Реабилитация при гепатите с и циррозе печени

При хроническом вирусном гепатите С в сочетании с циррозом печени высокие дозы пегинтерферона a- 2а способствуют поддержанию ремиссии, оцениваемой по вирусологическим и биохимическим показателям

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "High-dose peginterferon a- 2а sustained virologic and biochemical response in chronic hepatitis C infection with cirrhosis". ACP J Club 2001;135:52. Abstract of: Heathcote E.J., Shiffman M.L., Cooksley W.G., et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C and cirrhosis. N Engl J Med 2000;343:1673—80, and from the accompanying Commentary by T. Shehab and P. Schoenfeld.

Сравнить эффективность и безопасность пегинтерферона a- 2а и немодифицированного интерферона a- 2а при вирусном гепатите С в сочетании с циррозом или мостовидным фиброзом печени.

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для исследователей, оценивавших клинические исходы) контролируемое испытание, продолжительность наблюдения — 72 нед.

30 клинических центров в США, Канаде, Австралии и Великобритании.

271 больной (средний возраст 47 лет, 72% мужчины) с хроническим вирусным гепатитом С и подтвержденным при биопсии циррозом или мостовидным фиброзом печени. Критерии включения: повышение активности аминотрансфераз, выявленное дважды за последние 6 мес, биопсия печени в течение предшествующего года. Критерии исключения: другие болезни печени, декомпенсированный цирроз печени, ВИЧ-инфекция, психические расстройства, судорожные припадки, тяжелое заболевание сердца, ретинопатия, злокачественные новообразования, нейтропения или тромбоцитопения, концентрация a- фетопротеина >100 нг/мл. Анализ данных проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение; в анализ были включены данные о всех больных.

96 больных получали пегинтерферон a- 2а в дозе 90 мкг 1 раз в неделю, 87 больных — пегинтерферон a- 2а в дозе 180 мг 1 раз в неделю, 88 больных— немодифицированный интерферон a- 2а в дозе 3 млн ед 3 раза в неделю. Все препараты вводили п/к в течение 48 нед. При возникновении побочных эффектов дозу уменьшали.

Стойкая ремиссия, оцениваемая по вирусологическим (отрицательный результат определения вируса гепатита С) и биохимическим (нормали зация активности аминотрансфераз через 72 нед) показателям.

В обеих группах пегинтерферона через 48 нед отмечено больше случаев стойкой ремиссии, оцениваемой по вирусологическим и биохимическим показателям (р Ј 0,004), чем в группе немодифицированного интерферона. В группе высоких доз пегинтерферона через 72 нед стойкая ремиссия наблюдалась чаще, чем в группах низких доз пегинтерферона и немодифицированного интерферона (р a- 2а в дозе 180 мкг/нед — более эффективное средство достижения стойкой ремиссии (оцениваемой по вирусологическим и биохимическим показателям), чем пегинтерферон a- 2а в дозе 90 мкг/нед или немодифицированный интерферон a- 2а в дозе 3 млн ед 3 раза в неделю.

Источник финансирования: F. Hoffmann-LaRoche.

Адрес для корреспонденции: Dr. E.J. Heathcote, University Health Network, Toronto Western Hospital, 399 Bathurst Street, Toronto, Ontario M5T 2S8, Canada. FAX 416-603-9195.

Приблизительно 3 млн американцев заражены вирусом гепатита С, причем у 10—20% из них в течение 20 лет после инфицирования развивается цирроз печени. Комбинированная терапия немодифицированным интерфероном и рибавирином позволяет добиться ремиссии (по вирусологическим показателям) примерно у 40% больных без цирроза печени и, таким образом, отсрочить развитие этого осложнения. Поскольку добиться ремиссии при циррозе печени значительно труднее, таким больным часто не назначают противовирусную терапию. Эффективность лечения больных с циррозом не установлена. Клиническую значимость противовирусной терапии у этих больных можно оценить по замедлению развития декомпенсированного цирроза или рака печени.

E.J. Heathcote et al. провели самое крупное на сегодняшний день испытание противовирусной терапии у больных с циррозом и вирусным гепатитом С и получили впечатляющие результаты. В этом тщательно организованном испытании авторы сравнивали новый препарат интерферона — пегинтерферон a- 2а, в разных дозах и немодифицированный интерферон. Среди больных, получавших высокие дозы пегинтерферона a- 2а, отмечено больше случаев улучшения гистологических показателей, нормализации уровня аминотрансфераз и уничтожения вируса гепатита С. Частота развития побочных эффектов во всех группах была одинаковой.

Таким образом, у больных с вирусным гепатитом С и циррозом печени пегинтерферон более эффективен, чем немодифицированный интерферон, и столь же безопасен. Однако в этом, как и во многих других испытаниях терапии вирусного гепатита C, использовались только косвенные критерии оценки. В дальнейшем необходимо провести исследования, в которых оценивались бы клинически значимые исходы, такие как отсрочка развития декомпенсированного цирроза или рака печени. Кроме того, немодифицированный интерферон обычно применяют вместе с рибавирином. В настоящее время проводятся исследования, в которых сравниваются пегинтерферон и немодифи цированный интерферон у больных, получающих одновременно рибавирин. Учитывая все это, дать однозначные рекомендации по лечению больных с вирусным гепатитом С и циррозом печени пока нельзя. Решение о назначении лечения таким больным должно приниматься индивидуально.

Thomas Shehab, MD

Philip Schoenfeld, MD, MSEd, MSc (Epi)

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты – группа заболеваний, выражающихся преимущественно в виде острых поражений печени. Различают острую форму вирусного гепатита (A, B, C), хроническую форму вирусного гепатита (B и C) и возможность быть носителем возбудителя. В России отмечается рост числа заболеваний гепатитом А, объясняемый ужасным состоянием водопровода. По официальным данным ежегодно от гепатита B умирает порядка 2-х миллионов человек (в основном цирроз и рак печени).

Отличительными особенностями Центра реабилитации Управления делами Президента и его уникальностью являются:

1. Многопрофильность Центра реабилитации (кардиология, неврология, травмотология, реабилитация после хирургических операций, терапия, онкореабилитация, сомнология (расстройства сна)) – программы реабилитации по 30 болезням.
2. Персонализированный подход к каждому пациенту:

• Консультации высококвалифицированных врачей-специалистов
• Углубленное обследование и диагностика заболеваний печени, желчевыводящих протоков и поджелудочной железы
• Проведение эффективной программы реабилитации на основе выявленных заболеваний и текущего состояния Пациента

3. Разработка медицинских рекомендаций на постгоспитальный период и организация контроля их выполнения под непрерывным врачебным контролем в домашних условиях с применением современных информационно-коммуникационных технологий.

Такой подход к организации медицинской реабилитации обеспечивает повышение качества жизни и активное долголетие пациента.

Реабилитация после гепатита процесс сложный, поэтому, прежде чем непосредственно приступать к медицинской реабилитации, нужно пройти диагностическую программу, содержащую следующие пункты:

1. Осмотр пациента лечащим врачом.
2. Консультирование врачом-гастроэнтерологом.
3. Сдача анализов крови и мочи.
4. Проведение ЭКГ.
5. УЗИ брюшной полости и ЭГДС.
6. Колоноскопия.
7. Рентгенография желудка, пищевода, желчного пузыря и 12-ти перстной кишки.
8. Маркеры вирусного гепатита.
9. При необходимости и указанию врача проводятся: ирригоскопия, томография органов брюшной полости и сцинтиграфия печени.

Медицинская реабилитация при циррозе и других заболеваниях печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей проводится по одной из трёх возможных программ:

• Полная (от 16 до 24 дней).
• Интенсивная (1 неделя)
• Щадящая (при осложнениях и патологиях, срок курса корректируется в индивидуальном порядке).

Более подробно остановимся на каждой из программ.

Рекомендуется к выполнению при заболеваниях печени (неактивных гепатитах или гепатозах), заболеваниях желчевыводящих протоков и поджелудочной железы (реабилитация после холециститов и холецисто-панкреатитов в стадии ремиссии).

• Лечебная гимнастика.
• Занятия в бассейне.
• Специальная диета.
• Употребление Герценовской минеральной воды.
• Регулярная мониторная очистка кишечника.
• При болезнях печени и желчевыводящих протоков – гиперборическая оксигенация.
• Приём газовых и минеральных ванн.
• УЗТ на больную область.
• Магнитотерапия и электрофорез.
• Лечение грязью при неосложнённых холециститах, гепатозах и неактивных гепатитах.
• Необходимая медикаментозная терапия: внутривенные и внутримышечные вливания, инъекции.

Хотите пройти полную программу реабилитации при гепатите, холицистите, желче-каменной болезни и других заболеваниях?
Нуждаетесь в приеме врача-гепатолога?
Получите профессиональную консультацию и направление!

или
Позвоните +7495-992-26-53

Данная программа характеризуется коротким сроком, но высокой плотностью проводимых процедур. Назначается при жировом гепатозе, функциональных заболеваниях кишечника и ЖВ-путей. Подмосковный реабилитационный центр использует следующие лечебные факторы:

• Ежедневные занятия ЛФК.
• Различные упражнения в бассейне.
• Базисная диета.
• Приём натуральной Герценовской минеральной воды.
• Гуманные тюбажи с минеральной водой.
• Аппаратная очистка кишечника.
• Ежедневная гипербарическая оксигенация.
• Назначение пищевых добавок и продуктов для улучшения флоры (назначается лечащим врачом в индивидуальном порядке).

Хотите пройти интенсивную программу реабилитации при гепатите или заболеваниях кишечника?
Нуждаетесь в консультации врача для дальнейшего лечения или профилактики заболеваний печени или ЖКТ?
Получите профессиональную консультацию и направление!

или
Позвоните +7495-992-26-53

Назначается для медицинской реабилитации при желчно-каменной болезни, гепатитах и циррозах, а именно:

1. Активные хронические гепатиты и циррозы, осложнённые печёночно-клеточной недостаточностью, гипертензией или гиперспленизмом.
2. Желчно-каменная болезнь – подготовка к операции и послеоперационная реабилитация.
3. Осложнения на системы человека (сердечно-сосудистую, эндокринную и. т.д.) после перенесённых операций.

Лечебные факторы указанной программы:

• Занятия гимнастикой.
• Плавание.
• Специальная диета.
• Ежедневные ГБО.
• Различные виды водолечения.
• Физиотерапия.
• Применение микроклизм из отвара трав и масел.
• Все виды медикаментозного лечения.

Хотите пройти щадящую программу реабилитации при гепатите С, A или B, циррозе или желчно-каменной болезни в реабилитационном центре в Москве или Подмосковье?
Нуждаетесь в консультации врача?
Получите профессиональную консультацию и направление!

или
Позвоните +7495-992-26-53

1. Заметное улучшение самочувствия пациента.
2. Полное отсутствие первоначальных жалоб или их сильное ослабление.
3. Расширение диеты.
4. Улучшение данных инструментальных исследований.
5. Нормализация показателей работы печени и других систем.
6. Значительное улучшение общего психоэмоционального фона.

И всё это достигается в комфортных условиях с квалифицированным и отзывчивым персоналом Подмосковского Центра реабилитации УДП РФ. Качественная медицинская реабилитация в Москве и Московской области при гепатите, циррозе, желчно-каменной болезни и других заболеваниях этой группы – залог хорошего самочувствия и возвращение к полноценной жизни уже в ближайшее время!

Интересует медицинская реабилитация в гепатологии для восстановления и профилактики?
Мы подберем лучшую программу реабилитации при гепатитах/циррозе/желчно-каменной болезни для Вас!
Получите профессиональную консультацию и направление!

или
Позвоните +7495-992-26-53

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Следующая лекция – профессор Огурцов Павел Петрович. Лечение и комплексная реабилитация больных с алкогольной болезнью печени.

Павел Петрович Огурцов , профессор, доктор медицинских наук:

– Здравствуйте, уважаемые коллеги. Хотелось бы остановиться на особенностях тактики лечения алкогольной болезни печени на разных этапах ее эволюции. И поговорить о гепатопротекторах, о мифах и реалиях, которые существуют вокруг этого понятия. А также обсудить вопросы междисциплинарного взаимодействия в лечении и реабилитации больных, потому что только комплексный подход, междисциплинарный подход к таким больным может позволить добиться нам реального улучшения, то есть этиотропной, этиологической терапией данного заболевания – полное прекращение употребления алкоголя.

Итак, классические стадии, которые присутствуют в МКБ. Хочу обратить внимание, что в МКБ присутствует такая стадия, как фиброз, она наименьшее имеет клиническое значение, не имеет явной клинической и лабораторной симптоматики и диагностируется при специальных методах исследования, фибросканировании или сывороточных тестах на фиброзирующие процессы. Но стадия эта очень важна, так как она –предшественник цирроза, который в части случаев заканчивается гепатоцеллюлярным раком. И международные рекомендации по лечению алкогольной болезни печени сводятся к тому, что отказ от алкоголя, естественно, рекомендуется на любой стадии лечения – это этиологический подход к данному заболеванию. Второй важный момент, который в международных рекомендациях присутствует – это антицитокиновая терапия против провоспалительных агентов. Самым мощным является глюкокортикоиды. Далее идут по своей способности оказывать антицитокиновый эффект пентоксифиллин и его производные. И нутритивная поддержка, так как они часто бывают истощенными. И когда мы не добиваемся эффекта, и прогностические критерии тяжести состояния неблагоприятного исхода достаточно высоки, достаточно значимы, то встает речь о трансплантации на стадии декомпенсированной алкогольной болезни печени.

Итак, стеатоз, малосимптомная форма. К нам, на прием к интернисту, пациенты часто приходят по результатам случайного обследования, по совсем другому поводу, например, в связи с проведением ультразвукового исследования печени. Когда яркость ткани печени превышает значительно таковую, когда она сравнивается с тканью почки, почка как бы выступает неким стандартом плотности органа. И когда очень ярко светится печень, то косвенный признак гепатоза, и это является поводом вкупе с некоторым увеличением печени, к тому, чтобы различного рода специалиста, в том числе, врачи функциональной диагностики, направили к нам такого пациента на прием к терапевту или гастроэнтерологу. Лабораторных изменений при этом нет никаких, и тогда мы вправе говорить об изолированном стеатозе. Главное в этом деле на данной стадии болезни – это отказ от алкоголя. Часто предлагают на этой стадии использовать различного рода гепатопротекторы. И здесь хотелось бы сказать, что гепатопротекторы, как понятие – это наше национальная терминологическая выдумка, потому что в любых иностранных, зарубежных руководствах по фармакологии и учебниках такое определение, как гепатопротекторы, отсутствует. Можно вести речь о препаратах, обладающих гепатопротекторными свойствами, при холестазе, при определенной патологии, при вирусных воздействиях антифибротическим действиям, противовоспалительным действиям. Но гепатопротекторы – это значит, что вещество защищает печень от любых патогенетических процессов. Но такого не бывает, поэтому гепатопротектор – это несколько натянутое понятие. И если мы поговорим о том, чем можно было бы защитить печень на стадии стеатоза, то при стеатозе нет мишени воздействия, нет конечных точек. Ферменты печеночные в норме, печень в размерах уменьшается при абстиненции, и в этом отношении не проводилось, и нет эффективных доказательств. Не проводилось исследований, чтобы какое-то вещество влияло на стеатоз. Используется доказательство из смежных дисциплин, из эндокринологии, когда определенного рода вещества улучшают метаболизм печени при сахарном диабете, и, таким образом, уменьшается стеатоз.

Алкогольный гепатит – это следующая стадия за жировым гепатозом, за гепатозом печени. И мы видим, что морфологически он проявляется в некоторой воспалительной инфильтрации, а клинически это только цитолиз. Мы говорим об алкогольном гепатите не тяжелого течения, следующей стадией за гепатозом. Повышается активность ферментов, активность ГГТ – и это все лабораторные признаки, больших клинических признаков нет. На этой стадии были проведены исследования, которые показывают, что при алкогольном гепатите не тяжелого течения, протекающим с холестазом, эффектом обладает урсодезоксихолевая кислота, которая предпочтительна в этом случае.

Острый алкогольный гепатит – логическое продолжение неблагоприятных процессов, происходящих в печени. И, как правило, он развивается уже на стадии формирующегося цирроза, на продвинутом фиброзе. Острый алкогольный гепатит тяжелого течения – это очень трудная, скоропомощная ситуация, с высоким риском летальности: от 60% до 100%, если процесс запущен, если процесс происходит на стадии формирующегося алкогольного цирроза печени. Яркая клиническая картина – желтуха, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, который может достигать лейкемоидных цифр в 20 тысяч, 40 тысяч лейкоцитов. Типичное изменение ферментного спектра, ускорение СОЭ, снижение протромбинового индекса, падение белково-синтетической функции печени и повышение сывороточных иммуноглобулинов, так как процесс часто приобретает характер иммунного воспаления. Очень важно, что ацетальдегид, который образуется при неумеренном употреблении алкоголя уже за гранью всяких метаболических возможностей организма, когда этанол не может быть окислен при умеренном употреблении полностью до безопасного ацетата. И накапливается ацетальдегид, очень реактивная субстанция, который запускает каскад цитокиновых процессов, активируются провоспалительные цитокины, фактор некроза опухоли, который, в свою очередь, ускоряет фиброзирующие процессы и вызывает массивное воспаление.

С этой целью, чтобы потушить цитокинувую бурю и очень активное воспаление в печени, проводились исследования, проводился анализ эффективности преднизолона. Большое количество исследований было сведено в мета-анализ, но однозначного результата не дало на то, чтобы это указывало, что преднизолон в 90-ые годы мог влиять благоприятно на исход острого алкогольного гепатита. В 2000-ые годы, когда в исследованиях мы стали градуировать больных, распределять больных по тяжести, по дискриминантной функции, которая была разработана хирургами трансплантологами, то оказалось, что при определенных степенях тяжести терапия, в частности, дискриминантной функции больше 32-х – это исследование Матюрина, 2002-ой год – глюкокортикоидными препаратами действительно улучшает выживаемость. В то же время проводилась терапия острого алкогольного гепатита пентоксифиллином – греческое исследование и греческий автор Акривиадис. Действительно, антицитокиновая терапия пентоксифиллином улучшает выживаемость больных с тяжелым алкогольным гепатитом за счет снижения риска гепаторенального синдрома.

Итак, когда назначать стероиды, когда переводить больных на антицитокиновую терапию – эту задачу облегчает индекс Маддрея или дискриминантная функция, которая рассчитывается достаточно быстро. Разность протромбинового времени пациента и протромбинового время в контроле плюс общий билирубин на момент поступления, деленное на 17. При дискриминантной функции – больше 32-х. 20-ти дневная смертность в 1989-м году, когда этот индекс рассчитывался, составляла 50%, и это считалось критерием тяжести больных.

Вот наши отечественные данные со скоропомощной клиники в Москве. Здесь мы видим, что сейчас, поскольку терапия алкогольной болезни в целом улучшилась, летальность начинает резко возрастать с индекса 42, а не 32, как было у Маддрея. И достаточно прогредиентно летальность возрастает по мере роста этого индекса. Вот типичная клиническая картина, с которой поступают пациенты с тяжелым острым алкогольным гепатитом тяжелого течения: желтуха, коагулопатия, асцит, лихорадка, гепатомегалия.

Кортикостероиды – когда мы их назначаем. Назначать их надо при дискриминантной функции больше 32-х, мы их назначаем на семь дней в надежде, что произойдет снижение билирубина по международным рекомендациям. Если этого не происходит, то мы стероиды отменяем. Если по истечении семи дней на 25% снижается билирубин, то прогноз благоприятный, и при снижении билирубина на четыре недели мы можем назначать преднизолон.

Существует верхний предел назначения кортикостероидов по расчетам индекса Маддрея. Примерно при значении дискриминантной функции индекса Маддрея около 90, мы не должны назначать. От 32-х – мы имеем право назначать, от 90 – преднизолон уже не будет оказывать положительных эффектов, скорее, надо назначать пентоксифиллин. И ограничением для назначения стероидов является креатинин. Вот иллюстрация – это данные стандартного медицинского стационара, где выигрывали от назначения преднизолона пациента с индексом Маддрея от 50 до 90, вдвое снижалась летальность при этом. При индексе Маддрея выше 90 эффекта благоприятного преднизолона не наблюдалось, поскольку очевидно уже из-за тяжести пациентов данной категории уже не было мишени для воздействия. Печеночной ткани живой оставалось мало и это, скорее всего, пациенты на трансплантацию, кандидаты на трансплантацию печени.

Там, где есть противопоказания к назначению преднизолона, мы назначаем пентоксифиллин, и он способствует снижению госпитальной летальности. Применение пентоксифиллина при индексе Маддрея больше 32-х снижает риск развития гепаторенального синдрома. Вот опять же иллюстрация из нашей городской общемедицинской практики. Больные, поступившие с клиникой острого алкогольного гепатита тяжелого течения в общемедицинской скоропомощной стационар, и пациенты, которые к стандартной терапии еще в добавок получали пентоксифиллин. Выживаемость – это синяя линия, мы видим достоверно, выше была, чем у лиц, не получавших пентоксифиллин.

Рациональные подходы к лечению алкогольной болезни заключаются в полном воздержании от алкоголя и пищевых рекомендаций, достаточных калораж. В лечении осложнений алкогольного цирроза печени – асцит, энцефалопатия. И тщательно подбирать кандидатов для короткого курса кортикостероидов, ориентироваться на индекс Маддрея. Меньше 32-х – нет смысла назначать, больше 90 – также нет смысла назначать. И главное, чтобы не было противопоказаний к назначению этих препаратов. Пентоксифиллин назначается при невозможности приема кортикостероидов. И в тяжелейших случаях надо думать о том, чтобы помогать пациенту с помощью трансплантации печени. Пищевой режим важен при остром алкогольном гепатите, часто это истощенные больные. Белки не меньше одного грамма на килограмм в день. Калораж должен составлять не менее 30-ти килокалорий на килограмм массы.

Что же касается трансплантации печени в лечении алкогольной болезни. Мы в первой части говорили, что 50% – возврат к употреблению алкоголя. Минимальная ремиссия, которая позволяет на что-то надеяться, что не будет возврата к употреблению алкоголя в наркологии – это абстиненция не менее шести месяцев. Но пациенты, к сожалению, ждать не могут, их часто надо немедленно отправлять к хирургам трансплантологам. Надо сказать, что быстрое развитие наступает от острого алкогольного гепатита и цирроза печени при возврате к приему алкоголя. Трудно это объяснить, но на самом деле пересаженная печень не позволяет долго употреблять алкоголь.

Рекомендации американской ассоциации по изучению болезней печени. В целом говорят, что разного рода пищевые добавки, фитотерапия не эффективны. Применение гептрала вполне возможно при хронических заболеваниях печени, и особенно приветствуется при остром алкогольном гепатите тяжелого течения.

В заключении следующие положения можно считать доказанными в отношении алкогольной болезни печени. То, что адеметионин, гептрал способен предотвращать лекарственную гепатотоксичность некоторых препаратов, широко используемых в наркологии. Препараты урсодезоксихолевой кислоты являются средством выбора для лечения заболеваний печени, в частности, алкогольного гепатита, протекающего с холестазом. Преднизолон нам следует назначать при остром алкогольном гепатите тяжелого течения, ориентируясь на билирубин: работает – не работает. Отменять, если не работает, переводить на пентоксифиллин, если нет снижения билирубина. Пентоксифиллин улучшает выживаемость больных с тяжелым алкогольным гепатитом, главным образом, за счет снижения риска развития гепаторенального синдрома. А на стадиях формирования цирроза печени глицирризиновая кислота обладает антифибротическим действием.

Единственное, из-за того, что всего лишь одно было исследование с гептралом, дальше не было аналогичных исследований, считается высоковероятным то, что адеметионин все же уменьшает летальность пациентов с циррозом печени и алкогольного генеза. На фоне приема гептрала летальность при циррозе уменьшалась.

Вопросы взаимодействия специалистов. Еще в советские годы, когда действовала административная система, попытка направить выявленных в общемедицинской сети пациентов и активно передавать их на учет в наркологию, мотивировать их тем самым, чтобы они появлялись на приеме у нарколога, кончилось фиаско. Всего лишь 5% людей, которых так активно, административно передавали, обратились за этой помощью. Еще раз хочется призвать наших коллег, чтобы мы к нашим пациентам относились как к больным людям, чтобы мы их не дискриминировали. Любой социальный прессинг по отношению к ним не приведет к каким-то улучшениям. И надо просто мотивировать их, чтобы у них возникала мотивация на отказ от алкоголя, и дружить, иметь в поле зрения наркологов, которые готовы реально помогать. Убеждать больных, если они не в состоянии сами отказаться от употребления алкоголя, посетить наркологов, и активно давать им контакты этой группы специалистов. Спасибо за внимание.

На сегодняшний день, на территории Российской Федерации становится явным тенденция к появлению пациентов с вирусным гепатитом С. Согласно статистике за 5 лет, в 2013 году первично было зарегистрировано 2,1 тысяч человек, в 2014году – 2,2 тысяч человек населения, 2015 году – 2,1 тысяч человек, в 2016 году -1,8 тысяч человек, в 2017 году – 1,8 тысяч. Как можно наблюдать, начиная с 2014 года начинается тенденция к снижению (2,2 тысяч за 2014, против 1,8 тысяч за 2017 года)[1]. Это связано с тем, что, начиная с 2016 года, начинает внедряться экспериментальная противовирусная терапия против гепатита С.

Гепатит С – это вирусное, парентеральное, антропонозное заболевание, поражающее печень, и приводящее к необратимым изменениям печени – цирроз.

Основной социальной проблемой в распространенности гепатита С является неосведомленность населения о способах передачи болезни, её симптомах, особенно первых проявлений, осложнениях и самое главное способах лечения. С 2014 года на территории Российской Федерации начали внедрять новое лечение против гепатита С, направленное не на ликвидацию симптомов, а на причину болезни – вирус.

Вирус гепатита С может попасть в организм через кровь, так как на воздухе вирус оказывается не активным. На организменном уровне, гепатит С, попадая в кровь, начинает распространяться в печени, попадая через веточки брюшной аорты: правую и левые печеночные артерии. Возбудитель вируса может находиться в печени десятки лет, не вызывая никаких симптомов.

При появлении первых симптомов гепатита С площадь поражения печени может достигать свыше 50%. Частыми проявлениями являются тяжесть в правом подреберье, привкус желчи во рту, желтушность кожных покровов, склер, множественные экскориации из-за отложения желчных кислот в коже, нарушения стула.

Гистологически, все проявления болезни делятся на 3 типа: альтеративные, экссудативные и пролиферативные изменения. Исходя из исследований, было заключено, что первоначальными изменениями являются экссудативные[4]. На гистологическом уровне диагноз гепатит С можно заподозрить при наличии хотя бы одного из следующих признаков:

· Тельца Консильмана – ацидофильные образования, представляющие собой гепатоциты на стадии апоптоза, с пикнотическим ядром. Сам процесс апоптоза запускается гепатоцитами с целью самозащиты, предотвращая дальнейшее развитие вируса, так как вирус жить вне клетки не может[6].

· Отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов, но преобладание Т-лимфоцитов.

· Нарушение пролиферации клеток Купфера, что снижает фагоцитарную активность макрофагов печени[7].

· Нарушается упорядоченное строение балок. В свою очередь при регенерации клеточных балок новые элементы могут связывать несколько клеток на разных уровнях. Нарушается цитоархитектоника печени (рис.2)[4].

· Происходит постепенное увеличение печени, за счет расширения междольковых вен и артерий, задержки выведения жидкости и развитие балонной дистрофии печени.

· Неправильное сращение балок, апоптическое состояние гепатоцитов и увеличение междольковых артерий и вен приводит к задержке выведения желчи[6].

· При поздних стадиях гепатоциты начинают терять ядро, цитоплазма может содержать зерна, заполненные каплями желчных пигментов или жира. Возникает жировая дистрофия, характерная для людей с лишним весом[4].

По своему интересен механизм образования телец Консильмана, или гепатоцитов при апоптозе(рис.1). Как уже упоминалось, по одной из теорий, гепатоциты сами запускают процесс апоптоза, с целью предотвратить репликацию вируса, но, в свою очередь, вирус старается подавить данный процесс. В подтверждение данной теории было определено то, что некоторые кодируемые вирусом Гепатита С белки обладают антиапоптозной активностью, подавляющий действие белка р53 – полипептид – активатор апоптоза гепатоцитов[10].

Однако по другой версии, разрушение клетки вызывается действием NK – и Т- лимфоцитами на антигены, локализующиеся на мембране пораженных гепатоцитов. Вторая теория апоптоза является наиболее распространенной. Первый путь, по которому Т-лимфоциты - киллеры вызывают апоптоз, это их непосредственная активность на вирусы. В таких случаях они выделяют перфорин, растворяя стенку гепатоцита, и запускают гранзимы, которые запускают цитолитическую роль лизосом, что приводит к растворению органелл и гибели клетки[9].

Второй путь Т-лимфоцитарного апоптоза направлен на повышенную экспрессию Fas-R (CD 95) на мембране гепатоцитов, что приводит к активации адапторного полипептида FADD, который в свою очередь активирует каспазу 8, активирующая апоптоз гепатоцитов[10].

Рисунок 1. Тельца Консильмана

Рисунок 2. Участки сединительной ткани

Дальнейшее течение вирусного гепатита С зависит от ряда факторов, которые можно разделить на две группы: социальные и гистологические. К социальным факторам можно отнести следующее:

· Наличие вредных привычек: курение, алкоголизм, наркотики. При наличии таких факторов скорость распространения гепатита С и перерождение печени в цирроз происходит значительно быстрее.

· Стрессовые факторы. Активация симпатической нервной системы приводит к повышенной работе гепатоцитов, что приводит к их выработке и гибели.

· Профессия. Работа на вредных производствах, такие как, шахты, цементные заводы, сталелитейные производства, химические и фармацевтические фабрики своими выбросами могут усугубить течение болезни.

· Не соблюдение личной гигиены. Токсины, попадающие в организм через желудочно – кишечный тракт, попадают в печень через систему воротной вены и проявляют токсическое действие на печень, усугубляя болезнь.

· Питание. Соблюдение диеты (рекомендуется лечебный стол №5) щадит печень от вредных факторов: холестерин, канцерогенные факторы, различные минералы и тяжелые металлы.

На гистологическом уровне важными моментами для регенерации является наличие четырех типов клеток:

· Овальные клетки. Считаются производными клеток костного мозга. Увеличение данных клеток является характерным для гепатита С. Овальные клетки могут дифференцироваться как в гепатоциты, так и холангиоциты, что является основой для восстановления цитоархитектоники печени[6].

· Эпителиальные клетки (канал Геринга). Популяция данных клеток способна дифференцироваться в гепатоциты, холангиоциты и эндотелиоциты сосудов. Данные клетки могут полностью вернуть цитоархитектонику печени[3].

· Мезинхимоподобные клетки. Обладают высокой пролиферативной активностью. Образуют островки регенерации, направленные на выполнение функции[6].

· Малые гепатоциты. Клетки меньших размеров, чем зрелые гепатоциты. При больших поражениях печени могут размножаться и вырастать до зрелых размеров[3].

Пролиферация зрелых гепатоцитов играет одну из первых ролей в регенерации печени. Количество бинуклеарных гепатоцитов демонстрируют регенераторные потенции клеток печени. После деления, гепатоцит может либо снова иметь два ядра, либо один. Только клетки с двумя ядрами могут снова делиться. Количество бинуклеарных клеток зависит от степени развитости процесса при гепатите С, так же социальных факторах, которые были указаны выше[9].

На гистологическом уровне можно наблюдать следующие изменения:

1. Появление портальной гипертензии из-за разрастания соединительной ткани, изменения архитектоники печени. Наличие лимфо – эозинофильного инфильтраций, располагающиеся в толще паренхимы[10].

2. На поверхности и на разрезе наличие множественных узлов – очаги регенерации гепатоцитов. Такие разрастания приводят к объединению гепатоцитов в неправильные балки, что приводит к повышенному нарушению оттока желчи, и как следствие – застой вывода печеночной порции желчи[11].

3. Снижение макрофагальной активности клеток Купфера, нарушение коллагенового равновесия печени в сторону коллагенизации.

4. Множественные фиброзные изменения – наличие некротизированных гепатоцитов, замещенные соединительной тканью(рис.3)[4].

5. Образование соединительнотканных прослоек между дольками и по ходу выведения желчи, что приводит к закупорке вывода желчи. Гидропическая дистрофия печени[6].

6. Повышенная активность клеток Ито, что приводит к фиброзу печени(рис.4)[11].

Рисунок 3. Фиброзные изменения

Рисунок 4. Клетки Ито

Исходом цирроза печени является смерть. Лечения цирроза нет. Единственное лечение – это трансплантация. Все, что можно сделать – это проводить симптоматический прием препаратов, которые не будут оказывать массивного токсического действия на печень.

С недавнего времени, на территории Российской Федерации проводят лечение вирусного гепатита С, что обозначает, что это уже не приговор, как был раньше. В группу по лечению данной болезни включены следующие схемы препаратов[5]:

1. Глицириновая кислота+ Фосфолипиды – 175мг + 325мг ежесуточная доза

2. Гепатопротекторы: Эссенциале, Карсил и так далее.

5. Другие препараты, направленные на симптоматическое лечение.

На сегодняшний день разработаны и внедрены препараты по лечению гепатита С, полностью лишенные побочных эффектов и достигающие 99% эффективность в лечении. Подобные препараты начинают внедряться в России, но через покупки на иностранных рынках. К таким препаратам относятся[4.5]:

1. Ледипасвир – препарат, разработанный на территории Америки. В нашей стране используются более доступные дженерики (аналоги с точно таким же действующим веществом), которые можно приобрести из Индии:

2. Софосбувир – влияет непосредственно на протеазу вируса, тем самым нарушая его репликацию. Так же разработан на территории Америки. В России так же можно найти индийские дженереки:

3. Велпатасвир. Новый препарат для этиологического лечения вирусного гепатита С, что делает препарат не эффективным против других штаммов, в отличие от вышеуказанных лекарств. Особенностью Велпатасвира является то, что он должен применяться только в сочетании с Софосбувиром. Препарат был разработан на территории Германии вместе с учеными из Соединенных Штатов Америки. Индийскими дженериками на территории России являются:

Для таких препаратов существует определенная схема, при приеме которой достигается наилучшая терапия вирусного гепатита С. Наблюдается тенденция к отказу от приема интерферона:

1. Собосбуфир + Рибавирин – 12 недель без перерывов во днях.

2. Ледипасвир + Софосбувир – 12 - 24 недель в зависимости от степени пораженности печени

3. Велпатасвир + Софосбуфир – до 36 недель в зависимости от степени поражения печени вирусом и признаков цирроза печени. Были положительные тенденции к излечению в момент 25% поражения органа циррозом.

На территории Соединенных Штатов Америки схемами лечения для терапии гепатита С используются такие препараты[9]:

1. Софосбувир + Велпатасвир – в течение 12 недель

2. Глекапревир + Пибрентасвир – в течение 12 недель

3. Даклатасвир + Софосбувир – в течение 12 недель как альтернативный вариант лечения.

Изложенные схемы лечения используются для лечения вирусного гепатита С при наличии очагов цирроза печени.

В Соединенных Штатах Америки, где были разработаны непосредственно все вышеизложенные лекарства, уровень больных с гепатитом С не уменьшается, так как остается монополия фармацевтических фирм. В Российской Федерации подобные схемы лечения пациентов с гепатитом С, основанные на индийских дженериках, сочетаются с вышеизложенными препаратами для поддержания иммунитета, общего метаболизма и нормальной функции печени.

На данный момент подобные схемы лечения используются только в высокотехнологических больницах, а пациенты могут получить помощь только по специальным федеральным программам лечения. Ежегодно, на территории России обновляются рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с гепатитом С [2].

Приведенные схемы лечения не используются в городах Крыма по причине отсутствия препаратов, неосведомлённости населения и медицинского персонала лечебно–профилактических учреждений. Наличие большого количества дженериков на фармакологическом производстве дает надежду на то, что лечение пациентов с гепатитом С будет доступно всем нуждающимся, включая маленькие города Крыма.