Противовирусные средства при нейроинфекциях

Актуальность проблемы энтеровирусной инфекции (ЭВИ) подтверждают эпидемические вспышки в различных регионах страны, течение последних трех лет, в том числе и в г. Ростове-на-Дону. За период с 03.06.13г. по 17.07.13г., в городскую многопрофильную больницу было госпитализировано 170 детей с различными клиническими проявлениями ЭВИ, в том числе 55 с нейроформами (менингит, менингоэнцефалит). По тяжести состояния из числа поступивших 34 ребенка с нейроформами ЭВИ были переведены в анестезиолого- реанимационное отделение (АРО).

При поступлении в АРО основными клиническими проявлениями являлись:

-острое начало (1-2 дня)

Менингеальные знаки отсутствовали в 15% случаев или были кратковременными, в 10% случаев появлялись на 2-3 день пребывания в стационаре. В 9% случаев заболевание начиналось генерализованными судорогами с нарушением сознания. Приведенная клиническая симптоматика серозных менингитов и менингоэнцефалитов, обусловлена нарастающим развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома и значительно менее выраженным менингеальным синдромом. Особую диагностическую важность в этих условиях приобретает своевременное квалифицированное проведение люмбальной пункции (LP).

Подозрение на наличие у больного нейроинфекции является абсолютным показанием для проведения LP. Противопоказаниями считаются дислокационный синдром и объемные процессы (кровоизлияние, опухоль)

головного мозга, которые достоверно и быстро можно исключить при проведении компьютерной томографии (КТ) головного мозга. Ценность метода LP в случаях нейроинфекций многократно возрастает при возможности идентификации возбудителя заболевания, определяющей правильную лечебную тактику врача.

При серозных менингитах и менингоэцефалитах спинно-мозговая жидкость прозрачная, бесцветная, вытекает частыми каплями или струей.

Число клеток, в основном за счет лимфоцитов, увеличено до 100-500 в/мкл, иногда цитоз смешанный или нейтрофильный. Положительны белково-осадочные пробы (Панди, Ноне-Апельта), содержание белка умеренно повышено (0,6-1,0 г/л), уровень глюкозы снижен.

Показанием для перевода детей в АРО была тяжесть состояния обусловленная:

-общемозговой симптоматикой (головная боль, рвота, нарушение сознания, судороги, монотонный крик, выбухание большого родничка и расхождение швов).

-общеинфекционным синдромом (повышение температуры тела, озноб, вялость, бледность кожных покровов, отказ от еды и питья, приглушенность сердечных тонов, изменение частоты пульса, нестабильное артериальное давление).

Всем больным при поступлении в АРО под севораново-кислородным ингаляционным наркозом проводилась катетеризация одной из магистральных вен для проведения длительной инфузионной терапии, беспрепятственного внутривенного введения лекарств и забора крови для выполнения анализов.

Сразу при поступлении больного начиналось интенсивное мониторное наблюдение, включающее- определение частоты сердечных сокращений, уровня артериального давления, частоты дыхания, сатурации кислорода крови, электрокардиографию и термометрию.

Проведение интенсивной терапии направленной на устранение нарушенных жизненно-важных функций организма ребенка включало:

а) антибактериальные препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер (цефотаксим, меропенем, цефепим).

б) противовирусные препараты:

-рекомбинантные интерфероны (виферон, генферон, реаферон-ЕС-липинт, ронколейкин).

-индуктор эндогенного интерферона (витамин С) и иммуномодулятор (дибазол).

-с иммунозаместительной целью применялись иммуноглобулины для внутривенного введения (иммуновенин, пентаглобин).

2) патогенетическую терапию, направленную на борьбу с интоксикацией, нормализацией внутричерепного давления и церебральной гемодинамики.

Дезинтоксикация проводилась путем внутривенного введения жидкости с учетом физиологических потребностей организма и электролитного баланса. Внутривенно использовались глюкозо-солевые растворы (10% глюкоза, 0,9% NaCl, раствор Рингера), коллоидные растворы (реамберин, реополиглюкин, свежезамороженная плазма крови).

Большое значение имеет применение:

-ноотропных препаратов (пантогам, фенибут)

-вазоактивных нейрометаболитов (актовегин, инстенон)

-а также комплексного препарата с нейропротективным, антиоксидантным и антигипоксантным действием (цитофлавин).

-Основой комплекса интенсивной терапии отека и набухания головного мозга является адекватная респираторная поддержка (увлажненный кислород, назотрахеальная интубация, искусственная вентиляция легких).

-С целью противоотечного, мембранстабилизирующего и противовоспалительного действия всем больным назначались кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) в течение 3-5 суток в зависимости от регресса отека мозга.

-Противосудорожную терапию в остром периоде проводили путем внутривенного и внутримышечного введения 0,5% релиума, 20% оксибутирата, в последующем назначали фенобарбитал.

Результаты лечения - из 34детей поступивших в АРО, 33 ребенка после проведенного лечения были переведены в другие отделения больницы с улучшением состояния (97,06%).

Один ребенок скончался, летальность в этой группе составила 2,94%. Средняя длительность пребывания больных в АРО составила 6,6 к/дней.

В период массового поступления детей с ЭВИ в АРО, с целью профилактики внутрибольничного инфицирования медицинских работников проводились следующие противоэпидемические мероприятия:

-ежедневное медицинское наблюдение с обязательной термометрией и осмотром кожи и слизистых;

-строгое соблюдение усиленного дезинфекционного режима в отделении-текущая и генеральная уборки всех помещений проводились с двойной экспозицией;

-увеличение времени бактерицидного обеззараживания воздуха, использовались бактерицидные облучатели закрытого типа, позволяющие обеззараживать воздух в присутствии людей;

-строго контролировался масочный режим в отделении;

-проводились профилактические мероприятия в виде назначений лекарственных препаратов: реаферон-ЕС- липинт, арбидол, линекс, орошение ротоглотки антисептическими средствами).

Аннотированные доклады I Национальной конференции с международным участием "Нейроинфекции"

М.: Научный совет по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России, 2007. 179 с.

Нейроинфекции — чрезвычайно гетерогенная группа распространенных заболеваний центральной и периферической нервной системы, характеризующихся, как правило, тяжелым течением, высокой летальностью и стойкой инвалидизацией. В последние годы благодаря достижениям бактериологии и вирусологии, молекулярной биологии, генетики, иммунологии и ряда других фундаментальных медико-биологических наук были достигнуты значительные успехи в изучении нейроинфекционной патологии человека, в первую очередь — бактериальной и вирусной природы.

Прогресс в развитии разнообразных лабораторных методов исследования, современных методик полимеразной цепной реакции, новейших технологий нейровизуализации позволил на качественно новом уровне решать вопросы диагностики и дифференциальной диагностики нейроинфекций детского и взрослого возраста. Динамично развивается важнейшее направление — иммунопрофилактика и иммунотерапия нейроинфекций, обобщается уникальный опыт использования новейших вакцин в организованных группах населения, все шире внедряются в практику разнообразные экстракорпоральные методы лечения и новые эффективные препараты — антибиотики, противовирусные средства, препараты интерферонов, соединения на основе ключевых эпитопов "целевых" белков и др. Значительного прогресса достигли технологии реанимации и интенсивной терапии нейроинфекции, позволяющие спасать тысячи и тысячи ранее обреченных пациентов с тяжелым поражением головного мозга, полиневропатиями, осложненными дыхательной недостаточностью, тяжелым ДВС-синдромом и т.д. Проводится глубокий анализ патоморфоза инфекционных заболеваний нервной системы, произошедшего за последние десятилетия и в значительной степени связанного с внедрением новых методов лечения, профилактики и иммунокоррекции.
Яркой главой неврологии и всей клинической медицины в целом стала разработка учения о прионных болезнях человека и животных — особом классе заболеваний центральной нервной системы, связанных с саморепликацией прионного белка в качестве самостоятельного и принципиально нового инфекционного агента. Эти открытия, удостоенные двух Нобелевских премий, ознаменовали собой пересмотр ключевых общебиологических представлений о природе инфекционных заболеваний, а также продемонстрировали определенное сходство нейроинфекционного и нейродегенеративного процессов. В рамках концепции "медленных" нейроинфекции в последние годы получены совершенно новые данные об этиологии и патогенезе рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, а также некоторых прогредиентных форм патологии, характеризующихся интеграцией вирусного генома в геном реципиента и формированием функционально нового генетического аппарата клетки.
Следует отметить, наконец, значительное расширение современных возможностей практических неврологов в проведении качественной реабилитации последствий нейроинфекционных поражений центральной и периферической нервной системы, что связано с внедрением в практику уникальных технологий восстановительного лечения и новых высокоэффективных симптоматических лекарственных препаратов — ноотропных, нейромедиаторных, сосудистых, противосудорожных, противовоспалительных, нейрометаболических и др.
Всем этим и многим другим современным аспектам инфекционной патологии нервной системы посвящен настоящий сборник, представляющий с позиций XXI века состояние данной проблемы и обобщающий материалы I Национальной конференции "Нейроинфекции" (Москва, 28-29 мая 2007 г.).
А теперь немного истории. Данная конференция стала первым в нашей стране крупным научно-практическим форумом по нейроинфекциям, объединившим ведущих ученых страны — неврологов, инфекционистов, педиатров, эпидемиологов, иммунологов. Она организована под эгидой Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России по инициативе головного учреждения совета — Научно-исследовательского института неврологии РАМН, недавно преобразованного в Научный центр неврологии РАМН. Можно вспомнить в связи с этим, что именно Институт неврологии РАМН и его исторический предшественник — клиника нервных болезней Всесоюзного института экспериментальной медицины - с конца 1930-х годов осуществили ряд экспедиций в различные регионы СССР с целью изучения неизвестного тогда заболевания — клещевого энцефалита. После войны работы по клещевому и японскому энцефалитам, геморрагическим лихорадкам проводились в Институте под руководством крупнейшего отечественного вирусолога, академика РАМН Михаила Петровича Чумакова. На базе Института неврологии РАМН была создана уникальная вирусологическая лаборатория, а проведенный Институтом цикл работ внес большой вклад в изучение краевой нейроинфекционной патологии Советского Союза. Многолетние клинико-вирусологические исследования по проблеме острого эпидемического полиомиелита, проводимые под руководством Н.В. Коновалова и М.П. Чумакова с сотрудниками, подготовили почву для зарождения в недрах Института неврологии РАМН нового научного центра — Института полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН, ставшего в 1955 году самостоятельным научно-исследовательским учреждением. Изучение сначала тяжелых, а затем атипичных стертых форм полиомиелита и сходных заболеваний значительно расширило представление об остром полиомиелите и позволило разработать методические указания и инструкции, положенные в основу борьбы с этим недугом. Полученные в дальнейшем вакцины дали возможность практически ликвидировать полиомиелит в нашей стране. В последующие годы Институт неврологии РАМН внес значительный вклад в разработку методов дыхательной реанимации при полиомиелите и других критических состояниях, а также в изучение ряда "медленных" нейроинфекции в нашей стране (рассеянный склероз, прионные болезни, боковой амиотрофический склероз), сохраняя лидирующие позиции по данным проблемам до наших дней.
В работе конференции и подготовке сборника самое активное участие приняли ведущие отечественные учреждения и научные центры, занимающиеся вопросами инфекционных поражений нервной системы — ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, МГМСУ, МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН, НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург), МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, НИИ фтизиопульмологии ММА им. И.М. Сеченова, Федеральный центр по надзору за инфекционными заболеваниями, целый ряд профильных кафедр неврологии и инфекционных болезней медицинских вузов страны и др. Настоящий сборник, таким образом, представляет современное состояние проблемы нейроинфекций, а также основные достижения отечественных ученых в данной сложнейшей области медицины.
Мы надеемся, что предлагаемый вашему вниманию сборник окажется полезным широкому кругу врачей различных специальностей, преподавателей, студентов, специалистов в области лабораторной диагностики.

Председатель Научного комитета
I Национальной конференции "Нейроинфекции",
академик РАМН В.И. Покровский

Нужно ли лечить ОРВИ противовирусными препаратами

Лекарства, воздействующие непосредственно на вирус и подавляющие его активность, широко представлены на полках аптек. Мода на противовирусные пилюли пришла в Россию лет двадцать назад, но сегодня уже идет на спад.

Как объясняет врач-педиатр Юлия Бережанская, которая специализируется на лечении острых респираторных заболеваний, люди стали понимать бесполезность лишней медикаментозной нагрузки на организм. К тому же применение противовирусных препаратов чревато побочными эффектами как для взрослого, так и для ребенка - они могут спровоцировать аллергические реакции.

Если говорить о профилактике ОРВИ, то неэффективность таких препаратов давно доказана врачами. Лечение обычной вирусной инфекции также не требует специфического подхода.

Однако в случае с гриппом ситуация иная. Здесь действительно профилактикой выступает вакцинация, а для лечения заболевания применяются противовирусные препараты. Правда, доказанной эффективностью обладает лишь пара наименований (занамивир и осельтамивир) из всего ассортимента, который предлагают аптеки . И применять их для лечения гриппа можно только по назначению и под жестким контролем врача.

Интерферон – только для спокойствия мамы

В России представлено более четырех сотен наименований иммуномодуляторов, в то время как за рубежом интерфероны используются лишь в исключительных случаях – для лечения тяжелых заболеваний.

Мало того, длительное бесконтрольное употребление таких препаратов может снизить действие своего иммунитета.

Правда, оксолиновые и вифероновые мази действительно помогают задержать часть вирусов и бактерий. Однако их процент настолько ничтожен, что подавляющее большинство все равно проникнет внутрь. Получается, что мази и капли в нос – это тоже относительно безопасный способ успокоиться. Пользы они не принесут.

Гомеопатия и эффект плацебо

Однако благодаря рекламе у потребителя сложилось мнение, что гомеопатические капли, пастилки, сиропы безопасны и эффективны.

Сбалансированное питание вместо БАДов

БАДы не являются лекарством. По словам производителей, в них собраны вытяжки из фруктов, овощей и растений, а комбинация витаминов рассчитана на любой возраст. Правда, и цена этих чудо-пилюль кусается.

По ее словам, среди россиян наметилась неправильная тенденция – экономить на мясе, рыбе, морепрдуктах и фруктах и покупать БАДы. А ведь полезные вещества значительно лучше усваиваются из продуктов, нежели из таблеток.

Всем любителям БАДов стоит помнить пословицу: мы то, что мы едим.

Дайте организму поболеть

По словам Бережанской, самым эффективным профилактическим противовирусным средством остается личная гигиена. Чтобы защититься от вирусов и инфекций, врач советует чаще мыть руки, промывать нос солевыми растворами до и после контактов с людьми, менять одежду после работы, школы и детского сада.

В качестве безопасного иммуномодулятора детям и взрослым врач советует практиковать пассивное закаливание. Речь не идет об обливаниях холодной водой и пробежках босиком по снегу.

Не нужно на следующий же день бежать на работу или вести в школу ребенка с явными признаками заболевания. Следует дать организму временной интервал, и он сам справится с заболеванием.

Увидели ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите "Ctrl+Enter"

Скрипченко Н.В., Иванова М.В., Иванова Г.П., Вильниц А.А., Горелик Е.Ю., Пульман Н.Ф., Иващенко И.А., Балинова А.А., Мазаева Е.М.

Резюме

Ключевые слова

Статья

Инфекционные заболевания нервной системы у детей составляют около 3% среди инфекционной патологии в целом. Однако тяжесть течения и частота инвалидизирующих проявлений обуславливают высокую социальную значимость нейроинфекций [2,3,4]. Отдел нейроинфекций и органической патологии нервной системы НИИ детских инфекций является в России единственным научным центром, где уже на протяжении более чем 80 лет всесторонне занимаются изучением различных аспектов нейроинфекционной патологии. По данным НИИ детских инфекций в структуре нейроинфекций у детей преобладают менингиты, по сравнению с энцефалитами и невропатиями (рис.1). Многолетний собственный опыт по этиологической верификации нейроинфекций свидетельствует о преобладающей роли вирусных агентов в развитии нейроинфекций (до 92%) по сравнению с бактериальными (6%) и иными возбудителями (2%). Среди вирусов преобладают энтеровирусы, а среди бактерий – менингококки (рис.2).

Нейроинфекции в 60% случаев развиваются у детей раннего возраста. Тяжесть нейроинфекций зависит как от этиологии заболевания, так и от возраста пациента. Наиболее тяжело нейроинфекции протекают у детей раннего возраста ввиду быстрого развития у них осложнений, таких как отек головного мозга и судорожный синдром [2,3,4]. На течение и исход нейроинфекций у детей также существенное влияние оказывает, с одной стороны, выраженность интратекального воспаления, обуславливающего гемо-ликвороциркуляторные и ишемические нарушения мозга, с другой - бактерицидные свойства ЦСЖ, опосредованные собственными защитными молекулами, такими как иммуноглобулины, интерферон, компоненты системы комплемента, поступающими в ЦСЖ в результате повышения проницаемости ГЭБ. Известно, что цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) представляет собой биологически активную среду, в состав которой входят как белковые компоненты, такие как высокомолекулярные пептиды, гипоталамические гормоны и др., так и низкомолекулярные пептиды [3]. Высокомолекулярные белковые компоненты в ЦСЖ выполняют функции ферментативного катализа, транспорта, иммунологической защиты, гуморальной регуляции, а пептиды (низкомолекулярные компоненты) осуществляют регуляцию взаимодействия нервной и иммунной систем, контролируют процессы боли и анальгезии, двигательные и эмоциональные функции [4]. Как высокомолекулярные, так и низкомолекулярные компоненты во взаимосвязи поддерживают интратекальный гомеостаз и функциональную активность ЦНС. Следует отметить, что ведущая роль в поддержании нормальных физиологических условий, происходящих в ЦНС, также принадлежит глютаминовой кислоте, которая синтезируется непосредственно в ткани мозга, и ее производным – глютамину и ГАМК. По изменению уровня этих аминокислот, косвенно можно судить о характере и степени нарушений, происходящих в ЦНС. Одной из важных биологических функций глютаминовой кислоты является ее участие в детоксикации аммиака, связываясь с которым она переходит в глютамин, не оказывающий токсического влияния на мозг [1,3].

Благодаря многолетнему опыту наблюдения и лечения больных с нейроинфекциями, установлено, что благоприятные исходы имеют место в том случае, если терапия проводится своевременно и включает этиотропные (антибиотики или противовирусные препараты), патогенетические (дегидратационные, сосудистые и нейрометаболические) и симптоматические (противосудорожные) средства [2,3,4,5]. Особое место в комплексном лечении нейроинфекций занимают нейрометаболические препараты, среди которых по патогенетическому механизму влияния на патологический нейроинфекционный процесс и по форме выпуска (10% сироп, что удобно для детей раннего возраста) следует отдавать предпочтение пантогаму.

По современной классификации Пантогам относят к ноотропным препаратам смешанного типа с широким спектром клинического применения.

Пантогам по химической структуре представляет собой кальциевую соль D(+)-пантоил-g-аминомасляной кислоты и является высшим гомологом D(+)-пантотеновой кислоты, витамина В₅, в котором b-аланин замещён на -g-аминомасляную кислоту (ГАМК). Этот гомолог назван гомопантотеновой кислотой (ГПК).

Совокупность свойств препарата определяет его особое место среди лекарственных препаратов. Пантогам является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани, в отличие от других ГАМК-производных ноотропных препаратов. Пантогам проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Поступление препарата в мозг достигает максимума уже через 60 минут, и он длительно присутствует в мозговой ткани, главным образом в хвостатом ядре, коре мозга и мозжечке и сравнительно мало в спинном мозге. Пантогам при его введении практически не метаболизируется и в течение 48 часов выводится из организма в неизменённом виде в количестве 95-98% введённой дозы. В действии пантогама сочетаются мягкий психостимулирующий, умеренный седативный, противосудорожный и дезинтоксикационный эффекты. Несовместимых комбинаций пантогама не установлено.

В клинике нейроинфекций НИИДИ как при невропатиях, менингитах, так и энцефалитах пантогам применяется уже на протяжении более 20-и лет [2,3,4]. Препарат назначается сразу после реанимационных мероприятий, если таковые необходимы больному, или с первых дней болезни, если пациент госпитализируется в специализированное отделение. Пантогам назначается внутрь через 15-30 минут после еды в дозе 50-70 мг/кг/сут на 3 введения внутрь, причем детям раннего возраста препарат назначается в сиропе, а более старшим – в виде таблеток по 0,25 г. Длительность приема препарата в среднем составляет 6 недель. В случае сохранения неврологической симптоматики у реконвалесцентов нейроинфекций, курсы повторяют 1 раз в квартал на первом году после перенесенной инфекции.

Собственный опыт авторов подтверждает высокую эффективность применения пантогама в комплексном лечении нейроинфекций, на что указывает следующий фрагмент исследования [2]. Под наблюдением находилось 140 больных бактериальными гнойными менингитами (БГМ) в возрасте от 4 мес до 17 лет, из них основную группу составили 90 пациентов, группу сравнения – 50 человек. Дети в обеих группах были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести заболевания. Всем детям проводилась комплексная терапия, включающая антибактериальные, дегидратационные (лазикс), сосудистые (трентал) препараты. Детям основной группы дополнительно назначали пантогам в вышеописанных дозах и схемах. Следует отметить, что при сопоставлении длительности клинических проявлений БГМ у детей, получавших комплексную терапию (2 группа сравнения), дополнительно к ней пантогам (1 основная группа) установлено, что при включении в терапию пантогама у детей основной группы имела место более быстрая нормализация крови (14.2±0.21 дня), чем в группе сравнения (21.5±0.59 дня) и достоверно сокращалась продолжительность пребывания больных в стационаре до 17.3±0.31 дней за счет более благоприятного течения заболевания (в группе сравнения – койко-дни составили 25.3±0.91 дней) (Табл.1).

Анализ катамнестического наблюдения показал, что в группе детей, получавших комплексную терапию, из 50 были практически здоровы 16 (32%); церебрастенический синдром отмечался у 20(40%), гипертензионный - у 7 (14%), органические нарушения были в 7 случаях (14%). В группе больных, получавших пантогам, в катамнезе выявлено достоверное уменьшение числа резидуальных неврологических последствий по сравнению с пациентами, получавших комплексную терапию (Табл.2).Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от таковых у детей 2 группы.

Обследование реконвалесцентов в катамнезе выявило достоверное снижение частоты церебрастенического и гипертензионного синдромов, орга­нические нарушения встречались в 2 раза реже, причем процент выздоровления без остаточных явлений был выше в группе, получав­ших пантогам (57%), чем в группе сравнения (32%). Никаких побочных эффектов при применении пантогама отмечено не было, переносимость препарата была хорошей.

Не исключено, что в условиях интратекального гнойного воспаления, когда имеет место высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера, пантогам, представляющий собой естественный метаболит ГАМК, которая является производным глютаминовой кислоты, участвует в детоксикации интратекального аммиака. Глютаминовая кислота, связываясь с аммиаком, переходит в глютамин, не оказывающий токсического влияния на мозг, что уменьшает церебральные нарушения. Кроме того, пантогам, обладающий нейрометаболическим действием на обменные процессы мозга, проникая в ЦНС, способствует нормализации метаболизма ГАМК при БГМ, оказывает влияние на уровень энергетических реакций, улучшает утилизацию глюкозы и кровоснабжение мозга, повышает устойчивость мозга к гипоксии, стимулирует анаболические процессы в нейронах. Уникальность пантогама заключается в том, что наряду с нейрометаболическим, он обладает нейропротекторным и нейротрофическим эффектом. Фармакологические эффекты пантогама обусловлены прямым влиянием на ГАМК_Б-рецепторноканальный комплекс. Помимо этого, пантогам, оказывая влияние на образование ацетилхолина, благодаря чему, вероятно, способствует раннему восстановлению нарушенных нейрональных взаимодействий, что подтверждают достоверно более благоприятные исходы БГМ.

Заключение

Многолетний опыт НИИ детских инфекций подтверждает высокую эффективность применения в комплексной терапии нейроинфекций нейрометаболического препарата пантогама, хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов, что позволяет рекомендовать его к широкому использованию у детей.

Литература

1. Бурякова А.В. Содержание глутаминовой кислоты м ее производных в спинномозговой жидкости у детей с острыми нейроинфекциями. / Автореф. дисс…канд.мед. наук-Л.,1973.- 16 с.

2. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные гнойные менингиты у детей.-М.: Медицина, 2003.- 376 с.

3. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П. Клещевые инфекции у детей. М.: Медицина, 2008.-423с.

4. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания периферической нервной системы у детей. М.: Медицина, 2006.- 559 с.

5. Тактика реабилитации и диспансеризации больных, перенесших острые нейроинфекции.//Пособие для врачей /под ред.Н.В. Скрипченко.- СПб, 2005.-40с.

Таблицы

Таблица 1. Сопоставление длительности клинических проявлений БГМ у детей, получавших комплексную терапию (2 группа сравнения), дополнительно к ней пантогам (1 основная группа) (М±m)

По мнению Хаитова Р.М.(2003), основным критерием для назначения иммуномодуляторов является клиническая картина заболевания, проявляющаяся хроническим инфекционно-воспали-тельным процессом, трудно поддающимся адекватному антиинфекционному лечению [23 ].

К лекарственным препаратам с выраженными иммуномодулирующими средствами следует отнести интерфероны и их индукторы поскольку главное фармакологическое свойство этих препаратов - противовирусное, но интерферон как составляющая часть цитокиновой сети организма является иммунорегуляторной молекулой, оказывающей действие на все клетки иммунной системы [ 10, 23].

Таблица 1. Классификация индукторов интерферона [цит.по 10]

Синтетические соединения

Природные соединения

Индукторы интерферонов разных групп

Изучение эффективности индукторов при различных экспериментальных вирусных инфекциях выявило спектр активности этих препаратов и позволило наметить основные пути их дальнейшего клинического применения [ 8,9,14].

Таблица 2. Клиническое значение индукторов интерферона, разрешенных к применению МЗРФ (цит.по 8,14)

Амиксин

Кагоцел

Неовир

Полудан

Герпетический кератит и кератоконъюктивит икератоконьюнктивит

Ридостин

Они обладают универсально широким диапазоном антивирусной активности, (этиотропный эффект) и выраженным иммуномодулирующим действием. Широкое системное использование индукторов интерферона различной природы показало, что их активность совпадает с ранее выявленной активностью экзогенных интерферонов. Индукторы интерферона вызывают при введении в организм ряд неспецифических и специфических эффектов. Неспецифические эффекты связаны с ингибицией роста клеток, модуляцией их дифференцировки и синтезом мембранных рецепторов, специфические - с действием на различные звенья системы иммунитета. Подобно действию интерферона, оно выражается в активации макрофагов, цитотоксических Т-клеток, антител-образующих В-клеток, естественных киллеров и др. Специ­фическое действие индукторов осуществляется в комплексе с другими медиаторами воспалительных и иммунных ответов (цитокинов), а также совместно с гормонами и нейромедиаторами. Индукторы интерферонов, обладая теми же иммуномодулирующими свойствами, что и собственно интерферон, стимулируют пролиферацию и дифференцировку клеток костного мозга, используя механизмы врожденного и адаптивного иммунитета [9].

Известно, что одним из свойств индукторов интерферона является формирование в организме стойкой неспецифической резистентности длительный период времени после их введения, который может продолжаться иногда неделями. Сформировавшаяся резистентность не может быть объяснена только действием эндогенного интерферона, синтезированного в ответ на введение индуктора, так как этот интерферон выводится из организма гораздо раньше. Резистентность, по-видимому, является следствием непосредственного влияния индукторов интерферона на клеточный и гуморальный иммунитет, что требует углубленного и детального изучения [9].

Применяемые в клинике индукторы интерферона, индуцируют синтез смеси альфа, бета, гамма- интерферонов в разных пропорциях. Они хорошо сочетаются с другими индукторами, интерферонами разных типов, иммуномодуляторами и химиотерапевтическими средствами. Важно особо подчеркнуть, что комбинированное их введение с другими препаратами часто приводит к синергидному эффекту.

Хотя активность индукторов практически аналогична активности интерферонов, но они ( индукторы) имеют свои "точки приложения" в иммунной системе.

Например, амиксин вызывает медленную продукцию интерферона Т-лимфоцитами, а циклоферон вызывает быструю продукцию интерферона В-лимфоцитами.

Заметно отличаются индукторы и по способности "включать" синтез интерферона в различных органах (мозг, легкие, печень, селезенка и др.), что определяет тактику их использования при различных вариантах органной патологии. Так низкомолекулярные препараты (циклоферон, амиксин) способны преодолевать гематоэнцефаличесий барьер, поэтому активны при вирусных энцефалитах.

У индукторов интерферона есть достоинства, выходящие за рамки только "включения" системы интерферона. Как недавно показано в наших исследованиях, циклоферон вызывает образование ряда провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Это очень важное обстоятельство позволяет рассматривать данный препарат как биорегулятор цитокиновой сети.

Необходимо отметить и некоторые преимущества [9,10] индукторов интерферона:

• в отличие от наиболее широко используемых в настоящее времярекомбинантных интерферонов они не обладают антигенность ;
• синтез ИФН при введении индукторов сбалансирован и контролируется организмом, что предотвращает побочные эффекты, наблюдаемые при передозировке ИФН;
• даже однократное введение индукторов приводит к длительной продукции ИФН в терапевтических дозах, тогда как срок полужизни этих препаратов составляет 20 минут.

Наконец, некоторые индукторы интерферона обладают уникальной способностью "включать" синтез интерферона в определенных популяциях клеток и органов, что в ряде случаев имеет опреде­ленные преимущества перед поликлональной стимуляцией иммуноцитов интерферонами.

Эта группа препаратов не лишена и недостатков:

• в отдельных случаях их применение не сопровождается синтезом эндогенного продукта вследствии гипореактивности;
• относительно высокая токсичность амиксина, образование устойчивых комплексов с ДНК;
• невозможность преодоления гематоэнцефалического барьера ларифаном и ридостином, невозможность синтеза эндогенного продукта при пероральном применении;

Основными условиями для медицинского применения индукторов интерферона служат:

• специфическая активность;
• низкая токсичность;
• отсутствие мутагенности, канцерогенности, эмбриотоксичности.

Для правильного использования индукторов интерферона, когда их биологические эффекты выявляются наиболее полно, необходимо знать:

• какие клетки продуцируют интерферон в ответ на введение индуктора,
• какой тип интерферона индуцируется в органах-мишенях [9].

Характеристика индукторов интерферона ( цит.по 8,14)

Амиксин- стимулирует образование альфа/бета и гамма интерферонов, усиливает антителообразование,обладает антибактериальным и противовирусным действием.Пик накопления интерферона в крови (60-120 МЕ/мл) отмечается через 12-18 часов после приема, затем полностью исчезает из кровотока к 72 часам.В лейкоцитах человека индуцированный интерферон не превышает 120 МЕ/мл.

Противопоказания: болезни почек, аллергические заболевания

Ридостин - стимулирует продукцию раннего интерферона альфа/бета типов, отмечается два пика продукции: ранний через 4 часа, поздний - к 48 часам. Уровень интерферона снижается к 72 часам от момента введения препарата.

Наибольшей чувствительностью к препарату обладают лейкоциты больных гриппом, генитальным герпесом.

Кагоцел - индуцирует поздний тип интерферона, пик продукции которого приходится на 48-72 часа, уровень его медленно снижается к 120 часам от момента введения препарата.

Наибольшей чувствительностью к препарату обладают лейкоциты больных генитальным герпесом, гриппом, ангиной, ОРВИ.

Арбидол - противовирусный препарат с интерферониндуцирующей активностью,оказывает ингибирующее действие на вирусы гриппа А,В; стимулирует фагоцитоз и антителообразование,Стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета.

Клинически наиболее перспективными классами соединений среди ароматических углеводородов оказались низкомолекулярные производные акридина - акридона - препарат циклоферон - метилглюкамина акридонацетат [3 ].

ЦИКЛОФЕРОН

Метилглюкамина акридонацетат

ДОЗА ДЛЯ ДЕТЕЙ -10 мг/кг массы тела.

Клинические исследования эффективности циклоферона проводились у детей и включали плацебо-контролируемые, сравнительно-контро-лируемые исследования. Мы приводим ниже основные результаты, полученные при исследовании эффективности препаратов циклоферона при различной патологии.

Вирусные гепатиты. Исследования проводились у детей, страдающих вирусными хроническими гепатитами с парентеральным механизмом заражения. В результате законченных исследований, установлено, что первичная ремиссия наблюдалась у 47,2%, а стабильная ремиссия у 55,4%, причем полная ремиссия установилась у 44,4% больных, рецидивы заболевания регистрировались лишь в 5,6% случаев.

При ВИЧ-инфекции установлен выраженный лечебный эффект на стадиях IIБ,IIB - IIIА за счет стабилизации иммунного статуса и снижения репликативной активности вируса ( менее 200 копий РНК/ВИЧ в мл).Препарат оказывал наилучшее иммуномодулирующее действие при числе СD4 менее 500, но не ниже 200, при уровне вирусной нагрузке до 30 тысяч копий в 1 мл.

Повышение эффективности лечения гастродуоденальной патологии ( хронический гастродуоденит) с использованием циклоферона увеличилось на 20%. Терапия была направлена на элиминацию H.pylori, а также повышение иммунной защиты организма.

При наблюдении в катамнезе за детьми, страдающими хроническими эрозивными гастродуоденитами, после терапии циклофероном, отмечен рецидив у 6.0% больных, против 17-20.0% больных, получавших стандартный курс терапии [11].

Результаты, вызывающие определенный интерес отмечены при использовании таблетированной лекарственной формы циклоферона в комплексной терапии острых кишечных инфекций [12,19,20].

Микробиологическая санация организма регистрировалась у 90,3% больных получавших циклоферон при дизентерии, сальмонеллезе, а применение циклоферона при сальмонеллезной инфекции обеспечило нормализацию микроэкологии просвета толстой кишки, увеличение индигенной анаэробной и факультативно-анаэробной флоры, элиминацию возбудителя и условно-патогенной микрофлоры, повышение уровня местного секреторного иммуноглобулина А. Включение циклоферона в терапию ротавирусных инфекций у детей приводило к стимуляции синтеза противоротавирусных антител ( до 0.58 отн.ед., против 0.36-0.39 до начала терапии и у больных группы сравнения), обеспечивая быструю санацию кишечника от возбудителя.

В настоящее время проводятся посттрегистрационные исследования эффективности циклоферона при нейроинфекциях.[1] Позитивные результаты получены при серозном менингите. Санация ликвора и длительность стационарного лечения были достоверно короче (11.7 дней, против 18.7), быстрее купировались менингеальные симптомы Цереброастенический синдром возникал гораздо реже, в сравнении с детьми, получавших стандартную терапию. При вирусных энцефалитах отмечали купирование судорожно-коматозного статуса, регресс очаговой неврологической симптоматики, формирование минимального органического дефицита на МРТ - только в случае раннего начала терапии.

При клещевых нейроинфекциях отмечено сокращение лихорадочного периода и сроков санации ликвора, что привело к сокращению длительности пребывания в стационаре, а также к быстрейшему купированию менингеальных симптомов. В катамнезе в течение года не отмечено хронизации процесса.

Анализ клинического течения заболевания при бактериальных менингитах не выявил особой разницы в группе больных, получавших циклоферон и в группе сравнения; Но в группе больных, получавших циклоферон, обратное развитие субдурального выпота происходило на фоне консервативной терапии, а в группе сравнения в половине случаев, пришлось прибегнуть к дренированию субдурального пространства.

Таким образом, фармакотерапевтическая эффективность циклоферона при столь широкой патологии обеспечивается его механизмом действия, включающим противовирусный, интерферониндуцирующий, иммунокорригирующий и противовоспалительный компоненты [17, с.99-109].