Тактика вакцинации против гепатита в
Вакцинопрофилактика гепатита В: успехи и проблемы
№3 (15) Май-июнь 2001
|
Вакцинация против вирусного гепатита B: природа и длительность формируемого иммунитета В.В. Зверев*, Р.Р. Бекзентеев** В настоящее время вакцинопрофилактика вирусного гепатита В является основным методом борьбы с этой инфекцией. С момента начала широкомасштабной кампании вакцинации против гепатита В во многих странах мира прошло не так много времени (6-12 лет), поэтому многие проблемы, связанные с напряженностью и длительностью иммунного ответа на введение вакцины, остаются пока нерешенными. Крайне важно их решение не только для определения тактики и стратегии вакцинопрофилактики гепатита В, но и развития фундаментальной иммунологии. Так, до сих пор, окончательно не принято решение о необходимости и кратности ревакцинации против этой инфекции. В настоящее время Комитетом по профилактике вирусного гепатита В Европейского бюро ВОЗ проведение ревакцинации не рекомендовано. Введение бустерных доз вакцины считается оправданным только для иммунокомпрометированных пациентов (лиц находящихся на гемодиализе, носителей ВИЧ, больных хронической почечной и печеночной недостаточностью) [1]. Введение дополнительных доз вакцины против гепатита В (в рамках первичного курса вакцинации) показано только тогда, когда концентрация антител к HBs-антигену у пациента не достигла защитного уровня (10 МЕ/л). В таких случаях вводят дополнительные дозы вакцинного препарата с интервалом в три месяца, с последующим серологическим контролем [1]. Специфический иммунный ответ на вирус гепатита В имеет особенности, которые характерны не cтолько для иммунопротективной, сколько для иммунопатологической защитной реакции. Это обусловлено тем, что вирус гепатита В относится к инфекционным агентам, не обладающим прямым цитопатическим действием. При инфекции такими вирусами цитолиз инфицированных клеток осуществляют цитотоксические Т-лимфоциты. Иммунная реакция развивается постепенно, с поздним (50-150 день после заражения) накоплением антител к HBs-антигену. Для сравнения, антитела к вирусам с цитопатическим действием вырабатываются на 6-14 день после заражения. Обязательным условием эффективности иммунопатологических механизмов защиты является минимально необходимая интенсивность иммунного ответа, в частности реакции Т-клеток. Это соответствует общим закономерностям иммуногенеза вирусных инфекций, возбудители которых, как и вирус гепатита В, лишены прямого цитопатического действия. При инфекции такими вирусами существует комплексное взаимодействие между различными компонентами гуморального и клеточного иммунного ответа организма. Безусловно, гуморальный иммунный ответ, при котором образуются вируснейтрализующие антитела к HBs-антигену (продукты активированных В-лимфоцитов), необходим для выведения вируса из организма. Клеточный иммунный ответ только частично важен для выведения вируса гепатита В из инфицированных гепатоцитов. До недавнего времени считалось, что в этом процессе участвуют только цитотоксические Т-лимфоциты, разрушающие зараженные вирусом гепатоциты. Однако показано, что вирусоспецифические цитотоксические Т-лимфоциты, индуцированные Т-хелперами, могут играть и другую роль, а именно: подавлять экспрессию вирусных генов, секретируя нецитотоксические цитокины (g-интерферон и фактор некроза опухоли) и таким образом освобождать клетки от вируса. При этом, относительно небольшое количество цитотоксических лимфоцитов способно элиминировать вирус из большого числа гепатоцитов без их разрушения [2]. Иммунизация стандартными дрожжевыми вакцинами для профилактики гепатита В, содержащими рекомбинантный HBs-антиген, приводит к формированию иммунного ответа по классическому пути, т.е. через презентирующие клетки к Т-хелперным лимфоцитам (CD4), узнающим молекулы II класса главного комплекса гистосовместимости на антигенпрезентирующих клетках. Т-хелперы запускают механизм дифференциации HBs-специфических В-лимфоцитов в плазматические клетки, продуцирующие анти-HBs иммуноглобулины класса G. Таким образом, во время первичного ответа на вакцину происходит формирование как Т- , так и В-лимфоцитов памяти, которые обеспечивают быстрый (до 4 дней) и сильный иммунный ответ в случае контакта с нативным возбудителем [3]. Иммунная память - это важнейшая составляющая иммунной защиты организма, предназначенная для индукции иммунного ответа с большей скоростью, чем при первичном контакте с антигеном. Основой иммунной памяти является селективное увеличение и дифференциация клонов антиген-специфических В- и Т-лимфоцитов. Длительность сохранения иммунной памяти и сила иммунного ответа при вакцинации различными вакцинами зависит от многих причин и колеблется от нескольких месяцев до десятков лет. Известно, что иммунная память как после инфекции вирусом гепатита В, так и после вакцинации, сохраняется продолжительное время, даже после исчезновения антител к HBs-антигену [4]. Так, в одном из исследований был продемонстрирован анамнестический иммунный ответ во время бустерной иммунизации у пациентов, в сыворотке которых антитела к HBs-антигену не определялись в течение 28-31 месяца до вторичного введения вакцинного препарата [5]. В-клеточный ответ является основным фактором иммунной памяти, а присутствие Т-клеток значительно усиливает длительность сохранения В-лимфоцитов.Таким образом, иммунная память представляет собой систему взаимодействий между В и Т клетками памяти, цитотоксическими Т-лимфоцитами памяти и комплексами антиген-антитело. В настоящее время доказано, что при гепатите В не только В-клеточный, но и сильный Т-клеточный иммунный ответ на первичную вакцинацию обеспечивает длительность иммунной памяти. Поскольку оценить силу Т-клеточного иммунного ответа, индуцированного введением вакцинного препарата, при первичной иммунизации в рутинной практике оценить крайне трудно, акцент в исследованиях по длительности иммунитета был сделан на изучении корреляции этого показателя с косвенным показателем интенсивности В-клеточного иммунного ответа и концентрацией гуморальных анти-HBs антител. Несколькими группами исследователей была убедительно продемонстрирована прямо пропорциональная связь между иммуногенностью вакцин при первичной иммунизации и длительностью иммунитета, которая оценивалась по силе иммунного ответа на введение бустерных доз [6]. Поскольку ревакцинация, в определенном смысле, является имитацией инфицирования, положительные результаты, полученные в этих исследованиях, легли в основу документов ВОЗ, не рекомендующих введение бустерных доз вакцин против гепатита В [1]. Еще одним важным фактором, влияющим на продолжительность иммунной памяти к антигенам вируса гепатита В, является количество циркулирующих (в момент первичной вакцинации) комплексов антиген-антитело, которое прямо зависит от количества антигена, вводимого при вакцинации. Персистирующие на клетках ретикулоэндотелиальной системы комплексы стимулируют пролонгированную пролиферацию В-лимфоцитов и, следовательно, постоянную продукцию антител. Таким образом, вакцины с более высоким содержанием HBs-антигена, имеют преимущество не только по иммуногенности, но и по длительности сохранения формируемого ими иммунитета. Очень большое значение для формирования иммунной памяти при вакцинации имеет и природа антигена. Известно, что живые вакцины в отличие от убитых или белковых препаратов дают более продолжительный иммунный ответ. Однако, недавние исследования показали, что такие жесткие и многократно повторяющиеся белковые структуры, к которым относится используемый в современных субъединичных вакцинных препаратах рекомбинантный HBs-антиген из неинфекционных частиц, индуцируют сильный В-клеточный ответ независимый от Т-лимфоцитов. Таким образом, сила и длительность иммунного ответа при вакцинации против гепатита В зависит от комплекса взаимодействий Т- и В-клеток памяти, комплексов антиген-антитело, дозы и природы вводимого антигена. В настоящее время является подтвержденным сохранение иммунной памяти после вакцинации против вирусного гепатита В в течение по крайней мере 12 лет [4]. Однако, учитывая тот факт, что первые рекомбинантные вакцины против этой инфекции стали широко доступны только 14 лет назад, этот показатель вряд ли можно считать окончательным и потребуются дополнительные наблюдения для того, чтобы оценить предельные значения длительности иммунитета после вакцинации. Дальнейшее изучение взаимодействия между Т- и В-клеточным ответом поможет понять механизм развития длительной иммунной памяти и позволит в дальнейшем совершенствовать тактику и стратегию вакцинации против гепатита В. ЛИТЕРАТУРА
Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Намазова Л. С., Баранов Александр Александрович, Горелов А. В., Задорожная В. И., Идрисова Р. С.Заявление восточно-европейской экспертной группы по вакцинопрофилактике представляет позицию ведущих специалистов россии, беларуси, украины и казахстана по ключевым вопросам развития национальных календарей профилактических прививок . Подробно рассмотрены аспекты вакцинации против гепатита в, в том числе оптимальный срок введения первой дозы вакцины, тактика вакцинации недоношенных и маловесных детей , безопасность рекомбинантных вакцин против гепатита в. На основании анализа заболеваемости инвазивными формами н. Influenzae типа b с использованием методов, рекомендованных воз ( hib-rat ), эксперты рекомендуют введение вакцинации против этой инфекции в календари профилактических прививок . Основой комбинированных вакцин в педиатрии эксперты считают вакцины с бесклеточным коклюшным компонентом. Данный класс вакцин позволит ввести в календарь прививок дополнительную ревакцинирующую дозу коклюшной вакцины для иммунизации дошкольников, что диктуется настоящей эпидемической ситуацией по данной инфекции. Эксперты отмечают ценность применения комбинированных вакцин в педиатрии, широкое внедрение которых в практику здравоохранения отвечает интересам родителей, медицинских работников и общества в целом. Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Намазова Л. С., Баранов Александр Александрович, Горелов А. В., Задорожная В. И., Идрисова Р. С.COMBINED VACCINES IN THE NATIONAL PREVENTION IMMUNIZATION SCHEDULES FOR THE CHILDREN IN BELARUS, KAZAKHSTAN, RUSSIA AND UKRAINEThe announcement of the east european expert group for vaccine prevention presents position of the leading specialists of russia, belarus, ukraine and kazakhstan on key issues of the national prevention immunization schedule . The authors examine in detail the aspects of vaccination against hepatitis type b, including optimal term of injection of the first vaccine dose, vaccination tactics for the premature and low-weight newborns, safety of recombinant vaccines against hepatitis type b. Based on the analysis of the morbidity of h. Influenzae type b invasive forms along with the methods recommended by who ( hib-rat ), experts recommend introduction of the vaccine against this infection into the prevention immunization schedule . The experts believethe basis for the combined vaccines in pediatrics to be the vaccines with cell-free pertussis component. This class of vaccines allows introducing the additional booster dose of pertussis vaccines for immunization of the preschool children into the immunization schedule, which is dictated by the present epidemic situation with due account for this infection. The experts note the importance of application of the combined vaccines in pediatrics, whose wide implementation into healthcare system practices is in the interests of the parents, medical officers and society. А.А. Баранов (Москва, Россия), А.В. Горелов (Москва, Россия), В.И. Задорожная (Киев, Украина), Р.С. Идрисова (Алматы, Казахстан), В.А. Матвеев (Минск, Беларусь), Л.С. Намазова (Москва, Россия), А.Е. Платонов (Москва, Россия), Т.С. Селезнева (Москва, Россия), В.К. Таточенко (Москва, Россия), А.Ф. Фролов (Киев, Украина), О.В. Шамшева (Москва, Россия) Комбинированные вакцины в национальных календарях профилактических прививок для детей в Беларуси, Казахстане, России и Украине Заявление группы экспертов в области вакцинопрофилактики ЗАЯВЛЕНИЕ ВОСТОЧНО-ЕВРОПЕЙСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ГРУППЫ ПО ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ ПРЕДСТАВЛЯЕТ ПОЗИЦИЮ ВЕДУЩИХ СПЕЦИАЛИСТОВ РОССИИ, БЕЛАРУСИ, УКРАИНЫ И КАЗАХСТАНА ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ РАЗВИТИЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ КАЛЕНДАРЕЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК. ПОДРОБНО РАССМОТРЕНЫ АСПЕКТЫ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В, В ТОМ ЧИСЛЕ - ОПТИМАЛЬНЫЙ СРОК ВВЕДЕНИЯ ПЕРВОЙ ДОЗЫ ВАКЦИНЫ, ТАКТИКА ВАКЦИНАЦИИ НЕДОНОШЕННЫХ И МАЛОВЕСНЫХ ДЕТЕЙ, БЕЗОПАСНОСТЬ РЕКОМБИНАНТНЫХ ВАКЦИН ПРОТИВ ГЕПАТИТА В. НА ОСНОВАНИИ АНАЛИЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ИНВАЗИВНЫМИ ФОРМАМИ H. INFLUENZAE ТИПА b С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВОЗ (Hib-RAT), ЭКСПЕРТЫ РЕКОМЕНДУЮТ ВВЕДЕНИЕ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ЭТОЙ ИНФЕКЦИИ В КАЛЕНДАРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК. ОСНОВОЙ КОМБИНИРОВАННЫХ ВАКЦИН В ПЕДИАТРИИ ЭКСПЕРТЫ СЧИТАЮТ ВАКЦИНЫ С БЕСКЛЕТОЧНЫМ КОКЛЮШНЫМ КОМПОНЕНТОМ. ДАННЫЙ КЛАСС ВАКЦИН ПОЗВОЛИТ ВВЕСТИ В КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ РЕВАКЦИНИРУЮЩУЮ ДОЗУ КОКЛЮШНОЙ ВАКЦИНЫ ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ ДОШКОЛЬНИКОВ, ЧТО ДИКТУЕТСЯ НАСТОЯЩЕЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИЕЙ ПО ДАННОЙ ИНФЕКЦИИ. ЭКСПЕРТЫ ОТМЕЧАЮТ ЦЕННОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ВАКЦИН В ПЕДИАТРИИ, ШИРОКОЕ ВНЕДРЕНИЕ КОТОРЫХ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОТВЕЧАЕТ ИНТЕРЕСАМ РОДИТЕЛЕЙ, МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ОБЩЕСТВА В ЦЕЛОМ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГЕПАТИТ В, H. INFLUENZAE ТИПА b, Hib-RAT, КОКЛЮШ, АКДС, ПОЛИОВАКЦИНЫ, КОМБИНИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ, КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК, ДЕТИ. Баранов Александр Александрович, академик РАМН, директор Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 134-30-83 Статья поступила 05.12.2006 г., принята к печати 12.01.2007 г. На сегодняшний день в Беларуси, Казахстане, России и Украине в рамках обязательного календаря прививок проводится вакцинация детей против гепатита В, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита и туберкулёза. Сформулированы рекомендации по профилактике инфекции, обусловленной Haemophilus influenzae типа b (Hib) на национальном уровне или вакцинация против Hib-инфекции введена в календарь профилактических прививок. Анализ изменений календарей профилактических прививок индустриально развитых стран за последние 15 лет показал, что основной тенденцией является добавление в него новых антигенов и оптимизация сроков иммунизации, позволяющие шире использовать комбинированные вакцины. Эксперты стран-партнеров отмечают, что внедрение комбинированных вакцин в педиатрическую практику способно: ♦ Снизить инъекционную нагрузку на ребёнка. Исследования показали, что восприятие вакцинации родителями и обществом в целом существенно улучша- A.A. Baranov (Moscow, Russia), A.V. Gorelov (Moscow, Russia), V.I. Zadorozhnaya (Kiev, Ukraine), R.S. Idrisova (Almaty, Kazakhstan), V.A. Matveyev (Minsk, Belarus), L.S. Namazova (Moscow, Russia), A.Ye. Platonov (Moscow, Russia), T.S. Seleznyova (Moscow, Russia), V.K. Tatochenko (Moscow, Russia), A.F. Frolov (Kiev, Ukraine), O.V. Shamsheva (Moscow, Russia) Combined vaccines in the national prevention immunization schedules for the children in Belarus, Kazakhstan, Russia and Ukraine THE ANNOUNCEMENT OF THE EAST EUROPEAN EXPERT GROUP FOR VACCINE PREVENTION PRESENTS POSITION OF THE LEADING SPECIALISTS OF RUSSIA, BELARUS, UKRAINE AND KAZAKHSTAN ON KEY ISSUES OF THE NATIONAL PREVENTION IMMUNIZATION SCHEDULE. THE AUTHORS EXAMINE IN DETAIL THE ASPECTS OF VACCINATION AGAINST HEPATITIS TYPE B, INCLUDING OPTIMAL TERM OF INJECTION OF THE FIRST VACCINE DOSE, VACCINATION TACTICS FOR THE PREMATURE AND LOW-WEIGHT NEWBORNS, SAFETY OF RECOMBINANT VACCINES AGAINST HEPATITIS TYPE B. BASED ON THE ANALYSIS OF THE MORBIDITY OF H. INFLUENZAE TYPE b INVASIVE FORMS ALONG WITH THE METHODS RECOMMENDED BY WHO (Hib-RAT), EXPERTS RECOMMEND INTRODUCTION OF THE VACCINE AGAINST THIS INFECTION INTO THE PREVENTION IMMUNIZATION SCHEDULE. THE EXPERTS BELIEVE THE BASIS FOR THE COMBINED VACCINES IN PEDIATRICS TO BE THE VACCINES WITH CELL-FREE PERTUSSIS COMPONENT. THIS CLASS OF VACCINES ALLOWS INTRODUCING THE ADDITIONAL BOOSTER DOSE OF PERTUSSIS VACCINES FOR IMMUNIZATION OF THE PRESCHOOL CHILDREN INTO THE IMMUNIZATION SCHEDULE, WHICH IS DICTATED BY THE PRESENT EPIDEMIC SITUATION WITH DUE ACCOUNT FOR THIS INFECTION. THE EXPERTS NOTE THE IMPORTANCE OF APPLICATION OF THE COMBINED VACCINES IN PEDIATRICS, WHOSE WIDE IMPLEMENTATION INTO HEALTHCARE SYSTEM PRACTICES IS IN THE INTERESTS OF THE PARENTS, MEDICAL OFFICERS AND SOCIETY. KEY WORDS: HEPATITIS TYPE В, H. INFLUENZAE TYPE b, Hib-RAT, PERTUSSIS, DIPHTERIA AND TETANUS TOXOIDS AND PERTUSSIS VACCINE, POLIOVACCINES, COMBINED VACCINES, PREVENTION IMMUNIZATION SCHEDULE, CHILDREN. Рис. 1. Календари профилактических прививок для детей стран Европы Австрия Бельгия Дания Финляндия Франция Г реция Германия Исландия Испания Швеция Швейцария Великобритания I 14-18 мес 20-24 мес (Кц официально рекомендован, но Ка доступен) і і (может использоваться Ка) і (схема вакцинации против гепатита В зависит от провинции) 4 оральная полиовакцина і=і цельноклеточная коклюшная вакцина (Кц) і=і бесклеточная (ацеллюлярная) коклюшная вакцина (Ка) і=і вакцина против НіЬ-инфекции ™ дифтерийный анатоксин ™ столбнячный анатоксин ™ вакцина против гепатита В ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 1 Рис. 2. Заболеваемость острым гепатитом В в Российской Рис. 4. Число случаев острого гепатита В у детей в Украине Федерации в 1999-2005 гг. (данные Роспотребнадзора РФ) (В.И. Задорожная, 2006) Рис. 3. Динамика заболеваемости острым гепатитом В на фоне вакцинальной программы в Республике Беларусь за 1995-2005 гг. (данные РЦГЭиОЗ МЗ РБ) 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Рис. 5. Заболеваемость острым гепатитом В по возрастным группам до (1990 г.) и после (2000 г.) начала массовой вакцинации в Казахстане (Р.С. Идрисова, 2001) 200 п 180160140120100180 604020 -| 0 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 лет лет лет лет лет 60 лет и старше ется, если инъекционная нагрузка на ребёнка снижена [1, 2]. Это, в свою очередь, способно привести к увеличению охвата и привитости детского населения на основе добровольного и осознанного выбора профилактической вакцинации родителями. ♦ В соответствии с существующими рекомендациями в странах-партнерах в один день одновременно могут быть введены две вакцины и более, за исключением вакцины БЦЖ. В ряде стран-партнеров действует закрепленное нормативными документами положение о том, что если вакцины не были введены в один день, то интервал между их введением должен составлять не менее 1 мес. Внедрение комбинированных вакцин позволит уменьшить нагрузку на медицинских работников, обусловленную необходимостью дополнительных визитов только с целью вакцинации, а также снизит организационные затраты, связанные с проведением прививок. ♦ Существенно снизить затраты на производство, хранение и транспортировку вакцин за счёт значимого уменьшения объемов и площадей, требующихся для поддержания холодовой цепи, а также расходы, связанные с персоналом, осуществляющим её поддержку и реализацию. ♦ Доступные экспертам результаты клинических исследований, в том числе постмаркетинговые наблюдения за применением педиатрических вакцин в индустриальных странах, позволяют сделать вывод о том, что при использовании зарегистрированных комбинированных вакцин не происходит суммирование нежелательных явлений в поствак-цинальном периоде [3]. Практически внедрение комбинированных вакцин означает снижение частоты ряда реакций в поствакцинальном периоде. Уменьшение суммарной реактогенности планового педиатрического календаря снижает расходы, связанные с мониторингом поствакци-нальных осложнений, их профилактикой, социальной поддержкой или защитой (в зависимости от страны-партнера) лиц с поствакцинальными осложнениями и улучшает восприятие прививок родителями и обществом в целом. В последнее время в средствах массовой информации стран-партнеров получили распространение необоснованные сомнения в безопасности вакцин, которые апеллируют к наличию в составе вакцин гидроокиси алюминия и мертиолята в качестве консерванта [4]. Внедрение комбинированных вакцин в педиатрическую практику существенно уменьшит количество гидроокиси алюминия и мертиолята, которое ребёнок получает на первом году жизни. Более того, современные комбинированные вакцины для детей, как правило, не содержат мертиолят в качестве консерванта. Анализ календарей профилактических прививок для детей европейских стран показывает, что в 16 из 18 стран применяются комбинированные вакцины для одновременной иммунизации против 4, 5 или 6 инфекций (рис. 1). Таким образом, внедрение комбинированных вакцин в плановые календари профилактических прививок является глобальной тенденцией, отвечает интересам детей, родителей, медицинских работников, организаторов здравоохранения и общества в целом. Внедрение комбинированных педиатрических вакцин сможет уменьшить расходы на администрирование, хранение и оборот вакцин и иммунобиологических препаратов, повысив при этом охват и привитость населения. ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В Текущая эпидемиологическая ситуация Эксперты отмечают следующие тенденции развития эпидемического процесса вирусного гепатита В в Беларуси, Казахстане, России и Украине: • существенное снижение регистрируемой заболеваемости острым гепатитом В. Так, в Российской Федерации за период 1999-2006 гг. её уровень снизился практически в 6 раз (рис. 2), в Республике Беларусь за период 1996-2005 гг. - в 4,3 раза (рис. 3). Следует отметить, что в Республике Беларусь после начала в 2001 г. массовой вакцинации, с 2003 г. не было зарегистрировано ни одного случая заболевания у детей в возрасте до 2 лет. В Украине за период 1999-2004 гг. число случаев острого гепатита В уменьшилось в 3 раза (рис. 4). • изменение возрастной структуры и ведущих путей передачи инфекции. В 1999-2006 гг. в Беларуси, Казахстане, России и Украине среди заболевших острым гепатитом В преобладают лица в возрасте от 15 до 29 лет, а среди путей передачи на первое место выходит половой при незащищённых гетеросексуальных контактах (рис. 5, 6). Эффективность пренатального скрининга на ИБв-антиген Вакцинация против гепатита В при рождении негативно воспринимается как родителями, так и некоторыми аку-шерами-гинекологами [6]. При этом очевидно, что в роддомах не всегда выполняется положение Федерального закона РФ об иммунопрофилактике инфекционных болезней, предписывающее получение добровольного согласия у родителей на проведение вакцинации новорождённого. Часть акушеров-гинекологов убеждена в том, что массовая вакцинация против гепатита В привела к увеличению риска развития конъюгационных желтух у новорождённых. Присутствие в составе рекомбинантных вакцин гидроокиси алюминия, рекомбинантного HBsAg, а в части вакцин - мертиолята в качестве консерванта, породило мифы о связи вакцинации против гепатита В с развитием аутизма, аллергии, аутоиммунных и онкологических болезней. В настоящее время имеются убедительные данные, опровергающее это мнение [6, 7]. Ключевым фактором при решении вопроса о начале вакцинации против гепатита В является качество скрининга беременных в регионах низкой и промежуточной энде-мичности. В России, в результате пилотного проекта, Рис. 6. Структура путей передачи Н^-инфекции в Екатеринбурге в 1999-2002 гг., %
— В последнее время нередко возникают дискуссии о необходимости прививок. С чем это связано? Какова профессиональная позиция на этот счет? В современном мире очевидно, что безопасность вакцинных препаратов тщательно проверяется на этапе клинических испытаний, а затем контролируется в рутинной практике. Благодаря Интернету и доступности этих данных, любой человек при желании может найти информацию и самостоятельно в этом убедиться. Система контроля за иммунобиологическими препаратами, к которым относятся вакцины, пожалуй, самая строгая и самая объективная в фармацевтическом мире. Поэтому возникающие прямые или косвенные сомнения тщательно проверяются статистически и в дополнительных исследованиях. Наиболее популярные мифы последних 20 лет о возможной связи вакцинации с последующим развитием аутизма, некоторых аутоиммунных заболеваний и бесплодием были полностью опровергнуты большим количеством исследований в разных странах мира. Также не было получено подтверждения неблагоприятному влиянию на организм консерванта мертиолята. Впрочем, последний просто перестал входить в состав абсолютного большинства вакцин, поэтому дискуссия была исчерпана. Есть и психологический момент. Прививки — это профилактика. Одно дело — объяснить человеку, страдающему тяжелым заболеванием, о необходимости приема того или иного препарата. Другое — осознание человеком необходимости введения препарата для профилактики какого-то заболевания, опасность и тяжесть которого ему достаточно сложно представить, а шанс заболеть — иногда теоретический. — В чем заключается разница между российскими и зарубежными вакцинами? Каким стоит отдавать предпочтение? Принципиальные отличия касаются в первую очередь вакцин против коклюша, но и эти отличия не связаны напрямую со страной-производителем. Более современные и менее реактогенные (дающие меньше реакций после введения) — так называемые бесклеточные препараты — у нас в стране также не производятся. Не производятся в России и комбинированные вакцины, позволяющие защитить ребенка сразу от нескольких инфекций одним уколом. — Как должны прививаться дети от гепатита? В каком возрасте и с какой периодичностью? — Следует понимать, что причиной гепатита (воспаления печени) могут быть разные причины. Одна из этих причин — вирусы. Сегодня широко применяются прививки против гепатитов А и В. Гепатит А — это острая инфекция, которая в ряде случаев проявляется желтухой. Возбудитель передается через грязные руки, зараженную воду или продукты. В настоящее время в России вакцинация против этого гепатита проводится в основном по показаниям, вопрос о массовой вакцинации только обсуждается. Другое дело — гепатит В. Этому заболеванию свойственно хроническое течение, которое может приводить к тяжелым последствиям, таким как цирроз или рак печени. Заражение происходит при контакте с кровью, в том числе — минимальным количеством (инфицирующая доза очень маленькая), половым путем. Таким образом чаще заражаются подростки и взрослые. Но вирус может и передаваться от матери плоду во время родов. В этом случае у новорожденного развивается тяжелая инфекция, которая часто приводит к смерти. Именно поэтому актуальность защиты против этой инфекции встает сразу после рождения ребенка. На фоне массовой вакцинации детского населения, которая в России проводится с конца 90-х годов, заболеваемость детей острым гепатитом В сократилась более, чем в 160 раз, хроническим — в 15 раз, а носительство вируса — в 40 раз. Сейчас мы регистрируем порядка 200-300 новых случаев ежегодно. Некоторые страны с учетом значительного снижения распространенности гепатита В среди населения и, соответственно, сниженного риска у новорожденных, перенесли сроки начала вакцинации детей на 2 месяца жизни. Однако такая тактика оказалась ошибочна. Согласно последним отчетам, в Европе в 2015 и 2016 году ведущим путем заражения у детей является именно инфицирование от матери. — Допустим ли отказ от прививок от гепатита? Насколько обоснованы опасения родителей о безопасности прививок? — Как и в других странах, в России можно отказаться как от вакцинации вообще, так и от конкретной прививки. Другое дело, что вакцины против гепатита В — практически единственные вакцины в мире, которые безопасно могут применяться сразу после рождения и в любом возрасте без ограничений. Даже обычные для прививок реакции (повышение температуры, местные изменения в месте укола) встречаются крайне редко. Все опасения о возможном риске рассеянного склероза и других состояний оказались необоснованными, и в настоящее время научно опровергнуты. К сожалению, в России сложилась ситуация, когда зачастую отказ от этой прививки сразу после рождения обусловлен не изначальньным нежеланием родителей ребенка, а необоснованными рекомендациями или медицинскими отводами акушера-гинеколога или неонатолога. — Какие возникают риски при отказе от прививок от гепатита? — Риск заражения гепатитом В существует на протяжении всей жизни. Есть заблуждение, что заразиться рискуют только те, кому проводятся переливания крови или другие серьезные медицинские манипуляции, или что это может случиться только с подростками и взрослыми, принимающими внутривенные наркотики или имеющими сомнительные половые связи. Риск передачи вируса при медицинских манипуляциях в настоящее время сведен практически к нулю благодаря использованию одноразовых инструментов и вакцинации медицинских работников. Инфицирующая доза настолько ничтожна, что передача вируса может произойти при бытовых контактах, при манипуляциях в парикмахерских или салонах красоты, где соблюдение санитарных требований по-прежнему соблюдаются не всегда. Гепатит В — инфекция, которая потенциально может привести к раку печени (гепатоцеллюлярной карциноме), циррозу, а у новорожденных — к тяжелой (фульминантной) форме инфекции со смертельным исходом. — Как должны прививаться дети от пневмонии? В каком возрасте и с какой периодичностью? — Как и в случае с гепатитом, пневмонии (воспаление легких) бывают разные. Они могут быть вызваны разными возбудителями, ведущим из которых является пневмококк. В свою очередь пневмококк является причиной не только пневмоний, но и других потенциально опасных состояний — менингита и сепсиса. При этом наиболее подвержены развитию таких опасных состояний дети первых 5 лет жизни, а также — люди старше 60-65 лет. Поэтому вакцинация против пневмококковой инфекции ставит в качестве задачи не только профилактику пневмоний, но и любых тяжелых, так называемых инвазивных форм инфекции. От менингита и пневмококкового сепсиса дети раннего и младшего возраста умирают значительно чаще, чем от пневмококковой пневмонии. Например, в 2017 году в России лабораторно было подтверждено 369 случаев пневмококковых менингитов. При этом у 17% детей первых 5 лет жизни заболевание закончилось смертью, у детей первого года жизни — в 32%. Поэтому риски неимоверно высоки начиная уже с первых месяцев жизни. — Какие опасения встречаются у родителей относительно прививок от пневмонии? Насколько они обоснованы? — Вакцины против пневмококковой инфекции сегодня имеют меньшего всего мифов и страхов вокруг себя. Им меньше всего приписывают различные необоснованные последствия. Вместе с тем, это те вакцины, цель введения которых плохо понимают не только родители, но и некоторые медицинские работники. Достаточно часто пневмококковая вакцина озвучивается как средство, предназначенное снизить заболеваемость у часто болеющих детей или как средство для поднятия иммунитета. Это не так. Кроме того, некоторые врачи рекомендуют отложить ее до детского сада. Согласно статистике, посещение детского сада не повышает риск тяжелых форм пневмококковой инфекции. Риску подвержены как организованные, так и не организованные дети. — Какие возникают риски при отказе от прививок от пневмонии? — Что бы Вы рекомендовали родителям, которые сомневаются в необходимости прививок своим детям? — Люди разные, родители — тоже. Явных и абсолютных антипрививочников не так уж много. Чаще всего родители сомневаются в необходимости отдельных прививок, их безопасности, целесообразности их проведения в раннем возрасте. Здесь решающее значение имеют источники информации. Основная проблема современного общества, которое сегодня имеет благодаря интернету доступ к практически любой и абсолютно разной информации, заключается в воспитании навыков изучения достоверных и объективных источников, а это, к сожалению, не просто. То же самое касается и медицинских работников. Вполне очевидно, что своё решение о необходимости вакцинации родители принимают, консультируясь чаще всего с врачами, мнение которых для них авторитетно. Поэтому сегодня важно создание простых, доступных и достоверных ресурсов, которые объективно объясняют суть и цель вакцинации, зачем нужны те или иные прививки, какие суждения о вреде прививок являются ложными и предвзятыми и почему. Над этим работает ВОЗ, специалисты по иммунопрофилактике во всем мире. Но одной оптимальной рекомендации дать невозможно, коммуникации с разными родителями требуют разного подхода. Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|
