Признаки геморрагического синдрома при гепатите в

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушение гемостаза у больных тяжелой формой вирусного гепатита В

ЦЕНТРАЛЬНЫ И ИЛУЧПО-ИССЛЕЛОНЛТЕЛЬСКИН ИИСТИ ГУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

На правах .рукописи

НАРУШЕНИЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ТЯЖЁЛОЙ ФОРМОЙ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА. Е

14. 00. Ю-Нифскциойпые болезни

диссертации на соискании учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена е Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, академик Российской АМН, профессор Покровский В. й.

кандидат медицинских наук Кузнецова Е.Н. , .

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ильинский Ю. к.,

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Пак С. Г.

Ведущая организация - Институт вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН.

Защита состоится . 1992 г. з "^'час

да заседании специализированного совета Л 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте , эпидемиологии (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии.

Автореферат разослан 1992 г-

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Серьезной проблемой здравоохранения в ряде стран и республиках Средней Азии является вирусный гепатит Е (ранее называвшийся ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции), характеризующийся высокой заболеваемостью, развитием тяжелых и фульминантных форм среди беременных женщин (Е. С. Кетиладзе, Н.А.Фарбер, 1990, М.0.Фаворов, 1986,1989).

Клиника и эпидемиология этого заболевания изучены достаточно хорошо за период эпидемий в Индии, Непале, Бирме, Пакистане, Японии, странах Латинской Америки <Р. Н. Ригсе11, 1976,198?, Р. 11.СгоесЫо1 о, 1984).

Сотрудниками института вирусологии АМН СССР им. Д. И. Ивановского подробно изучалась эта нозоформа, регистрируемая в ряде областей Туркмении и Узбекистана (Е. С. Кетиладзе, М.0.Фаворов, 1985,1988). Особенностью вспышки 1984 года по данным М. О.Фаворова было наличие большого числа тяжелых форм и летальных исходов у беременных женщин. Так показатель летальности составил 16,5%, причем умершие были женщины во второй половине беременности (К. А. Мартынов, Н. А. Фарбер, 1990).

Патогенез вирусного гепатита Е, в отличие от гепатитов А и В исследован мало. Разработка патогенетических методов лечения гепатита Е и его осложнений о : нарушений в системе гемостаза и на основании этого обоснование принципов их коррекции, прогнозирование осложнений, течения и исхода заболевания у больных с тяжелой формой вирусного гепатита Е.

1. Провести анализ частоты и клинических проявлений геморрагического синдрома у больных тяжелой формой гепатита Е.

2. Выявить особенности динамики показателей плазменного коагуляционного, тромбоцитарного я фибринолитического звеньев гемостаза при тяжелом течении вирусного гепатита Е.

3. Оценить изменения в системе регуляции агрегатного состояния крови в зависимости от наличия геморрагического синдрома.

4. Построить математические модели для определения тяжести состояния и степени ОПЭ, прогнозирования возникновения геморрагического синдрома, течения заболевания и его исхода.

5. Обосновать принципы коррекции нарушений в системе гемостаза для совершенствования профилактики геморрагического синдрома и лечения больных при развившемся геморрагическом синдроме.

Научная новизна работы:

Представлен патогенез геморрагического синдрома, выявлены изменения в системе гемостаза у больных тяжелой формой вирусного гепатита Б.

Построение математических моделей позволяет определить тяжесть состояния пациентов, а также прогнозировать развитие геморрагических явлений, течение и исход заболевания.

Практическая значимость работы: Оценка характера изменений системы гемостаза позволяет обосновать принципы коррекции его нарушений, совершенствовать профилактику геморрагического синдрома и лечение больных.

Использование построенных математических моделей в практическом здравоохранении позволяет наряду с определением тяжести состояния прогнозировать развитие кровотечений, течение и исход заболевания у больных тяжелей формой вирусного гепатита

Внедрение в практику:

Результаты работы использованы в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней ММСИ им. Е А. Семашко.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на межинститутской конференции по вирусному гепатиту ни А ни В с фекально-оральшш механизмом передачи инфекции (Москва, 1985 г.), на объединенной научно-практической конференции ЦНИЙЭ, 2 КИБ, кафедры ММСИ им.Н.А.Семашко (Москва, 1989 г.), на конференции молодых ученых института эпидемиологии им. Габричевского "Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики и клиники инфекционных заболеваний" (Москва, 1991г.)

Диссертационная работа апробирована на заседании комиссии по апробации диссертаций ЩШЗ 25.02.1992 г. По материалам диссертации опубликовано 2 научные работы.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора . литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа документирована 34 таблицами, 9 рисунками и 12 выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 86 отечественных и 91 иностранных научных работ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Обследование больных вирусным гепатитом Е проводилось в условиях отделения интенсивной терапии, реанимации и ГБО, развернутом на базе Ташаузской областной больницы во время эпидемии этого заболевания в Северной Туркмении в

октябре-декабре 1985 года.

Гепатит Е диагностировали, учитывая данные эпиданамнеза, клинико-биохимические признаки, отсутствие этиологической роли, вирусных гепатитов А и Б. Острые вирусные гепатиты А и В исклвчались на основании отсутствия маркеров, определяемых специфическими серологическими методами верификации вирусных гепатитов.

Тяжесть состояния больных оценивалась на основании критериев, изложенных в приказе N 752 от 1981 года. Под наблюдением находились 113 больных острой желтушной формой ВГЕ. Из них 11 (9,7%) мужчин, 102 (90,3%) женщины в возрасте от 13 до 45 лет, средний возраст - 25 лет. 70 женщин были беременными, 1- кормящей матерью, 10 находились в раннем послеродовом периоде. По срокам беременности больные распределялись следующим образом: в первой половине - 15 (21,5%) больных, во второй половине - 55 (78,5%).

У всех больных было тяжелое течение болезни, осложненное

дистрофией печени. Из них 36 человек ( 32%) поступили без явлений ОПЭ,1 66 человек (58,5%) - в прекоме и 9 человек (8%) - в коме, 2 (1,5%) женщины были переведены из районного стационара в посткоматозном периоде. В дальнейшем у ряда пациентов явления ОПЭ прогрессировали и по максимальной степени тяжести они распределялись следующим образом: тяжелая форма без ОПЭ - 25 (22,1%) человек; прекома - 49 (43,4%) человек, кома - 37 (32,7%). Умерли 25 (22,1%) больных, вышли из комы - 12 (10,6%).

Обследование больных проводилось при поступлении больных в отделение, во время нарастания интоксикации и ОПЭ, на высоте ОПЭ, на спаде при выходе из критического состояния и, далее, в среднетяжелом, а затем удовлетворительном состояниях в день выписки из стационара.

Контроль составили 16 беременных женщин и 18 здоровых

мужчин и небеременных женщин из местного населения в возрасте от 16 до 33 лет. Распределение по срокам беременности соответствовало распределению у больных.

Материалом для исследования явилась венозная кровь.

Плазменное звено гемостаза было исследовано у 63 больных ВГЕ по 11 тестам: время Квика, тромбиновое время, количество фибриногена, содержание плазменных факторов II,V,VII,VIII,X,XII, наличие ФМК и ПДФ с помощью наборов реактивов и прибора "Fibrintimer" производства Австрийской фирмы "Boeringer Mannheim".

Количество тромбоцитов подсчитывалось под микроскопом фазово- контрастным методом у 49 пациентов. Агрегационную способность тромбоцитов иод влиянием АДФ (2x10 м) с вычислением суммирующего индекса агрегации определяли по методу Howard et al, дополненного и модифицированного В. Г. Лычевым.

Фибринолитическая система была оценена у 97 больных по 4 параметрам: количество плазминогена (PI), al-антитрипсина (al-AT), а2-антиплазмина (а2-АП), AT III кинетическим спектрофотометрическим методом с применением хромогенных субстратов фирмы "Boehringer Hannheim" и микроанализатора FP-900 (Coagulation Anal izer, Labsistems, Финляндия). Работа проведена совместно со старшим научным сотрудником А. М. Поляковой.

Статистическая обработка материала проводилась методами вариационной статистики. Математические модели строились на основе регрессионного анализа.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Проведенный анализ позволил установить, что характер ГС при данной нозологической форме вирусного гепатита имел некоторые

отличия от подробно изученного и описанного ранее ГС при других вирусных гепатитах. У обследованных пациентов довольно редко встречались носовые (9,5% случаев), десневые кровотечения, геморрагическая сыпь и кровоизлияния под конъюнктиву (12% случаев). При других же нозоформах вирусного гепатита, в частности, при тяжелом течении вирусного гепатиа В, как известно из литературы, ГС начинается обычно с кровотечений на микроциркуляторном уровне (В. Е. Козулин, 1983,

Е. Н. Кузнецова, 1983,1934). При ВГЕ геморрагический синдром начинался, как правило, сразу с массивных(до нескольких литров), профузных кровотечений: из желудочно-кишечного тракта (у 69% больных с ГС), маточных (36%), почечных (24%), почти у половины пациентов с ГС имело место сочетание кровотечений различной локализации, что наиболее часто прослеживалось в группе выживших после комы (87,5%). Кровотечения с трудом купировались переливаниями теплой донорской крови и медикаментозной терапией. При анализе причин летального исхода было выявлено, что ГС стал непосредственной причиной смерти у 36% погибших с острой печеночной недостаточностью.

Частота возникновения, длительность и интенсивность ГС нарастали по мере ухудшения состояния больных и углубления степени ОПЭ. Однако заслуживает внимания тот факт, что достоверных различий по частоте развития ГС между беременными и небеременнымя не было выявлено. Возможно, такое тяжелое течение заболевания вызывает настолько грубые нарушения в системе гемостаза, что нивелируются исходные физиологические различия и колебания гемокоагуляции, связанные с беременностью, полом, возрастом и т. д. И хотя в дальнейшем, применив современные чувствительные и информативные методы исследования отдельных факторов гемокоагуляции и фибринолиза, мы смогли убедиться в том, что некоторые различия между беременными и небеременными

имеются во всех группах больных, но результирующие клинические проявления, а именно, характер ГС от этого не зависел.

При оценке прокоагулянтного звена в группе с тяжелой формой заболевания, не осложненного ОПЭ, было отмечено более чем в два раза снижение активности факторов протромбинового комплекса (II,VII,X), теста Квика, увеличение содержания фактора VIII, снижалась концентрация плазминогена и AT III (р Особенности клиники, патогенеза и интенсивной терапии тяжелых форм вирусного гепатита ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции /В. И. Покровский, С. М. Матвеева, Е. Н. Кузнецова, Н. К Шалыгина, Д. И. Габрилович, 0.0. Сизякова, Е. К Новоженина и др. //Патогенетические основы лечения острых инфекционных болезней: Сб. научных трудов ММСИ. - М., 1989.- С. 63-81.

А • Новоженина Е. Б. Состояние системы гемостаза у больных с тяжелым течением вирусного гепатита ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции //Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики и клиники инфекционных заболеваний: Труды конференции. - М., 1991.- Зарегистр. в ВИНИТИ - М - 21474.

Подписано к печати 3 апреля 1992г. З.Н. 130 - уч.

Вирусный гепатит В (ГВ)
Этиология. Возбудитель- вирус гепатита В (ВГВ), относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ диаметром 42-45 нм ("полные" частицы Дейна), имеют наружную липопротеидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид.

Последний включает ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько протеинов НВсАд, НВеАд и НВхАд. Первый из них - ядерный ("core") антиген НВсАд - обладает протеинкиназной активностью, необходимой для фосфорилирования белков. Обладает высокой иммуногенностью, с которой связан адекватный иммунный ответ организма при циклическом течении острого ГВ. Второй антиген - НВеАд - находится в связи с НВсАд и является маркером активной репликации вируса и высокой ДНК-полимеразной активности. НВхАд - активирует экспрессию всех вирусных генов и усиливает синтез вирусных протеинов. Играет особую роль в развитии первичной гепатокарциномы. Наружная оболочка вируса представлена HBsAg ("австралийский антиген"). В зоне, предшествующей S-антигену, расположены pre S1 и pre S2 протеины. Эти белки ответственны за прикрепление и проникновение вируса в клетки печени. ВГВ обладает мутационной изменчивостью, с чем могут быть связаны некоторые случаи ациклического течения заболевания. Так, кроме нормального "дикого" HBV-варианта, существуютмутантные формы: вариант "Сенегал", при котором сохраняется продукция HBsAg, но не определяются антитела к HBcAg; HBVe(-), при котором не определяется НВеАд и др.
Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, УФО, длительному воздействию кислой среды. Инактивируется при кипячении, автоклавировании (120 °С в течение 45 мин), стерилизации сухим жаром (180 °С - через 60 мин), действии дезинфектантов.
Эпидемиология. Основными источниками инфекции при ГВ являются лица с бессимптомными и клинически выраженными острыми и хроническими формами болезни, в том числе с циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных биосубстратах - слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с хроническим течением ГВ. Для заражения достаточно 10-6 - 10-7 мл вируссодержащей крови. Число людей, инфицированных ВГВ - источников инфекции - огромно. Только вирусоносителей, по данным ВОЗ, более 350 млн человек.
Основной механизм передачи инфекции - гемоперкутанный (кровоконтактный). Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными. К естественным путям передачи относятся:
1) половой - при половых контактах, особенно гомосексуальных;
2) вертикальный - от матери (с бессимптомной или манифестной инфекцией) плоду (ребенку), инфицирование чаще происходит во время родов.
Имеется прямая корреляция между активностью репликации вируса и риском передачи инфекции ребенку. Так, у НВеАд-позитивных матерей вероятность заражения ребенка составляет 70-90%, а у НВеАд-негативных - менее 10%;
3) бытовое парентеральное инфицирование через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и т. п.
Искусственный путь передачи - парентеральный - реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических манипуляциях (инъекции, операции, трансфузии крови и ее препаратов, эндоскопические процедуры и т. п.). В настоящее время особенно велик риск инфицирования у наркоманов, повторно использующих для парентерального введения наркотиков необеззараженные иглы и шприцы.

В 1995 г. китайскими учеными доказана возможность трансмиссивного механизма заражения ВГВ. Фактором передачи являлись москиты.
Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. В ряде тропических стран к 4-8 годам инфицировано до 20 % детей. HBsAg чаще выявляют у мужчин. В настоящее время в нашей стране заболеваемость острым ГВ регистрируется преимущественно среди молодых людей репродуктивного возраста (15-35 лет). Наиболее высока она в возрастной группе 20-29 лет. Сезонность ГВ не выражена. У реконвалесцентов вырабатывается длительный, возможно, пожизненный иммунитет.
Патогенез. Из места внедрения ВГВгематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. Имеются также сведения и о внепеченочной репродукции ВГВ в клетках СМФ костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезенки.
Схематично репликация ВГВ в клетках печени происходит следующим образом: геном ВГВ проникает в ядро гепатоцита, где ДНК-зависимая РНК-полимераза синтезирует прегеном (РНК) вируса. После чего прегеном и ДНК-полимераза (ревертаза) вируса, будучи упакованными в капсид, переносятся в цитоплазму гепатоцита, где происходиттранскрипция прегенома с образованием новой "минус"-цепи ДНК. После разрушения прегенома "минус"-цепь ДНК служит матрицей для образования "плюс"-цепи ДНК. Последняя, заключенная в капсид и внешнюю оболочку, покидает гепатоцит. ВГВ не обладает цитотоксичностью. Цитолиз гепатоцитов, элиминация вируса и, в итоге - исход острого ГВ зависят от иммунного ответа организма: продукции эндогенного интерферона, реакции естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, антител озависимых киллеров, макрофагов и антител на антигены ВГВ, печеночно-специфического липопротеина и ряда измененных тканевых структур печени. Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями (см. "Патогенез ГА"). У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов.
При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, зональные некрозы, активизацию и пролиферацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера). В более тяжелых случаях - субмассивные и массивные некрозы печени, которые как и распространенные "мостовидные" и мульти-лобулярные некрозы являются нередко патологоанатомическим субстратом печеночной комы. Холестатические варианты ГВ сопровождаются вовлечением в патологический процесс внутри печеночных желчных ходов с образованием в них "желчных тромбов", увеличением содержания билирубина в гепатоцитах.
В патогенезе ГВ, кроме реппикативной, выделяют также интеаративную форму течения инфекции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBsAg. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBsAg.
Интеграция генома ВГВ в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
В генезе прогрессирующих форм ГВ большое значение имеют иммунопатологические реакции, обусловленные сенсибилизацией лимфоцитов липопротеидам и печеночных мембран, митохондриальными и другими аутоантигенами, а также суперинфицированием другими гепатотропными вирусами (D, С и др.).
Таким образом, ГВ свойственно многообразие клинических форм, которые в большой степени зависят от процессов, происходящих с вирусом в печеночной клетке - интегративных или репликативных.
Клиника. Различают следующие варианты клинического течения вирусного гепатита В.
А. По цикличности течения:
I. Циклические формы.
1. Острый ГВ - бессимптомная (инаппарантная и субклиническая), безжелтушная, желтушная (с преобладанием цитолиза или холестаза).
2. Острый ГВ с холестати чески м синдромом.
II. Персистирующие формы.
1. Носительство ВГВ -хроническая бессимптомная форма (носительство HBsAg и других антигенов вируса).
2. Хронический вирусный гепатит В, интегративная фаза.
III. Прогрессирующие формы.
1. Молниеносный (фульминантный) гепатит.
2. Под острый гепатит.
3. Хронический вирусный гепатит В, репликативная фаза (в том числе с циррозом печени).
IV. Вирусный гепатит В, острый или хронический микст, в сочетании с вирусными гепатитами А, С, D, Е, G.
Б. По тяжести заболевания: легкого, средней тяжести, тяжелого течения.

Осложнения: обострения, рецидивы, геморрагический и отечно-асцитический синдромы, острая печеночная недостаточность (ОПН)-печеночная энцефалопатия (прекома I, II, кома), ассоциированная инфекция (воспаление желчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис и пр.).
Исходы: выздоровление полное или с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз), смерть.

Инаппарантный и субкпинический варианты бессимптомной формы диагностируются при проведении иммуно-биохимических исследований в очагах и во время скрининговых исследований. Оба варианта характеризуются отсутствием клинических признаков заболевания. При инаппарантном варианте в крови больных могут быть обнаружены: ДНК-ВГВ, антигены ВГВ и антитела к ним (признаки сероконверсии). При субклиническом варианте кроме того могут быть выявлены биохимические признаки поражения печени (повышение активности АлАТ, АсАТ и др.)
Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитопитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно.
Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный (разгара) и реконвалесценции. Продолжительность инкубационного периода - от 6 нед добмес. Преджелтушный период длится в среднем от 4 до 10 дней, реже - укорачивается или затягивается до 3-4 нед. Для него характерны астено-вегетативный, диспепсический, артралгический синдромы и их сочетания.

В конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезенка, появляются признаки холестаза - зуд, темная моча и ахоличный кал. У части больных (10 %) отмечаются экзантема (обычно уртикарная), признаки васкулита, у детей иногда наблюдается папулезный акродерматит (синдром Джанотти-Крости). При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови - повышенную активность АлАТ.
Продолжительность желтушного периода - 2-6 нед с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого неба и уздечка языка, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести течения болезни. Остаются выраженными и нередко нарастают симптомы интоксикации: слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота и иногда рвота. У некоторых больных возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. У 1/3 больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи. Часто определяются гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. Могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом.холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией.
Язык больных обычно покрыт белым или бурым налетом. Как правило, выявляется увеличение печени, больше за счет левой доли, пальпация ее болезненна, консистенция эластическая или плотно-эластическая, поверхность гладкая. Селезенка также увеличивается, но несколько реже. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации - неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.
Фаза угасания желтухи обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением функциональных печеночных тестов. Однако у ряда больных развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко. В период реконвалесценции (2-12 мес) симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны рецидивы с характерными клинико-биохимическими синдромами.
Безжелтушная форма ГВ напоминает преджелтушный период острой циклической желтушной формы. Заболевание, несмотря на более легкое течение, часто носит затяжной характер. Нередко встречаются случаи развития хронической инфекции.
Острая циклическая форма ГВ с хопестатическим синдромом характеризуется отчетливым преобладанием и длительным существованием признаков холестаза.
При тяжелых формах болезни (30-40 % случаев) значительно выражен синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и рвоты, инсомнии и эйфории, часто возникают признаки геморрагического синдрома в сочетании с яркой ("шафранной") желтухой. Резко нарушены все функциональные тесты печени. Прогностически неблагоприятно понижение протромбинового индекса до 50 % и ниже. При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10-12 нед и более. Самым серьезным осложнением тяжелых форм ГВ является ОПН, развивающаяся при диффузном поражении печени у 4-10 % больных этой формой болезни.
Клиника ОПН характеризуется психоневрологической симптоматикой (энцефалопатией), выраженным геморрагическим синдромом, гипотензией, тахикардией, нередко сокращением размеров печени и появлением "печеночного запаха" изо рта.
Диагностика. Важное значение в распознавании ГВ имеют данные эпидемиологического анамнеза (указания на парентеральные вмешательства, контакте больным, внутривенные введения наркотиков в сроки, соответствующие периоду инкубации), клинического обследования (выявление характерной цикличности болезни и клинико-биохимических синдромов). Манифестные формы ГВ характеризуются высокой аминотрансфераземией, билирубинемией (желтушная форма), снижением сулемового титра и нормальными значениями тимоловой пробы в начале заболевания. Основное внимание следует обратить на результаты специфических методов исследования - обнаружение маркеров ГВ-вирусной инфекции.

ВОП должен уметь назначить обследование на маркеры ГВ и дать предварительную интерпретацию полученным данным (табл. 2, 3).
При остром ГВ, в преджелтушной и начальной фазе желтушного периодов, в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg, HBV-DNA и IgM анти-НВс. В период разгара желтухи (через 1-1,5 мес от начала заболевания) - HBsAg, HBeAg и HBV-DNA, которые выявляются непостоянно. С большим постоянством определяются IgM анти-НВс. В периоды угасания клинических проявлений и реконвалесценции обнаруживают IgM анти-НВс, анти-НВе, позднее - анти-НВс (total) и IgG анти-НВс. Персистирование HBeAg при отсутствии анти-НВе - прогностический признак хронизации инфекции.
Лечение. Больных гепатитом В госпитализируют в инфекционный стационар. Основой лечения ГВ, как и других гепатитов, является щадящий двигательный и диетический режим (стол № 5), которого бывает достаточно для большинства больных легкими формами болезни. При среднетяжелом течении нередко дополнительно проводят инфузионную терапию с применением растворов глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д.

Наибольшего внимания требует терапия больных тяжелыми формами ГВ. Наряду с базисной инфузионной терапией принято назначать глюкокорти костер он ды, обычно преднизолон, в дозе 40-90 мг/сут с постепенным снижением суточной дозы на протяжении 3-4 нед. Показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов, диуретических препаратов, антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения бактериальных осложнений. В случаях ГВ с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии проводят интенсивную инфузионную терапию, назначают повышенные дозы глюкокортикостероидов, диуретики, леводопу, целесообразны эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция и др.). Отмечен положительный эффект от применения препаратов интерферона и противовирусных препаратов (азидо-тимидин, ламивудин, криксиван и др.).
После выписки из стационара больные гепатитом В нетрудоспособны не менее 30 дней, а затем вопрос о трудоспособности определяют в зависимости от клинико-биохимических показателей (повышение АлАТ в 2-3 раза при остальных удовлетворительных показателях не является противопоказанием для трудовой деятельности).
В дальнейшем проводится диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение 6-12 мес, при необходимости - более. У 10-14 % пациентов формируется хронический вирусный гепатит В.
Профилактика ГВ направлена на прерывание естественных и искусственных путей передачи инфекции. Для уменьшения интенсивности передачи ВГВ естественными путями имеет значение просветительская работа, пропаганда безопасного секса, повышение санитарной грамотности населения. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции включают наблюдение за контактными, обследование их на маркеры гепатита В и др. С целью прерывания искусственных путей передачи вируса необходим строгий контроль доноров крови, а также доноров различных органов и спермы. Кровь и ее препараты должны тестироваться на ВГВ. Особое значение имеет гарантированное обеззараживание всех медицинских инструментов, аппаратуры, используемой для диагностики или лечения.

Однако эпидемический процесс при ГВ-инфекции можно регулировать только с помощью вакцин. Созданы плазменные, генно-инженерные вакцины. Разработана и продолжает изучаться тактика и стратегия вакцинопрофилактики. Вакцинации подлежат новорожденные, родившиеся отматерей, инфицированных ВГВ, пациенты с хроническими болезнями, требующими парентеральных вмешательств, переливаний крови и ее дериватов. Во многих странах проводится вакцинация медицинских работников - хирургов, стоматологов, акушеров-гинекологов и др., деятельность которых связана с контактом с кровью и различными биосубстратами.
Кроме того, для профилактики используют специфический гипериммунный иммуноглобулин. Его введение в дозе 0,05 мл/кг массы тела показано не позднее, чем через 48 ч после вероятного заражения, а также новорожденным по определенным схемам в сочетании с вакциной.