Стандарты медицинской помощи острый вирусный гепатита
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 9 ноября 2012 г. N 826н
Стандарт
специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите С легкой степени тяжести
Категория возрастная: дети
Стадия: легкая степень тяжести
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Острый гепатит С
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления*(2)
Усредненный показатель кратности применения
Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный
Лабораторные методы исследования
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови
Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме
Определение антител классов М, G (IgG, IgM) к вирусу гепатита А (Hepatitis A virus) в крови
Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови
Определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови
Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.)
Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi)
Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.)
Бактериологическое исследование кала на иерсинии (Yersinia spp.)
Общий (клинический) анализ крови
Анализ крови биохимический общетерапевтический
Анализ мочи общий
Инструментальные методы исследования
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности, применения
Ежедневный осмотр врачом-инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара
Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра повторный
Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта
Лабораторные методы исследования
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Морфологическое исследование препарата тканей печени
Цитологическое исследование препарата тканей печени
Исследование уровня гамма-глютамилтранспетидазы крови
Исследование уровня амилазы в крови
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови
Исследование уровня гаптоглобина крови
Исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови
Исследование тимоловой и сулемовой проб в сыворотке крови
Исследование физических свойств дуоденального содержимого
Исследование химических свойств дуоденального содержимого
Исследование дуоденального содержимого микроскопическое
Исследование CD3 + лимфоцитов
Исследование CD4 + лимфоцитов
Исследование CD8+ лимфоцитов
Исследование CD 16+/С056+лимфоцитов
Исследование СD3
HLADR
лимфоцитов
Исследование HLADR
лимфоцитов
Проведение серологической реакции на различные инфекции, вирусы
Исследование антител к тироглобулину в сыворотке крови
Исследование антител к ткани щитовидной железы в крови
Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)
Молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит С (Hepatitis С virus)
Молекулярно-биологическое исследование плазмы крови на концентрацию РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1)
Определение антител классов М, G (IgG, IgM) к вирусу гепатита А (Hepatitis A virus) в крови
Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В (HbcAg Hepatitis В virus) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к неструктурированным белкам (a-NS3, a-NS4, a-NS5) вируса гепатита С (Hepatitus С virus) в крови
Анализ крови биохимический общетерапевтический
Комплекс исследований для диагностики системной красной волчанки
Инструментальные методы исследования
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Эзофагогастродуоденоскопия со стимуляцией желчеотделения
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)
Компьютерная томография органов брюшной полости
Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием
Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией
Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Биопсия печени под контролем ультразвукового исследования
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП)
Прием минеральной воды
Воздействие поляризованным светом
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Наименование лекарственного препарата*(3)
Усредненный показатель частоты предоставления
Ингибиторы протонового насоса
Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и
гастроэзофагальной рефлюксной болезни
Висмута трикалия дицитрат
Папаверин и его производные
Препараты желчных кислот
Осмотические слабительные средства
Адсорбирующие кишечные препараты другие
Препараты, снижающие моторику желудочно-кишечного тракта
10000 (по липазе)
160000 (по липазе)
Аскорбиновая кислота (витамин С)
Аминокислоты и их производные
Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ
Фолиевая кислота и ее производные
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс
Меглюмина натрия сукцинат
Другие ирригационные растворы
Цефалоспорины 3-го поколения
Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы
Производные пропионовой кислоты
Другие антигистаминные средства системного действия
Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы
Вода для инъекций
4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания
Усредненный показатель частоты предоставления
Основной вариант стандартной диеты
*(1) - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) - вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
*(3) - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата
*(4) - средняя суточная доза
*(5) - средняя курсовая доза
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).
VII Всероссийский конгресс пациентов
9 ноября 2016 года, г. Москва
РЕЗОЛЮЦИЯ
Повышение качества и продолжительности жизни населения являются стратегическими приоритетами Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года.
По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения, частоте развития хронических форм и экономическому ущербу вирусные гепатиты занимают во всем мире одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Возникающие в связи с этим значительные экономические потери, возможность ранней инвалидизации и преждевременной смерти больных в работоспособном возрасте определяют высокую социальную значимость хронического вирусного гепатита С инфекции для системы отечественного здравоохранения и определяют необходимость неотложных мер по предотвращению ущерба экономике страны.
Хроническая вирусная инфекция, обусловленная вирусом гепатита С, помимо очевидного влияния на исходы заболевания печени, повышает риски смертности от середечно-сосудистых заболеваний (выше популяционного в 1,5 раза), от заболеваний почек в 4 раза, сахарного диабета в 1,78 раза. Кроме того, факт инфицирования хроническим вирусным гепатитом С связан с риском развития и повышения смертности от ряда злокачественных новообразований внепеченочной локализации: лейкемии в 3,86 раза, рака простаты в 5,45 раза, рака щитовидной железы в 10,53 раза, рака толстой кишки в 1,65 раза.
В силу высокой социальной значимости хронических вирусных гепатитов, 28 мая 2016 года на Ассамблее Всемирной организации здравоохранения была принята Глобальная стратегия ликвидации хронических вирусных гепатитов, согласно которой гепатит С должен быть полностью уничтожен во всем мире уже к 2030 году. Для достижения этой целинеобходимо существенно расширить уровень доступа населения к современным методам диагностики и лечения хронического вирусного гепатита С препаратами прямого противовирусного действия.
Проведенные в Российской Федерации экономические расчеты показали безусловную эффективность государственных программ лечения хронического вирусного гепатита С как за счет увеличения охвата целевой группы населения, так и внедрения новых схем лечения при условии государственного контроля цен.
Положительный опыт субъектов РФ по оказанию медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами С в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи свидетельствует о целесообразности специализированной помощи. Действующий механизм финансирования лекарственной терапии с учетом изменения методов оплаты за оказание медицинской помощи в системе ОМС (переход на клинико-статистические группы, КСГ) обеспечивает возможность контроля качества оказания медицинской помощи и фактических затрат путем формирования полного тарифа на оказание медицинской услуги.
Глобальная стратегия ликвидации хронических вирусных гепатитов предусматривает лечение хронического вирусного гепатита С у всех пациентов вне зависимости от уровня поражения печени. Однако, учитывая широкую распространенность этого заболевания, для решения вопросов организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения, целесообразно предусмотреть поэтапное увеличение охвата медицинской помощью населения, инфицированного вирусом гепатита С, а также развития альтернативных механизмов финансирования лекарственного обеспечения.
В соответствии с национальными и международными рекомендациями в незамедлительном лечении нуждаются пациенты с фиброзом F4 по шкале METAVIR. Однако лечение гепатита С при циррозе связано как с повышенными расходами (продолжительность курса лечения, как правило, увеличивается вдвое), так и с рисками отсутствия ответа на терапию и развития тяжелых последствий для здоровья пациента, включая декомпенсацию цирроза и печеночную недостаточность.
Многолетние наблюдения за пациентами с хроническими вирусными гепатитами показывают, что после стадии F2 прогрессирование фиброза значительно ускоряется. Тем не менее, при фиброзе F2-F3 терапия препаратами прямого противовирусного действия имеет высокую эффективность и стандартную продолжительность, а риск развития тяжелых нежелательных явлений минимален. Таким образом, лечение на стадиях фиброза, предшествующих циррозу, позволит существенно снизить стоимость лечения одного больного, а также избежать рисков неудачи терапии и развития опасных для жизни пациента нежелательных явлений.
В тоже время пациентское сообщество фиксирует повышение интереса к лечению хронического вирусного гепатита С у наивных пациентов, в том числе и на ранних стадиях фиброза (F1-F2 и даже F0). В значительной степени это связано с появлением высокоэффективных препаратов прямого противовирусного действия. Считаем целесообразным на государственном уровне поддержать стремление россиян быть здоровыми. Это позволит избежать развития у них опасных для здоровья последствий хронического вирусного гепатита, снизит риск возможного распространения инфекции, а кроме того повысит эффективность терапии за счет высокой приверженности лечению мотивированных пациентов.
Одним из инструментов такой поддержки могли бы стать программа софинансирования лекарственного обеспечения, позволяющие существенно снизить финансовую нагрузку как для пациентов, решившего лечиться на ранней стадии заболевания, так и для системы ОМС.
Другим логичным вариантом системы софинансирования может стать программа, позволяющая пациенту лечиться препаратами, которые не покрываются системой ОМС, доплатив разницу между стоимостью препаратов, включенных и не включенных в программу госгарантий.
Высокую озабоченность вызывают больные хроническими заболеваниями, которые были инфицированы вирусными гепатитами в результате медицинских вмешательств, например, заместительной терапии препаратами крови с недостаточной вирусной инактивацией, а также пациенты регулярно получающие процедуры, связанные с переливанием крови. Так распространенность вирусных гепатитов среди пациентов с гемофилией достигает 30%, что превышает заболеваемость в общей популяции в 10 и более раз. Несмотря на использование геноинженерных препаратов и увеличение продолжительности жизни пациентов с гемофилией, печеночная недостаточность – одна из ведущих причин (№3) смерти пациентов с наследственными гематологическими заболеваниями. Скорость прогрессирования фиброза у пациентов с гемофилией и трансплантированными органами выше по сравнению с общей популяцией, а эффективность интерфероновой терапии у данной группы пациентов существенно ниже. Более того, применение интерферона и рибаверина у пациентов с гемофилией затруднительно ввиду прямого влияния на гемопоэз (анемия) и тромбоцитарный гемостаз (тромбоцитопения и тромбоцитопатия).
Известно, что в большинстве стран Европы, Америки и Азии вне зависимости от уровня развития экономики всем пациентам, инфицированным в результате медицинских вмешательств, проводится противовирусная терапия ХВГС вне зависимости от тяжести протекания хронического гепатита С (ХГС) за счет средств государственной системы здравоохранения и/или национальной системы медицинского страхования.
Наряду с этим пациентское сообщество обращает внимание на острый недостаток квалифицированных специалистов, знакомых с современными схемами лечения хронических вирусных гепатитов. Особенно в регионах Российской Федерации. Это одно из главных препятствий к получению качественной медицинской помощи при хронических вирусных гепатитах, наряду с высокой стоимостью препаратов. Революционные изменения в области лечения хронического вирусного гепатита С произошли относительно недавно. Но некоторые специалисты в лечении этой инфекции до си пор руководствуются знаниями, полученными в период обучения в ВУЗе.
Существенно улучшить ситуацию может повсеместное обязательное внедрение системы непрерывного медицинского образования и обязательной ежегодной сертификации. Причем об изменениях в области лечения хронических вирусных гепатитов необходимо информировать и врачей, для кого инфекционные заболевания не являются основной специализацией: терапевтов, акушеров-гинекологов, семейных врачей и специалистов скорой помощи.
Особое волнение связано с недостаточной информированностью населения об опасности инфицирования вирусами гепатитов. Акценты, сделанные в прошедших информационных кампаниях, посвященных вирусным гепатитам, сформировали у россиян ошибочные представления о преимущественных путях передачи инфекции. Статистика обращений к врачам и в пациентскую организацию показывают рост числа пациентов из условно благополучных групп населения, которые не совершали действий, традиционно ассоциируемых с опасностью заражения. Таким образом сформировалась новая группа риска, в которую входят люди, ведущие обычный образ жизни. В связи с этим необходимо внести принципиальные корректировки в федеральные и региональные программы профилактики и выявления хронических вирусных гепатитов с целью расширить аудиторию программ профилактики за счет населения, не входящего в группы, традиционно ассоциируемые с высоким риском заражения паринтеральными инфекциями.
Исходя из вышеизложенного, участники Круглого стола экспертов обращают внимание Правительства РФ, Министерства здравоохранения РФ и органов здравоохранения субъектов РФ на необходимость осуществления следующих мер:
- В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработать и представить для публичного обсуждения профессиональным организациям, гражданскому обществу, органам государственной власти Национальную стратегию противодействия распространения хронических вирусных гепатитов ввиду социальной значимости и угрозы национальной безопасности РФ.
- Внедрить механизм поддержания в актуальном состоянии нормативной базы, регулирующей оказание медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами, включающей следующие документы: Порядок оказания медицинской помощи больным ХВГ, Стандарты лечения ХВГ, Клинические рекомендации по лечению ХВГ.
- Сформировать национальный регистр пациентов, нуждающих в неотложном лечении ХВГС-инфекции.
- Дополнить Стандарты оказания медицинской помощи при ХВГС и Клинические рекомендации по лечению ХВГС требованием предоставлять терапию ХВГС, в том числе препаратами прямого противовирусного действия, больным ХВГС с фиброзом на стадии F3 и выше.
- Дополнить Стандарты оказания медицинской помощи при ХВГС и Клинические рекомендации по лечению ХВГС информацией о необходимости приоритетного лечения препаратами прямого противовирусного действия пациентов, инфицированных в результате медицинских манипуляций и трансфузий препаратов крови, а также пациентов, регулярно получающих переливание крови, процедуру гемодиализа и другие подобные процедуры, вне зависимости от стадии фиброза.
- В соответствии рекомендациями ВОЗ дополнить ограничительные перечни лекарственных средств РФ препаратами прямого противовирусного действия, зарегистрированными на территории России.
- Рассмотреть целесообразность заключения долгосрочных прямых контрактов с производителями лекарственных средств для расширения доступа населения РФ к лечению и профилактике ХВГ.
- Разработать комплекс мер по поддержанию и контролю профессионального уровня врачей-инфекционистов, а также предложения по его финансированию на 2017 год и последующий период.
- Провести анализ эффективности профилактических и лечебно-диагностических мероприятий ХВГС-инфекции субъектов РФ в рамках действующей системы оплаты медицинской помощи ОМС.
- Предусмотреть включение тестов на хронические вирусные гепатиты в региональные программы диспансеризации населения.
- Подготовить предложения по финансированию комплекса мер противодействия распространению ХВГС в бюджетах различных уровней и системы обязательного медицинского страхования на 2017 год и последующий период.
- Разработать альтернативные механизмы финансирования лекарственного обеспечения, позволяющие снизить финансовую нагрузку для пациентов, мотивированных лечить хронический вирусный гепатит С на ранних стадиях фиброза.
Острый вирусный гепатит С у детей
Оглавление
Список сокращений
Анти-core – Антитела к ядерному белку вируса гепатита С
Анти-HCV – Антитела к вирусу гепатита С (суммарные)
Анти-NS3, -NS4, -NS5 – Антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДЖВП – Дискинезия желчевыводящих путей
ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
ОКОНХ – Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
ОК ПМУ – Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги"
ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан
ПМУ – Простая медицинская услуга
РНК – Рибонуклеиновая кислота
ФЗ – Федеральный закон
ХГС – Хронический гепатит С
ЩФ – Щелочная фосфатаза
Ig M, G – Иммуноглобулины класса М, G
Термины и определения
Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания.
Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям – нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.
Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Симптом – любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.
Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток – составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Острый вирусный гепатит С (ВГС) – инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом гепатита С (HСV), с парентеральным механизмом передачи, в клинически выраженных случаях проявляющееся симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее), имеющее преимущественно хроническое течение с частым развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
1.2 Этиология и патогенез
Этиология
Вирус гепатита С (HCV) был открыт в 1989 г. Houghton с соавторами. HCV содержит однонитевую РНК и относится к семейству Flaviviridae, представляя в нем третий, самостоятельный род Hepacivirus. Геном HСV кодирует структурные и неструктурные белки. К структурным белкам относятся С-core protein и гликопротеины оболочки Е1 и Е2, к неструктурным — комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность (NS-3— NS-5). К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела, которые не обладают вируснейтрализующим свойством. Особенностью HСV является способность к быстрой замене нуклеотидов, что приводит к образованию большого числа генотипов, субтипов и мутантных штаммов. Выделяют 7 генотипов вируса и более 90 субтипов. Такая вариабельность генома вируса приводит к изменениям в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, не способных элиминировать вирус из организма и препятствующих созданию эффективной вакцины против гепатита C.
HСV, по сравнению с вирусами HАV и HВV, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Он чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО, при температуре 60 о С инактивируется через 30мин, а при кипячении (100 о С) – в течение 2 мин. [1, 12, 13].
Патогенез
Вирус попадает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью. Непременным условием развития инфекционного процесса является проникновение HСV в гепатоциты, где и происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой. Взаимодействие организма с HCV– иммунопатологический процесс. Поражение гепатоцитов обусловлено включением клеточных и гуморальных реакций иммунной системы, направленных в конечном счете на удаление HCV. На элиминацию HCV работают клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов. Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV-инфекции. Усиленная продукция IL-4 и IL-10 ингибирует функцию Th1, угнетает продукцию IFN-? и IL-2, способствуя хроническому течению болезни. Возможно, сам вирус оказывает модулирующее действие на иммунный ответ и ускользает от него. НСV способен подавлять активацию СD4+, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лф. Возможность репликации вируса в иммунопривилегированных местах (клетках иммунной системы, тканях головного мозга) делает его недоступным для ЦТЛ. Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее.
Кроме прямого цитопатического действия, ведущими механизмами повреждения печени являются иммунный цитолиз, апоптоз, а также аутоиммунный механизм, с которым связана высокая частота внепеченочных проявлений при НСV-инфекции (васкулит, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит, артриты, синдром Шегрена). В генезе этих заболеваний лежат иммуноклеточные и иммунокомплексные процессы. Поэтому HCV-инфекцию возможно рассматривать как мультисистемное заболевание. Немаловажная роль отводится и иммуногенетическим факторам. Об этом свидетельствуют различия в частоте выявления ХГС в разных этнических группах, проживающих на одной территории, и то, что благоприятный исход острого ГС чаще регистрируется у больных с генотипом HLA класса ІІ [2, 10, 16].
1.3 Эпидемиология
Источником инфекции являются лица, инфицированные НСV и находящихся в инкубационном периоде (14-180 дней), больные бессимптомной острой или хронической формой ГС. Ведущее эпидемиологическое значение имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. К немедицинским манипуляциям относят: инъекционное введение наркотических средств (наибольший риск), нанесение татуировок, пирсинга, ритуальные обряды, проведение косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных НСV инструментов. К основным медицинским манипуляциям, при которых возможно инфицирование НСV, относятся переливание крови или ее компонентов, пересадка органов или тканей, процедуры гемодиализа (высокий риск), а также различные парентеральные вмешательства.
Большое внимание исследователей направлено на изучение реализации естественных путей передачи HСV. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.). Установлено, что инфицирующая доза HСV на 2–3 порядка выше, чем при ГВ; соответственно, вероятность инфицирования при контакте ниже. Однако большинство авторов указывают на возможность инфицирования ГС при гетеро- и гомосексуальных половых контактах – риск заражения среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХГС, составляет 1,5% (при отсутствии других факторов риска). К настоящему времени накоплено достаточно информации и о передаче ГС при бытовом общении в семье. По данным ВОЗ, вероятность инфицирования в семье может достигать 7%.
Передача вируса от инфицированной матери к ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1-5%). Но вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях НСV в сыворотке крови матери (7-12%), а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции (14-16%). Исследования последних лет показали, что грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования детей [1, 10, 12].
По данным ВОЗ, около 150 млн. человек в мире инфицировано HCV, в странах Западной Европы, США на долю ГС приходиться 75-95% посттрансфузионных гепатитов. Среди больных, получавших в комплексном лечении инфузии крови, наиболее высокая инфицированность HCV регистрируется у больных гемофилией – в 45-80 %.
В России острый ГС у детей обнаруживается редко и составляет 0,55 случаев на 100 тыс. детского населения. В структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ГС, в России составляет 1-2%. Среди них преобладают больные с безжелтушными формами ГС, соотношение желтушных и безжелтушных форм в детском возрасте составляет 1:10-15. Это в полной мере относится и к новорожденным, инфицированным ГС перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. Затяжной процесс может возникать на любом этапе болезни – и в желтушном, и в восстановительном периоде.
Одной из частых форм болезни является бессимптомная, с самого начала заболевания протекающая с умеренной гиперферментемией, сохраняющейся в дальнейшем в течение нескольких лет, то усиливаясь, то ослабевая. По данным всех исследователей частота хронизации HCV-инфекции высокая от 40-56% до 81% и более [13, 14, 17].
1.4 Кодирование по МКБ-10
В17.1 – Острый гепатит С
1.5 Классификация
Клиническая классификация острого вирусного гепатита С:
Читайте также:
