Течение беременности и родов при гриппе

Конечно беременность не самое лучшее время для болезней.

Но редко встретишь женщину, которая за девять месяцев ни разу не болела. Поэтому, если вы чувствуете, что из носа течет, а в горле першит, не спешите паниковать. Возможно, это просто простуда, которая не представляет особой опасности для будущего ребенка. Хуже, если вы подхватили вирусное заболевание, которое называется грипп.

Что такое грипп?

Симптомы гриппа известны всем — это высокая температура, слабость, насморк, кашель, головная боль. Грипп вызывается совершенно определенным вирусом, относящимся к семейству ортомиксовирусов. Гриппом нельзя заразиться, просто промочив ноги — эта инфекция проникает в организм воздушно-капельным путем от зараженного человека.

Вирус гриппа, попав в организм, начинает быстро размножаться и разносится током крови по всему телу. При этом происходит разрушение слизистой оболочки дыхательных путей, которая после этого не может выполнять свои защитные функции. Именно поэтому в число осложнений гриппа входит пневмония, бронхит, отит, синусит. Со стороны сердечно-сосудистой системы иногда развивается воспалительное заболевание мышц сердца, которое может привести к сердечной недостаточности. Собственно, именно своими осложнениями грипп и опасен во время беременности.

Самое неприятное — это угроза выкидыша или преждевременных родов. Кроме этого, на ослабленный гриппом организм часто "садится" бактериальная инфекция — пневмококковая, гемофильная, стафилококковая. Нередко наблюдаются обострения хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма и хронический бронхит, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, заболевания почек и др.

Как лечат грипп?

Естественно назначать и проводить лечение гриппа должен врач, к которому вы сразу обратитесь и обязательно сообщите о своей беременности. Лечение гриппа у беременных женщин имеет свои особенности. Ведь многие препараты из обычного арсенала противогриппозных средств в вашем положении противопоказаны. К ним относятся аспирин, определенные противокашлевые и сосудосуживающие средства, некоторые противовирусные препараты.

От кашля врач, скорее всего, назначит вам грудные сборы или противокашлевые препараты, разрешенные при беременности. Также актуально проведение паровых ингаляций с настоями из ромашки, календулы, мяты, шалфея, эвкалипта, зверобоя, багульника, сосновых почек и др. Антибиотики при гриппе не назначаются даже небеременным пациентам.

Последствия гриппа при беременности

Естественно все беременные женщины очень беспокоятся о том, как повлияет заболевание гриппом на здоровье ребенка. Сразу хочется уточнить, что ни один врач не сможет со 100% уверенностью сказать, сказалась ли болезнь на развитии ребенка или нет. С большей долей вероятности можно сказать только то, что наибольшую опасность грипп представляет на ранних сроках беременности, до 12 недель. На этих сроках происходит закладка органов и тканей будущего малыша, поэтому особенно важно благоприятное течение беременности в это время. Далее ребенок только растет и, заболевание гриппом уже не сможет сказаться на структуре органов.

При амниоцентезе берут пробу околоплодных вод и исследуют ее на наличие патологий у ребенка. Опять же, 100% гарантий отсутствия или наличия отклонений вам никто не даст. И хотя процедура проводиться очень быстро, практически безболезненно, под контролем УЗИ, примерно в 1-2% случаев существует угроза выкидыша или преждевременных родов. Поэтому прежде чем соглашаться на подобное исследование, следует хорошенько подумать, а что собственно вы будете делать, если вероятность отклонений в развитии ребенка все-таки обнаружиться? Если вы не готовы рожать такого ребенка, то ответ очевиден. А если вы, наоборот, не собираетесь делать аборт, то зачем подвергаться риску выкидыша?

Профилактика гриппа при беременности

У беременных женщин иммунитет часто ослаблен, поэтому вероятность заразиться повышается по сравнению с небеременным состоянием. Чтобы этого не произошло, врачи рекомендуют перед прогнозируемой эпидемией сделать прививку от гриппа. Современные прививки содержат инактивированный (убитый) вирус гриппа, поэтому считается, что он безопасен для ребенка.

Однако, если срок вашей беременности меньше, чем 14 недель, то прививку от гриппа делать не следует. Кроме того, ни одна прививка от гриппа не гарантирует, что вы точно не заболеете этой болезнью. Все равно остается пусть маленькая, но неприятная возможность перенести грипп, часто в стертой форме.

Любое простудное или респираторное заболевание на ранних сроках беременности, во время первичного формирования плода, может привести к непредсказуемым последствиям и осложнениям. Дело усложняется тем фактом, что большинство медикаментозных препаратов абсолютно противопоказаны к применению во время вынашивания плода.

В связи с этим, лечение и профилактика простуды у беременных - важный вопрос, подходить к которому следует особенно ответственно! Основной тезис звучит так: осторожно относиться к лекарствам и применять мягкие профилактические меры, основанные на методах нетрадиционной медицины, чтобы избежать респираторных заболеваний и гриппа.

Это очень хрупкая система, в его работу вмешиваться не нужно, но поддерживать и укреплять обязательно. Беременность относится к разряду особых, пусть даже и временных, состояний, во время которых женщине нужна дополнительная защита.

В данном вопросе помогут простые рекомендации, которые доступны каждому:

• В период частой смены погоды, необходимо теплее одеваться, уделяя особое внимание обуви.
• Во время эпидемии, беременной женщине лучше воздержаться от нахождения в местах скопления людей - транспорте, метро, магазинах и больницах. Если существует острая необходимость, для предупреждения возможного заражения, перед выходом из дома следует надевать защитную респираторную маску.

• Необходимо особенно тщательно соблюдать правила гигиены после посещения улицы и общественных мест. По возвращении домой, первым делом следует тщательно мыть руки.

Интересно: более 90% всех острых респираторных инфекций вызвано вирусами, около 10% приходится на бактерии и другие патогены. Соответственно, мыло можно использовать любое, необязательно антибактериальное.

• Перед выходом на улицу можно смазывать слизистую оболочку носа оксолиновой мазью. По возвращению домой - промывать верхние дыхательные пути содовым раствором.

• Рационализация питания и прием витаминов позволит усилить иммунную защиту. Особенно полезно употребление в пищу фруктов и овощей, обогащенных витаминами и не прошедших термическую обработку.

Интересно: еще наши бабушки говорили: чтобы не заболеть, нужно пить куриный бульон! Странно, но до недавнего времени ученые не придавали большого значения этому профилактическому средству. Пульмонолог Стефан Реннард решил выяснить, правда это или нет. Профессор провел исследование и доказал, что употребление куриного бульона влияет на подвижность нейтрофилов, лейкоцитов, защищающих организм от инфекций и активирующих иммунную систему.

Прием витаминов можно осуществлять, используя готовые фармацевтические поливитаминные комплексы. Прежде, чем выбирать препарат, необходимо проконсультироваться с врачом.
Соблюдение режима и длительности сна - не менее 9 часов в день. Следует минимизировать возможность психотравмирующих ситуаций.
Соблюдение чистоты в жилом помещении (проветривание, влажная уборка).
Увлажнение воздуха является важным аспектом в профилактике гриппа и респираторных заболеваний. Если в доме беременной используются кондиционеры или обогреватели, целесообразнее всего будет приобрести механический увлажнитель воздуха.

Медикаментозные средства профилактики

Гриппферон - лекарственный препарат в форме капель для носа, оказывающий профилактику и лечение гриппа, не противопоказан беременным и кормящим женщинам. Лекарство стимулирует повышение иммунитета, обладает выраженным противовирусным действием, способным защищать от простудных заболеваний, инфекций и разновидностей гриппа.
Аскорбиновая кислота - может применяться как отдельный источник витамина С в синтетическом варианте, при сниженной суточной дозе потребления с продуктами питания. Аскорбиновая кислота не только предупреждает заражение, но и борется с вирусами, которые уже проникли в организм женщины.
Виферон - мазь для носа, которая назначается для профилактики гриппа и респираторных инфекций во время эпидемии. Мазь обладает защитными и иммуномодулирующими действиями, а также позволяет бороться с нарушениями, которые уже происходят в организме на момент использования. Виферон в виде назальной мази не имеет противопоказаний к применению у беременных на любом сроке, включая первый триместр.
Аквамарис - натуральный медикаментозный препарат в виде назального спрея, позволяющий увлажнять слизистую носа, тем самым снижая риск проникновения вирусов гриппа в носовую полость.

Хотелось бы сказать несколько слов о таком методе профилактики, как вакцинация. Чаще всего будущая мама может подвергнуться риску заразиться в связи ежегодной эпидемией гриппа. Эта болезнь опасна для беременной именно своими осложнениями: пневмония, бронхит, отит. Грипп у беременной может отразиться и на здоровье плода. Больше всего он опасен в ранние сроки беременности, когда закладываются и формируются ткани и органы эмбриона человека. Вирусная интоксикация или воздействие лекарства может привести к патологии органов ребёнка. На более поздних сроках беременности существует опасность инфицирования плода.

Самым опасным последствие гриппа у беременной женщины является угрожающий выкидыш или преждевременные роды!

Вполне естественно, что будущие мамы часто задаются вопросом, делать или нет прививку.

В период планируемой беременности прививка от гриппа делается за 1 месяц до неё: формирование иммунитета происходит 2–4 недели. Защита после прививки сохраняется около года.

Если заражение все же произошло, принять меры нужно сразу, при обнаружении по крайней мере одного симптома заболевания. Здоровье беременной женщины и ее будущего ребенка полностью зависит от ее ответственности и бережного отношения к собственному организму.

Первыми в ход пойдут проверенные народные средства. Поскольку парить ноги беременным нельзя, попарьте руки, и это облегчит носовое дыхание. Укутайтесь, наденьте шерстяные носки и заберитесь под одеяло: тепло, покой и сон хорошо помогают при простуде. Не забудьте про обильное питье – горячий зеленый чай с лимоном и медом, чай с липовым цветом, клюквенный морс, отвар шиповника, компот из сухофруктов. Имбирь в виде чая тоже помогает, причем не только при катаральных симптомах, но при тошноте по утрам.

Подойдут и различные напитки из горячего молока. В молоко можно добавлять мед, а лучше всего варить его на луке. Сразу нужно подчеркнуть, что далеко не все травы при простуде во время беременности можно применять. Вот список лекарственных растений, которые противопоказаны: алоэ, анис, барбарис, девясил (трава и корень), донник, душица, зверобой, земляника (листья), калина (ягоды), малина (листья), мелисса, любисток, полынь, солодка (корень), чистотел, шалфей. Соответственно, не следует принимать и препараты, содержащие эти растения.

К применению лекарственных средств при простуде во время беременности необходимо относиться с большой осторожностью!

Противопоказано применять следующие препараты : Пертуссин, Туссин плюс, Джосет, Гликодин, Аскорил, Трависил, Бронхолитин, АЦЦ, Гриппекс, Коделак, Терпинкод. Не стоит применять леденцы и пастилки от боли в горле или от кашля также нежелательны в связи с вероятностью развития аллергических реакций.

Спрей Пиносол, судя по указанным в инструкции компонентам, при беременности не опасен. Однако находящиеся в составе препарата эфирные масла - сосны обыкновенной, мяты перечной, эвкалиптовое, тимол, гвайязулен (масло цитварной полыни) - могут привести к аллергической реакции с отеком слизистой носа.

Свечи Виферон допускается применять только после 14 недель от начала зачатия. Этот препарат содержит рекомбинантный человеческий интерферон альфа-2, аскорбиновую кислоту и альфа-токоферола ацетат и оказывает противовирусное, иммуномодулирующее и антипролиферативное действие. Его используется в лечении различных инфекционно-воспалительных заболеваний взрослых и детей (в том числе новорожденных). В форме мази Виферон используется для лечения герпетических поражений кожи и слизистых. Мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 3-4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Гомеопатический препарат Стодаль, включающий преимущественно растительные ингредиенты, воздействует на разные виды кашля и оказывает отхаркивающее и бронхолитическое действие.

Вибуркол –гомеопатические свечи - обладают анальгезирующим, противовоспалительным, седативным, спазмолитическим действием. Их назначают в комплексной терапии ОРВИ и других неосложненных инфекций (в том числе у новорожденных), а также при воспалительных процессах ЛОР-органов и воспалительных заболеваниях мочеполовой системы.

Итак, легкое недомогание можно попытаться устранить самостоятельно, однако есть условия, при которых необходим вызов врача на дом:

Длительное повышение температуры тела;
Миалгия, чувство усталости, повышенная утомляемость, общее разбитое состояние;
Затруднение дыхания, появление комков в носоглотке и сухого или влажного лающего кашля;
Беременную беспокоит сильная давящая головная боль.

В заключение, хотелось бы подчеркнуть важность лечения хронических заболеваний до беременности, здорового образа жизни во время вынашивания ребёнка и выполнения всех предписаний врача.

Желаю будущим мамам и их близким стараться поддерживать хорошее настроение: оптимисты живут дольше и радостнее, они более продуктивны. Чаще вспоминайте свои победы и приятные моменты и все будет хорошо!

Грипп — острое вирусное заболевание, характеризующееся коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным суперинфекциям.

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус .
Источник инфекции — больной .

По механизму передачи грипп — воздушно-капельная инфекция. Заражение происходит при попадании вируса на слизистые оболочки дыхательных путей. Вирусы частично выбрасываются во внешнюю среду при кашле, чихании, разговоре. Часть их внедряется в здоровые клетки, но значительное количество проникает в кровь. Вирусемия и выброс большого количества токсинов приводят к развитию синдрома интоксикации.

По мере прогрессирования беременности в организме матери усиливается иммуносупрессия, препятствующая отторжению плода, уменьшается общий объём лёгких, их дыхательная экскурсия, развивается компенсированный респираторный алкалоз.

В III триместре из-за высокого стояния диафрагмы происходит углубление рёберно-диафрагмального синуса, в связи с чем у 50% беременных развивается одышка, и эта группа пациенток более восприимчива к респираторным инфекциям. Повышается предрасположенность к развитию лёгочных осложнений и генерализованных инфекций. При пневмонии в респираторной поддержке нуждаются 20% беременных.

После родов или в постабортный период на восстановление активности иммунной системы, функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы уходит не менее 2 нед . В связи с этим пациентки после окончания беременности также относятся к группе повышенного риска осложнений гриппа.

Беременные относятся к группе высокого риска заболевания гриппом и развития его серьёзных осложнений. Это касается и свиного гриппа A (H1N1) , и сезонных форм.

У таких пациенток заболевание протекает тяжелее и сопровождается высокой частотой осложнений ( вирусные и бактериальные пневмонии, респираторный дистресс-синдром, спонтанные аборты, плацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода и др. ).

Грипп у беременных требует госпитализации в 4–5 раз чаще , чем у других пациентов. Кроме того, в научной литературе есть указания на то, что тяжёлый грипп в I триместре беременности может повышать риск уродств плода. Некоторыми исследователями выявлено учащение дефектов нервной трубки, пороков сердца. Однако информация о том, что риск существенно снижается при использовании антипиретиков ( парацетамола ), позволяет предположить, что зачастую нарушение развития плода может быть обусловлено не столько непосредственным действием вируса, сколько эффектом гипертермии.

В недавних исследованиях эпидемических вспышек инфекций, обусловленных вирусом гриппа, начальные клинические проявления у беременных включали в себя:

лихорадку ( 97% ),
кашель ( 94% ),
ринорею ( 59% ),
катаральные явления ( 50% ),
головную боль ( 47% ),
поверхностное дыхание ( 41% ),
миалгии ( 35% ),
тошноту ( 18% ),
диарею ( 12% )
конъюнктивит ( 9% ).

Эти же симптомы выявлялись и у остальных пациентов. Иногда грипп сопровождается только нарушениями функции дыхательной системы. В ряде случаев лихорадка появляется лишь при развитии осложнений.

Пневмония — наиболее распространённое тяжёлое осложнение гриппа. Первичная вирусная пневмония развивается на 1–3-и сутки от начала заболевания. Значительная доля летальных пневмоний может быть связана не с сопутствующей бактериальной инфекцией, а непосредственно с инвазией и размножением вируса в лёгких. В группе риска — беременные, дети .

Распознать грипп в период эпидемий несложно. В межэпидемическое время его диагностика нередко затруднена, и процент ошибок в сторону гипо-, а чаще гипердиагностики значителен. Обследуют беременных по общепринятым схемам в соответствии со стандартами обследования больных гриппом и пневмониями. Необходимость проведения рентгенографии лёгких, а также кратность этого исследования должен определять консилиум врачей.

Всем беременным при подозрении на грипп необходимо взять мазок со слизистых оболочек носоглотки для ПЦР-диагностики вируса гриппа.

Критериями тяжести заболевания служат:

выраженность общего интоксикационного синдрома
нарушения сознания
гемодинамическая нестабильность
острая дыхательная недостаточность
первичная и вторичная пневмония.
Для тяжёлой пневмонии при гриппе характерны:
быстрое развитие острой дыхательной недостаточности ( 48–72 ч )
рефрактерность к проводимой терапии и гипоксемия.

Всем беременным с пневмонией необходимо непрерывно контролировать сатурацию (насыщенность крови кислородом). В качестве вспомогательного метода диагностики рекомендуется УЗИ грудной клетки, брюшной полости, ЭхоКГ (при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис) . Необходимо динамическое ежедневное наблюдение акушером-гинекологом. В течение всего периода лечения следует контролировать состояние фетоплацентарного комплекса.

После 28 нед гестации — ежедневный фетальный мониторинг, токография с визуальной оценкой.
УЗИ-фетометрия 1 раз в 5 дней .
УЗИ-допплерография — при ухудшении состояния матери и/или плода ( ухудшение показателей УЗИ, КТГ ).
Измерение окружности живота, высоты стояния дна матки 1 раз в 3 дня .
При многоводии, маловодии УЗИ фетоплацентарного — 1 раз в 3 дня.
КТГ с компьютерным анализом- по показаниям ( гипоксия, задержка развития плода, подозрение на ПОНРП ).
При ухудшении показателей в динамике следует собрать экстренный консилиум с целью определения целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности, сроков и метода родоразрешения.

Лечение беременных с лёгкими формами заболевания осуществляется в домашних условиях под наблюдением терапевта и акушера-гинеколога и включает симптоматическую терапию. При неосложнённом течении гриппа антибиотики не назначают!

Выделяют две основные группы противогриппозных препаратов с доказанной клинической эффективностью — блокаторы М2-каналов ( амантадин, римантадин ) и ингибиторы вирусной нейраминидазы ( занамивир, озельтамивир ).

Применение для лечения и профилактики гриппа многих других препаратов (например, дибазол, оксолиновая мазь, тебрефен, флореналь, интерферон в виде носовых капель, амиксин, циклоферон, неовир ) не имеет достаточно оснований с точки зрения доказательной медицины, так как их эффективность не изучалась в рандомизированных клинических исследованиях.

Амантадин и римантадин активны только в отношении вируса гриппа А . Амантадин и римантадин проходят через плаценту . Применение препаратов данной группы при кормлении грудью не рекомендуется. В связи с большим числом штаммов, резистентных к данной группе препаратов, применение римантадина и амантадина не рекомендовано у беременных, больных гриппом .

В России используется отечественная разработка — арбидол . По данным производителей, препарат эффективен против вирусов гриппа типа A и В , том числе и римантадинрезистентных штаммов, однако крупномасштабных клинических испытаний препарата не проводилось. В схемы лечения гриппа у беременных арбидол не входит.

Ингибиторы нейраминидазы. Нейраминидаза — один из основных ферментов репликации вирусов гриппа A и В. При её ингибировании нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, тормозится выход вирионов и уменьшается их устойчивость к инактивирующему действию слизистого секрета дыхательных путей. Спектр активности занамивира и озельтамивира — вирусы гриппа A и В. Частота резистентности клинических штаммов составляет 2%. Адекватных исследований безопасности у беременных не проводилось. В исследованиях на животных установлено, что ингибиторы нейраминидазы способны проникать через плаценту, выявлены некоторые неблагоприятные эффекты в отношении развития плода. Назначение беременным допускается в случаях крайней необходимости. В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение беременных следует начинать как можно раньше, не дожидаясь результатов лабораторных тестов.

Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания до 12 нед. гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода . В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса.

Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путём проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы. Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода).

При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной (эпидуральной, спинальной) анестезии.

Нормальная температура тела в течение 3 дней.
Отсутствие симптомов поражения дыхательных путей.
Восстановление нарушенных лабораторных показателей.
Отсутствие акушерских осложнений беременности, послеродового периода.

Особые указания:

После выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры тела.
В послеродовом периоде, если нет выраженной интоксикации, возможно грудное вскармливание при соблюдении правил общей гигиены, ношении медицинской маски.

Гриппферон применяют интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день ( разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15 000–18 000 МЕ ) в течение 2 нед (разрешён к применению в течение всего периода беременности). Беременных и родильниц, получавших подобные препараты после контакта с больным гриппом, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не исключает риск заболевания .

Автореферат диссертации по медицине на тему Беременность и роды при тяжелых осложненных формах гриппа A(H1N1)

На правах рукописи

ТРУБИЦЫНА Анна Юрьевна

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ГРИППА А(НШ1)

14.01.01 - акушерство н гинекология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федераций

доктор медицинских наук,

профессор Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

Дружинина Елена Борисовна доктор медицинских наук (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Иркутская ордена "Знак почёта" областная клиническая больница" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий.

Артымук Наталья Владимировна доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Сибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Томск).

Защита диссертации состоится " 29 " марта 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека" Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукций человека" Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан "¿4 "Сребрв^Я 2013 г.

Ученый секретарь П

доктор медицинских наук, I

профессор у Шолохов Леонид Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акту альность проблемы. В 2009 году Всемирная организация здравоохранения объявила первую пандемию гриппа в XXI веке, вызванную "мексиканским" пандемическим подтипом H1N1 вируса гриппа А.

Вирус гриппа A(H1N1)09 является квадриреассортантным, так как включает нуклеотидные последовательности (РВ2, PA, NP, М генов) четырех серотипов вируса гриппа А: вируса гриппа H1N1, циркулирующего у североамериканских и азиатских свиней, североамериканских птиц и "сезонного гриппа", регистрирующегося у человека (Scalera N.M., Mcssad S.B., 2009). Ранее этот вирус никогда не циркулировал среди людей и не был связал с эпидемиями сезонного гриппа. Этом обусловлена высокая контагиозность вируса rpnnnaHINl. Ключевую роль в патогенности вирусов гриппа играют практически все гены и кодирующиеся ими вирус-специфические белки. Это гемагглютинин, нейраминидаза, белок M2,NS-1, белок РВ1-F2. Изменения структуры гемагглютинина составляют основу ускользания вирусов гриппа от специфического иммунного ответа. Неструктурный белок NS-1 локализуется в ядре, контролирует вирусные мРНК, антагонист интерферона 1 типа. РВ1-F2 (виропорин) индуцирует апоптоз. Перечисленные свойства позволяют отнести вирус к факторам патогенности 5-6 (Киселев О.И., 2008).

Согласно данным ВОЗ и CDC, пандемия гриппа A (H1NI)09 охватила 214 государств мира и стала причиной смерти 18449 человек по всему миру (по состоянию на 22 апреля 2010 г.).

Беременные женщины входят в группу риска по заболеваемости вирусом гриппа A(H1N1). По сравнению с основным населением, большая часть беременных женщин, инфицированных вирусом гриппа A(I11N1)09, была госпитализирована. Кроме того, среди беременных женщин отмечалась высокая частота тяжелого течения заболевания. Беременные в большей степени предрасположены к развитию осложнений, причем риск их развития увеличивается пропорционально возрастанию срока гестации и при наличии хронических заболеваний. Риск летального исхода среди беременных существенно превышает таковой в общей популяции (Jamieson D. J., Honcin М. A., Rasmussen A.F., 2009; Dede F.S., Celen S., Bilgin S. et al., 2011).

В октябре 2009 года Забайкальский край, один из первых на территории Российской Федерации вступил в пандемию гриппа. С первых дней эпидемии стало очевидно, что группу высокого риска тяжелого течения гриппа и развития его осложнений представляют беременные. По данным управления Территориального органа Роспотребнадзора Забайкальского края в период эпидемии переболело гриппом 27,9% (2394/8570) беременных из числа состоявших на диспансерном учете в женских консультациях Забайкалья. Эта величина существенно превысила аналогичный показатель в общей популяции жителей Забайкальского края - 11,5% (128463/1117308, рхг=0,001). У 9,4% (225/2394) беременных инфекционное заболевание осложнилось вирусно-бактериальными пневмони-

ями, что в 2,5 раза больше частоты пневмоний среди всех заболевших пандемическим гриппом.

Несмотря на большое количество публикаций по проблеме высокопатогенного гриппа, влияние тяжелых форм гриппа А(Н 1 N1)09 на течение и исходы беременности, состояние плода и новорожденного, эффективность профилактических мероприятий остаются до конца не изученными.

Актуальность рассматриваемой проблемы определила цель нашего исследования: выявить группы риска среди беременных по развитию осложненных форм гриппа А (Н1 N1 )09 и провести анализ клинического течения и исходов беременности и родов у женщин с пневмониями, ассоциированными с гриппом А(НШ1)09.

1. Дать оценку факторов риска и эффективности профилактических мер у беременных с развившимися тяжелыми формами гриппа А(НШ1)09.

2. Проанализировать течение пневмоний на фойе гриппа А(НШ1)09 у беременных.

3. Изучить течение и исходы беременности и родов у женщин с пневмониями, вызванными пандемическим гриппом.

4. Оценить влияние тяжелых форм гриппа А(НШ1)09 на внутриутробное состояние плода.

5. Провести анализ осложнений в послеродовом периоде и дать оценку течения раннего неонаталького периода.

Научная новизна. Впервые дана оценка факторам, способствующим высокой заболеваемости вирусно-бактериальной пневмонией на фоне гриппа А(НШ1)09 у беременных в Забайкальском крае.

Приоритетными являются выявленные особенности клинического течения тяжелых осложненных форм гриппа у беременных в условиях пандемии.

Выяснено, что тяжелые осложненные формы гриппа А(НШ1)09 у беременных повышают риск таких акушерских и перинатальных осложнений, как преждевременные роды, преэклампсия, холестаз беременных, гестационная анемия, ХГП, СЗРП, маловодие, ПОНРП, гибель нлода, нарушение сократительной способности матки, коагулопатические кровотечения на фоне ДВС-синдрома, гемагомы малого таза и мягких тканей родовых путей, хроническая гематометра. Родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с прогрессированием синдрома полиорганной недостаточности и риском материнской смертности.

Установлено, что высокий уровень заболеваемости новорожденных у матерей, перенесших вирусно-бактериальные пневмонии при беременности, является как результатом осложнений периода гестации, так и нарушением трофической и дыхательной функций плаценты вследствие её повреждения вирусом гриппа.

Новыми являются данные об эффективности фармакологической профилактики гриппа А(ЫШ1)09 у беременных и, особенно его осложненных форм, интерфероном альфа-2Ь в форме назальных капель и умифеновиром.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявлены факторы риска, способствующие возникновению, более тяжелому течению и неблагоприятному исходу пневмонии на фоне гриппа A(H1NI)09 у беременных, и определена их иерархическая значимость. Использование предложенной математической модели позволяет прогнозировать развитие тяжелых форм пандемического гриппа у беременных.

Определены наиболее эффективные методы фармакологической профилактики пандемического гриппа у беременных.

Установленная высокая частота заболевания тяжелыми формами гриппа у беременных, увеличение репродуктивных нарушений и потерь после перенесенного гриппа A(H1NJ )09 служит основанием для своевременною начала противовирусной, антибактериальной терапии и респираторной поддержки.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии, неонатологии, инфекционных болезней ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия", а также в практику работы лечебно-профилактических учреждений Забайкальского края, оказывающих помощь беременным и родильницам.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В группу высокого риска по развитию тяжелых осложненных форм гриппа A(H1N1)09 следует выделять беременных: курящих, с избытком массы тела, ИПГГП в анамнезе, хронической патологией органов дыхания, игнорирующих профилактику гриппа. Медикаментозная профилактика гриппа интерфероном альфа-2Ь и умифеновиром, снижает заболеваемость гриппом беременных в очаге пандемии и частоту осложненных форм гриппа в 2-3 раза.

2. Типичными ранними клиническими проявлениями пневмонии на фоне гриппа A(1I1N1)09 у беременных являются: выраженные симптомы интоксикации, сухой приступообразный кашель, одышка в покое и при физической нагрузке, диарея. ОРДС, осложнивший течение вирусно-бактериальной пневмонии увеличивает риск летальных исходов (22,2%).

3. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с вирусно-бактериапьными пневмониями в разгар заболевания и в постэпидемический период в 1,8 раз повышают риск акушерских и перинатальных осложнений. Ро-доразрешение в разгар заболевания по витальным показаниям, в связи с акушерскими и перинатальными осложнениями, сопряжено с прогрессированием симптома иолиорганной недостаточности и риском материнской смертности.

4. После вирусно-бактериальной пневмонии у матери возрастает частота осложнений раннего неонатального периода в 3,1 раза по сравнению с новорожденными от здоровых женщин и в 1,3 раза по сравнению с детьми от беременных с неосложненными формами гриппа.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийском конгрессе Амбулаторно-поликлиничсская практика - новые горизонты (Москва, 29.03-02.04.2010), IV Региональном научном фо-

руме "Мать и дитя" (Екатеринбург, 28-30.06.2010), XI Всероссийском форуме "Мать и дитя" (Москва, 28.09-01.10.2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Итоги эпидемии гриппа AH1N1" (Чита, 2627.10.2010), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 24-26.11.2010), Международной конференции Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии (Москва, 24-26.02.2011), XV Международная научно-практическая конференция "Клинические и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины" (Кемерово, 21-22.04.2011), XIV Международной молодежной научно-практической конференции "Молодежь Забайкалья: молодость, наука, прогресс" (Чита, 27-28.04.2011), Ш Международная конференция "Ранние сроки беременности" (Москва, 26-28.05.2011), ХП Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 27-30.09.2011), IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 26-28.03.2012), Межрегиональной научно-практической конференции "Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому" (Чита, 24-25.05.2012), ХШ Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 25-29.09.2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 9 - в журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Текст иллюстрирован 25 таблицами и 57 рисунками. Список литературы включает 183 источника: 65 - на русском и 118 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАЛИ К РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В рамках нашего исследования проведено обследование 220 беременных и родильниц города Читы и Забайкальского края, находящихся на лечении в ГУЗ "Краевой Клинической Больнице" и "Краевом перинатальном центре" в ноябре - декабре 2009 года по поводу пандемического гриппа. У 50 (22,7%) человек грипп А (HIN 1) подтвержден вирусологически, посредством определения PI IK вируса гриппа А/2009 (HINI) в носоглоточных смывах методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). У 170 (77,3%) - вирусологические исследования не проводились, так как имелось указание на заражение от лиц с подтвержденным гриппом H1N1. При этом все заболевшие имели сходные симптомы и клинические проявления и за пределы Забайкальского края в доэпидемический период и в период эпидемии не выезжали, что согласно рекомендациям главного санитарного врача России Г.Г. Онищенко во время его визита в Читу, послужило основанием для постановки им диагноза "пандемический грипп" и стало причиной включения их в группу наблюдения.

Формирование групп беременных производилось на основании наличия осложнений гриппа А(НШ1). Первую группу составили 120 беременных и родильниц с осложненными формами гриппа, вторую группу -100 беременных и родильниц с неосложненным течением гриппа. Группу сравнения составили 100 беременных, не заболевших пандемическим гриппом, состоявших на диспансерном учете в это же время, отобранных сплошным методом и сопоставимых по возрасту и паритету.

Обследование беременных выполнено по общепринятым схемам в соответствии со стандартами обследования больных гриппом и пневмониями. На каждую пациентку заполнялась специально разработанная нами статистическая карта, в которой, помимо паспортных данных, фиксировалось социальное положение, особенности анамнеза, акушерско-гинекологический анамнез (в том числе, наличие генитальных инфекций), вредные привычки, данные эпидемиологического анамнеза, объективного обследования, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования.

Всем пациенткам проводились общеклинические, акушерские и клинико-лабораторные методы исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма, диагностика гриппа A(H1N1)09 методом ПЦР). Диагностика гипоксемических нарушений газообмена проводилась с использованием метода пульсоксиметрии.

Оценка внутриутробного состояния плода производилась по данным ультразвукового, кардиотокографического исследований, допплерометрии кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате "Logiq 900", "ALOKA 500". Оценивались основные фетометрические показатели, состояние и степень зрелости плаценты, индекс амниотической жидкости (Медведев М.В., ЮдинаЕ.В., 2007; Краснопольский В.И. и соавт. 2006). Оценка эхострукгуры плаценты проводилась по классификации, предложенной P.A. Grannum et al. (1979).

Допплерометрическое исследование осуществлялось на аппарате "ALOKA 500". Степень тяжести гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод оценивалась по классификации М.В. Медведева, Е.В. Юдиной (1999).

Кардиотокографическое исследование проводилось с использованием аппарата Sonicaid Team Fetal Monitor Oxford instrument (Great Britan) в динамике, с интерпретацией данных согласно рекомендациям ВОЗ (2005).

В родах оценивали их динамику, продолжительность, время излитая околоплодных вод и их характер, время отделения и выделения последа и объем кро-воиотери.

Обследование новорожденного проводилось врачом - неонатологом. Оценка новорожденного после рождения осуществлялась по шкале Апгар через 1 и 5 минут, исследовались основные антропометрические показатели новорожденных. Для оценки степени зрелости новорожденного использовали бальную шкалу Ballard (1979). Для оценки физического развития новорожденного ис-

пользовались таблицы дентального типа (Мазурин A.B. Воронцов И.М., 2001) и перцентильные кривые физического развития (Гомелла T.JI., Каннигам М.Д., 1998), для недоношенных детей использозались таблицы T.R. Fenton (2003).

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием лицензионного пакета программ STATISTICA (версия 6.1, фирмы StatSoft.. Inc.). Оценка различий количественных показателей между изучаемыми группами при нормальном распределении признаков и большой выборке проведена по параметрическому t-критерию Стьюдента. Для сравнения групп по качественным бинарным признакам использовались непараметрический критерий Пирсона (%2), при необходимости с применением поправки Йетса на непрерывность (при количестве степеней свободы

1), двусторонний точный метод Фишера. Статистически значимыми при сравнении одной пары величин считали различия при значениях р младенцев от здоровых матерей - (рис. 10).

\ 8 осложненный 1ркш анеосложненныйгршш Огруппа сравнения

Читайте также: