Серомониторинг вирусного гепатита в

Я, Главный государственный санитарный врач по Республике Бурятия, А.Б. Болошинов, проанализировав привитость населения против инфекций, управляемых средствами специфической профилактики установил, что массовая иммунизация населения республики в рамках Национального календаря профилактических прививок позволила стабилизировать инфекционную заболеваемость.

Количество административных территорий, в которых регистрировались случаи дифтерии, кори, эпидемического паротита, краснухи сократилось с 16 в 2004 году до 1 в 2011 году, заболеваемость сведена до спорадических случаев.

Анализ привитости детей и взрослых в республике свидетельствует о сохраняющемся высоком уровне охвата их прививками. Показатели привитости против управляемых инфекций во всех районах и городах составили у детей и взрослых 95-98%. Результаты серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к дифтерии и столбняку, проводимого ежегодно с целью изучения уровня фактической защищенности населения показывает снижение доли серонегативных лиц с 3,3% до 0,7%. В целом по республике средние и высокие титры антител имеют 99,6% детей (2010г. - 96,2%) и 97,7% взрослых (2010г. - 96,8%).

В 2011 году показатель заболеваемости краснухой по республике составил 0,27 сл. на 100 тысяч населения (РФ - 0,25 сл.). Результаты серомониторинга, проведенные в 2011 году в районах показали, что уровень защищенности детей составляет 98,8%, подростков - 97,2%, взрослых - 100%.

Проводимые дополнительные мероприятия по иммунизации населения против кори обеспечили привитость детей на 96%, взрослых - 99,5%. В 2011 году с целью изучения напряженности иммунитета кори было обследовано 1012 человек, удельный вес серонегативных лиц составил 5,3%, в 2010 году - 10%. Вместе с тем, при высоком уровне охвата прививками подростков в возрасте 16-17 лет на 99,8%, в Тарбагатайском, Селенгинском, Прибайкальском районах удельный вес серонегативных лиц значительно превышают критерии эпидемического благополучия - 7% и составляют от 8% до 16,6%.

Оценка состояния специфического иммунитета населения к эпидемическому паротиту показал высокий удельный вес незащищенных лиц от этой инфекции. Так, процент серонегативных лиц в 2011 году составил по республике 32,9%, что значительно превышает допустимый показатель (10%). Среди детей 3-4 летнего возраста - 31%, среди детей 9-10 лет - 33,8%, среди подростков 16-17 лет - 39%, среди взрослых 23 - 25 лет -27,7%. В Джидинском, Селенгинском, Прибайкальском и Тарбагатайском районах среди обследованных детей 3-4 лет процент серонегативных лиц составил от 21% до 46,5%, 9 - 10 лет - от 25 до 38,8%. Несмотря на полученные результаты, не были приняты дополнительные меры по улучшению уровня иммунной прослойки среди населения, не организована дополнительная проверка состояния иммунитета в этих возрастных группах в других коллективах и населенных пунктах, не проведен анализ прививочной документации и выявленные серонегативные лица дополнительно не привиты.

В республике продолжаются мероприятия в рамках реализации программы по поддержанию статуса территории свободной от полиомиелита в постсертификационный период. Достигнуты нормативные показатели привитости против полиомиелита, что подтверждается данными серологического исследования коллективного иммунитета.

Проводимые мероприятия в рамках Национального приоритетного проекта по дополнительной иммунизации против вирусного гепатита В в 2006-2011г.г. позволили значительно снизить заболеваемость вирусным гепатитом В в республике с 187,0 сл. в 2005 году до 0,1 сл.на 100 тысяч населения в 2011 году. С целью оценки эффективности, качества проведенных прививок и прогноза эпидемиологической ситуации с 2012 года внедрено серологическое обследование индикаторных групп населения на наличие антител к гепатиту В.

1. Рекомендовать Министерству здравоохранения Республики Бурятия (Кожевников В.В.):

1.1. Организовать проведение серологического мониторинга в районах среди индикаторных групп населения в соответствии Приложения №1.

1.2. Проанализировать результаты серологического мониторинга и принять дополнительные меры по иммунизации серонегативных лиц.

2.1. Обеспечить организацию и доставку материала в вирусологическую лабораторию ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в РБ" для проведения серологического мониторинга напряженности иммунитета к кори, эпидемическому паротиту, краснухе, полиомиелиту в сроки, установленные согласно Приложения №1.

2.2. При формировании индикаторных групп для серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к кори и краснухе включить медицинских работников в возрасте 20-29 лет и 30-39 лет в соответствии методических указаний МУ 3.1.2943-11

3.1. Обеспечить организацию и проведение серологического мониторинга напряженности иммунитета к дифтерии, столбняку, обеспечив доставку материалов в бактериологические лаборатории ФФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в РБ" в Заиграевском, Кабанском, Бичурском районах и ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в РБ" согласно Приложения №2.

3.2. При формировании индикаторных групп для определения состояния коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку включить медицинских работников в возрасте 30-39 лет и 40-49 лет в соответствии методических указаний МУ 3.1.2943-11

5. Председателю Комитета здравоохранения Администрации г.Улан-Удэ Цыбиковой Л.А.:

5.1. Обеспечить организацию и доставку материала в вирусологическую лабораторию ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в РБ" для проведения серологического мониторинга напряженности иммунитета к вирусному гепатиту В в сроки, установленные согласно Приложения №4.

5.2. При формировании индикаторных групп для серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к вирусному гепатиту В включить медицинских работников в возрасте 20-29 лет и 30-39 лет в соответствии методических указаний МУ 3.1.2943-11

6.1. Обеспечить готовность лабораторий к проведению серологических исследований, внедрив изучение поствакцинального противококлюшного иммунитета.

6.2. Проанализировать результаты исследований и обобщенные данные представить в Управление Роспотребнадзора по Республике Бурятия к 15.11.2012г.

7. Начальникам ТО Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия в Кижингинском Хантаевой У.Д., Хоринском Жамбалову Б.Б, Кабанском районах Семеновой А.А., Иволгинском Тышкенову Д.А., Северобайкальском районах Алексееву С.А.:

7.1. Обеспечить контроль за организацией и проведением серологического мониторинга, отбором индикаторных групп, за сбором и транспортированием сывороток крови в лаборатории.

7.2. Проанализировать результаты проведенных исследований, при необходимости принять организационные и практические меры по дополнительной иммунизации. Обобщенные данные с оценкой эффективности иммунизации представить в Управление Роспотребнадзора по Республике Бурятия к 15.11.2012г.

8. Назначить ответственными за организацию и проведение серологического мониторинга начальника отдела медицинской помощи взрослому и детскому населению и лицензирования Министерства здравоохранения Республики Бурятия Жовтун Л.М. и начальника отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия Амагзаеву Г.С.

9. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя руководителя Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия С.С. Ханхареева.

На напряженность иммунитета к кори, краснухе, эпидемическому паротиту

Основные факты

• Гепатит В — это вирусная инфекция, которая поражает печень и может вызывать как острое, так и хроническое заболевание.
• Передача вируса чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями.
• По оценкам ВОЗ, в 2015 г. в мире насчитывалось 257 млн человек, живущих с хронической инфекцией гепатита В (т.е. с положительным результатом тестирования на поверхностный антиген гепатита В).
• По оценкам, в 2015 г. от гепатита В умерло 887 000 человек, главным образом от вызванных гепатитом цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
• В 2017 г. число новых инфицированных составило 1,1 млн человек.
• По состоянию на 2016 г. о наличии у них инфекции знали 27 млн человек (10% людей, предположительно живущих с гепатитом В), и 4,5 млн (16,7%) диагностированных лиц проходили лечение.
• Гепатит В можно предотвратить с помощью безопасных, доступных и эффективных вакцин.

Гепатит В — потенциально опасная для жизни инфекция печени, вызываемая вирусом гепатита В (ВГВ). Эта инфекция представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения. Вирус может вызывать хроническую инфекцию с высоким риском летального исхода от цирроза и рака печени. Существует безопасная и эффективная вакцина, обеспечивающая защиту от гепатита В на 98–100%. Профилактика инфекции гепатита В предотвращает развитие осложнений, в том числе развитие хронических заболеваний и рака печени.

Эпидемиологическая ситуация

Распространенность гепатита В выше всего в Регионе Западной части Тихого океана и в Африканском регионе, в которых инфицировано соответственно 6,2% и 6,1% взрослого населения. В Регионе Восточного Средиземноморья, Регионе Юго-Восточной Азии и Европейском регионе инфицировано соответственно 3,3%, 2,0% и 1,6% населения. В Регионе стран Америки инфицировано 0,7% населения.

Передача вируса

В высокоэндемичных районах гепатит В наиболее часто передается либо от матери ребенку при родах (перинатальная передача), либо в результате горизонтальной передачи (контакта с зараженной кровью), особенно от инфицированного ребенка неинфицированному ребенку в течение первых 5 лет жизни. У детей, инфицированных от матери или заразившихся возрасте до 5 лет очень часто развивается хроническая инфекция.

Гепатит B также передается в результате случайного укола иглой, нанесения татуировок, пирсинга и контакта с инфицированной кровью и биологическими жидкостями, включая слюну, менструальные и вагинальные выделения, а также семенную жидкость. Заражение гепатитом В может происходить при половых контактах, в частности у непривитых мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и гетеросексуальных лиц, имеющих несколько половых партнеров или половые контакты с работниками секс-индустрии.

Заражение в зрелом возрасте приводит к развитию хронического гепатита менее чем в 5% случаев, в то время как инфекция в младенческом возрасте и раннем детстве приводит к хроническому гепатиту примерно в 95% случаев. Передача вируса может также произойти при повторном использовании игл и шприцев в медицинских учреждениях или среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Кроме того, заражение может иметь место во время медицинских, хирургических и стоматологических процедур, нанесения татуировок, а также в результате использования бритвенных лезвий и аналогичных приспособлений, контаминированных инфицированной кровью.

Вирус гепатита В способен выживать вне организма человека по меньшей мере в течение семи дней. На протяжении этого периода времени вирус сохраняет способность вызывать инфекцию при попадании в организм лиц, не защищенных вакциной. Инкубационный период инфекции гепатита В составляет в среднем 75 дней, но может колебаться от 30 до 180 дней. Вирус может обнаруживаться в крови в течение 30–60 дней после инфицирования и способен персистировать в организме, вызывая хронический гепатит В.

Симптомы

В большинстве случаев инфекция имеет бессимптомное течение. Тем не менее, у некоторых пациентов возникают острые состояния с выраженными симптомами, которые сохраняются несколько недель и включают в себя желтушное окрашивание кожи и склер глаз (желтуху), потемнение мочи, сильную слабость, тошноту, рвоту и боли в брюшной полости. У небольшого числа людей острый гепатит может привести к развитию острой печеночной недостаточности с риском летального исхода.

В некоторых случаях вирус гепатита В также вызывает хроническую инфекцию печени, которая в дальнейшем может развиться в цирроз (рубцевание печени) или рак печени.

Кто подвержен риску хронических заболеваний?

Вероятность развития хронической инфекции зависит от возраста, в котором человек заразился вирусом гепатита. Наибольшая вероятность развития хронических инфекций наблюдается у инфицированных вирусом гепатита В детей в возрасте до шести лет.

Дети грудного и раннего возраста:

• хронические инфекции развиваются у 80–90% детей грудного возраста, инфицированных в первый год жизни;
• хронические инфекции развиваются у 30–40% детей, инфицированных в возрасте до шести лет.

• при отсутствии других сопутствующих заболеваний хронические инфекции развиваются менее чем у 5% людей, инфицированных гепатитом В во взрослом возрасте;
• у 20–30% взрослых с хронической инфекцией развивает цирроз и/или рак печени.

Коинфекция ВИЧ-ВГВ

Около 1% людей, живущих с ВГВ-инфекцией (2,7 млн человек) коинфицированы ВИЧ. Средняя распространенность ВГВ-инфекции среди ВИЧ-инфицированных составляет 7,4%. С 2015 г. ВОЗ рекомендует показывать лечение всем пациентам с диагнозом ВИЧ-инфекции, независимо от стадии заболевания. Тенофовир, который входит в состав лечебных комбинаций, рекомендованных в качестве терапии первой линии при ВИЧ-инфекции, также активен против ВГВ.

Диагностика

На основании только клинической картины провести дифференциацию между гепатитом В и вирусными гепатитами других типов невозможно; поэтому крайне важным является лабораторное подтверждение диагноза. Для диагностики и мониторинга пациентов с гепатитом В существует несколько методов лабораторного исследования крови. Их можно использовать для дифференциальной диагностики острых и хронических инфекций.

Методы лабораторной диагностики инфекции заключаются в выявлении поверхностного антигена гепатита В (HbsAg). Для обеспечения безопасности крови и предотвращения случайной передачи вируса реципиентам продуктов крови ВОЗ рекомендует проводить систематическое тестирование донорской крови на гепатит В.

• Острая инфекция ВГВ характеризуется наличием HBsAg и иммуноглобулина класса M (IgM) к ядерному антигену (HBсAg). В течение начальной фазы инфекции у пациентов также обнаруживается серопозитивная реакция на е-антиген вируса гепатита B (HbeAg). HBeAg обычно является маркером высокого уровня репликации вируса. Наличие HBeAg указывает на высокую контагиозность крови и биологических жидкостей инфицированного пациента.
• Хроническая инфекция характеризуется персистенцией HBsAg в течение не менее шести месяцев (при одновременном наличии HBeAg или без него). Постоянство наличия HBsAg является главным маркером риска развития хронического заболевания печени и рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы) в течение жизни.

Лечение

Специфического лечения при остром гепатите В не существует. Поэтому медицинская помощь заключается в поддержании физического комфорта и нутритивного баланса, включая восполнение потерь жидкости, вызванных рвотой и диареей. Очень важно избегать неоправданного медикаментозного лечения. Так, категорически не показаны ацетаминофен/парацетамол и противорвотные средства.

При хронической инфекции гепатита В может назначаться медикаментозное лечение, в том числе пероральными противовирусными средствами. Лечение замедляет прогрессирование цирроза печени, снижает заболеваемость раком печени и повышает долгосрочную выживаемость. Терапия показана лишь части пациентов с хроническим гепатитом В (по оценкам, от 10% до 40% в зависимости от условий и критериев отбора).

ВОЗ рекомендует использовать пероральные препараты тенофовир или энтекавир — наиболее эффективные препараты для подавления вируса гепатита B. По сравнению с другими лекарственными средствами они редко вызывают формирование лекарственной устойчивости, просты в употреблении (одна таблетка в день) и вызывают мало побочных эффектов, поэтому их назначение не требует тщательного наблюдения за состоянием пациента.

Энтекавир не является патентованным лекарственным средством. В 2017 г. все страны с низким и средним уровнем дохода имели возможность на законных основаниях закупать генерический энтекавир, однако его стоимость и доступность значительно разнились. Тенофовир больше не защищен патентом нигде в мире. На международном рынке медианная цена прошедшего преквалификацию ВОЗ генерического тенофовира снизилась с 208 долл. США в год в 2004 г. до 32 долл. США в год в 2016 г.

Вместе с тем в большинстве случаев терапия не позволяет добиться полного излечения гепатита В, а только подавляет репликацию вируса. Поэтому большинство пациентов, которые начинают лечение от гепатита В, должны продолжать его на протяжении всей жизни.

Во многих регионах с ограниченными ресурсами доступ к диагностике и лечению гепатита В по-прежнему затруднен. В 2016 г. из 257 млн ВГВ-инфицированных, о своем диагнозе знали 10,5% (27 млн). У диагностированных лиц глобальный охват лечением составил 16,7% (4,5 млн). Многим пациентам диагноз ставится уже при наличии прогрессирующего заболевания печени.

Среди долгосрочных осложнений серьезное бремя болезни обусловлено циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой. Рак печени прогрессирует быстро, и при ограниченных возможностях лечения исход болезни, как правило, неблагоприятный. В странах с низким уровнем дохода большинство пациентов с раком печени умирают в течение нескольких месяцев после постановки диагноза. В странах с высоким уровнем дохода хирургия и химиотерапия могут продлить жизнь на несколько лет. Иногда в странах с высоким уровнем дохода больным циррозом проводят трансплантацию печени (с переменным успехом).

Профилактика

Основным методом профилактики гепатита В является вакцинация. ВОЗ рекомендует прививать от гепатита В всех детей грудного возраста как можно скорее после рождения, желательно в течение 24 часов. Охват плановой иммунизацией детей грудного возраста против гепатита В вырос во всем мире (3) и по оценкам в 2017 г. составил 84% (охват третьей дозой вакцины). Низкая распространенность хронической ВГВ-инфекции у детей в возрасте до пяти лет (по оценкам, в 2015 г. этот показатель составил 1,3%) может быть объяснена широким применением вакцины против гепатита В. В большинстве случаев рекомендуется придерживаться одной из следующих двух схем вакцинации:

• трехдозовая схема вакцинации от гепатита В, при которой первая доза (моновалентной) вакцины вводится при рождении, а вторая и третья дозы (моновалентной или комбинированной вакцины) вводятся одновременно с первой и третьей дозами вакцины от дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС);
• четырехдозовая схема, при которой первая доза моновалентной вакцины вводится при рождении, после чего вводятся три дозы моновалентной или комбинированной вакцины, обычно вместе с другими плановыми прививками грудного возраста.

Полный курс вакцинации вызывает повышение уровня защитных антител у более чем 95% младенцев, детей и молодых людей. Защита сохраняется на протяжении как минимум 20 лет и, вероятно, в течение всей жизни. В связи с этим ВОЗ не рекомендует проводить повторные прививки лицам, прошедшим трехдозовую вакцинацию.

В странах с низкой или средней эндемичностью вакцинация показана всем непривитым детям и подросткам в возрасте до 18 лет. В этих странах вероятность заражения среди представителей групп повышенного риска является более высокой, и им также следует пройти вакцинацию. К этим группам риска относятся:

• лица, которым часто требуются кровь или продукты крови, пациенты, находящиеся на диализе, и реципиенты трансплантации солидных органов;
• заключенные в местах лишения свободы;
• потребители инъекционных наркотиков;
• лица, имеющие бытовые и половые контакты с людьми с хронической ВГВ-инфекцией;
• лица, имеющие несколько половых партнеров;
• медицинские работники и другие лица, которые могут иметь контакты с кровью и продуктами крови при исполнении служебных обязанностей;
• не прошедшие полный курс прививок от гепатита В лица, совершающие поездки в районы, эндемичные по гепатиту В (этой категории лиц рекомендуется перед поездкой пройти вакцинацию).

Вакцина имеет чрезвычайно высокие показатели безопасности и эффективности. Начиная с 1982 г. во всем мире было использовано более 1 млрд доз вакцины против гепатита B. Во многих странах, в которых доля детей с хронической инфекцией гепатита В составляла 8 15%, вакцинация позволила снизить уровень хронической инфекции у привитых детей до менее 1%.

В дополнение к вакцинации детей грудного возраста передачу ВГВ можно предотвратить в результате реализации мер по обеспечению безопасности крови, включая скрининг, который гарантирует безопасность всей донорской крови и ее продуктов, используемых для переливания. Во всем мире в 2013 г. контроль качества прошли 97% доз донорской крови, однако остаются некоторые пробелы. Эффективной стратегией защиты от передачи ВГВ может быть принятие мер по обеспечению безопасности инъекций, в частности отказ от неоправданных и выполняемых в небезопасных условиях инъекций. Во всем мире доля небезопасных инъекций снизилась с 39% в 2000 г. до 3% в 2010 г. Кроме того, защита от передачи инфекции также достигается посредством повышения безопасности половых отношений, в том числе сведения к минимуму числа половых партнеров и использования барьерной контрацепции (презервативов).

Деятельность ВОЗ

• оказывать содействие применению простых неинвазивных диагностических тестов для оценки стадии заболевания печени и соответствия критериям назначения лечения;
• назначать лечение в первую очередь лицам с наиболее тяжелыми стадиями болезни печени и лицам, входящим в группу наибольшего риска смертности;
• рекомендовать в качестве терапии первой и второй линии использование аналогов нуклеозидов/нуклеотидов с высоким барьером формирования лекарственной устойчивости (тенофовир и энтекавир, и энтекавир для детей в возрасте 2 11 лет) .

Руководство также рекомендует назначать пожизненное лечение лицам с циррозом и лицам с высоким уровнем ДНК ВГВ и признаками воспалительного процесса в печени и проводить регулярный мониторинг лиц, проходящих лечение, а также лиц, еще не проходящих лечение, для оценки прогрессирования заболевания, определения показаний для лечения и раннего выявления рака печени.

В стратегии представлена концепция элиминации вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по снижению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для реализации этих задач.

Для оказания странам поддержки в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
• профилактика передачи инфекции; и
• расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии доктора Баруха Блумберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Асратян А.А., Мусина Е.Е., Новикова Ю.Б., Шуляк Ю.А., Демидович Л.И.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Асратян А.А., Мусина Е.Е., Новикова Ю.Б., Шуляк Ю.А., Демидович Л.И.

Evaluation of Strength and Duration of Post-Vaccination Immunity against Hepatitis B of Medical Personnel in a Major Narcological Hospital

1. Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний. Федеральный закон. - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 1999. - 15 с.

3. Приказ Минздравсоцразвития России от 30.10.2007 года № 673 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 года № 229 «О Национальном календаре профилак-

Учайкин В.Ф., Харламова Ф.С. VIII Конгресс детских инфекционистов России - пути совершенствования инфекционной службы // Детские инфекции. 2010. № 1. С. 4 - 7.

Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Мамаева Т.А. Программа элиминации кори // Вакцинация. 2002. № 4. С. 24 - 27.

Таточенко В.К. Политика ВОЗ в отношении вакцинации против краснухи // Вакцинация. 1999. № 1. С. 4, 5.

Оценка напряженности и длительности поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинского персонала крупной наркологической больницы

А.А. Асратян1 (zasratyan@yahoo.com), Е.Е. Мусина1 (lemusina@mail.ru), Ю.Б. Новикова1 (jul-prohor@yandex.ru), Ю.А. Шуляк2, Л.И. Демидович2, И.Ю. Котова2 Т.Р. Бахшинян1 (tigranbakhshinyan@yandex.ru), Д.В. Соловьев1 (dv_soloviev@list.ru), П.Н. Дмитриев3, К.К. Кюрегян3 (karen-kyuregyan@yandex.ru)

3Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Московская область

Evaluation of Strength and Duration of Post-Vaccination Immunity against Hepatitis B of Medical Personnel in a Major Narcological Hospital

A.A. Asratyan1 (zasratyan@yahoo.com),

E.E. Musina1 (lemusina@mail.ru),

Yu.B. Novikova1 (jul-prohor@yandex.ru), Yu.A. Shulyak2,

L.I. Demidovich2,1.Yu. Kotova2, T.R. Bakhshinyan1

(tigranbakhshinyan@yandex.ru), D.V. Solov'ev1

(dv_soloviev@list.ru), P.N. Dmitriev3, K.K. Kyuregyan3

1N.F. Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology of the Ministry of Health Care and Social Development of Russia, Moscow

2Drug Clinical Hospital № 17 of Department of Health in Moscow 3M.P. Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encepha-litides, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Region Abstract

Were studied immunity strength and duration of the immune response to hepatitis B virus (HBV) after vaccination to medical personnel in a major narcological hospital, and also examined the validity of revaccination.

мл, средние - 100 - 2000 мМЕ/мл и высокие титры - более 2000 мМЕ/мл).

Полученные данные показали, что медицинские работники продолжают оставаться группой риска инфицирования парентеральными гепатитами: выявление изолированных анти-НВс (3%), анти-ВГС (3,3%) и наличия ДНК ВГВ и РНК ВГС при отсутствии клинических симптомов и биохимических показателей заболевания свидетельствует о латентных формах ГВ и ГС.

Маркеры вируса ГВ выявлялись у 79,5% обследованных, не обнаружены - у 20,5%, не ответивших на вакцинацию, что при отсутствии противопоказаний для нее служит основанием для начала курса вакцинопрофилактики ГВ. Показано, что у каждого пятого медицинского работника с наличием анти-ИВв выявлялись и анти-НВс (20%), в то время как среди серонегативных по отношению к анти-ГВэ лиц данный показатель составил лишь 12%, что, возможно, свидетельствует о перенесенной ранее ГВ-инфекции. Установлено, что 25,5% медицинского персонала за исследуемый период не имели поствакцинальных антител или их уровень был ниже протективного. При этом количество лиц без защитных титров антител через 6 - 7 и 8 - 15 лет после вакцинации выросло до 30 и 34,8% соответственно, что свидетельствует о необходимости ревакцинации. Выявлено, что 74,5% медицинского персонала имели защитные уровни антител к вирусу гепатита В, из них 49,8% имели низкие титры антител, 25,2 - средние и 25% - высокие. С увеличением срока, прошедшего после вакцинации, уменьшалось количество лиц с высокими титрами антител к вирусу ГВ. Установлено, что частота выявления и напряженность поствакцинального иммунитета к данному вирусу среди различных групп медицинского персонала наркологической клиники практически были одинаковыми. Ключевые слова: медицинский персонал, гепатит В, гепатит С, поствакцинальный иммунитет, титры антител, напряженность, длительность

Totally 79.5% of the people had HBV markers, the lack of HBV markers was in 20.5%, did not respond to vaccination is a premise for a start of HBV vaccination of the medical staff of this group. It is shown that every fifth medical worker with the presence of anti-HBs anti-HBc was detected (20%), whereas among seronegative persons in relation to anti-HBs this index was only 12%, which may indicate an earlier HBV infection. Established that 25.5% of medical personnel for this period had no post-vaccination antibodies or their level was below the protective. It is shown that the number of people without protective antibody titers in 6 - 7 and 8 - 15 years after vaccination increased to 30 and 34.8% respectively, that indicates a need for adequate tactics of individual vaccinations. Revealed that 74.5% of medical personnel had protective levels of antibodies to HBV, of which 49.8% had low antibody titers, medium and high titers were presented almost equally (25.2 - 25%). Depending on the duration of vaccination a number of persons with high titers of antibodies to HBV reduces. The frequency and strength of post-vaccination antibodies to HBV among different groups of medical personnel in the narco-logical hospital were nearly identical.

Key words: medical personnel, hepatitis B, hepatitis C, postvaccination immunity, antibody titers, strength, duration

Широкое распространение во всем мире парентеральных вирусных гепатитов, приводящих к длительной потере трудоспособности, а иногда и к неблагоприятным исходам, определяет эпидемиологическую значимость этих инфекций и делает их актуальной проблемой медицинской науки и практического здравоохранения во всем мире. Уровень заболеваемости вирусными гепатитами, в том чис-

ле их бессимптомными формами, в России свидетельствует, что эти инфекции представляют реальную угрозу для здоровья нации [4, 8].

Особенностью эпидемиологии парентеральных гепатитов В и С (ГВ и ГС) на современном этапе является повышение частоты хронических форм, изменение структуры и путей передачи инфекций [1, 4, 8]. Убедительно доказана и общепризнана роль больных хроническими формами гепатита

(в любых проявлениях - от носительства до цирроза печени) в сохранении возбудителя как биологического вида и дальнейшем его распространении в популяции. Основные источники инфекции -огромная армия больных с бессимптомными, субклиническими вариантами гепатита. Следует отметить, что степень эпидемиологической опасности вирусоносителя и больного хронической формой ГВ определяется активностью репликации вируса в гепатоцитах и выбросом возбудителя в кровь и другие жидкости организма.

По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире приблизительно у 2 млрд людей выявляются маркеры инфицирования вирусом гепатита В (ВГВ). Из них около 350 млн -хронические носители ВГВ, что составляет свыше 5% населения земного шара. Ежегодно ГВ заболевает около 50 млн человек и умирает от него -до 2 млн.

В России проживает от 3 до 5 млн бессимптомных носителей ВГВ, которые в подавляющем большинстве страдают хроническим гепатитом В с разной степенью активности патологического процесса.

Вакцинация, бесспорно, один из самых существенных компонентов интегральной стратегии профилактики ГВ. Эффективная и безопасная вакцина против ГВ доступна с 1982 года. Активная иммунизация медицинского персонала в России начата в 1996 - 1997 годах. В декабре 1997 года Приказом Минздрава России (от 18 декабря 1997 г. № 375) вакцинация против ГВ была включена в Национальный календарь профилактических прививок.

Реализация массовой программы вакцинации против ГВ (всех рождающихся в стране детей первого года жизни, подростков, медицинских работников и лиц группы риска) - единственный путь к снижению уровня носительства вируса гепатита В среди населения, а следовательно, к радикальному сокращению циркуляции этого вируса, резкому уменьшению числа лиц с хроническими формами заболевания - главных источников инфекции [5].

К числу эпидемиологических особенностей парентеральных гепатитов относится наличие определенных групп риска, в которые, в частности, входит медицинский персонал. Снижение интенсивности эпидемического процесса в этой группе вы-

сокого риска заболевания, несомненно, имеет важную социальную и медицинскую значимость. Один из наиболее эффективных подходов к решению данной проблемы - специфическая вакцино-профилактика. С появлением эффективных вакцин против ГВ сформировались объективные предпосылки для перевода инфекции, вызываемой вирусом ГВ, в категорию управляемых.

Цель работы - изучение напряженности и длительности иммунного ответа на вакцинацию против ГВ, а также обоснованности ревакцинации у медицинского персонала крупной наркологической больницы.

Материалы и методы

С 1995 по 2008 год был вакцинирован 361 сотрудник наркологической клиники (48 врачей, 281 человек среднего, 29 - младшего медицинского персонала и три сотрудника технической службы). Распределение привитых по возрасту представлено в таблице 1, средний возраст - 45 лет. Привиты 330 женщин (91,4%) и 31 мужчина (8,6%). Вакцинировали по стандартной схеме (0 - 1 - 6 мес) препаратами Энджерикс (70,4% персонала), Комбиотех, Шанвак-В и Эувакс.

Все позитивные по НВsАg и анти-ВГС образцы сывороток исследовали на наличие ДНК ВГВ и РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции.

Распределение обследованного медицинского персонала по возрасту

Возраст (годы рождения) Всего (абс.) доля(%)

19 - 25 лет (1984 - 1990) 19 5,3

26 - 35 лет (1983 - 1974) 71 19,7

36 - 60 лет (1973 - 1949) 242 67

Старше 60 лет (до 1948) 29 8

РНК ВГС определяли методом обратной транскрипции - ПЦР (ОТ-ПЦР) с праймерами к консервативному участку 5'-нетранслируемой области с чувствительностью не менее 100 копий/мл по результатам тестирования серии предельных разведений образцов с известной концентрацией РНК ВГС. Генотип ВГС определяли методом ОТ-ПЦР с генотип-специфичными праймерами, предложенными Т. ОИпо и М. М^окатн [9].

Результаты и обсуждение

Обследование медицинского персонала на маркеры ГВ показало: у семи сотрудников (1,9%) был обнаружен НВsАg, у 269 (74,5%) - анти-НВв, анти-НВс - у 65 (18%) (моно-анти-НВс обнаружены у 11 лиц (3%) и в сочетании с анти-НВs - у 54 (15%)). Следует отметить, что из семи человек с наличием НВsАg у одного (14,3%) выявлена ДНК ВГВ. На основании обнаружения среди медицинского персонала лиц с моно-анти-НВс можно утверждать, что в 3% случаев выявлена латентная (скрытая) форма ГВ. На высокую распространенность скрытой формы заболевания среди лиц из групп повышенного риска инфицирования ВГВ также указывают ряд исследователей [2, 3].

В целом маркеры ГВ (НВsАg, анти-НВs и анти-НВс) выявлены у 79,5% обследованных лиц (287 человек) (рис. 1). Следовательно, 20,5% медицинских работников не инфицированы и нуждаются в вакцинопрофилактике или ревакцинации (если ранее были вакцинированы).

Антитела к вирусу ГС обнаружены у 12-ти медицинских работников (3,3%). В 91,7% случаев (11 человек) лица с наличием анти-ВГС имели также маркеры вируса ГВ. Так, сочетание анти-ВГС и анти-НВs установлено у девяти чело-

век, анти-ВГС + НBsAg + анти-НBs + анти-НВс -у двух.

Среди лиц с наличием анти-ВГС в 41,7% случаев выявляли РНК (пять из 12), что свидетельствует о репликации вируса ГС. При этом у пяти человек с РНК ВГС у четырех определялся генотип 1Ь и у одного - 3а.

Результаты изучения количественных показателей поствакцинальных антител к вирусу гепатита В (анти-НBs) и частота выявления анти-НВс среди привитых сотрудников больницы представлены на рисунке 2.

Установлено, что за исследуемый период у 25,5% медицинского персонала отсутствовали антитела к вирусу ГВ (анти-НBs), однако в 12% случаев определялись анти-НВс.

У 74,5% персонала обнаружены защитные титры анти-НBs, и лица с анти-НВс среди них выявлялись в 1,7 раза чаще, чем в группе медицинского персонала без наличия анти-НBs. Таким образом, у каждого пятого с наличием анти-НВs обнаружены анти-НВс (20%), в то время как среди серонегативных - в 12% случаев. Полученные данные свидетельствуют, что 20% медицинского персонала (анти-НВs + анти-НВс) перенесли в прошлом ГВ в бессимптомной форме.

Анализ данных о поствакцинальных защитных титрах антител показал, что у 49,8% привитых выявлялись низкие титры - от 10 до 99 мМЕ/мл, у 25,2% - средние (100 - 2000 мМЕ/мл) и у 25% -высокие (более 2000 мМЕ/мл).

Интересно отметить, что количество лиц с наличием анти-НВс возрастает с увеличением титров анти-НBs (12,7; 20,6 и 34,3% соответственно) (см. рис. 2).

Частота выявления маркеров вирусов гепатитов В и С среди медицинского персонала наркологической клиники (%)

80 — 70 — 60 — 50 — 40 — 30 — 20 — 10 — 0

Наличие Наличие Наличие НВsAg антител анти-НВс к НВsAg (анти-НВs)

Всего Наличие антител маркеров к вирусу

вируса гепатита С гепатита В

Частота выявления поствакцинальных антител к вирусу гепатита В (анти-НВs) и анти-НВс среди медицинского персонала наркологической клиники (%)

Изучение частоты обнаружения поствакцинальных антител к вирусу ГВ среди разных групп медицинского персонала показало, что напряженность поствакцинального иммунитета практически идентична во всех группах. Низкие титры антител выявляются чаще, чем средние и высокие, при этом в одинаковом проценте случаев во всех группах медицинского персонала (рис. 3).

Результаты исследования сывороток крови на напряженность и длительность иммунитета к вирусному гепатиту В среди медицинских работников

наркологического стационара в разные сроки после вакцинации представлены в таблице 2.

Установлено, что через 2 - 5 лет у 24,7% привитых титры антител были ниже защитных, через 6 - 7 и 8 - 15 лет - у 30 и 34,8% соответственно. С увеличением времени, прошедшего после вакцинации, уменьшается количество лиц с высокими титрами антител к вирусу ГВ. Результаты исследований ряда авторов также свидетельствуют, что через 3 - 6 лет после завершения курса вакцинации у 40 - 50% медицинских работников не выявляют-

Частота выявления поствакцинальных антител к вирусу гепатита В среди различных групп медицинского персонала наркологической клиники (%)

Напряженность и длительность поствакцинального иммунитета в разные сроки после вакцинации

Время проведения вакцинации Менее 10 мМЕ/мл 10 - 99 мМЕ/мл 100 - 2000 мМЕ/мл > 2000 мМЕ/мл Всего положительных сывороток

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1 год назад (2008 г.) 5 18,5 10 45,4 4 18,2 8 36,4 22 81,5

2 - 5 лет назад (2007 - 2004 гг.) 24 24,7 36 49,3 18 24,6 19 26 73 75,3

6 - 7 лет назад (2003 - 2002 гг.) 15 30 25 71,4 6 17,1 4 11,4 35 70

8 - 15 лет назад (2001 - 1994 гг.) 39 34,8 32 43,8 24 32,8 17 23,3 73 65,2

Всего 92 25,5 134 49,8 68 25,2 67 25 269 74,5

ся анти-НBs в защитном титре, что говорит о необходимости ревакцинации [6, 7].

1. Медицинские работники продолжают оставаться группой риска по инфицированию парентеральными гепатитами. Отсутствие клинической картины заболевания и существенных отклонений в биохимических показателях крови, но при этом присутствие изолированных анти-НВс (в 3% случаев), обнаружение анти-ВГС (3,3%) и наличие ДНК ВГВ и РНК ВГС свидетельствуют о латентной, или скрытопротекающей, форме ГВ и ГС.

2. У 80% медицинского персонала с наличием анти-ВГС установлен генотип 1Ь ВГС.

3. У 20,5% обследованных не выявлялись поствакцинальные антитела или их уровень был ниже протективного, что является основанием для проведения курса прививок против вируса ГВ этой группе лиц при отсутствии противопоказаний для вакцинации.

4. У каждого пятого медицинского работника с наличием анти-ГВs выявлялись и анти-ГВс (20%), что свидетельствует о перенесенной ранее ГВ-инфекции; среди серонегативных по отношению к анти-ГВs лиц данный показатель составил лишь 12%.

5. Защитные титры антител к вирусу гепатита В имели 74,5% медицинского персонала, из них 49,8% - низкие, 50,2% - средние и высокие.

6. С увеличением срока, прошедшего после вакцинации, уменьшается количество лиц с высокими титрами антител к вирусу ГВ.

7. Частота выявления и напряженность поствакцинального иммунитета к вирусу гепатита В среди различных групп медицинского персонала наркологической клиники были практически одинаковыми.

8. Через 2 - 5 лет 24,7% медицинского персонала не имели поствакцинальных защитных антител к вирусу гепатита В, через 6 - 7 и 8 - 15 лет - 30 и 34,8% соответственно, что свидетельствует о необходимости проведения ревакцинаций. ш

1. Асратян А.А., Исаева О.В., Михайлов М.И. Тенденция и анализ эпидемической ситуации по парентеральным вирусным гепатитам В и С в Российской Федерации и отдельных регионах // ЖМЭИ. 2005. № 4. С. 40 - 45.

3. Кюрегян К.К., Попова О.Е., Исаева О.В. и др. Скрытая ВГВ-инфекция в Российской Федерации - результаты популяционного исследования // Мир вирусных гепатитов. 2009. № 3. С. 3.

4. Онищенко Г.Г. Актуальные вопросы обеспечения санитарного и эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации (материалы к докладу). - М., 2009.

5. Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., Михайлов М.И. Оценка эффективности массовой вакцинации против гепатита В в Российской Федерации // Мир вирусных гепатитов. 2009. № 3. С. 22, 23.

Плотникова В.А., Лебедева О.В., Васильева В.А., Мукомолов С.Л. Длительность и напряженность поствакцинального иммунитета у медицинских работников, привитых против гепатита В // Мир вирусных гепатитов. 2009. № 3. С. 24, 25.

Попова О.Е. Оценка гуморального иммунного ответа на вакцинацию против гепатитов В и А: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2004.

Ohno Т., Mizokami M. Genotyping with type-specific primers that can type HCV types 1 - 6 // Methods in Molecular Medicine. 1998. V. 19. Hepatitis C protocols. P. 159 - 164.