Психические нарушения при вирусных

Острые психотические состояния проявляются картинами острого делирия, эпилептиформным, а также тревожно-тоскливым возбуждением с бредом самообвинения, греховности, реже идеями преследования. Эти состояния отличаются присутствием астенических расстройств, в первую очередь повышенной истощаемости и вегетативных нарушений. Реже наблюдаются гипоманиакальные состояния с оживлением, стремлением к деятельности. Необходимо подчеркнуть, что психозы возникают обычно в периоды эпидемий и крайне редки при спорадических случаях заболевания. У тяжело и длительно болеющих на более отдаленных этапах заболевания в клинической картине преобладают изменения интеллектуальной деятельности: нарушаются внимание и способность сосредоточиваться. Эти расстройства возможны и в период реконвалесценции.

Вирусные пневмонии. Для вирусных пневмоний наиболее характерны делириозные и онирические состояния, а также протрагированные симптоматические психозы в виде затяжных депрессий с ажитацией, тревогой, бредом инсценировки, ложными узнаваниями, вербальными иллюзиями и галлюцинаторно-бредовыми явлениями.

Туберкулез. У больных туберкулезом, как правило, наблюдаются те или иные астенические расстройства: выраженная раздражительная слабость, слезливость, беспомощность. Больным с далеко зашедшим (фиброзно-кавернозным) туберкулезом легких свойствен повышенный фон настроения с эйфорическим оттенком, беспечностью, легкостью суждений, иногда, напротив, мнительность и фиксация на проявлениях болезни. Психозы редки, среди них чаще встречаются маниакальные, реже — галлюцинаторно-бредовые состояния. Присоединение эпилептиформных припадков дает повод заподозрить возникновение туберкул в головном мозге. Существует мнение, что психозы при туберкулезе связаны не с самим заболеванием, а с применением противотуберкулезных средств.

Бруцеллез. В начальных стадиях болезни наблюдается стойкая астения с гиперестезией и аффективной лабильностью. Для острых стадий бруцеллеза характерны острые психозы: делириозные, аментивные или сумеречные расстройства сознания, а также эпилептиформное возбуждение. В подострой или хронической стадии возникают протрагированные психозы — депрессии и мании. Нередко развиваются психопатоподобные изменения личности или выраженный психоорганический синдром.

Малярия. Психические нарушения при малярии встречаются нечасто, однако тяжелое заболевание могут сопровождать коматозные состояния, делирий, сумеречное помрачение сознания или. эпилептиформные пароксизмы. Этим расстройствам предшествуют астенические явления, вялость, снижение аппетита, головные боли.

В случаях прививочной малярии повышение температуры нередко сопровождается сонливостью, заторможенностью, у отдельных больных беспокойством и страхом.

Инфекционный гепатит. При инфекционном гепатите психические расстройства весьма разнообразны. В одних случаях наблюдается депрессия с раздражительностью и адинамией, в других — повышенная чувствительность и эмоциональная лабильность, в третьих — раздражительность, доходящая до злобности. Наблюдаются и психопатоподобные состояния с истерическими расстройствами. Выраженный психоорганический синдром встречается только в случаях токсической энцефалопатии при тяжелом течении сывороточного гепатита.

Послеродовые (пуэрперальные) психозы. Наиболее часто наблюдаются делирий, вербальный галлюциноз, депрессии с тревогой и мании со спутанностью; раньше характерными считались состояния аменции. Послеродовые психозы могут быть симптоматическими (в связи с послеродовыми септическими процессами) и эндогенными (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), спровоцированными беременностью и родами. Дифференциальная диагностика сопряжена с большими трудностями, так как психозы различного генеза имеют сходную клиническую картину. Однако делириозные эпизоды и развитие кататонических расстройств только на высоте аментивного состояния могут свидетельствовать о симптоматическом психозе, а развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более свойственно шизофрении. Если психоз возникает в неосложненном послеродовом периоде, диагноз симптоматического психоза сомнителен.

Вирусные поражения нервной системы составляют большую часть инфекционно-органических заболеваний мозга. Это связано прежде всего с высокой нейротропностью большинства вирусов, что создает повышенный риск развития остро, подостро или хронически протекающих воспалительных заболеваний мозга.

Большое значение для понимания патогенеза вирусной нейроинфекции имеют представления о возможности существования в организме человека медленной инфекции и возможности персистенции вируса.

Под персистенцией вируса понимается бессимптомное пребывание вируса в организме, медленная же инфекция рассматривается как длительный бессимптомный период болезни с последующим медленным ее развитием и прогрессированием. Медленная инфекция обусловлена так называемыми медленными вирусами, открытие которых в 80-е годы имело огромное значение не только для вирусологии, но и для психиатрии, поскольку клиническая картина заболеваний в этих случаях в большей мере определяется психическими расстройствами. С медленными вирусами связывают развитие и некоторых форм деменции [ Gajdusek D . C ., Gibbs C . J ., 1982].

Для медленных инфекций ЦНС характерны длительный латентный период, поражение многих систем организма, тяжелое течение и неблагоприятный исход. При расширенном понимании медленных инфекций к ним с достаточным основанием могут быть отнесены и заболевания, вызываемые известными вирусами, которые, персистируя в организме, провоцируют развитие иммунопатологического процесса с воспалительной реакцией в ЦНС (коревые энцефалиты, энцефалиты, вызываемые вирусом краснухи и др). Но в группу истинно медленных инфекций включают болезни, обусловленные инфекционными агентами, которые вызывают в основном дегенеративные изменения ЦНС с нерезко выраженными воспалительными реакциями на фоне сниженного иммунного ответа организма (СПИД, подострый склерозирующий панэнцефалит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалия).

Вирусные энцефалиты разделяют на первичные и вторичные Первичными энцефалитами принято называть заболевания, обусловленные первой встречей организма человека с новыми вирусами, при поражении которыми наиболее отчетливо и в первую очередь выявляются признаки поражения ЦНС. К вторичным энцефалитам относят заболевания, вызванные персистирующим вирусом. Первичные энцефалиты делятся на группу природно-очаговых, или полисезонных, и группу вакцинальных. Вторичные, или персистентные, энцефалиты включают в себя первично- и вторично-персистентные формы, когда вирус начинает персистировать после первичного острого энцефалита [Уманский К. Г, 1977].

Любой вирусный энцефалит является редким заболеванием, ибо его развитие определяется, как уже говорилось, не только контактом организма с возбудителем, а в основном эндогенной недостаточностью иммунных механизмов. Именно с недостаточностью этих механизмов связано понятие вирусно-генетических энцефалитов (имеется в виду генетически детерминированная слабость иммунных механизмов).

Независимо от нозологической принадлежности энцефалиты сопровождаются комплексом воспалительных изменений. Почти во всех случаях можно наблюдать отечность и повышенное кровенаполнение мозговой ткани; на фоне общей гиперемии могут отмечаться и мелкие кровоизлияния. Воспалительные клеточные инфильтраты мозга рассеяны в паренхиме, но особенно часто их можно видеть в периваскулярных пространствах, при этом наблюдаются воспалительные изменения и в самой стенке сосудов (артерииты) Изменения нервных клеток развиваются по типу острых дистрофий с разной выраженностью демиелинизации, пролиферацией и гипертрофией глиальных элементов, особенно микроглии. При вирусных поражениях нервной системы в клеточных элементах мозга находят соответствующие включения. При некоторых вирусных энцефалитах дистрофические изменения клеточных структур преобладают над воспалительными.

При энцефалитах, особенно при вирусных, наряду с диффузными изменениями часто наблюдаются локальные поражения. Так, энцефалит типа Экономо поражает преимущественно подкорковые структуры, что обусловливает последующее развитие паркинсонизма; при бешенстве в первую очередь страдают нейроны ножек гиппокампа и клетки Пуркинье мозжечка; вирус полиомиелита имеет тропизм к передним рогам спинного мозга. Энцефалит, вызываемый Herpes simplex, часто сопровождается поражением нижних отделов височных долей, что нередко дает симптоматику опухолей мозга соответствующей локализации.

В случаях тяжелых энцефалитических поражений наряду с описанными воспалительными изменениями возможны некрозы нервной ткани и сочетания этих процессов

В отличие от острых энцефалитов хронические формы характеризуются фиброзом мозговых оболочек и диффузными дистрофическими изменениями нервных клеток вплоть до их исчезновения и атрофией мозговой паренхимы.

Нервно-психические расстройства при гриппе у детей встречаются чаще, чем при других острых инфекционных заболеваниях, и возникают главным образом не на высоте температуры, а спустя 2—7 дней или даже 2 недели. Клинические проявления описывают в двух разновидностях. При одной из них на фоне выраженной астении с адинамией, извращением сна, сонливостью развиваются дереализация, гипнагогические галлюцинации, грезо-подобные состояния и, наконец, онейроидное состояние. Для другой разновидности характерно неустойчивое расстройство настроения с депрессивной окраской (страх, тоска), эмоциональной лабильностью, раздражительностью, истощаемостью, а также вегетативные нарушения (чувство сжатия сердца, давления в груди, жара, холода). Течение обеих разновидностей либо затяжное, либо в форме коротких вспышек.

Как видно, больная перенесла делирий, а затем, после светлого промежутка,— галлюциноз в сочетании с психосенсорными расстройствами. В раннем детском возрасте был коревой энцефалит, о чем можно предполагать по степени тяжести заболевания и по развившемуся вслед за ним косоглазию. Такой анамнез при заболевании тяжелой формой гриппа должен был мобилизовать врачей на предотвращение повторного поражения ЦНС назначением транквилизаторов, нейролептиков, дезинтоксикационных и дегидратирующих средств. В связи с тем, что эти меры не были приняты, развился психоз, отдаленный прогноз которого неясен, так как и в клинической картине, и на ЭЭГ имеются данные за органическое поражение мозга.

Более 80 курсов для обучения Всего 20 минут в день на занятия Персональный преподаватель

У некоторых детей раннего и младшего дошкольного возраста грипп может осложняться судорожными припадками, тетанией, что связывается с наследственной судорожной готовностью, выявляемой вирусным заболеванием.

В картинах психозов при пневмонии, протекавшей с субфеб-рильной температурой, Боднянская Н. Н. (1973) наблюдала у большинства больных состояния расстроенного сознания: астеническую спутанность, делириозно-аментивный синдром в сочетании с оглушением и астенодепрессивные расстройства.

Психические изменения у детей и подростков в связи с острыми инфекционными заболеваниями вне зависимости от этиологии проявляются преимущественно в виде синдромов расстроенного сознания: пределириозных, делириозных и аментивных состояний, а также разных степеней оглушения. При делирии у детей младшего возраста преобладают яркие иллюзорные переживания, у подростков — галлюцинации общего чувства с параноидными восприятиями, расстройства психосенсорного синтеза и онейроидные переживания. При аментивных состояниях отмечаются лабильность и изменчивость психопатологической симптоматики, преобладание кратковременных психотических приступов по типу астенической спутанности и эпизодов с расстройством осмысливания в сочетании со ступорозными явлениями и оглушением. Редко встречаются выраженные аменции с волнообразным течением. Кроме синдромов с изменением сознания наблюдаются тяжелые

Бактериальные нейроинфекции. При энцефалитах стрептококкового, стафилококкового, пневмококкового, гонококкового происхождения воспаление мозговой ткани сочетается с геморраги-ями, иногда эмболиями и микроабсцессами. Возникает отек разной степени выраженности и негнойное размягчение мозга. При поражении менингеальных оболочек появляется ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, головные боли, рвота. Очаговая симптоматика встречается не во всех случаях. Психические нарушения наблюдаются в форме различных расстройств сознания (спутанность, кома), эпилептиформных припадков.

Гнойные менингиты вызываются главным образом менингококками, пневмококками, гемофильной палочкой Пфейффера, стафилококками, а также кишечной палочкой, сальмонеллой, сине-гнойной палочкой, грибами. Как правило, это острые заболевания с лихорадкой, сильной головной болью, рвотой, ригидностью затылочных мышц, симптомом Кернига, болями в животе, симптомами поражения черепно-мозговых нервов и т. д. В спинномозговой жидкости — плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение содержания сахара. Психические нарушения в форме нарастания беспомощности, светобоязни, сонливости, расстройства сознания (различных степеней оглушения до комы, реже делирия) и судорожных припадков.

Энцефалиты вирусные могут иметь острое, подострое и хроническое течение. У детей наблюдаются расстройства сознания, лихорадка, беспокойство, судороги и повышение внутричерепного давления. При остром течении часто появляются нарушения сенсорного синтеза, потеря приобретенных навыков: координированной походки, самообслуживания, речи, способности читать и писать. Характерны также тяжелые общие и неврологические расстройства. Среди остаточных явлений наиболее обычны спастические моно- и гемипарезы, расстройства чувствительности, нарушения зрения и функций черепномозговых нервов, экстрапирамидные нарушения, афазии и судорожные припадки. Кроме того, могут возникнуть изменения поведения, снижение способности к обучению и воспитанию и в некоторых случаях — грубые нарушения интеллектуального функционирования.

Эпидемигеский паротит может вызывать легкий асептический менингит, особенно у детей 5—9 лет. Энцефалит обычно при этом легкий, но иногда осложняется слепотой, мозжечковой атаксией.

Автореферат диссертации по медицине на тему Психические расстройства при хронических вирусных инфекциях

На правах рукописи

АРСЕНЕНКО Людмила Дмитриевна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ (клинико-патогенетические и реабилитационные аспекты)

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

докт. мед. наук, профессор академик РАМН

докт. биол. наук, профессор

Семке Валентин Яковлевич Ветлугина Тамара Парфеновна

доктор медицинских наук Рахмазова Любовь Демьяновна

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск)

докт. мед. наук, профессор Кокорина Наталья Петровна

ГОУ В ПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

доктор медицинских наук Лукашова Лариса Владимировна

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущее учреждение: ФГУ Московский научно-исследовательский

институт психиатрии Росздрава.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан_ноября 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских Г Э. Перчаткина

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Сочетание у одного пациента психической и соматической патологии - частое явление в медицинской практике, которое требует комплексного подхода к терапии (Белокрылова М. Ф., 2000; Гарганеева Н. П., 2002; Куприянова И. Е., 2002; Проку-дин В. Н„ 2004; Лебедева В. Ф„ 2007; Рахмазова Л. Д. и др., 2008), и дальнейшая разработка дифференцированных терапевтических и реабилитационных программ для этих больных, базирующихся на комплексном анализе патогенетических факторов заболевания, заслуживает особого внимания.

Превышение адаптационных возможностей организма в результате стрессовых нагрузок на фоне отрицательных факторов среды обитания ведет к метаболическим нарушениям, дестабилизации функций организма, в первую очередь нейроэндокрин-ной и иммунной систем. Это является важнейшим механизмом формирования телесных и душевных расстройств (Узбеков М. Г., 2000, 2008; Александровский Ю. А., Чехонин В. П., 2005; Иванова С. А., 2006; Kiecolt-Glasser J. К. et. al., 2003). В рамках концепции психонейроиммунологии, отражающей взаимосвязь психических и иммунных функций, показано, что расстройства нейро-иммунорегуляции приводят к сочетанной патологии ЦНС и им-

мунной системы (Крыжановский Г. Н., 2000; Абрамов В. В. и др., 2001, 2008; Семке В. Я. и др., 2003; Ветлугина Т. П., 2003, 2008; Идова Г. В. и др., 2006, 2008; Невидимова Т. И. и др., 2006; Ader R. et al., 1995; Кауе J. et al., 2000; Prolo P., Fiorucci A. 2003). Стресс, снижение защитных иммунных механизмов делают организм человека уязвимым к различным заболеваниям с хроническим течением, среди которых особое место занимают хронические рецидивирующие и медленные вирусные инфекции (Лепехин А. В. и др., 2000; Зайкова Э. Ф., Сафонов А. Д. и др., 2002; Шабашова Н. В., 2004; Лукашова Л. В. и др., 2006; Жукова Н. Г., Лукашова Л. В., Лепехин А. В. и др., 2006; Покровский В. И., 2007; Тиганов А. С., 2007; Britton S., 2004; McClelland R. S. et. al., 2005; Gallo R. C., Fauci A. F., 2006; Fackler M. A., Golonka D„ 2006). Наиболее часто встречается хроническая герпетическая инфекция (ХГИ), в связи с убиквитарным распространением на земле вирусов семейства Herpesviridae и пожизненным инфицированием людей. Герпесвирусы, наряду с прионами, ретровиру-сами, а также вирусами кори, краснухи, относят к возбудителям медленных инфекций человека, для которых характерны продолжительный инкубационный период, медленно прогрессирующий характер течения (Недзьведь М. К., Недзьведь Т. М., 2005; Белозеров Е. С., 2007; Kennedy P. G., 2005). Вирусы семейства Herpesviridae все чаще создают комплекс проблем медицинского, социального и психологического характера (Барин-ский И. Ф., 2004; Исаков В. А. и др., 2004; Помогаева А. П. и др., 2005; Куртасова Л. М. и др., 2006; Kimyai-Asadi U. А., 2004, Aurelian L. et al., 2006; Gordon S. С., 2007).

ХГИ относят к нейроинфекциям вследствие нейротропности вируса простого герпеса (ВПГ), способность которого сохраняться в латентной форме, преимущественно в невральных ганглиях, определяет его существенную роль в поражениях ЦНС, главным образом лимбической системы и височной коры, с формированием герпетических инфекций ЦНС и органических психических расстройств, вплоть до прогрессирующих деменций у больных с герпетическими энцефалитами (Лебедев А. В., 1996; Про-тас И. И., Хмара M. Е., 2002; Хмара M. Е„ 2006; Деконенко Е. П., 2007; Olivera G. R., Thomas F. P., 2007). В свою очередь, с лим-бико-диэнцефальной системой мозга связаны нейрофизиологические механизмы психоэмоционального стресса, эта система также является ключевым отделом центрального аппарата

нервной регуляции иммунитета (Бехтерева Н. П., 1980, 2000; Ашаев И. Г., 2002; Крыжановский Г. Н. и др., 2003).

Сложное взаимодействие комплекса этиологических и патогенетических факторов формирует особенности течения ХГИ. Нарушение механизмов нейроиммунорегуляции, частые рецидивы заболевания, хроническая боль, тяжелые душевные переживания в связи с нарушением жизненных функций и малой эффективностью проводимого лечения оказывают существенное влияние на психоэмоциональный статус пациентов, приводят к психической дезадаптации, формированию психических расстройств, которые отягощают течение инфекции (Судаков К. В., 2005; Петрова Н. Н. и др., 2006; Нестерова И. В. и др., 2006; Look С. N., 2006; Whitley R., Hamed К., 2006). Вместе с тем комплексные исследования различных уровней функционирования организма (иммунологический, нейрофизиологический, психофизиологический) при ХГИ в современной литературе отражены недостаточно. Остаются практически не изученными патогенетические закономерности формирования психических расстройств в зависимости от характера течения ХГИ. Сочетанная патология соматической и психической сфер представляет особую сложность в терапии ХГИ и диктует необходимость разработки комплексных реабилитационных программ.

Глобальную угрозу человечеству обусловил один из представителей медленных ретровирусов - ВИЧ. ВИЧ-инфекция поражает экономическую, разрушает социальную и демографическую структуры общества (Онищенко Г. Г., 2005; Боллеруп А. М. и др., 2006; Robinson A. J., Gazzard В. G., 2005). Известно, что по мере прогрессирования иммунодефицита у ВИЧ-позитивных наблюдается развитие вирусных оппортунистических инфекций, в структуре которых герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ I и II типов, занимает доминирующее положение (Ермак Т. Н., Кравченко А. В., Шахгильдян В. И., 2003; Пануашвили М. Н., Щелканов М. Ю., 2004; Celum С. L., Cohen М. S., 2005; Freeman Т. Т. et al., 2006). Установлено, что вирусы семейства Herpesviridae могут активизировать транскрипцию генома ВИЧ, находящегося в стадии провируса, и являются кофактором инфицирования и прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа. В свою очередь, вирус ВИЧ потенцирует реактивацию, прогресси-рование и развитие осложнений герпетической инфекции (Erlich К. S., 2003; Posavad С. М. et al., 2004).

Считается, что изъязвления на слизистых половых органах и полости рта, вызванные ВПГ I и II типов, облегчают проникновение вируса ВИЧ в организм, тогда как при сохранении целости покровных тканей устойчивость к вирусу ВИЧ выше (Шина-ев Н. Н., 2006; Исаков В. А. и др., 2007; N3901 N. е1 а1., 2006; Ноте1ег В. Р., 2006). К настоящему времени накоплен определенный объем данных о влиянии ВИЧ-инфекции на психическое здоровье в виде формирования невротических, аффективных и органических расстройств (Покровский В. В., Ермак Т. Н., Беляева В. В., 2003; Голохвастова Е. Л., 2006; КотШ А. е! а1., 2003). Тем не менее данные литературы не раскрывают всей сложности типологии и динамики психических расстройств при ВИЧ-ассоциированной хронической герпетической инфекции (ВИЧ/ХГИ).

Таким образом, изучение общих закономерностей формирования и течения психических расстройств при ХГИ и ВИЧ/ХГИ должно базироваться на комплексном клинико-динамическом подходе, включающем вирусологические, иммунологические, нейрофизиологические, психофизиологические исследования, анализе и определении ведущих патогенетических механизмов с целью последующей разработки дифференцированных лечебно-профилактических и реабилитационных программ, улучшающих качество жизни пациентов.

Цель исследования: изучить клинико-патогенетические, клинико-динамические закономерности формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях на модели ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ с разработкой терапевтических и реабилитационных программ.

1. Изучить клиническую структуру, клинико-динамические особенности психических расстройств при хронических вирусных инфекциях на модели ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ (ВИЧ/ХГИ).

2. Исследовать вирусологические, нейрофизиологические, психофизиологические, иммунологические, конституционально-биологические параметры при хронических вирусных инфекциях и оценить их вклад в развитие психических расстройств.

3. Обобщить комплекс наиболее значимых патогенетических механизмов в интегративной модели формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях.

4. Разработать комплексные терапевтические и реабилитационные программы для пациентов с ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ и психическими расстройствами.

5. Оценить эффективность разработанных комплексных терапевтических и реабилитационных программ для пациентов с хронической вирусной инфекцией и психическими расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая вирусная инфекция, коморбидная с психическими расстройствами, характеризуется дисбалансом основных патогенетических механизмов (нейрофизиологических, психофизиологических, иммунологических), сопряженным с клиническими особенностями ХГИ и ВИЧ/ХГИ.

2. Важнейшими факторами, способствующими формированию психических расстройств и трансформации психодезадап-тационных состояний в клинически развернутые формы и патологическое развитие, являются личностные акцентуации, тяжесть клинических проявлений ХГИ (клиническая форма и давность заболевания, частота и длительность рецидивов) и ВИЧ/ХГИ (стадия, давность заболевания), тип профиля функциональной асимметрии, преобладание медпенноволновой активности в сагиттальных и височных отделах правого полушария головного мозга, уменьшение мощности альфа-активности, нарушение механизмов психонейроиммунорегуляции.

3. Обследование пациентов с хронической латентной перси-стенцией и психическими расстройствами выявило значимые нарушения иммунитета, психологических и нейрофизиологических характеристик на фоне отсутствия специфических клинических проявлений герпетической инфекции, что диктует необходимость применения полного комплекса терапевтических и реабилитационных мероприятий при выявлении высоких титров ВПГ и их нарастании.

4. Разработанные комплексные терапевтические и реабилитационные программы с использованием противовирусной, им-муномодулирующей, психофармакологической терапии и психотерапии улучшают психофизиологические, нейрофизиологические параметры, оптимизируют психонейроиммунное взаимодействие; повышают эффективность терапии, социальную реадаптацию и качество жизни пациентов с хронической вирусной инфекцией, коморбидной с психическими расстройствами.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование конституционально-биологических, вирусологических, иммунологических, психонейрофизиологических параметров при ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ с психическими расстройствами. Анализ комплекса изученных показателей с позиций кпинико-нозологических и кпинико-динамических критериев диагностики и развития патологического процесса позволил впервые оценить вклад разноуровневых систем функционирования организма в патогенетические механизмы формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях. Выявлены особенности клиники ХГИ в зависимости от коморбидности с ВИЧ-инфекцией и психическими расстройствами. Обобщен комплекс наиболее значимых патогенетических механизмов в интегратив-ной модели формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях. Определены общие закономерности клинического течения коморбидной патологии, которые легли в основу разработки дифференцированных терапевтических и реабилитационных программ.

Практическая значимость. Полученные новые данные о клинико-патогенетических и кпинико-динамических особенностях психических расстройств при хронических вирусных инфекциях могут быть использованы в практическом здравоохранении для повышения эффективности терапии пациентов с ХГИ и с целью оптимизации специализированной помощи больным с ВИЧ. Выявленные психические расстройства и нарушения психонейро-иммунологических, нейрофизиологических параметров при хронической латентной персистенции ВПГ указывают на необходимость проведения диагностических исследований в группах риска (медицинские работники и лица с длительным субфебрилитетом и лихорадкой неясного генеза) с последующим применением адекватного комбинированного лечения. Разработаны терапевтические и реабилитационные программы, базирующиеся на основных научно-организационных подходах и принципах - комплексности, поэтапности, индивидуализации. Программы представлены тремя составляющими: психопрофилактическим, психотерапевтическим и психофармакологическим комплексами, которые сочетаются со специфической противовирусной и им-муномодулирующей терапией и направлены на улучшение качества жизни пациентов с хронической вирусной инфекцией, коморбидной с психическими расстройствами.

Всего по теме диссертации опубликовано работ - 51, в том числе получено 5 патентов РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 371 страницах машинописного текста, из них 365 страницах основного текста, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список использованной литературы включает 397 источников, из которых 247 отечественных и 150 иностранных. Работа иллюстрирована 106 таблицами, 67 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные методы исследования: клинический (оценка соматического статуса); клинико-психопатологический (оценка симптомов и синдромов); психологический (психометрические исследования); нейрофизиологический (исследование биоэлектрической активности головного мозга); параклинический (лабо-раторно-инструментальный); статистический; клинико-катам-нестический.

Основными инструментами исследования являлись клиническая карта пациента с ХГИ; базисная карта стандартизированного описания больного с психическими расстройствами, разработанная в отделении пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (научный руководитель - академик РАМН В. Я. Семке); история болезни при оказании стационарной медицинской помощи; анкета клинической долабораторной диагностики признаков иммунной недостаточности; психометрические шкалы депрессии Бека; многофакторный личностный тест-опросник Кет-

телла; шкала оценки эффективности терапии вирусной инфекции; шкала оценки эффективности терапии больных с психическими расстройствами (Семке В. Я., 1981), отражающая уровень социальной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности (А - полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов; В - практическое выздоровление с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий; С - неполное выздоровление с наличием отдельных симптомов; Д - отсутствие выздоровления); шкала качества жизни по И. А. Гундареву (1995) для субъективной оценки эффективности терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Показатель заболеваемости нейроинфекциями составляет около одного случая на 1 тыс. Примерно пятая часть пациентов с последствиями нейроинфекции ежегодно госпитализируется в психиатрические стационары, а из больных с инфекционными психозами — около 80%. Летальность в последней группе достигает 4–6%.

​	Существует мнение, что шизофрения и некоторые психозы вызваны именно вирусными инфекциями

Психические нарушения при вирусных инфекциях

​	Нередко симптомы различных психических расстройств, таких, как шизофрения, также проявляются и при некоторых вирусных инфекциях. Именно поэтому необходима комплексная диагностика для постановки диагноза

1. Клещевой (весенне-летний) энцефалит. Это сезонное заболевание, вызываемое арбовирусом. Заражение происходит при укусе клещом и алиментарным путем. Отмечается диффузное поражение серого вещества мозга воспалительного и дистрофического характера; встречаются и изменения сосудов. Острый период болезни проявляется в трех вариантах: энцефалитическом, энцефаломиелитическом и полиомиелитическом. Последние два варианта отличаются от первого большей выраженностью неврологической симптоматики. В очагах клещевого энцефалита распространен и клещевой системный боррелиоз, или болезнь Лайма (вызывается особым возбудителем).

При энцефалитическом варианте энцефалита в начале болезни наблюдаются головные боли, тошнота, рвота, головокружение. На вторые сутки нарастают температура и общетоксические явления: гиперемия лица, зева, слизистых оболочек, катаральные явления в трахее и бронхах. Появляются менингеальные симптомы. Выражены вялость, раздражительность, аффективная лабильность, гиперестезия. В тяжелых случаях развиваются сопор или кома.

При уменьшении оглушенности могут быть делирий, страх, психомоторное возбуждение. В период реконвалесценции и в отдаленный период могут возникать церебрастения, неврозоподобные, реже — мнестико-интеллектуальные нарушения, а нередко — и эпилептические припадки. Из неврологических нарушений основными являются вялые атрофические параличи мышц шеи и плечевого пояса, нередко с бульбарными явлениями. Реже возникают спастические моно- и гемипарезы. Может быть и Кожевниковская эпилепсия. При своевременном начале лечения к 7–10-му дню наступает улучшение: психические и неврологические нарушения претерпевают обратное развитие. При бульбарных нарушениях 1/5 больных погибает.

Прогредиентные формы болезни обусловлены персистированием вируса. Они протекают как бессимптомно, так и подостро. В первом случае выявляется затяжной астеноневротический синдром с фиксацией внимания на болезнь. На отдаленных этапах болезни описаны галлюцинаторно-параноидные психозы. Чаще выявляются резидуальные психопатоподобные, пароксизмальные, другие нарушения.

Лечение: антибиотики широкого спектра действия, антихолинестеразные препараты, витамины, симптоматические средства; в остром периоде проводится в инфекционной больнице. Профилактика: вакцинация.

2. Японский энцефалит. Вызывается вирусом японского (комариного) энцефалита. В СССР после 1940 г. отмечены лишь спорадические случаи на Дальнем Востоке. Острую стадию болезни характеризуют спутанность сознания и моторное возбуждение. Психоз развивается после нормализации температуры. Иногда психические нарушения опережают появление неврологических, общемозговых и очаговых. На отдаленных этапах болезни могут быть галлюцинаторно-бредовые и кататонические расстройства, рассеянная органическая симптоматика (Лукомский, 1948). Органическая деменция развивается редко.

3. Вилюйский энцефалит. Установлено, что возникает гнездный энцефаломиелит с дис- и атрофическими изменениями паренхимы мозга; выявляются изменения периваскулярных пространств и оболочек мозга. Острый период болезни напоминает грипп. Более типична хроническая стадия энцефалита; постепенно развиваются деменция, речевые расстройства и спастические парезы. Выделяется и психотическая форма энцефалита (Тазлова, 1974). При этом наблюдаются разнообразные психотические нарушения (от навязчивостей до аменции), постепенно формируется психоорганический синдром. Важно, что существует возможность обратного развития последнего.

4. Эпидемический энцефалит, или летаргический энцефалит Экономо. Вызывается особым вирусом, который передается капельным и контактным путем. Острая стадия болезни начинается спустя 4–15 дней после заражения. На фоне общемозговых и общетоксических проявлений часто наблюдаются делирий, другие психотические синдромы и возбуждение. Одновременно обнаруживаются разнообразные гиперкинезы и симптомы нарушения черепно-мозговой иннервации. Постепенно делирий сменяется нарушением сознания (сомнолентность), вывести из которого больных не удается. При хронической форме болезни на фоне паркинсонизма и других экстрапирамидных расстройств выявляются такие психические нарушения, как патология влечений, брадифрения, галлюцинации, бред, депрессии, метаморфопсии и мн. др.

На отдаленных этапах течения болезни доминируют явления паркинсонизма. Специфического лечения не существует. В острой стадии болезни рекомендуют сыворотку реконвалесцентов, дезинтоксикацию, кортикостероиды, АКТГ. При постэнцефалитическом паркинсонизме назначают артан, циклодол и т. п. Психотропные препараты используют по показаниям и с большой осторожностью (опасность усиления экстрапирамидных симптомов!).

5. Бешенство. Спорадическое заболевание. Переносчиками вируса бешенства являются собаки, реже — кошки, барсуки, лисицы и др. животные. Продромальный период болезни начинается через 2–10 недель и позже после заражения. Снижается настроение, появляются раздражительность, дисфории, короткие эпизоды помрачения создания с галлюцинациями, но чаще — иллюзиями. Бывают страх, беспокойство. В месте укуса иногда возникают парестезии и боли с иррадиацией в соседние зоны тела. Повышаются рефлексы, мышечный тонус, температура. Состояние пациентов ухудшается, возникают головная боль, тахикардия, одышка, усиливаются потои слюноотделение.

В стадии возбуждения доминируют психические нарушения: возбуждение, агрессия, импульсивность и нарушения сознания (оглушенность, делирий, спутанность). Типичны гиперкинезы гладкой мускулатуры — спазмы гортани и глотки с нарушениями дыхания и глотания, одышкой. Развиваются общемозговые нарушения с общей гиперестезией. Характерным является страх пить воду — гидрофобия. Нарастание гиперкинеза и усиление спазма сменяются параличами, судорожными припадками, грубыми нарушениями речи, явлениями децеребрационной ригидности. Центральные нарушения витальных функций приводят больных к гибели. У привитых от бешенства лиц с истерическим характером могут развиваться конверсионные нарушения, напоминающие симптомы бешенства (парезы, параличи, нарушения глотания и др.).

6. Герпетические энцефалиты. Вызываются вирусами простого герпеса типов 1 и 2. Первый из них чаще ведет к поражению мозга. При этом возникает отек мозга, появляются точечные геморрагии, очаги некроза и признаки дистрофии, набухания нейронов. Энцефалиты широко распространены и очень часто сопровождаются психическими нарушениями. Последние могут возникать уже в начале болезни и предшествовать развитию неврологической симптоматики. В типичных случаях начало болезни характеризуется лихорадкой, умеренной интоксикацией, катаральными явлениями в верхних дыхательных путях. Спустя несколько дней следует новый подъем температуры. Развивается общемозговая симптоматика: головные боли, рвота, менингеальные симптомы, судорожные припадки.

Сознание оглушено, вплоть до комы. Состояние оглушения временами прерывается делирием с возбуждением и гиперкинезами. На высоте болезни развивается кома, нарастают неврологические нарушения (гемипарезы, гиперкинезы, мышечная гипертония, пирамидные знаки, децеребрационная ригидность и др.). У выживших после длительной комы могут развиваться апаллический синдром и акинетический мутизм. Этап восстановления длится до двух лет и более. На фоне постепенного восстановления психических функций иногда обнаруживается синдром Клювера-Бьюсси: агнозия, склонность брать предметы в рот, гиперметаморфоз, гиперсексуальность, утрата стыда и страха, деменция, булимия; нередки акинетический мутизм, аффективные колебания, вегетативные кризы.

У людей, подвергшихся операции двустороннего удаления височных долей мозга, впервые описан Тертьеном в 1955 г. В отдаленном периоде болезни наблюдаются резидуальные симптомы энцефалопатии с астеническими, психопатоподобными и судорожными проявлениями. Известны случаи с биполярными аффективными и шизофреноподобными расстройствами. Полное восстановление отмечается у 30% пациентов. Шизофреноподобные нарушения могут наблюдаться и на ранних этапах течения болезни. Иногда возникают состояния, сходные с фебрильной шизофренией. При лечении нейролептиками у некоторых пациентов развиваются мутизм, кататонический ступор, а далее — аменция, приводящая к смерти. В диагностике болезни важны лабораторные исследования, указывающие на нарастание титров антител к вирусу герпеса. Лечение: назначаются видарабин, ацикловир (зовиракс), кортикостероиды, с большой осторожностью — психотропные препараты для симптоматической терапии. При отсутствии лечения летальность может достигать 50–100%.

7. Гриппозные энцефалиты. Респираторные вирусы гриппа передаются воздушно-капельным путем; возможна и плацентарная передача от матери плоду. Грипп может протекать очень тяжело, приводить к развитию энцефалита. Нейротоксикоз с гемо- и ликвородинамическими явлениями сочетается при этом с воспалением в оболочках хориоидальных сплетений и паренхимы мозга. Идентификация гриппозных энцефалитов основана на выявлении высоких титров антител к вирусам в крови и ликворе. В острой стадии болезни на 3–7-е сутки появляются двигательные, чувствительные расстройства, оглушение сознания, иногда до комы. Оглушение может сменяться возбуждением с обманами восприятия, а далее — колебаниями настроения, дисмнезией, астенией. При сверхострых формах энцефалита отек мозга и нарушения сердечно-сосудистой деятельности могут повлечь смерть. Лечение: антивирусные препараты (ацикловир, интерферон, ремантадин, арбидол и др.), мочегонные, дезинтоксикационные средства, симптоматические, включая психотропные медикаменты. При активном лечении прогноз благоприятный; это не относится, однако, к сверхострому гриппу.

В отличие от упомянутых вирусных заболеваний, приуроченных обычно к определенному времени года, встречаются и наблюдающиеся в разные сезоны года. Это полисезонные энцефалиты. Укажем основные из них.

8. Энцефалиты при парагриппе. Это спорадическая, возникающая в виде локальных вспышек болезнь с поражением верхних дыхательных путей. Могут быть, однако, гемо- и ликвородинамические нарушения, воспаление мягкой мозговой оболочки и эпендимы желудочков мозга, в остром периоде заболевания наблюдаются общемозговые и менингеальные явления, симптомы токсикоза с судорожными припадками, делирием, галлюцинациями, иллюзиями. Восстановительному периоду свойственны преходящие астенические, вегетативные и мнестические нарушения. Прогноз благоприятный.

10. Коревые энцефалиты. Встречается часто и в разных возрастных группах. В белом и сером веществах мозга находят множественные геморрагии, очаги демиелинизации; бывают поражения ганглиозных клеток. Серозные менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты и энцефалопатии возникают у 0,1% больных. Встречаются также полирадикалоневритический синдром, миелиты с пара- и тетрапарезами, тазовыми и трофическими нарушениями, расстройствами чувствительности. На высоте развития энцефалита возможны помрачения сознания, возбуждение, зрительные обманы, агрессия. В период восстановления наблюдаются снижение внимания, памяти, мышления, а также расторможенность влечений и насильственные явления. Если в остром периоде была кома, в резидуальной стадии остаются гиперкинезы, судорожный и астеноневротический синдромы, отклонения в поведении. Прогноз в целом благоприятный.

11. Рубеолярный энцефалит. Встречается в основном у детей. Вирус краснухи передается воздушно-капельным и трансплацентарным путями. В остром периоде болезни на фоне токсических и общемозговых явлений могут быть кома, сопор, неврологические симптомы. На выходе из острого состояния отмечаются эпизоды возбуждения со страхом и агрессией, несколько позже выявляются гипомнезия, насильственные феномены, булимия, а также нарушения речи и затруднения в письме и счете. Некоторые из этих расстройств сохраняются и в резидуальном периоде. После болезни в раннем детстве может быть задержка психического развития.

12. Энцефалиты, вызванные вирусом ветряной оспы. У взрослых вирус ветряной оспы вызывает опоясывающий лишай. Энцефалит протекает относительно легко. Обычно преобладают статико-координационные нарушения. Иногда же бывают нарушения сознания, судорожные припадки, возбуждение и импульсивные действия, а также неврологические симптомы (гемипарезы и др.). В дальнейшем иногда выявляется снижение памяти и мышления. Без лечения в резидуальном периоде могут сохраняться судорожные припадки, задержка психического развития, психопатоподобное поведение.

13. Поствакцинальные энцефалиты. Развиваются через 9–12 дней при вакцинировании от натуральной оспы обычно у детей 3–7 лет. В 30–50% протекают тяжело, с летальным исходом. На высоте развития болезни наблюдаются нарушения сознания до тяжелой комы. Оглушенность перемежается с помрачением сознания, возбуждением, зрительными обманами. Часты судорожные припадки, параличи, парезы, гиперкинезы, атаксия, выпадение чувствительности, тазовые расстройства. При адекватном лечении наблюдается полное или частичное восстановление психических функций.

Как упоминалось, в настоящее время стали актуальными медленные вирусные инфекции.

Постепенно развиваются симптомы когнитивного дефицита (ухудшение внимания, памяти, умственной продуктивности, замедленность психических процессов). Могут быть делириозные эпизоды, кататонические проявления, отдельные бредовые идеи. В период развернутых нарушений типична деменция. Возникают также недержание аффекта, регресс поведения с расторможенностью влечений. Деменция с мориоподобным поведением характерна для поражения лобной коры, наблюдаются также различные неврологические симптомы (скованность, гиперкинезы, астазия и др.). Спустя несколько месяцев появляются глобальная дезориентировка, кома, а затем наступает смерть. Многие больные не доживают до деменции. Психозы с галлюцинациями, бредом, манией отмечены у 0,9% ВИЧ-инфицированных.

Очень часты психогенные депрессии с суицидными тенденциями; обычно это реакции на болезнь и остракизм. Этиотропное лечение сводится к назначению азидотимедина, дидезоксициллина, фосфонофомата и др. препаратов. Применяется также генцикловир. В первые 6–12 месяцев рекемендуют зидовудин (ингибитор репликации ВИЧ). Симптоматическое лечение состоит в назначении ноотропов, вазоактивных и седативных средств, антидепрессантов, нейролептиков (последних — для коррекции поведения). Реализуются, кроме того, специальные программы социальной, психологической и психотерапевтической помощи, терапии соматической патологии.

15. Подострый склерозирующий панэнцефалит. Другие его названия: лейкоэнцефалит Ван-Богарта, узелковый панэнцефалит Петте-Деринга, энцефалит с включениями Даусона. Возбудитель болезни сходен с вирусом кори. В мозговой ткани может персистировать. В мозге больных находят глиозные узелки, демиелинизацию в подкорковых структурах, особые ядерные включения. Болезнь обычно развивается в возрасте 5–15 лет. Первая ее стадия длится 2–3 месяца. Наблюдаются раздражительность, нарушения сна, тревога, а также психопатоподобные явления (уходы из дому, бесцельные поступки и др.).

К концу стадии нарастает сонливость. Выявляются дизартрия, апраксия, агнозия, теряется память, снижается уровень мышления. Вторая стадия представлена различными гиперкинезами, дискинезиями, генерализованными припадками и приступами типа клевков. Выражена деменция. Третья стадия наступает через 6–7 месяцев и характеризуется гипертермией, тяжелыми нарушениями дыхания и глотания, а также насильственными явлениями (крика, смеха, плача). В четвертой стадии возникают опистотонус, децеребрационная ригидность, слепота, сгибательные контрактуры. Больные живут не более двух лет. Подострые и тем более хронические формы болезни встречаются реже, развитие деменции происходит на фоне апраксии, дизартрии, гиперкинезов и других неврологических симптомов.

16. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Развивается на фоне других заболеваний с иммунодефицитом. Вызывается двумя штаммами вирусов группы папова. В латентном состоянии они имеются у 70% здоровых людей, активируясь при снижении иммунитета чаще у лиц старше 50 лет. В мозге больных находят дегенеративные изменения и признаки демиелинизации. Заболевание характеризует быстро развивающееся слабоумие с афазией. Могут быть атаксия, гемипарезы, выпадение чувствительности, слепота и судороги. При КТ-исследовании выявляются очаги пониженной плотности мозгового, особенно белого вещества.

Отдельную группу составляют прионные болезни.

17. Особенно актуальной из них является болезнь Крейтцфельдта-Якоба. Вызывается инфекционным белком — прионом, может возникать при употреблении в пищу мяса коров, овец и коз, ставших носителями этого белка. Заболевание редкое (одно на 1 млн человек). Проявляется быстро развивающимся слабоумием, атаксией, миоклониями. Типичны трехфазные волны на ЭЭГ. В начальной стадии болезни могут быть эйфория, галлюцинации, бред, кататонический ступор. В течение года больные погибают. В зависимости от топики поражения мозга различают несколько форм болезни. Классической является дискинетическая — с деменцией, пирамидными и экстрапирамидными симптомами.