Руководство хронический вирусный гепатит с

Основные факты

Гепатит С — это заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (ВГС): вирус может приводить к развитию как острого, так и хронического гепатита с разной степенью тяжести — от легкой болезни, длящейся несколько недель, до серьезной пожизненной болезни.
Гепатит С является основной причиной рака печени.
Вирус гепатита С — это гемотрансмиссивный вирус, заражение которым чаще всего происходит при контакте с небольшим количеством крови. Передача вируса может иметь место при употреблении инъекционных наркотиков, небезопасной инъекционной практике, небезопасной медицинской практике, переливании непроверенной крови и ее продуктов, а также половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью.
Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 71 миллионов человек.
У значительного числа пациентов с хронической инфекцией развивается цирроз или рак печени.
По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита С умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
Применение противовирусных препаратов позволяет излечить инфекцию гепатита С в более чем 95% случаев с, что снижает риск смерти от цирроза или рака печени, но доступ к диагностике и лечению остается на низком уровне.
В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, но научная работа в этой области продолжается.

Вирус гепатита С может вызвать как острое, так и хроническое заболевание. Новые случаи инфицирования ВГС обычно протекают бессимптомно. У некоторых пациентов развивается острый гепатит, который не приводит к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15 45%) инфицированных вирус исчезает самопроизвольно без какого-либо лечения в течение шести месяцев после заражения.

У остальных 70% (55 85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. Среди пациентов с хронической инфекцией ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.

Эпидемиологическая ситуация

Гепатит С распространен во всем мире. Наиболее часто он встречается в регионе ВОЗ Восточного Средиземноморья и Европейском регионе ВОЗ, в которых распространенность ВГС в 2015 г., согласно оценкам, составила соответственно 2,3% и 1,5%. В других регионах ВОЗ показатели распространенности ВГС-инфекции находятся в пределах от 0,5% до 1%. В некоторых странах инфекция вируса гепатита С может быть сконцентрирована в определенных группах населения. Например, 23% новых случаев инфицирования ВГС и 33% смертности от ВГС связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако национальные меры реагирования редко включают потребителей инъекционных наркотиков и заключенных в тюрьмах .

В странах, в которых методы инфекционного контроля в настоящее время или в прошлом были недостаточно эффективными, инфекция ВГС часто широко распространена среди населения в целом. Существует множество штаммов (или генотипов) вируса гепатита С, и их распределение варьируется в зависимости от региона. Однако во многих странах распределение генотипов остается неизвестным.

Передача вируса

Вирус гепатита С передается через кровь. Чаще всего передача происходит при:

совместном использовании инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков;
повторном использовании или недостаточной стерилизации в учреждениях здравоохранения медицинского оборудования, в частности шприцев и игл;
переливании непроверенной крови и продуктов крови;
половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью (например, при половых контактах мужчин с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированными или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции).

ВГС может передаваться также половым путем и от инфицированной матери ребенку; однако эти способы передачи встречаются реже.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или потреблении продуктов и напитков совместно с инфицированным лицом.

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. во всем мире было зарегистрировано 1,75 млн новых случев инфицирования ВГС (23,7 нового случая на 100 000 человек).

Симптомы

Инкубационный период гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев после первичной инфекции никакие симптомы не проявляются. У пациентов с острыми симптомами могут наблюдаться высокая температура, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, темный цвет мочи, светлый цвет экскрементов, боли в суставах и желтушность (кожных покровов и белков глаз).

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что при новых случаях инфицирования ВГС симптомы частого отсутствуют, лишь небольшому числу пациентов диагноз ставится при недавнем заражении. Пациентам с хронической инфекцией ВГС диагноз также часто не ставится, так как болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов в результате серьезного поражения печени.

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа.

Наличие инфекции определяется тестом на антитела и антигены ВГС при помощи серологического скрининга.
При положительном результате теста на антитела и антигены ВГС для подтверждения хронической инфекции проводится тест нуклеиновой кислоты для определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС; это обусловлено тем, что примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция прекращается вследствие сильного ответа иммунной системы без необходимости лечения. Но даже при отсутствии инфекции у данных пациентов результат теста на антитела и антигены ВГС будет положительным.

В случае диагностирования хронической инфекции гепатита С проводится обследование пациента для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Это делается с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов.

Информация о степени поражения печени используется для принятия решений относительно методов лечения и ведения болезни.

Прохождение тестирования

Ранняя диагностика позволяет предотвратить проблемы со здоровьем, которые могут возникнуть в результате инфекции, и предупредить передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование людей, которые подвергаются повышенному риску инфицирования.

К популяциям, подверженным повышенному риску инфицирования ВГС, относятся:

потребители инъекционных наркотиков;
лица, находящиеся в тюрьмах и других закрытых учреждениях;
лица, употребляющие наркотики другими способами (неинъекционным путем);
лица, употребляющие наркотики интраназальным способом;
реципиенты инфицированных продуктов крови или инвазивных процедур в медицинских учреждениях со слабой практикой инфекционного контроля;
дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
лица, имеющие половых партнеров, инфицированных ВГС;
лица с ВИЧ-инфекцией;
заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении; и
лица, имеющие татуировки или пирсинг.

В условиях высокой серологической распространенности антител к ВГС у населения (пороговое значение >2% или >5%) ВОЗ рекомендует предлагать всем взрослым проведение серологического тестирования на ВГС в рамках общих услуг профилактики, помощи и лечения.

Согласно оценкам, приблизительно 2,3 млн человек (6,2%) из 37 млн ВИЧ-инфицированных в мире имеют серологическое подтверждение текущей или ранее перенесенной инфекции гепатита С. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у лиц, живущих с ВИЧ.

Лечение

При заражении ВГС не всегда требуется лечение, поскольку у некоторых пациентов иммунная система сама справляется с инфекцией. Однако если инфекция гепатита С переходит в хроническую форму, показано лечение. Целью терапии гепатита С является излечение.

Обновленное руководство ВОЗ 2018 г. рекомендует проводить терапию на основе пангенотипных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), в зависимости от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Пангенотипные ПППД остаются дорогостоящими во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего. Однако благодаря появлению генерических аналогов этих средств во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) цены резко снизились.

Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2017 г. из 71 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 19% (13,1 млн человек), а к концу 2017 г. среди диагностированных носителей хронической инфекции ВГС около 5 млн прошли курс лечения ПППД. Однако предстоит проделать еще очень большую работу во всем мире для реализации задачи проведения к 2030 г. лечения 80% инфицированных ВГС.

Профилактика

В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, поэтому профилактика инфекции зависит от мер для снижения риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, особенно с ВИЧ-инфицированными или применяющими доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводится перечень некоторых мер первичной профилактики, рекомендованных ВОЗ: соблюдение надлежащей практики безопасных инъекций в учреждениях здравоохранения;

безопасное обращение с острыми предметами и отходами и их утилизация;
предоставление комплексных услуг по уменьшению пагубного воздействия инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструментария и лечение наркозависимости;
тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
обучение медицинского персонала;
предотвращение контактов с кровью во время половых сношений;
соблюдение гигиены рук, включая хирургическую подготовку рук, мытье рук и использование перчаток; и
популяризация надлежащего и систематического использования презервативов.

В случае лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

проведение информационно-просветительских мероприятий по вопросам оказания помощи и лечения;
иммунизация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени;
надлежащее ведение больных начиная с момента диагностирования заболевания, включая назначение противовирусной терапии; и
регулярный мониторинг в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С: краткое изложение основных рекомендаций

Всем лицам с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня предлагать вмешательства по модификации поведения, направленные на сокращение потребления алкоголя.

В условиях ограниченных ресурсов для определения стадии гепатического фиброза проводится тест на отношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB-4, в отличие от других неинвазивных тестов, которые требуют больших затрат, такие как эластография или FibroTest.

Все взрослые и дети с хронической ВГС-инфекцией должны пройти обследование на предмет проведения противовирусного лечения.

ВОЗ рекомендует предлагать лечение всем лицам с диагнозом ВГС-инфекции в возрасте 12 лет и старше, вне зависимости от стадии заболевания.

ВОЗ рекомендует использовать для лечения лиц с хронической ВГС-инфекцией в возрасте 18 лет и старше пангенотипные комбинации ПППД.

Для лечения подростков в возрасте 12–17 лет или с массой тела не менее 35 кг, имеющих хроническую ВГС-инфекцию,

ВОЗ рекомендует назначать:

софосбувир/ледипасвир в течение 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6;
софосбувир/рибавирин в течение 12 недель для генотипа 2;
софосбувир/рибавирин в течение 24 недель для генотипа 3.

Для детей младше 12 лет с хронической ВГС-инфекцией ВОЗ рекомендует:

не начинать лечения до достижения возраста 12 лет;
не назначать препараты на основе интерферона.

Ожидается, что новые высокоэффективные пероральные пангенотипные комбинации ПППД с коротким курсом лечения станут доступны детям в возрасте до 12 лет в конце 2019 г. или в 2020 г. Это создаст возможности для улучшения доступа к терапии и излечения больных в уязвимой группе, которым показано раннее применение терапии.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
профилактика передачи инфекции; и
расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Длительная (>6 мес.) болезнь, характеризующаяся некротическими и воспалительными изменениями в печени, вызванная персистирующей инфекцией HCV →разд. 7.1.3. Хроническая инфекция вызывает многолетний воспалительный процесс, некроз и регенерацию гепатоцитов и может привести к развитию гепатоцеллюлярной карциномы.

За внепеченочную манифестацию хронического инфицирования HCV (→Осложнения) в основном ответственны иммунологические механизмы, прежде всего смешанная криоглобулинемия (II и III типа).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Клиническая картина напоминает хронический вирусный гепатит B →разд. 7.2. Почти у 70 % пациентов возникает ≥1 из внепеченочных симптомов →Осложнения.

Спонтанная элиминация вируса гепатита С у хронически инфицированных пациентов встречается у ≈0,02 % больных в год. Прогресс медленный, зависит от динамики фиброза печени и цирротической перестройки. Динамика в 2 раза выше у больных с повышенной активностью AЛT (≈40 % всех инфицированных).

Рисунок 7.3-1. Алгоритм диагностики HCV-инфекции

Дополнительные методы исследования наверх

1. Лабораторные исследования: как при хронической форме вирусного гепатита B →разд. 7.2 — у ≈30 % больных активность AЛT в норме, а у некоторых увеличивается только периодически (может иметь форму синусоиды). наверх

2. Серологические и вирусологические исследования: как при острой форме вирусного гепатита C →разд. 7.1.3. Антитела анти-HCV могут не определяться через 4–10 нед. от инфицирования, а также у больных с ослабленным гуморальным иммунитетом, в том числе на гемодиализе (в этих случаях, определяйте РНК уже при предварительной диагностике). Для определения схемы терапии необходима идентификация вирусного генотипа с помощью молекулярного метода (ПЦР); в случае генотипа 1 дополнительно определяют субгенотип (1a или 1b).наверх

3. Неинвазивная оценка фиброза печени: эластография показана всем больным как при отборе к лечению, так и во время мониторирования болезни.наверх

4. Морфологическое исследование печени (биопсия): показано в случае подозрения на наличие другой сопутствующей болезни печени, несоответствия результата неинвазивного исследования с клиническим состоянием больного или в случае противоречивых результатов неинвазивных исследований.наверх

Наличие РНК HCV в крови в течение >6 мес. от инфицирования (по определению ВОЗ). Проведение биопсии печени не является обязательным для постановки диагноза.наверх

Как при хронической форме вирусного гепатита В →разд. 7.2. наверх

Рекомендуйте прекращение употребление алкоголя (алкоголь усиливает повреждение печени и ускоряет прогрессирование до цирроза), профилактически провести вакцинацию против HAV и HBV. У пациентов, страдающих ожирением, реализовать программу снижения массы тела. Умеренное ограничение физических нагрузок у пациентов, требующих особого физического напряжения, а также рекреационных и спортивных занятий. Считается, что полезным является употребление кофе. наверх

1. Цель: эрадикация HCV, которая значительно снижает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

2 . Основные показания: в первую очередь для лечения следует отбирать больных:

1) с фиброзом (>F1 по 5-балльной шкале оценки (F0–F4) при биопсии или при оценивании альтернативными методами);

2) ожидающих на трансплантацию печени или после трансплантации этого органа, когда произошла реактивация инфекции HCV;

3) с хроническим заболеванием почек;

4) дополнительно инфицированных HBV или ВИЧ;

5) с внепеченочными проявлениями инфекции HCV (→Осложнения).

1) интерфероны α — ИФН-α2a, ИФН-α2b, пегилированные интерфероны Пег–ИФН-α2a и Пег–ИФН-α2b; постепенно вытесняются новыми препаратами;

2) рибавирин (РБВ) — применяется в комбинации с другими препаратами, в схемах с ИФН и безинтерфероновых;

3) противовирусные препараты прямого действия (ПППД):

а) ингибиторы протеаз NS3 4A — боцепревир (BOC), гразопревир (GZR) (в РФ не зарегистрирован), телапревир , симепревир , асунапревир , паритапревир (PTV); на данный момент уже не рекомендуется применение боцепревир и телапревир;

б) ингибиторы полимеразы NS5B — дасабувир (DSV), софосбувир (SOF);

в) ингибиторы NS5A — элбасвир (EBR), даклатасвир , ледипасвир (LDV), омбитасвир (OBV); вельпатасвир (VEL);

г) комбинированные препараты — SOF/LDV, OBV/PTV/r (дополнительно содержит ритонавир (ингибитор протеаз, применяемый при лечении ВИЧ инфекции, здесь, в основном, как ингибитор CYP3A4 с целью усиления действия других препаратов), EBR/GZR.

4. Правила и схемы лечения: лечение с использованием ИФН на данный момент рекомендуется только у детей. Безинтерфероновое лечение основывается на комбинации 2–4 ингибиторов NS3, NS5A и NS5B, возможно с добавлением РБВ. Монотерапия ПППД является недопустимой в связи с риском селекции резистентных штаммов.

Решающими факторами при выборе схемы продолжительности терапии являются:

2) степень развития фиброза печени, а также диагноз цирроза;

3) предыдущее лечение и его результат (отсутствие ответа или частичный ответ либо рецидив без достижения продолжительного вирусологического ответа);

4) сопутствующие болезни (напр. почечная недостаточность) и возможность отмены других препаратов, вступающих во взаимодействие с планированным лечением;

5) местные условия (прежде всего возможность рефинансирования).

Наблюдение в направлении гепатоцеллюлярной карциномы →разд. 7.17.4

Наблюдение переносимости и течения противовирусного лечения

Контроль токсичности ПППД: в случае развития тяжелых нежелательных эффектов прервите применение ЛС (редукция доз не предусматривается). Контроль токсичности рибавирина: определение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина сначала через неделю, а затем каждые 4 нед.; в случае снижения → уменьшение дозы; тяжелая гемолитическая анемия ( 1. Цирроз печени: без эффективной терапии развивается в течение 10 лет у 10 % больных с легким, 44 % с умеренным и 100 % с тяжелым (с мостовидным фиброзом) хроническим вирусным гепатитом С. Факторы риска, ускоряющие развитие цирроза: алкоголь, мужской пол, инфицирование в возрасте >40 лет, избыточный вес и ожирение, курение, повышенный уровень железа, стеатоз печени, инфицирование генотипом 3, сахарный диабет, сопутствующее HBV и ВИЧ инфицирование, инфицирование, связанное с переливанием крови. В случае недостаточности печени при циррозе показана трансплантация печени.

2. Внепеченочные иммунологические проявления инфицирования HCV :

1) почечные — мембранозно-пролиферативный или мембранозный гломерулонефрит (от бессимптомной гематурии и протеинурии до нефротического синдрома и хронической болезни почек);

2) кожные — геморрагическая пурпура (воспаление малых кожных сосудов), плоский лишай, поздняя кожная порфирия, псориаз (особенно у пациентов, леченных интерфероном);

3) гематологические — иммунная тромбоцитопеническая пурпура;

4) неврологические — периферическая невропатия (чаще всего сенсорная), воспаление мозговых сосудов;

5) ревматологическое — артриты (симметричное воспаление множества малых суставов как при РА или воспаление одного либо нескольких больших суставов), синдром Шегрена, антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка.

3. Гепатоцеллюлярная карцинома : в течение 20 лет развивается у ≈3–5 % больных хроническим вирусным гепатитом C. Риск значительно увеличивается у больных с циррозом печени (редко встречается в печени без интенсивного фиброза), и значительно снижается в случае эффективного противовирусного лечения (до ≈1 %). Дополнительные факторы риска — это возраст >60 лет, повышенная концентрация АФП в сыворотке, сниженное количество тромбоцитов.

Устойчивый вирусологический ответ (риск рецидива ≈3 %) при инфицировании генотипом 1 HCV, которое лечили схемами с ИФН, достигался у 50–75 % больных (в исследованиях с использованием новых препаратов у ≈80–95 % больных, в некоторых подгруппах до 100 %). При компенсированном циррозе печени риск кровотечения из варикозных вен пищевода составляет ≈2,5 % через 5 лет, и 5 % через 10 лет, риск декомпенсации (асцит) соответственно 7 % и 20 %, а энцефалопатии через 10 лет ≈2,5 %. У 30 % больных с компенсированным циррозом в течение 10 лет развивается терминальная печеночная недостаточность. Смертность 20 % в течение 10 лет у больных с компенсированным циррозом и даже 50 % в течение 5 лет после развития явной печеночной недостаточности.

Как при остром вирусном гепатите С →разд. 7.1.3. Лечение острой фазы вирусного гепатита С снижает риск перехода воспалительного процесса в хронический.

, MD, MPH, Harvard Medical School

Last full review/revision January 2019 by Anna E. Rutherford, MD, MPH

Гепатит длительностью > 6 мес. обычно называют хроническим гепатитом, хотя эта продолжительность выбрана произвольно.

Острый гепатит В переходит в хроническую форму примерно в 5-10% случаев. Тем не менее, чем моложе возраст, возникновения острой инфекции, тем выше риск развития хронической инфекции:

Для детей в возрасте от 1 до 5 лет: 25-50%;

Взрослые: около 5%;

Согласно оценкам ЦКЗ, от 850 000 до 2,2 миллионов человек в США и примерно 240 миллионов человек во всем мире страдают хроническим гепатитом В.

Хронический гепатит В может разрешиться без лечения (редко), быстро прогрессировать или медленно прогрессировать в цирроз в течение десятилетий. Разрешение часто начинается с преходящего усиления тяжести заболевания и приводит к сероконверсии е-антигена (HBeAg) в антитела к е-антигену (анти-HBe). Коинфекция с вирусом гепатита D(ВГD) вызывает наиболее тяжелую форму хронической инфекции ВГB,цирроз развивается у 70% пациентов без лечения. Хронический инфекционный ВГB повышает риск развития гепатоклеточной карциномы.

Клинические проявления

Симптомы при хроническом гепатите В варьируют в зависимости от степени повреждения печени, которое лежит в основе.

Многие пациенты, особенно дети, бесссимптомны. Тем не менее общее недомогание, анорексия, усталость являются общими симптомами, иногда с субфебрильной температурой и неспецифическим дискомфортом в верхней части живота. Желтуха, как правило, отсутствует.

Зачастую, первыми симптомами являются:

Признаки хронического заболевания печени или портальной гипертензии (например, спленомегалия, звёздчатые гемангиомы, ладонная эритема)

Осложнения цирроза печени (например, портальная гипертензия, асцит, энцефалопатия)

У некоторых пациентов с хроническим гепатитом развиваются признаки холестаза (например, желтуха, зуд, обесцвеченный стул, стеаторея).

Внепеченочные проявления могут включать узелковый полиартериит и гломерулонефрит.

Диагностика

Диагноз хронического гепатита В подозревают при наличии у пациента любого из следующих признаков:

Наличие клинических симптомов и признаков, характерных для заболевания

Случайное обнаружение повышенных уровней аминотрансфераз

Ранее диагностированный острый гепатит

Диагноз подтверждается при обнаружении положительного поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и IgG-антител к коровому антигену вируса гепатита В (IgG anti-HBc) и отрицательных антител IgM к HBcAg (см. таблицу Серологический анализ на гепатит В [Hepatitis B Serology]), а также путем определения ДНК вируса гепатита B (количественное определение ДНК ВГВ).

Острый инфекционный ВГB

Хронический инфекционный ВГB

Предполагаемый инфекционный ВГB †

*Антитела к вирусу гепатита D (анти-ВГD) должны быть определены, если серологические исследования подтверждают ВГB и она протекает в тяжелой форме.

† Пациенты с выздоровлением после инфекционного ВГB.

‡ Aнти-HBs - единственные антитела, которые также указывают на выполненную вакцинацию против HBV.

Анти-НВс = означает антитела к коровому антигену, анти-Нве - антитела к HBeAg; анти-HBs = означает антитела к HBsAg; HBeAgозначаете антиген вируса гепатита В; HBsAg = означает поверхностный антиген вируса гепатита В, НВV = означает вирус гепатита В.

Если хронический гепатит В подтверждается, обычно проводится исследование на HВe-антиген (HBeAg) и антитела к HВe-антигену (анти-НВе), чтобы определить прогноз заболевания и назначить противовирусную терапию. Если серологически подтвержденная инфекция ВГB протекает в тяжелой форме, то исследуются антитела на вирус гепатита D (анти-ВГD).

Количественное определение ДНК-ВГВ также используется до и во время лечения для оценки ответа.

Биопсия обычно делается, чтобы оценить степень повреждения печени и, чтобы исключить другие причины заболевания печени. Биопсия печени наиболее полезна в случаях, когда не соблюдаются четкие рекомендации по лечению (см. также Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболевания печени [AASLD]: Диагностика и лечение аутоиммунного гепатита [Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis]).

Функциональные пробы печени необходимы в том случае, если они ранее не проводились. Они включают определение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке.

Также необходимо провести другие исследования для определения степени тяжести заболевания; они включают сывороточный альбумин, количество тромбоцитов и ПВ/МНО.

Необходимо также обследовать пациентов на ВИЧ и инфекционный гепатит С, поскольку пути передачи этих инфекций схожи.

Если при хроническом гепатите имеются симптомы криоглобулинемии, то необходимо измерить уровни ревматоидного фактора и криоглобулинов. Высокий ревматоидный фактор и низкий уровень комплемента характерны для криоглобулинемии.

Пациенты с хронической инфекцией ВГВ, должны обследоваться каждые 6 мес. с применением УЗИ и измерением сывороточного альфа-фетопротеина на гепатоцеллюлярную карциному, хотя целесообразность этой практики, в частности, измерения альфа-фетопротеина, спорная. (См. также выдержки из Кокрановского обзора на Альфа-фетопротеин и/или ультрасонография для скрининга пациентов с хроническим гепатитом В на рак печени [Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B]).

Лечение

Иногда трансплантация печени

(См. также Практическое руководство по лечению хронического гепатита В [Practice Guidelines for the Treatment of Chronic Hepatitis B.] Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [AASLD])

Противовирусное лечение показано пациентам с хроническим гепатитом В и

Повышены уровни аминотрансферазы

Клинические признаки или результаты биопсии говорят о прогрессирующем заболевании

Присутствуют оба фактора

Основая цель лечения – элиминация ВГB-ДНК (1). Лечение иногда может привести к потере е-антигена ВГВ (HBeAg), или, еще реже, потере поверхностного антигена (HBsAg). Тем не менее, большинство пациентов с хроническим гепатитом B, необходимо лечить неограниченное время. Таким образом, лечение может быть очень дорогим.

Преждевременное прерывание лечения может привести к рецидиву с тяжелым клиническим течением. Тем не менее, лечение может быть прекращено, если происходит следующее:

HBeAg превращается в антитела к HBeAg (анти-HBe).

Анализы на HBsAg становятся отрицательными.

Нужно учитывать возможность развития лекарственной резистентности.

Сейчас доступно семь антивирусных препаратов – энтекавир, тенофовир, адефовир, интерферон альфа (ИФН- alpha ), пегилированный ИФН-альфа (пегинтерферон-альфа,) ламивудин и телбивудин (см. таблицу Сравнение препаратов, обычно применяемых для лечения хронического вирусного гепатита В [Comparison of Drugs Commonly Used to Treat Chronic Viral Hepatitis B]).

Сывороточная HBV-ДНК становится неопределяемой

Происходит сероконверсия (замена HBeAg на анти-HBe)

HBsAg становится неопределяемым (спустя 1 год)

Анти-HBe = антитела к HBeAg; HBeAg = е-антиген вируса гепатита B; HBsAg = поверхностный антиген вируса гепатита В; ВГВ = вирус гепатита B; ИНФ-альфа = интерферон альфа; Пег ИНФ-альфа = пегилированный интерферон альфа.

По материалам Lok ASF, McMahon BJ: Chronic hepatitis B: Update 2009. Обновленное Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD). Hepatology 50: 661–699, 2009 and Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al: Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology 67 (4):1560-1599, 2018. doi: 10.1002/hep.29800.

Терапия первой линии обычно проводится:

Пероральными противовирусными препаратами, такими как энтекавир (нуклеозидный аналог) и адефовир (нуклеотидный аналог)

Пероральные противовирусные препараты обладают незначительным количеством побочных эффектов и могут назначаться пациентам с декомпенсированным заболеванием печени. Превосходство комбинированной терапии над монотерапией не доказано, но сравнительные исследования их практичности продолжают проводится.

Если у пациентов с HBeAg-положительным хроническим гепатитом не обнаруживается HBsAg и проявляется сероконверсия HBeAg, они могут прекратить прием противовирусных препаратов. Пациентам с HBeAg-отрицательным хроническим ВГB почти всегда нужно принимать противовирусные препараты для подавления вируса. У них уже выработались антитела к HBeAg, и, таким образом, единственным критерием для прекращения лечения будет, если HBsAg перестанет проявляться в анализах.

Энтекавир имеет высокую противовирусную активность и устойчивость к нему является редкостью. Он относится к препаратам первой линии для лечения инфекции ВГB. Энтекавир эффективен против штаммов, устойчивых к адефовиру. Доза составляет 0,5 мг 1 раз/день; однако для тех, кто ранее принимал нуклеозидные аналоги – 1 мг/день. У пациентов с почечной недостаточностью доза должна быть уменьшена. Серьезные побочные эффекты встречаются редко, хотя безопасность во время беременности не установлена.

Тенофовир сменил адефовир (более старый аналог нуклеотида) в качестве препарата первой линии. Тенофовир является самым мощным пероральным противовирусным препаратом против гепатита. Устойчивость к нему является минимальной. У него мало побочных эффектов. Дозировка составляет 300 мг перорально 1 раз/день, при снижении клиренса креатинина частоту дозирования возможно потребуется уменьшить. Тенофовир алафенамид является пролекарством тенофовира, который может быть использован для лечения хронического гепатита В. Тенофовир алафенамид аналогичен по эффективности тенофовир дизопроксилу, но более безопасен для применения пациентами, у которых вызывает озабоченность нефротоксичность.

Для адефовира, дозировка составляет 10 мг перорально 1 раз/день.

Интерферон альфа (ИФН-альфа) может быть использован, но он больше не входит в терапию первой линии. Дозировка составляет 5 млн МЕ подкожно 1 раз/день или 10 млн МЕ подкожно 3 раза/неделю в течение 16-24 недель у пациентов с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом и 12-24 мес. у пациентов с HBeAg-отрицательным хроническим гепатитом. Этот режим приводит к элиминации ВГB-ДНК и сероконверсии в анти-НВе приблизительно у 40% больных. Положительному ответу обычно предшествует повышение уровня аминотрансфераз. Данный препарат вводится посредством инъекций и обычно плохо переносится. Первые 1–2 дозы вызывают гриппоподобный синдром. Позже могут появиться усталость, недомогание, депрессия, супрессия костного мозга, и, реже, бактериальные инфекции или аутоиммунные заболевания.

Противопоказания к использованию ИФН-альфа включают следующее:

Запущенный цирроз: у пациентов с циррозом, ИФН-альфа может ускорить декомпенсацию цирроза.

Читайте также: