Протокол лечения цитомегаловируса у детей
1. Отбор больных.
В протокол лечения включаются больные как с острой, так и с хронической ЦМВИ, независимо от сроков и характера инфицирования.
Вопрос о включении больных ЦМВИ, возникающей как оппортунистическая инфекция, решается после дополнительных исследований.
2. Методы исследования
Первичная скрининг-диагностика ЦМВИ (цитологические исследования – обнаружение атипичных клеток-цитомегалов в осадках слюны и мочи);
Определение вирусной ДНК методом ПЦР в крови, слюне, моче;
Определение антигенов вируса в лимфоцитах крови методом моноклональных АТ в РИФ, в РНИФ или быстрым культуральным методом (48 часов); в биологическом материале иммуногистохимическими методами;
Определение сывороточных маркеров ЦМВИ (классов IgM, IgA ,IgG);
Вирусологическое исследование (изоляция ЦМВ на клеточной культуре);
Биохимические и иммунологические исследования;
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
Пункционная биопсия печени с определением в гепатоцитах вирусной ДНК методом ПЦР и антигенов вируса иммуногистохимическими методами.
Диагноз цитомегаловирусной инфекции ставится на основании совокупности клинико-лабораторных и анамнестических данных по критериям, изложенным в приведённой классификации .
При всех формах цитомегаловирусной инфекции, независимо от тяжести и характера инфицирования, назначают рекомбинантный интерферон (виферон, роферон А, интрон А и др.) по схеме: 3 млн. – 5 млн МЕ/м 2 в сутки ежедневно в течение 14 дней, затем эта доза вводится через день до 3 месяцев при острой инфекции и до 6 – 9 месяцев при хронической инфекции.
При приобретенной ЦМВ-инфекции в форме мононуклеоза, сиалоаденита, экзантемы назначается ацикловир детям старше 2-х лет по 20 мг/кг 4 раза в сутки или валтрекс детям с 12 лет по 2000 мг 4 раза в сутки на 10-14 дней.
При диагностировании тяжелой (генерализованной) формы инфекции лечение проводят ганцикловиром в дозе 5 – 7,5 мг/кг массы тела в сутки путем ежедневных двукратных внутривенных инфузий в течение 14 – 21 дня или фоскарнетом в дозе 60 мг/кг массы тела 3 раза в сутки, медленно, внутривенно (не менее 2 –х часов), курсом 10-14 дней в комбинации со специфическим иммуноглобулином (Цитотект) в дозе 2 наблюдению на активную цитомегаловирусную инфекцию мл/кг массы тела в сутки, внутривенно капельно, через 2 дня, до исчезновения клинических симптомов (курс 5-10 введений). Кроме того, используются внутривенные иммуноглобулины (Октагам, ИмоБио, Пентаглобин) в возрастных дозировках.
При наличии инфекционного токсикоза проводят инфузионную терапию по общим правилам: внутривенно капельно вводят 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, 5%-10% растворы альбумина общим объемом 50 – 100 мл/кг массы тела в сутки.
При возникновении органной патологии (гепатит, пневмония, панкреатит, энцефалит и др.), кроме базисной терапии проводят общепринятое лечение с учетом тяжести поражения органа.
При бактериальных осложнениях или угрозе их возникновения назначают антибиотики из группы цефалоспоринов, макролидов в возрастных дозировках по общепринятым схемам.
Все больные цитомегаловирусной инфекцией получают высококалорийное физиологическое питание, а также витаминные препараты (пентовит, витогепат, ревит, глутамевит, мультивит и др.).
Проводится препаратами рекомбинантного интерферона (виферон, роферон А, интрон А и др.) или индукторами интерферона (циклоферон) в случае, если у ребенка появляются признаки реактивации вируса цитомегалии (обнаружение ДНК ЦМВ в крови, моче, слюне и/или АГ полной сборки вируса в лимфоцитах крови; обнаружение anti-CMV IgM, anti-CMV IgА и нарастание титра АТ класса IgG в крови выше донорского уровня) по схеме, как в остром периоде.
Добиться полной элиминации ЦМВ из организма невозможно. Лечение направлено на переход вируса от стадии активной репликации в латентное состояние. При отсутствии клинической симптоматики и стойких отрицательных результатах обследования на ДНК ЦМВ в крови, отсутствие АГ полной сборки ЦМВ в лимфоцитах крови; anti-CMV IgM в крови и положительном результате обследования на anti-CMV IgG в крови констатируют переход фазы активной инфекции в латентную.
6 Наблюдение и контроль
После констатации латентной фазы ЦМВ-инфекции дети подлежат диспансерному (ДНК ЦМВ в крови, моче, слюне; АГ полной сборки ЦМВ в лимфоцитах крови; anti-CMV IgM, anti-CMV IgА и IgG в крови) в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара.
2 ЦНС центральная нервная система ЭКГ электрокардиография ЭхоКГ эхокардиография IgG иммуноглобулины класса G IgM иммуноглобулины класса М 6. Категория пациентов: дети, больные с цитомегаловирусной инфекцией, в возрасте от 0 до 18 лет, независимо от этапа оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар). 7. Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские инфекционисты ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 8. Определение: ЦМВИ - инфекция, вызываемая возбудителем из группы β герпес вирусов, характеризующаяся многообразными клиническими проявлениями - от бессимптомного до генерализованного (септического) течения с тяжѐлым поражением ЦНС и других внутренних органов. 9. Клиническая классификация: По характеру инфицирования -Врожденная (внутриутробная) -Постнатальная (приобретенная) По течению -Острое (до3-х мес) -Подострое (3-6 мес) -Затяжное (6-12 мес) -Хроническое (более 12 мес) По клинической форме 1. Локализованная (сиалоаденит, гепатит, энцефалит, нефрит, пневмония, гастроэнтерит, панкреатит, экзантема, тромбоцитопения). 2. Распространенная: 2.1 смешанная (комбинированная) 2.2 генерализованная 2.3. мононуклеозоподопная форма, вызванный ЦМВ По характеру выявления маркеров ЦМВИ 1. С репликацией вируса 2. Без репликации вируса По стадиям и периодам заболевания I. Активная стадия: 1.1 стадия манифестации 1.2 стадия рецидива с периодом активации II. Неактивная стадия: 2.1 стадия реконвалесценции 2.2 стадия ремиссии Ассоциированные варианты ЦМВИ
3 -С врожденными пороками развития -С бактериальными и грибковыми заболевания -С другими герпесвирусными инфекциями -У ВИЧ-инфицированных лиц и с другими иммунодефицитными состояниями. Исходы ЦМВИ 1. Выздоровление 2. Трансформация в латентную форму 3. Врожденные аномалии (пороки) сердца, головного мозга, печени, почек, поджелудочной железы 4. Хронические воспалительные процессы в органах и системах (нейтропении, анемии, ЧБД, кардиомиопатии, гепатит и др.). 10.Показания для госпитализации: Плановая: больные с врожденной и приобретенной формой ЦМВИ в период активности инфекционного процесса. 11.Перечень диагностических мероприятий: - основные: 1) Сбор жалоб и анамнеза, в том числе акушерско-гинекологический анамнез матери. 2)Объективное обследование (физикальное, неврологическое и антропометрическое обследование, пальпация, перкуссия, аускультация, общая термометрия, частота пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции). 3) Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ). 4) Общий анализ мочи. 5) Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов. Исследования для установления этиологии болезни проводятся ИФА и ПЦР 6)ПЦР-диагностика ЦМВИ выявление вируса и его антигенов в крови, слюне моче, цереброспинальной жидкости и др. 7) ИФА определение иммуноглобулинов класса М и G к цитомегаловирусу Лабораторная диагностика ЦМВИ Периоды Методы РНИФ ПЦР Anti-CMV Ig M Anti-CMV Ig G низкоавидные Anti-CMVIg G высокоавдные Острая Персистирующая вне активации Персистирующая стадии активации в
6 - геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия с ретикулоцитозом - биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, увеличение транаминаз (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, АлАТ, АсАТ) 4) Инструментальные исследования: По показаниям: НСГ, КТ или МРТ головного мозга для выявления врожденных пороков развития ЦНС, бронхолегочной и мочевыделительной систем; ЭхоКГ с допплерографией врожденные пороки развития сердца. Рентгенография органов дыхания 5) Показания для консультации специалистов: 1) Консультация кардиолога при наличии ВПС. 2) Консультация врача-нейрохирурга при пороках развития ЦНС. 3) Консультация невропатолога для оценки неврологического развития. 4) Консультация гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме. 5) По показаниям консультация генетика. 6) Консультация окулиста исследование глазного дна. 7) Консультация отоларинголога - исследование центрального слуха. 12.6) Дифференциальный диагноз цитомегаловирусной инфекции: Симптомы ЦМВИ Токсоплазмориоз Листе- Герпет. Краснуха инфекция Преждевременные роды Гепатоспленомегалия Желтуха Экзантема Тромбоцитопения Эритробластоз Интерстициальная пневмония Внутричерепные кальцификаты Врожденные пороки сердца Хориоретинит Катаракта Геморрагический синдром Пигментный ретинит Цели лечения:
9 2. Кошерова Бахыт Нургалиевна проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, д.м.н., профессор инфекционных болезней КарГМУ 19. Указание условий пересмотра протокола: - изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан; - пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ; -наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований. 20. Список использованной литературы: 1. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей(второе издание, переработанное и дополненное). Москва. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ год. 2. Диагностика и лечение внутриутробных инфекций/ Метод.рекоменд. для врачей неонатологов/ Под. ред. Володина Н.Н., Дегтярева Д.Н. - Москва, Каражас Н.В. Цитомегаловирусная инфекция типичный представитель оппортунистических инфекций/ Российские медицинские вести С Козлова С.Н., Хрущева Н.А., Плеханов О.Б. и др. Проблемы диагностики torch-ассоциированного поражения почек у матери и ребенка и перспективы терапии цитотектом и гипериммунными иммуноглобулинами. Материалы конгресса Современные методы диагностики и лечения нефроурологических заболеваний у детей.-м С Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста (клиника, диагностика, современные возможности терапии) - Руководство для врачей. М.: Посад, с. 6. Столяренко Е.А., Вербицкий В.И., Чугунова О.Л. Заболевания почек в условиях инфицированности цитомегаловирусом. // Материалы конгресса Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей. М., С Сидорова И. С., Черниенко И.Н. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия / Российский вестник перинатологии и педиатрии N 3. - С Сидорова И. С., Черниенко И. Н., Сидоров А. А. Особенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода / Российский вестник перинатологии и педиатрии С Zalel Y, Gilboa Y, Berkenshtat M, Yoeli R, Auslander R, Achiron R, et al. Secondary cytomegalovirus infection can cause severe fetal sequelae despite maternal preconceptional immunity. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31: The authors stated that there are no conflicts of interest regarding the publication of this article. PreviouslypublishedonlineAugust 13, Britt W.J. Human cytomegalovirus infection during pregnancy. Herpes; 1996; 3(2):
10 IV.Приложение (таблицы кратности и вероятности основных и дополнительных методов диагностики и лечения при проведении процедуры/оперативного вмешательства): 1.Диагностические исследования Основные диагностические исследования Кратность 1 Общий анализ крови 2 100% 2 РНИФ 1 100% 3 ИФА 2 100% 4 ПЦР 1 100% 5 Общий анализ мочи 2 100% 7 Микроскопия кала для обнаружения 1 100% яиц гельминтов Дополнительные диагностические исследования Кратность 1 Тромбоциты, МНО, ПВ 2 70% 2 Исследование цереброспинальной 1 20% жидкости 3 Рентгенография органов дыхания 1 50% 4 Консультация невропатолога для 1 30% оценки неврологического развития 5 ЭКГ, ЭхоКГ и консультация 2 30% кардиолога 6 Консультация гематолога 1 10% 7 Консультация врача-нейрохирурга 1 50% при пороках развития ЦНС. 8 По показаниям консультация 1 25% генетика 9 Исследование глазного дна- 1 25% консультация окулиста 10 Исследование центрального слуха 1 70% консультация отоларинголога. 11 КТ 1 50% 12 УЗИ органов брюшной полости 1 60% 13 МРТ 1 70% 14 Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, АлАТ, АсАТ) 2 70% 2.Изделия медицинского назначения и лекарственные средства Вероятность Вероятность Основные Количество в сутки Длительность (дней) Вероятность
11 1 Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) суппозитории ректальные МЕ (до года), МЕ (от года до 3 лет), МЕ (старше 3 лет), МЕ (взрослым) 2 Цитотект (Неоцитотект) - специфический антицитомегаловирус ный иммуноглобулин для внутривенного введения (10% раствор, в 1 мл 100 и 50 МЕ нейтрализующей активности соответственно) 3 Ганцикловир (цимевен) 2 суппозитории 3 мес 80% 1 Не менее 6 доз 80% в/в 5-7,5 мг/кг/сутки в 2 приема Дополнительные Количество в сутки 1 Циклоферон 6-10 мг/кг веса 1 р/день в/м 2 Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% 3 Натрия хлорид растворы для инфузий 4 Гидроксиэтилкрахмал раствор для инфузий 6%, 10% % Длительность 1 по схеме 1,2,4,6,8,11,14,17, 21,23 дни мл 2 50% мл 2 50% 400 мл 2 50% 5 Р-р Рингера мл 2 50% 6 Реополиглюкин мл 2 50% Вероятност ь 40%
Каков комплекс диагностических процедур при подозрении на ЦМВИ? Какая терапия проводится у беременных с ЦМВИ? Существуют ли профилактические меры для предупреждения заражения плода ЦМВИ? Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) у беременных относится
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) у беременных относится к числу самых распространенных заболеваний, определяющих внутриутробное инфицирование и акушерскую патологию. В последние годы отмечена тенденция к увеличению инфицирования беременных цитомегаловирусом (ЦМВ).
Цитомегаловирусная инфекция может протекать атипично, с латентными, инаппарантными формами проявлений и поражением тканей органов, что представляет большие трудности для своевременного распознавания инфекции и является причиной диагностических ошибок.
Комплекс диагностических мероприятий должен включать раннее выявление ЦМВИ, определение степени ее активности, сопутствующей патологии беременности, плода и новорожденного.
Вирусологический мониторинг предусматривает возможность следующих исследований.
- Метод выделения ЦМВ на клеточной культуре - наиболее достоверный и чувствительный, но при этом относительно трудоемкий и занимающий много времени (от 3 до 7 суток) способ; следует учитывать, что время исследования может быть сокращено до 24 - 36 ч - при использовании метода флуоресцирующих антител.
- Цитологическое исследование (световая и электронная микроскопия) позволяет выявить типичные гигантские клетки с внутриядерными включениями.
- Реакция связывания комплемента (РСК) применяется для определения комплементсвязывающих антител к ЦМВ; обычно этот метод используется в сочетании с цитоскопическими исследованиями.
- Метод иммунофлуоресцентного выявления антигенов ЦМВ позволяет получить результат в течение 2 - 3 ч; обнаружение антигенов обеспечивает быстрый ответ, однако данный метод не может считаться достаточно чувствительным.
- Исследование специфических антител к цитомегаловирусу иммуноглобулинов класса М и G с помощью иммуноферментного метода. Серологические методы могут быть использованы как для диагностики ЦМВИ, так и при проведении дифференциального диагноза между первичной и хронической цитомегаловирусной инфекцией. Твердофазный иммуноанализ позволяет производить раздельное исследование субклассов иммуноглобулинов к ЦМВ. Наиболее современным способом исследования специфических антител к ЦМВ следует считать иммуноблот, позволяющий с помощью полиакриламидного гельэлектрофореза определять весь спектр антител к ЦМВ.
- Молекулярно-биологические методы диагностики вирусных инфекций - ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция (ПЦР) - позволяют определять ДНК цитомегаловируса в любых биологических тканях. ПЦР- метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может применяться для выявления ДНК ЦМВ в мазках. Применение ПЦР и ДНК-гибридизации позволяет контролировать течение ЦМВИ у беременных и новорожденных.
Клинические и лабораторные исследования, имеющие по большей части вспомогательное значение в диагностике ЦМВИ, тем не менее необходимы для оценки состояния матери и новорожденного. Эти методы включают:
- клинические анализы крови и мочи;
- биохимические исследования крови;
- состояние иммунного статуса.
Диагностика во время беременности асимптоматичной первичной ЦМВИ может быть проведена на основании данных серологических исследований. Присутствие антител IgG к ЦМВ указывает либо на ранее перенесенную, либо на имеющуюся в настоящий момент инфекцию. Высота титра, к сожалению, не помогает установить, идет ли речь о первичной инфекции или ее обострении, которое также может сопровождаться подъемом титра антител.
Присутствие антител IgM позволяет предположить наличие первичной ЦМВИ, однако при интерпретации теста надо иметь в виду, что антитела IgM к ЦМВ могут сохраняться до 12 недель или дольше после перенесенной первичной ЦМВИ.
Выявление культуры вируса в моче, слюне или цервиковагинальных выделениях не позволяет отличить первичную от рецидивирующей формы ЦМВИ, особенно при асимптоматичном течении.
Вирусоносительство, независимо от формы перенесенного заболевания, может наблюдаться у женщин в течение многих лет. Кроме того, присутствие культуры ЦМВ у беременной женщины еще не означает, что имеет место инфицирование или заболевание плода.
ЦМВИ у плода может быть также установлена путем изолирования вируса из амниотической жидкости. Наличие антител IgM в крови плода, полученной с помощью кордоцентеза, служит указанием на возможность инфицирования плода ЦМВ. Отсутствие культуры ЦМВ и отрицательные серологические показатели еще не исключают наличия ЦМВИ. Кроме того, следует отметить, что при двойнях может быть инфицирован только один ребенок.
Лабораторные исследования у новорожденных позволяют выявить анемию, тромбоцитопению, изменение функции печени (АсТ, АлТ ).
У новорожденных диагностика ЦМВИ с использованием крови, слюны, мочи проводится в первые 3 недели жизни.
Инфицирование эмбриона ЦМВИ может быть установлено пренатально с помощью трансабдоминального амниоцентеза с последующим вирусологическим исследованием амниотической жидкости, а также с помощью кордоцентеза — исследования пупочной крови плода.
Методы пренатальной диагностики, включающие УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию, позволяют выявить сопутствующую или обусловленную ЦМВИ патологию беременности (маловодие, многоводие, задержку внутриутробного развития), а также патологию внутренних органов плода (гепатоспленомегалия, асцит плода, водянка, кишечная непроходимость, микроцефалия, гидроцефалия, церебральная вентрикуломегалия, внутричерепные или внутрипеченочные кальцификаты).
Важное значение для верификации внутриутробной ЦМВИ имеют морфологические и вирусологические исследования плаценты и плодных оболочек.
Специальные методы определения внутриутробной ЦМВИ становятся ведущими при планировании стратегии родов и служат для педиатра сигналом о возможности возникновения у новорожденного целого ряда проблем.
Первичная ЦМВ-инфекция может быть диагностирована путем определения в крови плода специфических ЦМВ-антител IgM и исследования амниотической жидкости.
В отличие от тех случаев, когда у ребенка пренатально диагностируются генетические заболевания, последствия которых могут быть предсказаны с определенной точностью, у детей с врожденной ЦМВИ нередко наблюдаются патологии, характеризующиеся бессимптомным и атипичным течением. Длительное выделение ЦМВ со слизью из шейки матки и влагалища или со слюной обусловливает большую вероятность инфицирования плода во время и после родов.
Диагностические исследования в полном объеме должны проводиться при малейшем подозрении на наличие цитомегаловирусной инфекции у женщины. Особенно важно проводить эти исследования у первородящих, а также при неблагоприятном исходе предыдущей беременности и при клинической манифестации ЦМВИ во время беременности.
Результаты вирусологического обследования таких беременных имеют важное значение для определения тактики ведения родов.
Вопросы антивирусной химиотерапии остаются до настоящего времени недостаточно разработаны. Наиболее эффективными средствами являются препараты (ганцикловир, фоскарнет и др.), которые оказывают ингибирующий эффект на вирусы герпеса. Однако длительный прием их чаще всего невозможен из-за высокой токсичности. Применение ганцикловира у новорожденных с генерализованной формой ЦМВИ может уменьшить летальность, быстрее купировать проявления пневмонии, гепатоспленомегалию, тромбоцитопению, смягчить неврологическую симптоматику, а также тяжесть поражения зрительного и слухового нервов.
Фоскарнет (препарат дифосфомуравьиной кислоты) эффективен, но и высокотоксичен. Фоскарнет и циклические аналоги гуанозина, ингибирующие ДНК-полимеразу цитомегаловируса и препятствующие его внутриклеточной репликации (ганцикловир, цимевен) пока находят ограниченное применение в перинатологии в связи с их большой токсичностью (гепатотоксичность, депрессия кроветворения) для новорожденного.
Однако эффективность использования различных препаратов в терапии плода, равно как и лечения беременных женщин с первичной ЦМВИ с целью уменьшения перехода вируса к плаценте и плоду, до конца не исследованы.
У беременных женщин с установленной ЦМВИ проводится симптоматическая терапия. Необходимо проводить с ними беседы об опасности, которую представляет для плода ЦМВИ, и методах профилактики этой инфекции.
Методы лечебной терапии у новорожденного с врожденной ЦМВИ нуждаются в дальнейшем совершенствовании.
Специфическая терапия у детей с внутриутробной ЦМВИ должна проводиться только после верификации диагноза, подтвержденного данными клинических, иммунологических, вирусологических исследований.
Терапия ЦМВИ включает в первую очередь применение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина (цитотект) в разовой дозе 25–50 Е/ кг массы тела — не менее 6 доз препарата с интервалом в 2 — 3 недели.
В остром периоде ЦМВИ у новорожденных и детей раннего возраста показано лечение препаратами рекомбинантного интерферона — виферон, интрон-А, роферон-А (по схеме: 500 тыс — 1 млн. МЕ 1 раз в день в течение 14 дней и далее через день до 1,5 — 3 месяцев; и до 3 — 6 месяцев от начала лечения курсы по 4 недели при хронической инфекции) или индукторами интерферона — ридостин, неовир и др. Эти препараты рекомендуются и для противорецидивной терапии ЦМВИ в тех случаях, если у ребенка появляются признаки реактивации вируса цитомегалии (обнаружение анти-ЦМВ антигена в моче и/или крови или появление анти-ЦМВ IgМ в сыворотке).
При тяжелой генерализованной форме ЦМВИ лечение проводится ганцикловиром (цимевен) (по схеме: 5 — 7,5 мг/кг массы тела в сутки путем двукратных внутривенных инфузий в течение 14 — 21 дней), в комбинации со специфическим ЦМВ-иммуноглобулином (Сytotect) (в дозе 2 мл/ кг капельно через 2 дня — до исчезновения клинических симптомов).
Назначение ганцикловира наиболее обоснованно у детей с врожденной ЦМВИ, поражением центральной нервной системы и пневмонией.
При легкой форме ЦМВИ проводится лечение препаратами интерферона — роферон-А, лейкинферон, виферон (по 500 тыс. МЕ 3 — 5 раз в неделю в течение 4 недель) или стимуляторами интерфероногенеза — ридостин (по 8 мг 1 раз в 3 дня, на курс лечения — 5 — 7 инъекций), неовир (по 1 дозе ежедневно внутримышечно в течение 3 дней, затем по 1 дозе через день в течение последующих 4 дней).
Лечебная терапия у новорожденного должна включать комплекс мероприятий по уменьшению явлений инфекционного токсикоза путем проведения инфузионной терапии: растворов глюкозы, полидеза, реополиглюкина, реополиглюкама, альбумина и др. (по схеме: общим объемом 100–200 мл/кг массы тела в сутки).
При возникновении органной патологии (гепатит, пневмония, панкреатит, энцефалит и др.) дополнительно проводится лечение с учетом тяжести поражения органа.
При присоединении бактериальной инфекции или угрозе возникновения осложнений назначаются антибиотики из групп цефалоспоринов (II — III поколения), аминогликозидов, макролидов, фторхинолонов и др. в дозировках по общепринятым схемам и в соответствии с возрастом ребенка.
Все дети с цитомегаловирусной инфекцией должны получать высококалорийное физиологическое питание, а также поливитаминные препараты (пентовит, витогепат, ревит, глутамевит, мультибонта плюс, мультифит, витанова D, лековит, витамакс и др.).
Выздоровление констатируется на основании отсутствия клинической симптоматики и при стойких отрицательных результатах обследования на ЦМВ-антиген в моче и крови; а также на основании отсутствия анти-ЦМВ IgМ в сыворотке при положительном результате обследования на анти-ЦМВ IgG.
Однако этот контингент детей подлежит динамическому диспансерному наблюдению и контрольному обследованию на активность инфекционного процесса через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара.
Что необходимо делать при ЦМВИ во время беременности. Специальных способов профилактики инфицирования плода не существует, в связи с чем беременным с острой ЦМВ-инфекцией следует принимать обычные меры предосторожности. Однако, если женщину сильно беспокоит риск развития заболевания у ребенка, в таких случаях необходим индивидуальный подход. Медикаментозная терапия у беременных лишь уменьшает выраженность симптомов. Противовирусная терапия имеет потенциальный риск для плода. Женщины, которые активно выделяют вирус во время беременности, могут рожать самостоятельно, так как кесарево сечение не обеспечивает в этом случае никаких преимуществ для ребенка.
Цитомегаловирусная инфекция представляет наибольшую опасность для беременных, плода и новорожденного.
Принимая во внимание особенности патогенеза цитомегаловирусной инфекции, а также социальную и медицинскую значимость данной проблемы, необходимо проводить целый комплекс мероприятий, направленных на профилактику материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.
В случае неблагоприятного исхода беременности или гибели новорожденного, при подтвержденной лабораторными методами цитомегаловирусной инфекции следующая беременность допустима только на фоне достижения устойчивой ремиссии, после проведения специфического лечения. Для этого в остром периоде наиболее эффективным является использование комплекса антивирусных препаратов, а в период ремиссии, с целью профилактики рецидивов и достижения стойкой ремиссии, — противоцитомегаловирусной вакцины.
Профилактика с помощью иммунизации крайне желательна. Однако отсутствие доступной вакцины для предотвращения ЦМВИ требует особенно тщательного соблюдения принципов личной гигиены, кроме того, необходимо исключить возможность близкого контакта с носителями ЦМВ.
В настоящее время имеются надежные и недорогие серологические методы исследования ЦМВ, которые необходимо рекомендовать женщинам в детородном возрасте. Особенно важно следить за своим серологическим статусом серонегативным к ЦМВ женщинам.
В связи с тем что инфицированные беременные и роженицы могут не только заражать своих детей, но и быть источником внутрибольничной инфекции, необходимо соблюдать эпидемический режим и меры профилактики.
- Проведение санитарно-просветительной работы в женских консультациях.
- Соблюдение санитарно-гигиенических норм во время беременности.
- Соблюдение норм личной гигиены, термическая обработка и мытье продуктов.
- Ранняя диагностика инфекции у матери и ребенка.
- Госпитализация беременных с первичной цитомегаловирусной инфекцией должна проводиться в обсервационное отделение за 2 недели до родов.
- Дети, родившиеся от матерей с первичной цитомегаловирусной инфекцией, должны быть изолированы как от других новорожденных, так и от матерей с клинической манифестацией инфекции.
- Если ребенок получает грудное молоко, его мать должна быть информирована о возможных путях и механизмах передачи ЦМВ и строго соблюдать правила личной гигиены.
- Новорожденный ежедневно должен тщательно обследоваться врачом с целью выявления признаков цитомегаловирусной инфекции. На 2, 5 и 12-е сутки у младенца берутся соскобы тампоном со слизистых оболочек глаз, полости рта и носоглотки для вирусологического обследования.
- Необходимо проводить тщательную дезинфекцию палат, белья, а также стерилизацию медицинского инструментария и средств индивидуального ухода.
- Медицинский персонал, во избежание заражения и передачи инфекции, должен проходить тщательное обследование и соблюдать правила личной гигиены.
- Матери и члены семьи, имеющие цитомегаловирусную инфекцию, должны быть осведомлены о возможных путях ее передачи и соблюдать необходимые профилактические мероприятия.
Предлагаемая диагностическая и лечебная тактика у беременных и у женщин в родах может быть достаточно эффективной и успешно реализоваться в условиях родовспомогательного учреждения.
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва
Поиск
Клинические проявления и персонифицированный протокол лечения цитомегаловирусных гепатитов у детей первого года жизни
Р.А. УШАКОВА, О.П. КОВТУН
Уральский государственный медицинский университет, 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3
Ушакова Рима Асхатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии, тел. +7-912-667-48-81, e-mail: [email protected]
Ковтун Ольга Петровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии, тел. (343)214-86-79, e-mail: [email protected]
Под наблюдением находились 43 ребенка первого года жизни с цитомегаловирусным гепатитом. Особенностью CMV-гепатита является затяжная желтуха, холестаз, ранний дебют болезни с повышением уровня трансаминаз. Гепатолиенальный синдром сочетается с увеличением лимфатических узлов, энтероколитом, перинатальным поражением ЦНС, миатоническим и гидроцефальным синдромом, пирамидной недостаточностью. Персонифицированная комплексная программа лечения CMV-гепатитов у детей первого года жизни позволила у 37 больных достичь нормализации показателей трансаминаз и щелочной фосфатазы, уменьшились размеры печени и селезенки.
Ключевые слова: дети, цитомегаловирусный гепатит, противовирусная терапия.
R.A. USHAKOVA, O.P. KOVTUN
Ural State Medical University, 3 Repina St., Ekaterinburg, Russian Federation, 620219
Ushakova R.A. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology, tel. +7-912-667-48-81, e-mail: [email protected]
Kovtun O.P. — Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Pediatrics and Neonatology, tel. (343)214-86-79, e-mail: [email protected]
43 first life year children with CMV-hepatitis were observed. The features of CMV-hepatitis include prolonged jaundice, cholestasis, early onset of the disease with the increase of transaminase level. The hepatolienal syndrome is combined with lymphadenectasia, enterocolitis, perinatal lesion of CNS, myatony and hydrocephalic syndrome, pyramidal insufficiency. The personified complex program of CMV-hepatitis treatment in 37 patients allowed to achieve normalization of transaminase and alkaline phosphatase levels, liver and spleen sizes reduced.
Key words: children, cytomegalovirus hepatitis, antiviral therapy.
Цитомегаловирус принадлежит к семействугерпесвирусов, является патогенным для человека и обозначается как герпесвирус пятого типа. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) у новорожденных детей может быть следствием как первичной, так и реактивированной латентной инфекции у беременной женщины 3. В постнатальном периоде дети первых месяцев жизни инфицируются через грудное молоко [5]. Многообразие клинических форм болезни в настоящее время регистрируется у иммунокомпетентных пациентов [2, 3, 6, 7]. Поражение гепатобилиарной системы при ЦМВ-инфекции в периоде новорожденности проявляется либо дебютом неонатального гепатита, либо симптомы билиарной атрезии и гепатита прогрессивно нарастают после непродолжительного периода клинического благополучия 11. Для верификации этиологии гепатита необходимо провести комплекс серологических и молекулярно-биологических методов обследования [2, 11, 12]. Внимание исследователей привлекает исход врожденного гепатита в цирроз печени, внедряются новые технологии противовирусной и антифибротической терапии [7, 13-15]. Для лечения ЦМВ-инфекции назначаются препараты из группы ациклических нуклеозидов, за рубежом рекомендуют ганцикловир [1, 16].Использование противовирусных препаратов у детей пока ограничено, в частности валганцикловир специалисты назначают при наличии клинических и вирусологических признаков поражения внутренних органов (пневмония, ретинит, тугоухость), а также на фоне нарушения иммунитета при трансплантации печени, почек, у больных ВИЧ-инфекцией. Существует мнение, что синтетический аналог гуанина ацикловир обладает умеренной активностью в отношении цитомегаловируса [1, 2, 9, 16]. Для лечения генерализованных форм ЦМВ-инфекции у детей применяют иммуноглобулины для внутривенного введения [1, 2, 9, 16, 17]. Отсутствие рекомендательного протокола лечения CMV-гепатитов у детей первого года жизни, регистрация случаев активного заболевания с неблагоприятными исходами позволили разработать индивидуальный план лечения и мониторинга эффективности проведенной терапии.
Цель исследования — выявить клинико-лабораторные маркеры дебюта цитомегаловирусных гепатитов у детей первого года жизни и обосновать выбор персонифицированной программы лечения.
Материалы и методы исследования
Статистическую обработку цифровых данных проводили с помощью программы Statistica 6,0. Применяли методы описательной статистики с вычислением медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (95% ДИ). Анализ качественных и количественных признаков в двух независимых группах проведен с помощью критерия хи-квадрат (χ²) c поправкой Йейтса и двухвыборочного t-критерия соответственно. Для оценки эффективности противовирусной терапии (ПВТ) использовали критерий знаковых рангов Вилкоксона. Различия считались достоверными при p 9 /л)
* — достоверное отличие между группами; p
Читайте также:
