции вируса. Отсутствие эффекта от назначения ИФН может быть обусловлено "ускользанием" от иммунного ответа хозяина структурно измененного ГВР. Эволюция ГВР может происходить непосредственно в процессе лечения ИФН [10] .
Большое количество больных с хроническими вирусными поражениями печени, резистентных к терапии ИФН, а также высокая частота рецидивов диктуют необходимость поиска комбинаций ИФН с другими противовирусными средствами. Не останавливаясь подробно на каждой из них, следует отметить, что во многих исследованиях выявлена их невысокая эффективность. R. Mtiller [20] на основании анализа контролируемых клинических испытаний делает вывод об отсутствии преимуществ комбинированной противовирусной терапии перед монотерапией ИФН. В то же время в последние годы снова стали появляться данные о выраженном положительном эффекте комбинаций ИФН с рибавирином при повторном курсе у ИФН-резистентных больных. S .
Brillanti и соавт. [5] проводили дифференцированное лечение двух групп больных, не давших положительного ответа на 6-месячный курс a -ИФН. 1-й группе было продолжено введение ИФН в прежней дозировке (3 ME 3 раза в неделю) в течение следующих 6 мес, больным 2-й группы к ИФН добавили 800 мг рибавирина per os. В обеих группах отмечено значительное снижение уровня трансаминаз, однако через 9 мес после окончания лечения биохимическая ремиссия сохранялась только у пациентов 2-й группы. Исчезновение РНК HCV наблюдалось у 40% больных 2-й группы и лишь у 1 больного 1-й группы. Положительный ответ на комбинированную терапию коррелировал с уменьшением воспалительно-некротических изменений в печени [5]. Обнадеживающие результаты получены G. Mazella и соавт. [17] при комбинированном лечении ИФН и урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) (600 мг УДХК ежедневно и ИФН в обычной дозировке) больных хроническим гепатитом С, резистентных к ИФН. Ремиссия наблюдалась у 13 из 29 больных, в том числе у 7 на протяжении 6-месячного периода наблюдения. В контрольной группе, продолжавшей монотерапию ИФН, только у 2 отмечена нестойкая ремиссия. Положительный эффект обусловлен, по-видимому, иммуномодулирующим влиянием УДХК, которая, таким образом, потенциировала действие ИФН .
Кроме комбинации с противовирусными препаратами, некоторые авторы предлагают проведение короткого курса терапии глюкокортикостероидами с последующим назначением ИФН [20]. Теоретически эффективность такого лечения может быть обусловлена усилением репликации вируса на фоне иммуносупрессии и последующим ее подавлением ИФН .

1. Ивашкин ВТ, Хазанов АИ, Ивлев АС и др. Рос. ж . гастроэнтерол., гепатол. 1994:2:12-4 .
2. Логинов АС, Царегородцева ТН, Зотина ММ Рос . ж. гастроэнтерол., гепатол. 1994:2:63-5 .
3. Alberti A, Chemello ., Benvengu L, et al. Viral hepa titis and liver disease. - Baltimore: Williams and Wilking 1991:656-8.
4. Brestress D. Current studies in hematology and blood transfusion: hepatitis С virus.-Basel: Karger 1994:121-36.
5. Brillanti S, Garson J, Foli M, et al. Gastroenterology 1994:107:812-7.
6. Cirelli R, Tyring SK. Clin. Immunother 1995:3:2887.
7. Colombo M, Lampertico P, Rumi M. Gut 1993:34:141.
8. David E, Pucci A, Palladin D, et al. Am J Clin Pathol 1992:98:397-401.
9. Davis GL. J Hepatol 1994:21:1-3.
10. Enomoto N, Sato C, Kurosaki M, Marurno F. J Hepatol 1994:20:252-61.
11. Hagiwara H, Hayashi N, Mita E, et al. Gastroenterology 1993:106:686-90.
12. Hoofnagle JH, DiBisceglie AM. Viral hepatitis and liver disease New York: Alan R. Liss Inc 1988:82330.
13. Jouet P, Roudot-Thoraval F, Dhumeaux D, et al. Gastroenterology 1994:106:686-90.
14. Kleter GE, Brouwer JT, Heijtink RA, et al. Antimicrob Agents Chemother 1993:37:595-7.
15. Kobayashi Y, Watanabe S, Koniski M, et al. Hepatology 1993:18:619-24.
16. Lau JYN, Davis GL, Kniffen J, et al. Lancet 1993:341:1501-4.
17. Mazzella G, Cipolla A, Novelli V, et al. United European Gastroenterological Week Oslo 1994:1042:272.
18. McOmish F, Yap PL, Dow ВС, et al. J Clin Microbiol 1994:32:884-94.
19. Metreau JM and the French group for the study of NANB. С chronic hepatitis treatment Gut 1993:1112-3.
20. MuUerR. Hepatogastroenterology 1991:38:4-9.
21. Muller R, Klein H, Niehoff G. Z ges inn Med 1988:43:705-10.
22. Negro F, Baldi M, Mondardini A, et al. Gastroenterology 1994:107:479-85.
23. Omata M, lto Y, Yokosura 0, et al. Dig Dis Sci 1991:36:1217-22.
24. Omata M, Yokosura 0, Takano S, et al. Lancet 1991:338:914-5.
25. Rizzetto M. Executive summary of a Seminar on hepatitis С Luxemburg 1994:7-8 .
26. Saracco G, Rosina F, Torrani Cerenzia MR, et al. J Hepatol 1990:11:43-9.
27. Takada N, Takase S, Enomoto N, et al. J Hepatol 1992:14:35-40.
28. Toyoda H, Nakano S, Takeda I, et al. J Gastroenterol 1994:89:437-42.
29. Tsubota A, Chayama K, Ikeda K, et al. Hepatology 1994:19:1088-94.
30. Van der Poel CL, Cuypers ТН, Reesink HW . Lancet 1994:344:267-9.
31. Viladomiu L, Genesca J, Esteban JL, et al. Hepatology 1992:15:767-9.
32. Weiland 0. Executive summary of a Seminar on Hepatitis С Luxemburg 1994:5-7 .
33. Weiland 0, Scwarcz R, Wejstai R, et al. J Hepatol 1990:11:57-62.

Основные факты

Гепатит С — это заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (ВГС): вирус может приводить к развитию как острого, так и хронического гепатита с разной степенью тяжести — от легкой болезни, длящейся несколько недель, до серьезной пожизненной болезни.
Гепатит С является основной причиной рака печени.
Вирус гепатита С — это гемотрансмиссивный вирус, заражение которым чаще всего происходит при контакте с небольшим количеством крови. Передача вируса может иметь место при употреблении инъекционных наркотиков, небезопасной инъекционной практике, небезопасной медицинской практике, переливании непроверенной крови и ее продуктов, а также половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью.
Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 71 миллионов человек.
У значительного числа пациентов с хронической инфекцией развивается цирроз или рак печени.
По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита С умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
Применение противовирусных препаратов позволяет излечить инфекцию гепатита С в более чем 95% случаев с, что снижает риск смерти от цирроза или рака печени, но доступ к диагностике и лечению остается на низком уровне.
В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, но научная работа в этой области продолжается.

Вирус гепатита С может вызвать как острое, так и хроническое заболевание. Новые случаи инфицирования ВГС обычно протекают бессимптомно. У некоторых пациентов развивается острый гепатит, который не приводит к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15 45%) инфицированных вирус исчезает самопроизвольно без какого-либо лечения в течение шести месяцев после заражения.

У остальных 70% (55 85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. Среди пациентов с хронической инфекцией ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.

Эпидемиологическая ситуация

Гепатит С распространен во всем мире. Наиболее часто он встречается в регионе ВОЗ Восточного Средиземноморья и Европейском регионе ВОЗ, в которых распространенность ВГС в 2015 г., согласно оценкам, составила соответственно 2,3% и 1,5%. В других регионах ВОЗ показатели распространенности ВГС-инфекции находятся в пределах от 0,5% до 1%. В некоторых странах инфекция вируса гепатита С может быть сконцентрирована в определенных группах населения. Например, 23% новых случаев инфицирования ВГС и 33% смертности от ВГС связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако национальные меры реагирования редко включают потребителей инъекционных наркотиков и заключенных в тюрьмах .

В странах, в которых методы инфекционного контроля в настоящее время или в прошлом были недостаточно эффективными, инфекция ВГС часто широко распространена среди населения в целом. Существует множество штаммов (или генотипов) вируса гепатита С, и их распределение варьируется в зависимости от региона. Однако во многих странах распределение генотипов остается неизвестным.

Передача вируса

Вирус гепатита С передается через кровь. Чаще всего передача происходит при:

совместном использовании инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков;
повторном использовании или недостаточной стерилизации в учреждениях здравоохранения медицинского оборудования, в частности шприцев и игл;
переливании непроверенной крови и продуктов крови;
половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью (например, при половых контактах мужчин с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированными или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции).

ВГС может передаваться также половым путем и от инфицированной матери ребенку; однако эти способы передачи встречаются реже.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или потреблении продуктов и напитков совместно с инфицированным лицом.

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. во всем мире было зарегистрировано 1,75 млн новых случев инфицирования ВГС (23,7 нового случая на 100 000 человек).

Симптомы

Инкубационный период гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев после первичной инфекции никакие симптомы не проявляются. У пациентов с острыми симптомами могут наблюдаться высокая температура, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, темный цвет мочи, светлый цвет экскрементов, боли в суставах и желтушность (кожных покровов и белков глаз).

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что при новых случаях инфицирования ВГС симптомы частого отсутствуют, лишь небольшому числу пациентов диагноз ставится при недавнем заражении. Пациентам с хронической инфекцией ВГС диагноз также часто не ставится, так как болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов в результате серьезного поражения печени.

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа.

Наличие инфекции определяется тестом на антитела и антигены ВГС при помощи серологического скрининга.
При положительном результате теста на антитела и антигены ВГС для подтверждения хронической инфекции проводится тест нуклеиновой кислоты для определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС; это обусловлено тем, что примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция прекращается вследствие сильного ответа иммунной системы без необходимости лечения. Но даже при отсутствии инфекции у данных пациентов результат теста на антитела и антигены ВГС будет положительным.

В случае диагностирования хронической инфекции гепатита С проводится обследование пациента для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Это делается с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов.

Информация о степени поражения печени используется для принятия решений относительно методов лечения и ведения болезни.

Прохождение тестирования

Ранняя диагностика позволяет предотвратить проблемы со здоровьем, которые могут возникнуть в результате инфекции, и предупредить передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование людей, которые подвергаются повышенному риску инфицирования.

К популяциям, подверженным повышенному риску инфицирования ВГС, относятся:

потребители инъекционных наркотиков;
лица, находящиеся в тюрьмах и других закрытых учреждениях;
лица, употребляющие наркотики другими способами (неинъекционным путем);
лица, употребляющие наркотики интраназальным способом;
реципиенты инфицированных продуктов крови или инвазивных процедур в медицинских учреждениях со слабой практикой инфекционного контроля;
дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
лица, имеющие половых партнеров, инфицированных ВГС;
лица с ВИЧ-инфекцией;
заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении; и
лица, имеющие татуировки или пирсинг.

В условиях высокой серологической распространенности антител к ВГС у населения (пороговое значение >2% или >5%) ВОЗ рекомендует предлагать всем взрослым проведение серологического тестирования на ВГС в рамках общих услуг профилактики, помощи и лечения.

Согласно оценкам, приблизительно 2,3 млн человек (6,2%) из 37 млн ВИЧ-инфицированных в мире имеют серологическое подтверждение текущей или ранее перенесенной инфекции гепатита С. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у лиц, живущих с ВИЧ.

Лечение

При заражении ВГС не всегда требуется лечение, поскольку у некоторых пациентов иммунная система сама справляется с инфекцией. Однако если инфекция гепатита С переходит в хроническую форму, показано лечение. Целью терапии гепатита С является излечение.

Обновленное руководство ВОЗ 2018 г. рекомендует проводить терапию на основе пангенотипных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), в зависимости от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Пангенотипные ПППД остаются дорогостоящими во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего. Однако благодаря появлению генерических аналогов этих средств во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) цены резко снизились.

Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2017 г. из 71 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 19% (13,1 млн человек), а к концу 2017 г. среди диагностированных носителей хронической инфекции ВГС около 5 млн прошли курс лечения ПППД. Однако предстоит проделать еще очень большую работу во всем мире для реализации задачи проведения к 2030 г. лечения 80% инфицированных ВГС.

Профилактика

В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, поэтому профилактика инфекции зависит от мер для снижения риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, особенно с ВИЧ-инфицированными или применяющими доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводится перечень некоторых мер первичной профилактики, рекомендованных ВОЗ: соблюдение надлежащей практики безопасных инъекций в учреждениях здравоохранения;

безопасное обращение с острыми предметами и отходами и их утилизация;
предоставление комплексных услуг по уменьшению пагубного воздействия инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструментария и лечение наркозависимости;
тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
обучение медицинского персонала;
предотвращение контактов с кровью во время половых сношений;
соблюдение гигиены рук, включая хирургическую подготовку рук, мытье рук и использование перчаток; и
популяризация надлежащего и систематического использования презервативов.

В случае лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

проведение информационно-просветительских мероприятий по вопросам оказания помощи и лечения;
иммунизация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени;
надлежащее ведение больных начиная с момента диагностирования заболевания, включая назначение противовирусной терапии; и
регулярный мониторинг в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С: краткое изложение основных рекомендаций

Всем лицам с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня предлагать вмешательства по модификации поведения, направленные на сокращение потребления алкоголя.

В условиях ограниченных ресурсов для определения стадии гепатического фиброза проводится тест на отношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB-4, в отличие от других неинвазивных тестов, которые требуют больших затрат, такие как эластография или FibroTest.

Все взрослые и дети с хронической ВГС-инфекцией должны пройти обследование на предмет проведения противовирусного лечения.

ВОЗ рекомендует предлагать лечение всем лицам с диагнозом ВГС-инфекции в возрасте 12 лет и старше, вне зависимости от стадии заболевания.

ВОЗ рекомендует использовать для лечения лиц с хронической ВГС-инфекцией в возрасте 18 лет и старше пангенотипные комбинации ПППД.

Для лечения подростков в возрасте 12–17 лет или с массой тела не менее 35 кг, имеющих хроническую ВГС-инфекцию,

ВОЗ рекомендует назначать:

софосбувир/ледипасвир в течение 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6;
софосбувир/рибавирин в течение 12 недель для генотипа 2;
софосбувир/рибавирин в течение 24 недель для генотипа 3.

Для детей младше 12 лет с хронической ВГС-инфекцией ВОЗ рекомендует:

не начинать лечения до достижения возраста 12 лет;
не назначать препараты на основе интерферона.

Ожидается, что новые высокоэффективные пероральные пангенотипные комбинации ПППД с коротким курсом лечения станут доступны детям в возрасте до 12 лет в конце 2019 г. или в 2020 г. Это создаст возможности для улучшения доступа к терапии и излечения больных в уязвимой группе, которым показано раннее применение терапии.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
профилактика передачи инфекции; и
расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Читайте также: