Судороги при вирусной инфекции у ребенка

УДК: 616.8–009.2–053.2

Н.Б. Исмаилова

Сельская больница с. Каргалы Алматинской области

В статье описаны исходы фебрильных судорог у детей в течение длительного наблюдения. Установлено, что основными провоцирующими факторами развития фебрильных судорог являются острая респираторно-вирусная инфекция, пневмония и острая кишечная инфекция, а сопутствующие заболевания (рахит II степени, аллергические заболевания, глистная инвазия, гипотрофия I степени, диффузный зоб II степени, хронические заболевания верхних отделов респираторного тракта и мочевыделительной системы) создают благоприятную почву для развития афебрильных судорог. Наследственная отягощенность может тоже играть одно из решающих значений в развитии афебрильных судорог после дебюта фебрильных судорог. При фебрильных судорогах наблюдались преимущественно генерализованные тонико-клонические приступы, которые могут служить критерием развития афебрильных судорог.

Ключевые слова: фебрильные судороги, исход, дети, период реконвалесценции.

Судорожный синдром — одна из наиболее актуальных проблем педиатрической неврологии. Частота эпилепсии в популяции составляет 0,5-0,75% детского населения, а фебрильных судорог (ФС) — до 5% [1]. Около половины всех судорог приходится на возраст до 15 лет, из них наибольшее количество судорог отмечают в возрасте от 1 до 9 лет [2]. Частое развитие судорог в детском возрасте объясняют как особенностями нервной системы ребёнка, так и многообразием причин, их вызывающих [3].

Фебрильные судороги в подавляющем большинстве случаев наступают при резком подъеме температуры до высоких цифр, что связано с гипоксией головного мозга [4]. Известно, что при повышении температуры тела всего лишь на 1 0 С интенсивность обменных процессов в головном мозге возрастает на 7-10%, следовательно, повышается и потребность в кислороде. При медленном повышении температуры тела судороги возникают значительно реже, так как имеется время для должного увеличения мозгового кровотока, препятствующего гипоксии [5].

Этот механизм развития ФС во время лихорадки срабатывает далеко не всегда, иначе каждый ребенок с высокой температурой был бы подвержен таким припадкам [6]. Гипертермия, как правило, способствует развитию судорог при наличии предрасполагающих факторов: перинатальная патология головного мозга и наследственный фактор [7].

В каждом возрастном периоде есть особенные этиопатогенетические факторы для возникновения судорожных синдромов, и, в частности, ФС [8]. У детей значительную роль в возникновении этого заболевания играют перинатальные факторы, в частности гипоксия мозга, аномалии развития, генетическая детерменированность, а также анатомо-физиологические особенности детского мозга, которые предрасполагают к повышенной судорожной активности и возбудимости головного мозга даже при малейших метаболических сдвигах, происходящих в детском организме при тех или иных патологических состояниях [9].

Медицинская и социальная значимость проблемы определяется неуклонно возрастающей частотой данной патологии у детей. Однако, важнейшими вопросами для многих клиницистов, сталкивающихся с проблемой лечения ФС, являются: когда начинать лечение (после первого, второго и т. д. приступов); длительность лечения; возможные последствия лечения антиконвульсантами. Однако, вопросы, касающиеся ведения детей с фебрильными судорогами и длительной профилактики рецидивов с применением антиэпилептических препаратов (АЭП), до сегодняшнего дня остаются дискуссионными.

Цель исследования — выявить особенности клиники и течения фебрильных судорог у детей в периоде реконвалесценции.

Материалы и методы исследования. Обследовано было 51 ребенок до 5 лет с ФС, находившиеся в периоде реконвалесценции, т.е. в периоде выздоровления, характеризующиеся постепенным исчезновением ФС (в период до 5-6 летнего возраста) и восстановлением нормальной жизнедеятельности организма. В течение нескольких лет велись наблюдения за детьми с ФС, постоянно осуществлялся мониторинг, проводились мероприятия по их оздоровлению, периодически проводили осмотр, обследование.

Анализ распределения детей по полу показал, что всего было 23 девочки (45,1%) и 28 мальчиков (54,9%), т.е. соотношение мальчиков к девочкам составило 1,2:1, и это является подтверждением того, что компенсаторные возможности у девочек гораздо выше, чем у мальчиков.

Для проведения адекватной оценки состояния детей с фебрильными судорогами больные были разделены на 3 группы:

1-я группа — 20 (39,2%) пациентов, у которых ФС не повторялись или на протяжении срока катамнестического наблюдения повторялись не более двух раз — получали только симптоматическую терапию без назначения АЭП;

2-я группа — 22 (43,1%) детей, у которых ФС повторялись более трех раз, но перехода в АФС не наблюдалось и этим детям на фоне симптоматической терапии назначались АЭП;

3-я группа — 9 (17,7%) пациентов, у которых в последующем наблюдались афебрильные судороги (АФС) и которым назначались АЭП.

Пик возникновения ФС приходится на возраст от 1 до 2 лет: в 1 группе –49,9% пациент, во 2 группе – 46,2%, в 3 группе – 29,1% детей. У детей 3 группы ФС в дальнейшем перешли в афебрильные, а частота их возникновения в каждом возрастном периоде сохранялась высокой, несмотря на проводимую симптоматическую и антиконвульсивную терапию.

Диагноз устанавливался после тщательного сбора анамнеза, клинико-неврологической картины заболевания, лабораторных исследований. Клинико-неврологическое обследование включало сбор жалоб и детальный анамнез заболевания в ходе опроса детей и их родителей, анализ амбулаторных медицинских карт и стационарных выписок больного, тщательный объективный и неврологический осмотры.

Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)

Фебрильные судороги (ФС) – припадки у детей, возникающие при внемозговых заболеваниях с повышением температуры тела свыше 380С. При лихорадке встречаются примерно в 3-7 % случаев. Обычно возникают в раннем возрасте (первые 3 года жизни), но иногда впервые появляются и после трех лет.

Фебрильные судороги в подавляющем большинстве случаев наступают при резком подъеме температуры до высоких цифр, что связано с гипоксией (кислородным голоданием) головного мозга. Известно, что при повышении температуры тела всего лишь на 10С интенсивность обменных процессов в головном мозге возрастает на 7-10 %, следовательно, повышается и потребность в кислороде. При медленном повышении температуры тела судороги возникают значительно реже, так как имеется время для должного увеличения мозгового кровотока, препятствующего гипоксии.

Этот механизм развития ФС во время лихорадки срабатывает далеко не всегда, иначе каждый ребенок с высокой температурой был бы подвержен таким припадкам. Гипертермия, как правило, способствует развитию судорог при наличии предрасполагающих факторов:

перинатальная патология головного мозга (отягощенное протекание беременности и родов у матерей, задержка психомоторного развития детей);
наследственный фактор (наличие в роду эпилепсии и детских судорог, особенно аналогичных).

Характер ФС разнообразен. Как правило, наблюдаются генерализованные припадки с потерей сознания:

тонические – судороги длительного спазма (тело ребенка резко напрягается, может быть сжатие челюстей);
клонические – чередование коротких промежутков попеременных сокращений и расслаблений мышц;
тонико-клонические – сочетание длительных спазмов с последующей фазой быстрых сокращений и расслаблений мышц.

В момент приступа глаза закатываются кверху, могут быть пена изо рта, непроизвольное мочеиспускание и даже дефекация.

ФС у большинства детей кратковременны (до 5 минут), могут продолжаться и дольше, в течение лихорадочного периода. Припадки имеют тенденцию повторяться при очередных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой. Но замечено: чем выше температура тела при начале ФС, тем реже их рецидивы.

ФС, возникающие в раннем возрасте, могут бесследно пройти. Но, к сожалению, довольно часто они трансформируются в эпилепсию в более позднем возрасте. Критериями высокого риска такой трансформации являются:

продолжительность ФС свыше 10 минут;
их парциальный характер;
частая повторяемость во время эпизода лихорадки;
задержка детей в моторном и психоречевом развитии, детский церебральный паралич;
наследственная отягощенность эпилепсией в сочетании с патологическими изменениями электроэнцефалограммы.

Перечисленные выше ФС называются осложненными. Сразу же после их первого появления, а тем более после рецидивов, показано длительное профилактическое противоэпилептическое лечение.

Простые (доброкачественные) ФС с благоприятным исходом характеризуются такими признаками:

кратковременность (несколько минут);
генерализованность внешних проявлений;
однократность во время лихорадочного периода;
редкие (до 2 раз) рецидивы;
нормальное психомоторное развитие ребенка;
отсутствие наследственной отягощенности эпилепсией;
нередко указания на ФС в роду.

В таких случаях применяется выжидательная тактика без назначения противосудорожных средств.

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ И ЭПИЛЕПСИЯ

В 70-х годах ХХ века английский нейрохирург М.Фолкнер опубликовал данные о явной зависимости возникновения эпилепсии височной доли от ФС. Оперируя взрослых пациентов с эпилепсией и исследуя удаленные участки мозга, он выявил склеротические изменения медиальной поверхности височных долей: медиальный темпоральный склероз. В детстве у 40 % этих больных отмечались продолжительные и повторяющиеся ФС.

Следовательно, длительные повторные ФС вследствие вызываемой ими гипоксии могут приводить к гибели легкоранимых нейронов глубинных височных структур, где впоследствии развивается склеротический процесс с формированием очага судорожной активности и злокачественной формы эпилепсии. Сроки развития эпилепсии варьируют от 1 до 10 и более лет.

В среднем частота эпилепсии после перенесенных в раннем возрасте ФС составляет 13-17 %, хотя разные авторы приводят крайне противоречивые данные (от 4 до 50 %).

Возникновение у ребенка кратковременного судорожного припадка при высокой температуре, особенно при указании на аналогичные пароксизмы в роду, не представляет затруднений в постановке диагноза. Легко диагностируются ФС, если раньше у ребенка отмечались такие же приступы при высокой температуре, закончившиеся без последствий.

Иначе обстоит дело в случаях продолжительных и повторяющихся припадков. Установить их принадлежность к фебрильным можно только после исключения воспалительных заболеваний мозга и его оболочек (энцефалит, менингит), для чего необходима люмбальная пункция. Подозрительными в плане мозгового происхождения являются судороги у младенцев (даже кратковременные), сочетающиеся с напряжением и выбуханием большого родничка. Явно указывают на мозговое происхождение судороги на фоне лихорадки при наличии менингеальных симптомов, а также признаков очагового поражения головного мозга, отсутствующих ранее (патология черепных нервов, парезы конечностей).

При ФС важным является установление причины лихорадки с последующим лечением внемозгового заболевания.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови и мочи, определение содержания глюкозы и электролитов крови.

Из дополнительных методов неврологического обследования показаны:

исследование глазного дна;
УЗИ головного мозга в грудном возрасте;
ЭЭГ, обычно на 4-7 день после судорог;
магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга в случаях продолжительных и рецидивирующих ФС, особенно на фоне органических церебральных расстройств.

Родители должны помнить: прекратить развившийся приступ судорог насильственными физическими методами невозможно. Необходимо лишь следить за тем, чтобы ребенок во время судорог не получил травм.

Кратковременные ФС проходят до прибытия врача. Купирование длительного приступа – главная задача перед транспортировкой в клинику. Общепринятым и наиболее эффективным является введение диазепама внутривенно медленно, что обычно выполняется бригадой скорой медицинской помощи. В условиях сельской местности это делает врач общей практики. Внутримышечное введение диазепама значительно менее эффективно, но, в крайнем случае (неудачные попытки венопункции), возможно. В дальнем зарубежье врачи, особенно семейные, предпочитают на догоспитальном этапе ректальное введение препарата (0,4-0,5 мг/кг), так как при этом методе введения возможность побочного эффекта – угнетения дыхания - менее вероятна. Используются специальные шприцы–микроклизмы для медленного введения разведенного физиологическим раствором диазепама. Выпускаются также готовые к употреблению ректальные шприцы, заполненные определенной дозой препарата. К сожалению, в нашей аптечной сети таких шприцев пока нет.

Для снижения температуры тела применяют парацетамол, литические смеси, физические методы охлаждения.

НАБЛЮДЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Все дети с ФС должны быть проконсультированы неврологом. В длительном наблюдении нуждаются пациенты с осложненными ФС, которым назначается профилактическое противоэпилептическое лечение. Для лечения ФС у детей раннего возраста используются 2 препарата: фенобарбитал и финлепсин. На первом году жизни предпочтение отдается фенобарбиталу, при дебюте ФС в возрасте 1-3 года применяют финлепсин. Как и сколько раз в день принимать препараты, решает врач. Продолжительность лечения при отсутствии рецидивов составляет 2-3 года. Его отмена осуществляется неврологом путем медленного снижения дозировки под контролем ЭЭГ.

Дети с простыми ФС могут наблюдаться участковым педиатром или врачом общей практики.

Родителей, наверняка, волнует вопрос: как действовать, если ребенок, имевший судорожный припадок, вновь заболеет с высокой температурой тела? Могут ли они сами предупредить повторение судорог?

Прежде всего, необходимо внимательно следить за состоянием ребенка и часто измерять ему температуру тела при любых заболеваниях.

Для профилактики рецидивов ФС у детей, которым не назначалось противоэпилептическое лечение, при очередной некупирующейся лихорадке профилактически применяют диазепам (внутримышечно 0,3-0,4 мг/кг, внутрь или ректально в разовой дозе 0,2 мг/кг). Существуют рекомендации о том, что ректальное введение диазепама можно проводить через каждые 8 часов при температуре тела выше 38,50С. Такой метод прерывистой профилактики ФС широко используется за рубежом.

Детям с осложненными ФС, постоянно принимающим противоэпилептическое лечение, его дозу при высокой температуре можно удвоить.

Врач анестезиолог-реаниматолог детской городской больницы Минько Алексей Геннадьевич.

Margaret C. McBride

, MD, Northeast Ohio Medical University;

, MD, Northeast Ohio Medical University

Last full review/revision February 2018 by Margaret C. McBride, MD; M. Cristina Victorio, MD

Фебрильные судороги возникают примерно у 2–5% детей до 6 лет, большинство – в возрасте 6–36 месяцев. Фебрильные судороги могут быть простыми или сложными:

Простые фебрильные судороги длятся 15 минут и не сопровождаются очаговой симптоматикой.

Сложные фебрильные судороги длятся более 15 мин непрерывно или с паузами, сопровождаются очаговыми симптомами или повторяются в течение 24 ч.

Большинство ( > 90%) фебрильных судорог являются простыми.

Фебрильные судороги случаются во время бактериальной или вирусной инфекции. Иногда они возникают после определенных прививок, таких как корь–паротит–краснуха. Генетические и семейные факторы могут усиливать предрасположенность к фебрильным судорогам. Монозиготные близнецы имеют гораздо более высокую конкордантность, чем дизиготные. Были идентифицированы некоторые гены, связанные с фебрильными судорогами.

Клинические проявления

во время начального быстрого повышения температуры и развиваются в течение 24 ч после начала лихорадки. Как правило, судороги генерализованные; большинство из них тонико-клонические, редко атонические или тонические.

Постиктальный период обычно длится несколько минут, но иногда и несколько часов. Если послеприпадочный период длится дольше часа или у детей возникают очаговые симптомы (например, односторонние двигательные нарушения) в течение этого периода, важно сразу исключить сопутствующее острое нарушение ЦНС.

Фебрильный эпилептический статус определяется как непрерывные или повторяющиеся приступы, которые длятся ≥ 20 мин без неврологического восстановления между ними. Принятое ранее определение, используемое во многих исследованиях, давало ≥ 30 мин в качестве порогового значения, но сейчас многие врачи считают, что внимания заслуживает более короткое время, в течение которого провоцируется непрерывная судорожная активность (1).

1. Hesdorffer DC, Shlomo S, Lax DN, et al: Risk factors for subsequent febrile seizures in the FEBSTAT study. Epilepsia 57(7): 1042–1047, 2016. doi: 10.1111/epi.13418.

Диагностика

Исключение других причин судорог проводится клинически или иногда с помощью исследований

Судороги расценивают как фебрильные после исключения всех других причин. Лихорадка может провоцировать судороги у детей с предшествующими афебрильными судорогами; такие припадки не называются фебрильными судорогами, так как у детей уже отмечается склонность к судорогам.

В случае простых фебрильных судорог обследования не требуется, если нет необходимости определить причину лихорадки, но при тяжелых судорогах, неврологических нарушениях или признаках серьезного основного заболевания (например, менингита, нарушения обмена веществ), исследования должны быть проведены.

Тесты для исключения других заболеваний определяются клинически:

Анализ СМЖ для исключения менингита и энцефалита показан при возникновении судорог у ребенка в возрасте 6 мес., если у него выявляются менингеальные знаки или признаки угнетения ЦНС, а также если судороги возникли после нескольких дней лихорадочного заболевания; анализ СМЖ показан также в случае неполной иммунизации или приема антибиотиков

Определяют уровень глюкозы в сыворотке крови, уровни натрия, кальция, магния и фосфора, также проводят печеночные и почечные пробы для исключения метаболических нарушений, если в анамнез указаны недавняя рвота, диарея или нарушение потребления жидкости; если есть признаки обезвоживания или отека; или если имели место сложные фебрильные судороги

Если при неврологическом осмотре обнаружены очаговые расстройства или во время судорог или в постикальном периоде отмечалась очаговая симптоматика, проводится МРТ головы

При фебрильных судорогах с очаговой симптматикой или рецидивирующих приступах выполняется ЭЭГ

Диагностическая оценка проводится относительно основного заболевания, если у детей уже выявлены нарушения развития или неврологические расстройства (как правило, термин "фебрильные судороги" в таких случаях не используется)

Как правило, по результатам ЭЭГ-исследования не обнаруживают никаких конкретных аномалий, а также они не помогают предсказать повторные судороги; данное исследование можно не проводить после первичных простых фебрильных судорог у детей с нормальным неврологическим статусом.

Прогноз

Общая частота рецидивов фебрильных судорог составляет около 35%. Риск рецидива выше, если первичные судороги возникают у детей 1 года или если дети имеют родственников первой степени, у которых наблюдались фебрильные судороги. Риск развития афебрильных судорожных расстройств после ≥ 1 приступа простых фебрильных судорог около 2-5%—несколько выше, чем обычный риск развития эпилепсии (около 2%).

Наибольший риск встречается у детей, которые имеют дополнительные факторы риска (например, сложные фебрильные судороги, семейный анамнез судорог, задержку развития); у таких детей риск увеличивается до 10%. Остается неясным, приводят ли сами приступы фебрильных судорог к снижению судорожного порога или причиной является общая предрасположенность детей к фебрильным и афебрильным судорогам.

Простые фебрильные судороги сами по себе не могут вызвать неврологические нарушения. Однако, у некоторых детей с недиагностированным неврологическим расстройством, фебрильные судороги могут быть первым проявлением заболевания; симптомы этого расстройства могут быть определены ретроспективно или появляются позже. В любом случае, фебрильные судороги скорее всего не могут стать причиной нарушений.

Пролонгированный фебрильный эпилептический статус может быть связан с повреждением наиболее уязвимых областей головного мозга, таких как гиппокамп.

Лечение

Симптоматическая терапия, если судороги длятся 15 минут

Противосудорожные препараты и иногда интубация, если судороги длятся ≥ 15 мин

Всем детям требуется жаропонижающая терапия; снижение температуры может помочь предотвратить повторный приступ фебрильных судорог в период основного заболевания или облегчить купирование фебрильного эпилептического статуса.

Если приступы фебрильных судорог длятся 15 минут, то проводится поддерживающее лечение.

Судороги продолжительностью ≥ 15 минут требуют применения лекарственных препаратов для их купирования под тщательным контролем гемодинамики и состояния дыхания. Интубация может быть необходима, если судороги не купируются.

Медикаментозное лечение, как правило, состоит во внутривенном применении бензодиазепинов короткого действия (например, лоразепама по 0,05–0,1 мг/кг внутривенно в течение 2–5 минут, повторяя каждые 5–10 минут до 3 введений). Фосфенитоин по 15–20 мг ЭФ (эквивалентов фенитоина) на 1 кг внутривенно в течение 15-30 мин, если судороги сохраняются. У детей до 5 лет лечение проводят диазепамом в форме ректального геля по 0,5 мг/кг однократно с повтором введения каждые 4–12 ч, если лоразепам внутривенно не может быть применен. Фенобарбитал, вальпроат или леветирацетам также могут быть использованы для лечения длительных или часто повторяющихся судорог.

Родителям ребенка, который перенес фебрильные судороги, следует порекомендовать тщательно контролировать температуру ребенка во время болезней и своевременно давать жаропонижающие средства при высокой температуре (даже если контролируемые исследования не доказали, что такое лечение может предотвратить рецидив фебрильных судорог).

Поддерживающая медикаментозная противосудорожная терапия для профилактики рецидивов фебрильных судорог или развития афебрильных приступов обычно не показана, только если не развились множественные или продолжительные эпизоды. Некоторые врачи выписывают диазепам ректально, чтобы родители, при развитии длительного приступа фебрильных судорог, давали его дома.

Ключевые моменты

Фебрильные судороги - это судорожные припадки, которые возникают у детей без неврологических нарушений > 38 ° С без предшествующих афебрильных судорог и без установленной причины.

Простые фебрильные судороги длятся 15 минут и не имеют очаговой симптоматики.

Сложные фебрильные судороги длятся > 15 минут непрерывно или с паузами с возникновением очаговых симптомов или повторяются в течение 24 ч.

Рутинного обследования обычно не требуется, но, если у детей возникли сложные судороги, неврологические нарушения или симптомы серьезного основного заболевания (например, менингита, нарушения обмена веществ), необходимо провести диагностическое обследование.

Судороги продолжительностью ≥ 15 минут требуют медикаментозного лечения (например, лоразепам 0,05-0,1 мг/кг внутривенно в течение 2–5 минут, повторяя каждые 5–10 минут до 3 доз).

Риск развития афебрильных судорожных расстройств после простых фебрильных судорог составляет от 2 до 5%.

Не было показано, что прием жаропонижающих препаратов в начале лихорадочного заболевания предотвращает лихорадочные судороги.

В.М. Студеникин, В.И. Шелковский, С.В. Балканская, НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Фебрильные судороги являются объектом пристального внимания педиатров и неврологов, так как могут служить причиной развития у детей эпилепсии, стойкого интеллектуального и неврологического дефицита [1].

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ (ФС) – самое частое неврологическое нарушение в детском возрасте. Из самого термина следует, что повышение температуры тела имеет непосредственное отношение к ФС. Механизмы термогенеза при ФС многочисленны и неоднозначны [2].

Фебрильные судороги — пароксизмы различной продолжительности, протекающие преимущественно в виде тонических или тонико-клонических припадков в конечностях и возникающие у детей грудного, раннего и дошкольного возраста при температуре тела не менее 37,8—38,5°С (исключая судороги при нейроинфекциях), с возможностью трансформации в афебрильные судороги и эпилепсию.

Причины

Любое инфекционное заболевание может провоцировать ФС. До трети случаев ФС у детей первого года жизни проявляются на фоне инфекций, вызванных вирусом герпеса 6-го типа; другие вирусы сравнительно редко провоцируют ФС. Значительная роль в провокации ФС принадлежит бактериальному поражению дыхательных путей и острому гастроэнтериту [1, 5].

Неинфекционные причины возникновения ФС:

прорезывание зубов,
гипертермии эндокринного, резорбтивного, психогенного, рефлекторного и центрального генезов [1, 4, 5, 6].

Роль нарушений метаболизма некоторых макро- и микроэлементов (Са и др.) в развитии ФС может быть весьма значительной [7].

Многочисленными наблюдениями подтверждается генетическая предрасположенность к ФС. A.T. Berg (1992) указывает, что у 24% детей с ФС члены семьи страдали аналогичной патологией. Лишь у 20% пациентов в семейном анамнезе отсутствуют указания на ФС [8]. Тип наследования ФС окончательно не установлен, но предполагается аутосомно-доминантная или полигенная передача [1, 9]. Картированы не менее четырех аутосомно-доминантных генов, ответственных за ФС (19р13.3, 19q, 8q13-q21, 2q23-34).

Клиника

Чаще приступ ФС протекает по типу генерализованного эпилептического приступа (симметричные тонико-клонические судороги в конечностях), но симптомы указанного состояния не всегда столь однозначны [10].

Выделяют типичные и атипичные ФС. Первые имеют небольшую продолжительность (до 15 минут), генерализованный характер; показатели психомоторного развития обычно соответствуют возрастным, нет типичных изменений на ЭЭГ. При атипичных ФС продолжительность приступа составляет более 15 минут (до нескольких часов), имеется генерализация (возможен фокальный компонент) и латерализация; иногда – постиктальная гемиплегия (в 0,4% случаев), на ЭЭГ нередки фокальные изменения [4].

При типичных ФС характерно отсутствие в анамнезе указаний на органическое поражение ЦНС, а при атипичных ФС велика частота перинатального поражения ЦНС и черепно-мозговых травм.

В 96,9% случаев отмечаются простые ФС, а у 3,1% пациентов – сложные [10, 11]. Простые и сложные судороги – не эквиваленты типичных и атипичных ФС. S. Livingston (1972) причисляет к сложным ФС приступы продолжительностью более 30 минут, с рецидивом в течение 24 часов и очаговыми симптомами [11].

Диагностика

Диагноз ФС устанавливается на основании анамнеза, оценки соматического и неврологического статусов, психомоторного и эмоционального развития, особенностей течения приступа (продолжительность, локализация, генерализация, латерализация, наличие постприступной гемиплегии и т.д.) [1, 4, 10].

Диагностическая ценность лабораторно-инструментальных методов при ФС ограничена. Целесообразность использования КТ или МРТ после первого приступа ФС дискутабельна [11]. ЭЭГ-исследование (через 7–20 дней после приступа; в большинстве стран входит в протокол обследования) выявляет специфические изменения у 1,4–22% детей с ФС [1, 10, 11, 12]. Люмбальная пункция довольно инвазивна, хотя предусмотрена для исключения нейроинфекций у детей с судорогами на фоне фебрильной температуры [1]. Тест пароксизмальной активности позволяет определять уровень аутоантител к глутаматным АМРА-рецепторам, относя имеющиеся пароксизмы к эпилептическим или неэпилептическим (по степени деструкции нейронов) [13]. Результаты биохимического исследования крови позволяют обнаружить различные метаболические нарушения (Са, Mg и др.), поэтому они важны при проведении дифференциальной диагностики ФС с другими состояниями [1, 7].

Дифференциальный диагноз

Истинные ФС дифференцируют от других судорог, возникающих при повышении температуры:

эпилептические припадки, вызванные лихорадкой;
судороги при нейроинфекциях (менингит, энцефалит);
метаболические судороги (гипогликемия, гипокальциемия и т.д.) – при инфекционных заболеваниях и без таковых [1, 10].

Судороги у детей в возрасте до 6 лет на фоне повышенной температуры бывают обусловлены нейроинфекциями, не являясь истинными ФС. Л.О. Бадалян (1990) указывал, что даже один афебрильный пароксизм свидетельствует о течении эпилепсии [4]. Это положение не столь однозначно, так как афебрильные пароксизмы могут вызываться интоксикациями, быть следствием аффективно-респираторных нарушений и т.д.

Лечение приступов ФС

Для коррекции приступов ФС используют диазепам (Седуксен), лоразепам (Лорафен) или фенобарбитал [14]. Диазепам назначают в дозе 0,2–0,5 мг/кг/сут, лоразепам – 0,005–0,02 мг/кг/сут, фенобарбитал – 3–5 мг/кг/cут [14, 15, 16]. Для снижения температуры тела рекомендуются физические методы охлаждения: обтирание тела водой (прохладной или теплой) или спиртовыми растворами, раздевание ребенка, проветривание помещения и т.д.

При ФС показано назначение антипиретиков – ибупрофена и парацетамола [10]. Ибупрофен назначают по 5–10 мг/кг (разовая доза) не чаще 4 раз в сутки. Парацетамол применяют в дозе 10–15 мг/кг/сут (ректально – до 20 мг/кг/сут). Может использоваться напроксен (5 мг/кг – 2 раза в сутки) [10, 15]. При ФС начинают снижать повышенную температуру тела, даже когда ее уровень не достиг фебрильных цифр.

Превентивное лечение

Основным вопросом остается целесообразность специфического лечения (межприступного) ФС. В первые два дня лихорадки детям, у которых ранее отмечались ФС, с профилактической целью назначают диазепам – по 0,3–0,4 мг/кг через каждые 8 часов; в качестве альтернативы используется клобазам (0,5 мг/кг/сут, в 1–2 приема). Эффективность обоих препаратов не доказана [10].

Ранее сообщалось, что для профилактики ФС эффективны вальпроаты, карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин [4]. Их эффективность маловероятна и не доказана [1, 10]. В нашей стране детские неврологи для профилактики повторных приступов ФС нередко используют противосудорожные свойства ацетазоламида (Диакарб).

Три варианта превентивного лечения ФС:

длительный прием антиэпилептических препаратов (2–5 лет);
интермиттирующий прием антиэпилептических препаратов;
отказ от медикаментозной профилактики (кроме жаропонижающих средств) [10, 14].

При первом эпизоде типичных (простых) ФС использование антиэпилептических препаратов не показано, а при атипичных ФС и/или повторных эпизодах иногда прибегают к постоянному или интермиттирующему применению антиэпилептических средств, предпочтение отдается карбамазепину и фенобарбиталу.

В настоящее время во всем мире склоняются к полному отказу от медикаментозной профилактики типичных ФС.

Вакцинация при ФС

При вакцинации на 1–2-м годах жизни вместо АКДС (цельноклеточная вакцина) используют АДС, но не АДС-м, так как последний препарат предназначен только для ревакцинации детей старше 6 лет [4, 17]. В России имеются бесклеточные вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка зарубежного производства, которые можно применять при иммунизации детей первых лет жизни вместо АДС [18]. Иммунопрофилактика гепатита В проводится в полном объеме, а вопрос о вакцинации детей против кори, краснухи и эпидемического паротита решается индивидуально (контроль данных ЭЭГ, учет давности последнего эпизода ФС и т.д.).

Прогноз

Список использованной литературы находится в редакции.

Сведения об авторах:

Владимир Митрофанович Студеникин, главный научный сотрудник отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, профессор, д-р мед. наук

Владимир Иванович Шелковский, врач отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, заслуженный врач РФ, канд. мед. наук

Светлана Владимировна Балканская, старший научный сотрудник отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, канд. мед. наук

Читайте также: