Шизофрения при гепатите с

Автореферат диссертации по медицине на тему Аффективные расстройства у больных хроническим гепатитом C

На правах рукописи

ТИХОНОВА Юлия Гулямовна

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С: КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.18-"Психиатрия" ЛЕК 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Росздрава.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Кинкулькина Марина Аркадьевна.

- доктор медицинских наук, профессор Бобров Алексей Евгеньевич.

- доктор медицинских наук, профессор Ромасенко Любовь Владимировна.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава.

диссертационного совета Д 208.04.07 при ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский пр., д.49.

часов на заседании

Общая характеристика работы:

Вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Сейчас в мире насчитывается более 500 млн. инфицированных вирусом гепатита С, однако учитывая, что хронический гепатит С (ХГС) часто долгое время протекает бессимптомно, предполагается существование значительной части популяции, имеющей скрытое заболевание. Высокий эпидемический потенциал существует в масштабах всего мира. По разным данным, в странах Западной Европы и США инфицировано вирусом гепатитом С от 1,2% до 1,8% населения. Увеличение заболеваемости наркомаииями также привело к широкому распространению HCV-инфекции. От 50 до 90% инъекционных наркоманов инфицированы этим вирусом [Ивашкин В.Т. 1995; Львов Д.К., Миширо С. с соавт. 1997; Данные Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 2000; Мухин Н.А, АпросинаЗ.Г, Серов В.В. 2004; Ccsana G. et al, 1998; Sarbah AS., 2000; Younossi ZM., 2000; Wasley A. Alter M. 2000; ColacinoJ.M. et al, 2002; AuroraG. et al, 2007].

Как и многие инфекционные заболевания, вирусные гепатиты коморбидны с различными психическими расстройствами. Распространенность психических расстройств среди больных хроническим гепатитом С составляет, по данным разных авторов, от 37%до 83% [Бабкин Д.И. 2001; Singh N, Gayowski T., 1997; Sonia P. Yovtcheva M.D. et al, 2001; Lang JP, Michel L, Halleguen 0.2002; Romanciuc 1.2005]

По результатам исследований, от 30 % до 60 % нелеченных пациентов ХГС страдают депрессией. Среди причин такой высокой распространенности авторы рассматривают реакцию на известие об инфицированности, коморбидность с болезнями зависимости, психоорганичсским синдромом, непосредственное влияние вируса гепатита С на центральную нервную и

иммунную системы [Бабкин Д.И. 2001, Sonia P. eî ai. 2001, Soto ТА. et al. 2002, Maes M 2004, Yovtcheva SP et al. 2001].

Применение препаратов интерферона в лечении больных хроническим вирусным гепатитом также может осложняться нежелательными побочными эффектами. По данным литературы, более чем у половины пациентов применение интерферонов провоцирует возникновение психопатологической симптоматики. Встречаемость аффективных расстройств в период применения интерферона у больных хроническим гепатитом С варьирует в пределах от 23 до 67%, при этом наиболее часто отмечается развитие депрессивной симптоматики [Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В., Мухин H.A., КрельП.Е. 1998; Бабкин Д.И. 2001; Bonaccorso S., et al. 2000; DieperinkE, Willenbring M, 2000; Lang JP, Michel L, HalleguenO 2002; Kraus MR, Schafer A, Faller H et al. 2003; GohierB, et al. 2003; CroneC; Gabriel GM, Wise TN. 2004 и др.]. Одной из причин такого расхождения эпидемиологических данных может быть то, что нарушения психической сферы при вирусных гепатитах изучали врачи разных специальностей — психиатры, инфекционисты, неврологи, терапевты, а также то, что использовались различные критерии и шкалы для диагностики психических расстройств. Таким образом, имеет место принципиальное различие методологических подходов к изучению проблемы депрессий у больных ХГС. Кроме того, в поле зрения психиатров попадают, как правило, пациенты с выраженными, прежде всего психотическими расстройствами, которые госпитализируются в психиатрическую больницу; в то же время лёгкие психопатологические проявления, наблюдающиеся у больных инфекционных стационаров, обычно остаются без внимания врачей-инфекционистов. При анализе литературных источников можно отметить, как мало внимания уделяется практической стороне проблемы — прогнозированию развития психических расстройств и их лечению.

Таким образом, имеются различные мнения как относительно частоты возникновения психических расстройств у больных хроническим гепатитом

С, так и относительно их качественной интерпретации. Нет достаточной ясности в вопросах взаимоотношений психических расстройств и основного соматического заболевания, а также генеза депрессивных расстройств у больных гепатитом С. Нет единого мнения о значимости тех ли иных факторов риска для развития депрессий у больных ХГС. Не определена эффективность и безопасность антидепрессивной терапии дгы больных с вирусными гепатитами, не разработаны схемы психофармакотерапии различных депрессивных синдромов. Не разработаны схемы лечения аффективных расстройств у больных вирусными гепатитами с сопутствующей психической патологией (болезни зависимости, личностная патология, психоорганический синдром). Все вышеперечисленное обусловливает актуальность проведения данного исследования.

Целью работы являлось клинико-психопатологическое исследование аффективных расстройств у больных хроническим гепатитом С и разработка дифференцированных методов психофармакотерапии данной категории больных.

1. Изучить распространенность аффективных расстройств у больных хроническим гепатитом С.

2. Изучить психопатологические особенности аффективных расстройств у больных хроническим гепатитом С.

3. Изучить взаимосвязь между возникновением аффективных расстройств и особенностями основного заболевания (ХГС).

4. Разработать дифференцированные методы психофармакотерапии аффективных расстройств у больных хроническим гепатитом С.

Материалы и методы исследования

Учитывая цели настоящего исследования, был проведен скрининг среди больных хроническим гепатитом С. В исследование включались больные в возрасте старше 18 лет, находившиеся на лечении в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева с2004 г. по 2008 г.

Из исследования исключались больные с шизофренией и шизоаффективным расстройством; с тяжелой соматической патологией: фиброз печени 3 ст., цирроз печени (проявления печеночной энцефалопатии), эндокринные заболевания в стадии декомпенсации (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет); больные с онкологической патологией. Также из исследования исключались больные, злоупотреблявшие психоактивными веществами, включая алкоголь, в течение 6 месяцев до начала исследования.

В соответствии с критериями отбора в исследование было включено 170 больных (94 мужчины и 76 женщин; средний возраст 38,4 лет), страдающих хроническим гепатитом С, 114 (67%) из которых получали на момент осмотра противовирусное лечение.

Для оценки состояния больных использовался клинико-психопатологический метод. Проводилась синдромальная оценка состояния больных и оценка по отдельным симптомам до начала терапии и в динамике. Для синдромальной оценки использовался перечень синдромов депрессии, разработанный Тигановым A.C. (1999 г.).

Применялись стандартизированные психометрические шкалы: шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессий (MADRS); шкала общего клинического впечатления CGI; субъективная шкала - опросник депрессии Бека (BDI); шкалы патологического влечения к алкоголю (Н.В. Чередниченко, В.Б. Альтшулер, 1992 г.) и к наркотику (H.H. Иванец, М.А. Винникова, 2001 г.); регистрировались побочные явления антидепрессивной терапии.

Тяжесть депрессии оценивалась клинически по соответствию критериям МКБ-10, определенным для депрессии легкой, средней и тяжелой степени, а также по шкале МАОИБ как легкая (15-25 баллов), средняя (25-30 баллов) и тяжелая (свыше 30 баллов).

Анализировались клинические характеристики основного заболевания (хронического гепатита С), длительность и объем проводимой противовирусной терапии, наличие осложнений, динамика лабораторных показателей.

Основные факты

Шизофрения является тяжелым психическим нарушением, которым во всем мире страдают более 20 миллионов человек (1).
Для шизофрении характерны нарушения мышления, восприятия, эмоций, языка, самовосприятия и поведения. Распространенными проявлениями являются галлюцинации (когда пациент слышит несуществующие голоса или видит то, чего нет на самом деле), а также бредовые идеи (в виде стойких ложных убеждений).
Во всем мире шизофрения ассоциируется со значительным нарушением трудоспособности и может сказываться на обучении и профессиональной деятельности.
У лиц с шизофренией вероятность рано умереть в 2-3 раза выше, чем у населения в целом (2). Это часто связано с физическими заболеваниями, например сердечно-сосудистыми, обмена веществ и инфекционными болезнями.
Широко распространены стигма, дискриминация и нарушение прав человека лиц с шизофренией.
Шизофрения поддается лечению. Лечение с применением препаратов и психосоциальной поддержки дает эффект.
Эффективными стратегиями управления являются обеспечение для людей с шизофренией проживания с уходом и оказание им поддержки в обеспечении жильем и трудоустройстве.

Симптомы

Шизофрения является психозом, таким психическим заболеванием, для которого характерны нарушения мышления, восприятия, эмоций, самовосприятия и поведения. В число распространенных симптомов входят:

галлюцинации: слышать, видеть или ощущать то, чего нет на самом деле;
бред: стойкие ложные убеждения или подозрения, не разделяемые другими людьми в культуре, к которой принадлежит пациент, и прочно сохраняющиеся даже при наличии фактов, свидетельствующих об обратном;
неадекватное поведение: дезорганизованное поведение, в частности бесцельное хождение, бормотание и беспричинный смех, странный вид, неряшливость или неопрятность;
дезорганизованная речь; бессвязные или не к месту произносимые высказывания и или;
нарушения эмоций: выраженная апатия или отсутствие связи между выражаемой эмоцией и такими наблюдаемыми проявлениями, как выражение лица или жесты.

Масштабы и воздействие

Во всем мире шизофренией страдают более 20 миллионов человек, однако она встречается реже, чем многие другие психические заболевания. Мужчины также обычно заболевают шизофренией раньше.

Шизофрения ассоциируется со значительным нарушением трудоспособности и может сказываться на обучении и профессиональной деятельности.

У лиц с шизофренией вероятность рано умереть в 2-3 раза выше, чем у населения в целом (2). Это часто связано с физическими заболеваниями, например сердечно-сосудистыми, обмена веществ и инфекционными.

Широко распространены стигма, дискриминация и нарушение прав человека лиц с шизофренией.

Причины шизофрении

Исследования не выявили одного провоцирующего фактора. Считается, что это нарушение может возникать в результате взаимодействия генов и ряда факторов среды.

Психо-социальные факторы могут также способствовать возникновению шизофрении.

Обслуживание

Более 69% лиц с шизофренией не получают надлежащей помощи (3). Девяносто процентов лиц с нелеченой шизофренией проживают в развивающихся странах. Важной проблемой является отсутствие доступа к психиатрическому обслуживанию. Кроме того, лица с шизофренией с меньшей вероятностью обращаются за помощью, чем население в целом.

Ведение

Шизофрения поддается лечению. Лечение с применением препаратов и психосоциальной поддержки дает эффект. Однако большинство лиц с хронической шизофренией не получают лечения.

Имеются убедительные фактические данные о том, что психиатрические больницы старого типа неэффективно обеспечивают лечение, которое необходимо лицам с психическими нарушениями, и нарушают их основные права человека. Следует расширить и ускорить усилия по передаче оказания медицинской помощи от психиатрических учреждений местным сообществам. Важное значение имеет вовлечение в оказание помощи членов семьи и более широкого сообщества.

Программы в нескольких странах с низким и средним уровнями доходов (например, Эфиопии, Гвинее-Бисау, Индии, Иране, Пакистане, Объединенной Республике Танзании) продемонстрировали осуществимость оказания помощи лицам с тяжелыми психическими заболеваниями в рамках системы первичной медико-санитарной помощи путем:

обучения персонала, оказывающего первичную медико-санитарную помощь;
обеспечения доступа к основным лекарственным средствам;
оказания поддержки семьям, обеспечивающим уход на дому;
информирования общественности с целью сокращения стигмы и дискриминации;
людям с шизофренией и их семьям и/или лицам, осуществляющим уход, может быть предложено проведение ориентированных на выздоровление мероприятий (например, подготовка в целях приобретения жизненных навыков и навыков общения);
содействие, по возможности, самостоятельной жизни или проживанию с уходом, оказание поддержки в обеспечении жильем и трудоустройстве людей с шизофренией. Это может служить основой для людей с шизофренией в достижении целей по выздоровлению. Люди с шизофренией часто испытывают трудности в получении или сохранении нормальной работы или жилья.

Нарушения прав человека

Больные шизофренией подвергаются нарушениям прав человека как в стенах психиатрических учреждений, так и со стороны населения. Стигматизация этого нарушения достигает высокого уровня. Это способствует дискриминации, которая может в свою очередь ограничивать доступ к общим медицинским услугам, образованию, жилью и трудоустройству.

Ответные меры ВОЗ

Развернутая в 2008 г. Программа действий ВОЗ по ликвидации пробелов в области психического здоровья (mhGAP) использует основанные на фактических данных технические руководства, методические материалы и наборы учебных материалов для расширения обслуживания в странах, особенно в условиях дефицита ресурсов. Она ориентирована на приоритетный перечень нарушений, направляя усилия по укреплению потенциала на провайдеров неспециализированной медицинской помощи в рамках комплексного подхода, продвигающего психическое здоровье на всех уровнях оказания помощи. На настоящий момент mhGAP осуществляется в более чем 100 странах-участников ВОЗ.

Планом действий ВОЗ в области психического здоровья на 2013-2020 гг., одобренным Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2013 г., были выделены шаги, необходимые для оказания соответствующих услуг лицам с психическими расстройствами, включая шизофрению. Важнейшая рекомендация Плана действий предусматривает передачу оказания услуг от учреждений местным сообществам.

Библиография

(1) GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet; 2018 (https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32279-7).

(2) Laursen TM, Nordentoft M, Mortensen PB. Excess early mortality in schizophrenia. Annual Review of Clinical Psychology, 2014;10, 425-438.

(3) Lora A et al.. Service availability and utilization and treatment gap for schizophrenic disorders: a survey in 50 low- and middle-income countries. Bulletin World Health Organisation; 2012: 10.2471/BLT.11.089284.

Вирус проникает в печень через кровь, после чего стремительно размножается в ней. Организм активирует свою защиту, системы уничтожают вирус и при этом погибают сами. На начальных этапах развития гепатита поврежденные клетки печени восстанавливаются самостоятельно. После заражения процессы регенерации проходят в ускоренном темпе.

Когда вирус начинает свое активное воздействие на печень, она сильнее подвержена другим инфекциям, а также продуктам распада алкоголя, наркотиков и лекарственных препаратов. После такого всестороннего негативного воздействия орган просто не успевает восстановить свои гепатоциты. Постепенно в тканях начинаются изменения диффузного типа: здоровые клетки заменяются жировыми, а внутри самой печени образуются рубцы. Все это ведет к формированию фиброза.

По мере развития инфекционного процесса объем перерожденной ткани увеличивается, а это приводит к разрушению долей печени. Следствием станут различные осложнения вплоть до цирроза.

На течение болезни влияют многие сопутствующие факторы, например:

частое распитие алкогольных напитков;
лишний вес, ожирение;
нарушенный метаболизм углеводов и жиров;
нарушенная выработка железа;
повышенное артериальное давление;
повторное инфицирование гепатитом;
возраст старше 40 лет.

Для мужчин воспаление печени несколько опаснее, чем для женщин, и протекает сложнее. Тяжелее ситуация у алкоголиков: у них гепатит часто провоцирует развитие цирроза.

Первые признаки гепатита С у мужчин

После попадания в организм гепатит С сразу переходит в острую форму. Такая стадия длится около 6 месяцев. В этот период может появиться желтуха. Однако в 80% случаев на ранних этапах развития патологии внешние признаки не появляются.

Прогрессирование болезни происходит постепенно. На ранних стадиях симптомы у мужчин отмечаются лишь в каждом пятом случае. В разные периоды развития гепатита С они будут отличаться. Так, инкубационный период длится не менее 2 недель, и болезнь почти никак не проявляется.

Поджелтушный период имеет определенные признаки, но и они отмечаются далеко не у всех. Длительность этой стадии составляет несколько недель.

На этом этапе можно отметить следующие симптомы:

потеря аппетита;
повышенная утомляемость;
кожный зуд;
тошнота и периодическая рвота;
повышение температуры тела;
суставная боль.

Легкая и средняя степени тяжести характеризуются появлением желтухи.

На этом этапе симптомы гепатита С у мужчины будут следующими:

пожелтение кожных покровов и белков глаз;
вялость;
дискомфорт и болевые ощущения в области брюшной полости;
потеря аппетита;
постоянная тошнота;
рвота;
кожный зуд;
головокружение, головная боль;
бессонница;
характерный запах изо рта;
ночные кошмары.

В особо тяжелых случаях отмечается даже помутнение рассудка. Объясняется это менее интенсивным функционированием печени и отравлением различными продуктами распада.

Для мужчин, больным гепатитом С, характерна кожная сыпь, которая может проявляться в разной форме и объемах:

узелки, напоминающие крапивницу;
точечные кровоизлияния обширной площади;
синяя сетка в области брюшной полости;
угри.

Часто главным признаком гепатита у мужчин является именно непрекращающийся зуд кожи.

Другой важный симптом, который нельзя игнорировать, - потемнение мочи. Нарушение метаболизма билирубина является главным признаком гепатита С. Билирубин - важный компонент пищеварительного секрета, который вырабатывается печенью.

Синтез этого вещества осуществляется путем расщепления нескольких белков – гемоглобина, миоглобина и цитохрома. Билирубин в свободной форме токсичен для человеческого организма. Чтобы вещество было безопасным, печень присоединяет его к глюкуроновой кислоте. Соединения этих двух веществ растворяются и выводятся из организма через желчные протоки.

Болезнь приводит к разрушению клеток печени: они больше не могут обезвреживать и фильтровать токсичные вещества. Из-за этого повышается уровень билирубина в плазме крови и моче. В неизменном виде билирубин имеет свойство кристаллизоваться, при этом он приобретает коричневый оттенок. При попадании вещества в мочу урина становится похожа по цвету на пиво, что является признаком развития болезни.

Каловые массы, наоборот, светлеют. Бактерии, которые находятся в тонком кишечнике, способны разлагать билирубин на уробилиногены и стеркобилиногены. Последние выводятся из организма вместе с калом. Повышенный билирубин приводит к уменьшению теркобилиногена в кале. Этот желтый пигмент окрашивает фекалии в характерный цвет, а при проблемах с печенью происходит обесцвечивание кала.

Как проявляется гепатит у мужчин на поздних стадиях

Симптомы гепатита у мужчин в запущенной стадии:

дискомфорт и тяжесть в правом подреберье;
суставные боли;
сбой в работе эндокринной системы (увеличение молочных желез, сосудистые звездочки, красный оттенок ладоней);
уменьшение полового влечения;
выпадение волос в подмышках;
уменьшение яичек в размерах;
брюшная водянка.

Симптомы поздних стадий развития патологии не выражаются только в печеночных нарушениях. Гепатологи в своей практике сталкиваются и с массой других признаков болезни:

нарушение работы иммунитета, что приводит к поражению слезных и слюнных желез (постоянная сухость во рту и в глазах, язвы во рту и кариес);
появление красного плоского лишая;
появление пятен на кистях рук, шее и лице, которые сильно зудят, наполняются жидкостью, лопаются.

Диагностика и лечение

Основными диагностическими мерами при обнаружении гепатита являются разнообразные лабораторные исследования плазмы крови. Помимо этого, следует провести физиологические пробы печени и УЗИ, иногда необходима биопсия. Такие методы являются довольно информативными в совокупности со сдачей крови на исследование, а диагностика даст полную картину о типе вируса, концентрации его в крови и степени развития болезни.

Диагноз можно поставить с помощью таких анализов, как:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови на антитела гепатита;
коагуллограмма;
клинический анализ крови;
ПЦР по определению РНК вируса;
анализ крови на антитела к анти-HCV и HCV-РНК.

После проведения полной диагностики больного терапия практически всегда приносит положительный эффект. Современная фармакология позволяет не только воздействовать на вирус со всех сторон, но и устранять его последствия. При приеме современных препаратов печень активно восстанавливается и возобновляет свое нормальное функционирование. Новые препараты снимают все неприятные симптомы у мужчины, а болезнь переходит в стадию ремиссии.

Независимо от стадии развития болезни для лечения применяют следующие препараты:

противовирусные – Рибавирин, Интерферон-Альфа;
иммуномодуляторы – Задаксин, Темоген;
гепатопротекторы – Эссенциале, Фосфоглив, Карсил, Силимар

Для приема таких лекарств существуют противопоказания:

патологии сердца и сосудов;
эпилепсия;
шизофрения;
декомпенсированный цирроз;
почечная недостаточность.

Несколько лет назад были созданы новые препараты для лечения гепатита С, которые также применяются в терапии ВИЧ-инфекции. Речь идет о Софосбувире, Даклатасвире, Велпатасвире и Ледипасвире. Обычно эти средства применяются в комплексе друг с другом, что гарантирует почти стопроцентное выздоровление пациентов.

(продолжение полемики)

Не пытаясь анализировать две замечательные статьи, опубликованные в НПЖ, №4, 2006г., мы хотели бы в продолжение дискуссии о проблемах критики в разрезе феноменологического подхода, представить два клинических случаях с особыми вариантами критики и некритичности больных к имевшим место болезненным бредовым переживаниям. Нам хотелось бы описать эти случаи непредвзято, не предваряя клинические описания сущностными характеристиками описываемых феноменов, в том числе, и особыми вариантами некритичности.

Мы упускаем дальнейшее изложение Акта АСПЭ, попытаемся сосредоточиться на основном предмете обсуждения.

Итак, Светлана Ивановна страдает хроническим психическим расстройством, шизофренией, параноидной с приступообразно-прогредиентным течением, непрерывно-текущим паранойяльным бредом ипохондрического содержания, с несколькими приступами психотических состояний иной структуры. В частности, на момент совершения ею противоправного деяния у неё отмечался психотический эпизод с быстрым формированием острого чувственного бреда колдовства, преследования, с синдромом Фреголи, наплывом вербальных псевдогаллюцинаций, на фоне чего и произошло правонарушение. Только теперь, после описания этого клинического случая попробуем оценить своеобразие критики и некритичности Светланы Ивановны к имеющимся у неё психическим расстройствам.

Случай 2 ( история болезни предлагается с сокращениями)

Юрий Сергеевич усмотрел в моей последней ремарке противопоставление клинических примеров открытым дискуссиям. Дословно, там речь идет о сравнении: что более значимо для прогресса психопатологии, даже не о том, что важнее как свидетельство качества. Ведь и представляющиеся ложными заключения побуждают к контраргументации, да и к перепроверке точности данных, что и формирует дискуссию. Чем убедительнее иллюстрация подтверждает позицию автора, тем меньше она стимулирует контроль качества, которое на самом деле не гарантировано. Примеры коллективного попадания в плен иллюзий Юрий Сергеевич наверняка может с легкостью подобрать и сам. Разрушают иллюзии контрдоводы, т.е. дискуссия.

- исключительно одностороннему индуктивному подходу;

- чуждости феноменологической установке и феноменологическому методу;

- подмены работы с конкретной эмпирикой готовыми теоретическими и математическими моделями;

- все это, в свою очередь, пресекает саму возможность нахождения нового, замыкает работу на вращении в однажды выработанных шаблонах, и т.д. и т.п.

Это целая восходящая лестница от простого очернения и оценивания к аргументированному опровержению.

Это обнаружение и коррекция ошибок, недочетов, заблуждений.

Это способность дистанцироваться от предмета рассмотрения и от себя как наблюдателя и истолкователя.

Это постоянное взаимодействие противоположных методов самоотождествления и самоотчуждения по отношению к предмету рассмотрения и т.д. и т.п.

Психологии развития хорошо знакома проблема критичности, ее вариативность, динамизм и огромный разброс меры выраженности, не уступающий клиническому уровню. Достаточно вспомнить состояние влюбленности.

Клинические расстройства критики чрезвычайно гетерогенны и полиморфны, они отмечаются в рамках любого психопатологического расстройства, любого синдрома любого регистра – невротического, аффективного, бредового и т.п. Некритичность депрессивных и маниакальных больных, некритичность в силу благодушия и равнодушия, комплексная некритичность невротических больных, характеропатическая некритичность (например, гипо- или гипербулического типа, в силу пассивности или импульсивности, и т.п.), некритичность в силу инфантилизма или умственной недостаточности, - при всех их различиях, и при всех сложных сочетаниях друг с другом, приводятся понятием некритичности к общему знаменателю, который служит важным показателем тяжести состояния, но неотрывен от психопатологического контекста. Т.е., некритичность выступает в таком множестве разнообразных форм, что отказ от клинических примеров – это отказ от четкого конкретного ограничения предмета рассмотрения и переход к сверхобобщению, что – повторим - непродуктивно. Некритичность – это уже оценка, квалификация, суждение.

Надо ли говорить, что продуктивна только та дискуссия, в которой оппоненты стремятся понять позицию друг друга в наиболее сложном для себя смысле, а не оглупляют ее и не путают частные неточности с существом дела.

Сам С.Ю.Циркин определяет критическую способность как вынесение суждений адекватно образовательному уровню, информированности и интеллектуальной способности (мы бы изменили приводимую последовательность на обратную), а некритичность определяет как грубый недоучет имеющейся информации или недоиспользование своих интеллектуальных способностей.

[1] Артур Кронфельд. Становление синдромологии и концепции шизофрении. – М., 2006. с. 22-23.

Шизофрения

Шизофренические расстройства обычно характеризуются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо), вкладывания чужой или похищения собственной мысли, передачи мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма.

Течение шизофренических расстройств может быть продолжительным или эпизодическим с прогрессированием или стабильностью нарушений; это может быть один или несколько эпизодов болезни с полной или неполной ремиссией. При наличии обширной депрессивной или маниакальной симптоматики диагноз шизофрении не следует ставить до тех пор, пока не будет ясно, что шизофреническая симптоматика предшествовала аффективным нарушениям. Не следует диагностировать шизофрению и при наличии очевидной болезни мозга, а также в течение наркотической интоксикации или абстиненции. Аналогичные расстройства, развивающиеся при эпилепсии или других болезнях головного мозга, следует кодировать рубрикой F06.2, а если их возникновение связано с употреблением психоактивных веществ, рубриками F10-F19 с общим четвертым знаком .5.

шизофрения:
- острая (недифференцированная) (F23.2)
- циклическая (F25.2)
шизофреническая реакция (F23.2)
шизотипическое расстройство (F21)

Шизотипическое расстройство

Расстройство, характеризующееся эксцентричным поведением, аномалиями мышления и эмоциональных реакций, похожими на те, которые имеют место при шизофрении, однако отчетливые и характерные для шизофрении нарушения не обнаруживаются ни на какой стадии болезни. Симптомы могут включать холодность или неадекватность эмоциональных реакций, странное или эксцентричное поведение, склонность к социальной изоляции, параноидные или необычные идеи, не доходящие до явно выраженного бреда, болезненную навязчивость, нарушение мышления и расстройства восприятия, редкие преходящие квазипсихотические эпизоды с выраженными иллюзорными ощущениями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредовыми идеями, обычно возникающими без видимых причин. Отсутствует определенность начала болезни и ее развития, а ее течение обычно такое же, как и при расстройстве личности.

Латентная шизофреническая реакция

Шизофрения:

пограничная
латентная
предпсихотическая
продромальная
псевдоневротическая
псевдопсихопатическая

Шизотипическое расстройство личности

Исключены:

синдром Аспергера (F84.5)
шизоидное расстройство личности (F60.1)

Хронические бредовые расстройства

Включают ряд расстройств, при которых устойчивый бред является единственным или наиболее характерным клиническим симптомом и которые не могут быть классифицированы как органические, шизофренические или аффективные. Бредовые расстройства, которые длились менее нескольких месяцев, следует обозначать, хотя бы временно, рубрикой F23.-.

Острые и преходящие психотические расстройства

Разнородная группа нарушений, характеризующихся острым началом психотических симптомов, таких, как бред, галлюцинации и расстройства восприятия, и тяжелым нарушением обычного поведения. Под острым началом понимают быстро нарастающее развитие (в течение двух недель или менее) ясно выраженной аномальной клинической картины. Очевидная органическая причина этих нарушений отсутствует. Часто отмечаются растерянность и недоумение, но дезориентация во времени, месте и окружении не настолько устойчива и тяжела, чтобы можно было диагностировать делирий органической этиологии (F05.-). Полное выздоровление обычно наступает в течение нескольких месяцев, часто в течение нескольких недель или даже дней. Если эти нарушения принимают устойчивый характер, необходимо будет изменить классификационную рубрику этого состояния. Описанное расстройство может быть связано (не всегда) с острым стрессом, под которым понимают стрессовые ситуации, имевшие место за одну-две недели до начала расстройства.

Индуцированное бредовое расстройство

Бредовое расстройство, общее для двух или более лиц, находящихся в тесном эмоциональном контакте. Только один из них страдает истинным психотическим расстройством; бред передается путем индукции другому лицу (или другим лицам) и обычно исчезает при прекращении контакта с больным.

Индуцированное:

параноидное расстройство
психотическое расстройство

Шизоаффективные расстройства

Эпизодические расстройства, при которых одинаково ярко проявляется шизофреническая и маниакальная симптоматика, на основании которой невозможно поставить диагноз только шизофрении либо только депрессивного или маниакального эпизода. Другие состояния, при которых аффективные симптомы накладываются на уже имеющуюся шизофрению, сосуществуют или чередуются с другими видами хронических бредовых расстройств, классифицируются рубриками F20-F29. Психотическая симптоматика в виде выраженных нарушений настроения при аффективных расстройствах не дает основания для диагностирования шизоаффективного расстройства.

Другие неорганические психотические расстройства

Бредовые или галлюцинаторные расстройства, не дающие основания для постановки диагноза шизофрении (F20.-), хронических бредовых расстройств (F22.-), острых и преходящих психотических расстройств (F23.-), психотических типов маниакального эпизода (F30.2) или тяжелого депрессивного эпизода (F32.3).

Хронический галлюцинаторный психоз

Неорганический психоз неуточненный

Исключены:

психическое расстройство БДУ (F99)
органический или симптоматический психоз БДУ (F09)

Читайте также: