Препараты прямого противовирусного действия для лечения гепатита с

Полный текст:

2. The European Association for the Study of the Liver (EASL) // Recommendations on treatment of hepatitis C. - 2015.

3. Manos M.M., Shvachko V.A., Murphy R.C., Arduino J.M., Shire N.J. Distribution of hepatitis C virus genotypes in a diverse US integrated health care population // J. Med. Virol. - 2012. - 84. - P. 1744-1750.

4. Ghany M.G., Strader D.B., Thomas D.L., Seeff L.B. American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update // Hepatology 2009. - Vol. 49. - P. 1335-1374.

5. Negro F., Alberti A. The global health burden of hepatitis C virus infection // Liver. Int. 2011. - Vol. 31 (suppl 2). - P. 1-3.

6. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Климова Е.А., Маевская М. В., Знойко О.О., Максимов С.Л., Маев И.В., Павлов Ч.С., Малышев Н.А., Блохина Н.П., Никитин И. Г., Михайлов М.И., Кожевникова Г.М., Лобзин Ю.В., Рахманова А.Г., Жданов К.В., Чуланов В.П., Шахгильдян И.В., Богомолов П.В., Мойсюк Я.Г., Чжао А.В. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С МЗРФ. - М., 2013. - 91 с.

7. Бакулин И.Г. Можно ли говорить о смене парадигмы при лечении хронического гепатита C? // Эффективная фармакотерапия. - 2014. - 43. - C. 36040

8. Бацких С.Н. Безинтерфероновая терапия хронического гепатита С : смена препаратов или новая парадигма лечения? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014. - Т. 24, № 4. - С. 23-31

9. Знойко О.О. Трудный пациент с гепатитом Сичто изменится с приходом безинтерфероновой терапии // Инфекционные болезни. Новости. Лечение. Обучение. - 2014. - № 2. - С. 60-66

10. Рудакова А.В., Гусев Д.А., Усков А.Н., Лобзин Ю.В. Противовирусная терапия хронического гепатита С (1 генотип) в России: затраты и эффективность // Журнал инфектологии. - 2015. - Т. 7, № 1. - С. 91-98

11. AbbVie // press release 2014. - Accessed 21-03-14.

12. Manns M.P., von Hahn T. Novel therapies for hepatitis C - one pill fits all? // Nat Rev Drug Discov. - 2013. - Vol. 12. - P. 595-610.

13. Pawlotsky J.M. New hepatitis C therapies: the toolbox, strategies, and challenges // Gastroenterology. - 2014. - Vol. 146. - P. 1176-1192.

14. Kumada H., Suzuki Y., Ikeda K. Daclatasvir plus asunaprevir for chronic HCV genotype 1b infection // Hepatology. - 2014. - Vol. 59. - P. 2083-2091.

15. Gao M. Antiviral activity and resistance of HCV NS5A replication complex inhibitors // Curr Opin Virol. - 2013. - Vol. 3. - P. 514-520.

16. Suzuki Y., Ikeda K., Suzuki F. Dual oral therapy with daclatasvir and asunaprevir for patients with HCV genotype 1b infection and limited treatment options // J. Hepatol. - 2013. - Vol. 58. - P. 655-662.

17. Chayama K., Takahashi S., Toyota J. Dual therapy with the nonstructural protein 5A inhibitor, daclatasvir, and the nonstructural protein 3 protease inhibitor, asunaprevir, in hepatitis C virus genotype 1b-infected null responders // Hepatology. - 2012. - Vol. 55. - P. 742-748.

18. McPhee F., Sheaffer A.K., Friborg J. Preclinical profile and characterization of the hepatitis C virus NS3 protease inhibitor asunaprevir (BMS-650032) // Antimicrob. Agents. Chemother. - 2012. - Vol. 56. - P. 5387-5396.

19. Everson G.T., Sims K.D., Rodriguez-Torres M. Efficacy of an interferon- and ribavirin-free regimen of daclatasvir, asunaprevir, and BMS-791325 in treatment-naive patients with HCV genotype 1 infection // Gastroenterology. - 2014. - Vol. 146. - P. 420-429.

20. Rigat K.L., Lu H., Wang Y.K. Mechanism of inhibition for BMS-791325, a novel non-nucleoside inhibitor of hepatitis C virus NS5B polymerase // J. Biol. Chem. - 2014. - Vol. 289 (48). - P. 33456-33468.

22. Manns M.P., von Hahn T. Novel therapies for hepatitis C - one pill fits all? // Nat Rev Drug Discov. - 2013. - Vol. 12. - P. 595-610.

23. Poordad F., Sievert W., Mollison L., Bennett M. Fixed-dose combination therapy with daclatasvir, asunaprevir, and beclabuvir for noncirrhotic patients with HCV genotype 1 infection // JAMA. - 2015. - Vol. 313. - P. 1728-1735.

24. Muir A.J., Poordad F., Lalezari J., et al. Daclatasvir in combination with asunaprevir and beclabuvir for hepatitis C virus genotype 1 infection with compensated cirrhosis // JAMA. - 2015. - Vol. 313. - P. 1736-1744.

25. Manns M., Pol S., Jacobson I.M., et al. on behalf of the HALLMARK-DUAL Study Team. All-oral daclatasvir plus asunaprevir for hepatitis C virus genotype 1b: a multinational, phase 3, multicohort study // Lancet. - 2014. - Nov 1. - 384 (9954). - p. 1597-1605.

26. Fridell R.A., Qiu D., Wang C., Valera L., Gao M. Resistance analysis of the hepatitis C virus NS5A inhibitor BMS- 790052 in an in vitro replicon system // Antimicrob Agents Chemother. - 2010. - Vol. 54. - P. 3641-3650.

27. Fridell R.A., Wang C., Sun J.H., et al. Genotypic and phenotypic analysis of variants resistant to hepatitis C virus nonstructural protein 5A replication complex inhibitor BMS-790052 in humans: in vitro and in vivo correlations // Hepatology. - 2011. - Vol. 54. - P. 1924-1935.

28. Wang C., Jia L., O’Boyle D.R. et al. Comparison of daclatasvir resistance barriers on NS5A from hepatitis C virus genotypes 1 to 6: implications for cross-genotype activity // Antimicrob Agents Chemother. - 2014. - Vol. 58. - P. 5155-5163.

29. Chayama K., Takahashi S., Toyota J., et al. Dual therapy with the nonstructural protein 5a inhibitor, daclatasvir, and the nonstructural protein 3 protease inhibitor, asunaprevir, in hepatitis C Virus genotype 1b-infected null responders // Hepatology. - 2012. - Vol. 55. - P. 742-748.

30. Nelson D.R., Cooper J.N., Lalezari J.P., et al. All-oral 12-week treatment with daclatasvir plus sofosbuvir in patients with hepatitis C virus genotype 3 infection: ALLY-3 phase III study // Hepatology. - 2015. - Vol. 61. - P. 1127-1135.

31. Poordad F., Sievert W., Mollison L., et al. UNITY-1 Study Group. Fixed-dose combination therapy with daclatasvir, asunaprevir, and beclabuvir for noncirrhotic patients with HCV genotype 1 infection // JAMA. - 2015. - Vol. 313 (71). - P. 1728. -1735.

32. Рахманова А.Г., Романова С.Ю., Фирсов С.Л. Система этапного лечения больных хроническим гепатитом В и С (ХГВ и ХГС) в инфекционных стационарах и поликлиниках города (по материалам городской противовирусной комиссии Санкт-Петербурга) // Материалы VI Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М. - 2014. - C. 264.

33. Исаков В.А. Ингибитор комплекса репликации NS5Авоснове безинтерфероной терапии хронического гепатита С // EASL. Endorsed event. Белые ночи гепатологии, Санкт-Петербург. - 2015. - С. 66-69

34. Жданов К.В. Исследование эффективности софосбувира-содержащего режима при 1 и 3 генотипах ВГСуроссийских пациентов Первый шаг на пути элиминации гепатита С в России // EASL. Endorsed event. Белые ночи гепатологии, Санкт-Петербург. - 2015.- С. 75-77

36. Pawlotsky J.M. New hepatitis C therapies: the toolbox, strategies, and challenges // Gastroenterology. - 2014. - Vol. 146. - P. 1176-1192.

37. Sulkowski M.S., Gardiner D.F., Rodriguez-Torres M., et al. Daclatasvir plus sofosbuvir for previously treated or untreated chronic HCV infection // N. Engl. J. Med. - 2014. - Vol. 370. - P. 211-221.

38. Zeuzem S., Hezode C., Bronowicki J.-P., et al. Daclatasvir in combination with simeprevir ± ribavirin for hepatitis C virus genotype 1 infection // Top. Antivir. Med. - 2014. - Vol. 22. - P. 34-35.

39. Piroth L., Paniez H., Taburet A.M., et al. ANRS HC30 QUADRIH Study Group. High Cure Rate With 24 Weeks of Daclatasvir-Based Quadruple Therapy in Treatment-Experienced, Null-Responder Patients With HIV/Hepatitis C Virus Genotype 1/4 Coinfection: The ANRS HC30 QUADRIH Study // Clin. Infect. Dis. - 2015 May 14.

40. Bifano M., Hwang C., Oosterhuis B., Hartstra J., Grasela D., Tiessen R., Velinova-Donga M., Kandoussi H., Sevinsky H., Bertz R. Assessment of pharmacokinetic interactions of the HCV NS5A replication complex inhibitordaclatasvir with antiretroviral agents: ritonavir-boosted atazanavir, efavirenz and tenofovir // Antivir Ther. - 2013. - Vol. 18 (7). - P. 931-940.

41. Fontaine H., Lacombe K., Dhiver C., et al. Daclatasvir plus sofosbuvir with or without ribavirin in patients with HIV-HCV co-infection: interim analysis of a French multicenter compassionate use program // J Hepatol. - 2015. - 62 (Suppl. 2). - S275.

42. Bunchorntavakul C., Reddy K.R. Review article: the efficacy and safety of daclatasvir in the treatment of chronic hepatitis Cvirus infection // Aliment Pharmacol Ther. - 2015. - Vol. 42. - P. 258-272.

43. Luetkemeyer A.F., Wyles D.L. CROI2015: highlights of viral hepatitis therapy // Top. Antivir. Med. - 2015. - Vol. 23 (1). - P. 66-76.

44. Forns X., Berenguer M., Herzer K., et al. On-treatment virologic response and tolerability of simeprevir, daclatasvir and ribavirin in patients with recurrent hepatitis C virus genotype 1b infection after orthotopic liver transplantation: interim data from the Phase II.

45. Poordad F., Schiff E.R., Vierling J.M., et al. Daclatasvir, sofosbuvir, and ribavirin combination for HCV patients with advanced cirrhosis or posttransplant recurrence: ALLY-1 Phase 3 Study // J. Hepatol. - 2015. - 62 (Suppl. 2). - S. 261-262.

46. Wyles D., Ruane P., Sulkowski M., et al. Daclatasvir in combination with sofosbuvir for HIV/HCV coinfection: ALLY-2 study. In: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Seattle, WA.

47. Lok A.S., Gardiner D.F., Hezode C. Randomized trial of daclatasvir and asunaprevir with or without PegIFN/RBV for hepatitis C virus genotype 1 null responders // J. Hepatol. - 2014. - Vol. 60. - P. 490-499.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Основные факты

Гепатит С — это заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (ВГС): вирус может приводить к развитию как острого, так и хронического гепатита с разной степенью тяжести — от легкой болезни, длящейся несколько недель, до серьезной пожизненной болезни.
Гепатит С является основной причиной рака печени.
Вирус гепатита С — это гемотрансмиссивный вирус, заражение которым чаще всего происходит при контакте с небольшим количеством крови. Передача вируса может иметь место при употреблении инъекционных наркотиков, небезопасной инъекционной практике, небезопасной медицинской практике, переливании непроверенной крови и ее продуктов, а также половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью.
Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 71 миллионов человек.
У значительного числа пациентов с хронической инфекцией развивается цирроз или рак печени.
По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита С умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
Применение противовирусных препаратов позволяет излечить инфекцию гепатита С в более чем 95% случаев с, что снижает риск смерти от цирроза или рака печени, но доступ к диагностике и лечению остается на низком уровне.
В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, но научная работа в этой области продолжается.

Вирус гепатита С может вызвать как острое, так и хроническое заболевание. Новые случаи инфицирования ВГС обычно протекают бессимптомно. У некоторых пациентов развивается острый гепатит, который не приводит к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15 45%) инфицированных вирус исчезает самопроизвольно без какого-либо лечения в течение шести месяцев после заражения.

У остальных 70% (55 85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. Среди пациентов с хронической инфекцией ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.

Эпидемиологическая ситуация

Гепатит С распространен во всем мире. Наиболее часто он встречается в регионе ВОЗ Восточного Средиземноморья и Европейском регионе ВОЗ, в которых распространенность ВГС в 2015 г., согласно оценкам, составила соответственно 2,3% и 1,5%. В других регионах ВОЗ показатели распространенности ВГС-инфекции находятся в пределах от 0,5% до 1%. В некоторых странах инфекция вируса гепатита С может быть сконцентрирована в определенных группах населения. Например, 23% новых случаев инфицирования ВГС и 33% смертности от ВГС связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако национальные меры реагирования редко включают потребителей инъекционных наркотиков и заключенных в тюрьмах .

В странах, в которых методы инфекционного контроля в настоящее время или в прошлом были недостаточно эффективными, инфекция ВГС часто широко распространена среди населения в целом. Существует множество штаммов (или генотипов) вируса гепатита С, и их распределение варьируется в зависимости от региона. Однако во многих странах распределение генотипов остается неизвестным.

Передача вируса

Вирус гепатита С передается через кровь. Чаще всего передача происходит при:

совместном использовании инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков;
повторном использовании или недостаточной стерилизации в учреждениях здравоохранения медицинского оборудования, в частности шприцев и игл;
переливании непроверенной крови и продуктов крови;
половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью (например, при половых контактах мужчин с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированными или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции).

ВГС может передаваться также половым путем и от инфицированной матери ребенку; однако эти способы передачи встречаются реже.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или потреблении продуктов и напитков совместно с инфицированным лицом.

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. во всем мире было зарегистрировано 1,75 млн новых случев инфицирования ВГС (23,7 нового случая на 100 000 человек).

Симптомы

Инкубационный период гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев после первичной инфекции никакие симптомы не проявляются. У пациентов с острыми симптомами могут наблюдаться высокая температура, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, темный цвет мочи, светлый цвет экскрементов, боли в суставах и желтушность (кожных покровов и белков глаз).

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что при новых случаях инфицирования ВГС симптомы частого отсутствуют, лишь небольшому числу пациентов диагноз ставится при недавнем заражении. Пациентам с хронической инфекцией ВГС диагноз также часто не ставится, так как болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов в результате серьезного поражения печени.

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа.

Наличие инфекции определяется тестом на антитела и антигены ВГС при помощи серологического скрининга.
При положительном результате теста на антитела и антигены ВГС для подтверждения хронической инфекции проводится тест нуклеиновой кислоты для определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС; это обусловлено тем, что примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция прекращается вследствие сильного ответа иммунной системы без необходимости лечения. Но даже при отсутствии инфекции у данных пациентов результат теста на антитела и антигены ВГС будет положительным.

В случае диагностирования хронической инфекции гепатита С проводится обследование пациента для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Это делается с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов.

Информация о степени поражения печени используется для принятия решений относительно методов лечения и ведения болезни.

Прохождение тестирования

Ранняя диагностика позволяет предотвратить проблемы со здоровьем, которые могут возникнуть в результате инфекции, и предупредить передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование людей, которые подвергаются повышенному риску инфицирования.

К популяциям, подверженным повышенному риску инфицирования ВГС, относятся:

потребители инъекционных наркотиков;
лица, находящиеся в тюрьмах и других закрытых учреждениях;
лица, употребляющие наркотики другими способами (неинъекционным путем);
лица, употребляющие наркотики интраназальным способом;
реципиенты инфицированных продуктов крови или инвазивных процедур в медицинских учреждениях со слабой практикой инфекционного контроля;
дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
лица, имеющие половых партнеров, инфицированных ВГС;
лица с ВИЧ-инфекцией;
заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении; и
лица, имеющие татуировки или пирсинг.

В условиях высокой серологической распространенности антител к ВГС у населения (пороговое значение >2% или >5%) ВОЗ рекомендует предлагать всем взрослым проведение серологического тестирования на ВГС в рамках общих услуг профилактики, помощи и лечения.

Согласно оценкам, приблизительно 2,3 млн человек (6,2%) из 37 млн ВИЧ-инфицированных в мире имеют серологическое подтверждение текущей или ранее перенесенной инфекции гепатита С. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у лиц, живущих с ВИЧ.

Лечение

При заражении ВГС не всегда требуется лечение, поскольку у некоторых пациентов иммунная система сама справляется с инфекцией. Однако если инфекция гепатита С переходит в хроническую форму, показано лечение. Целью терапии гепатита С является излечение.

Обновленное руководство ВОЗ 2018 г. рекомендует проводить терапию на основе пангенотипных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), в зависимости от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Пангенотипные ПППД остаются дорогостоящими во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего. Однако благодаря появлению генерических аналогов этих средств во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) цены резко снизились.

Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2017 г. из 71 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 19% (13,1 млн человек), а к концу 2017 г. среди диагностированных носителей хронической инфекции ВГС около 5 млн прошли курс лечения ПППД. Однако предстоит проделать еще очень большую работу во всем мире для реализации задачи проведения к 2030 г. лечения 80% инфицированных ВГС.

Профилактика

В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, поэтому профилактика инфекции зависит от мер для снижения риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, особенно с ВИЧ-инфицированными или применяющими доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводится перечень некоторых мер первичной профилактики, рекомендованных ВОЗ: соблюдение надлежащей практики безопасных инъекций в учреждениях здравоохранения;

безопасное обращение с острыми предметами и отходами и их утилизация;
предоставление комплексных услуг по уменьшению пагубного воздействия инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструментария и лечение наркозависимости;
тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
обучение медицинского персонала;
предотвращение контактов с кровью во время половых сношений;
соблюдение гигиены рук, включая хирургическую подготовку рук, мытье рук и использование перчаток; и
популяризация надлежащего и систематического использования презервативов.

В случае лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

проведение информационно-просветительских мероприятий по вопросам оказания помощи и лечения;
иммунизация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени;
надлежащее ведение больных начиная с момента диагностирования заболевания, включая назначение противовирусной терапии; и
регулярный мониторинг в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С: краткое изложение основных рекомендаций

Всем лицам с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня предлагать вмешательства по модификации поведения, направленные на сокращение потребления алкоголя.

В условиях ограниченных ресурсов для определения стадии гепатического фиброза проводится тест на отношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB-4, в отличие от других неинвазивных тестов, которые требуют больших затрат, такие как эластография или FibroTest.

Все взрослые и дети с хронической ВГС-инфекцией должны пройти обследование на предмет проведения противовирусного лечения.

ВОЗ рекомендует предлагать лечение всем лицам с диагнозом ВГС-инфекции в возрасте 12 лет и старше, вне зависимости от стадии заболевания.

ВОЗ рекомендует использовать для лечения лиц с хронической ВГС-инфекцией в возрасте 18 лет и старше пангенотипные комбинации ПППД.

Для лечения подростков в возрасте 12–17 лет или с массой тела не менее 35 кг, имеющих хроническую ВГС-инфекцию,

ВОЗ рекомендует назначать:

софосбувир/ледипасвир в течение 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6;
софосбувир/рибавирин в течение 12 недель для генотипа 2;
софосбувир/рибавирин в течение 24 недель для генотипа 3.

Для детей младше 12 лет с хронической ВГС-инфекцией ВОЗ рекомендует:

не начинать лечения до достижения возраста 12 лет;
не назначать препараты на основе интерферона.

Ожидается, что новые высокоэффективные пероральные пангенотипные комбинации ПППД с коротким курсом лечения станут доступны детям в возрасте до 12 лет в конце 2019 г. или в 2020 г. Это создаст возможности для улучшения доступа к терапии и излечения больных в уязвимой группе, которым показано раннее применение терапии.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
профилактика передачи инфекции; и
расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Большинство людей с ВГС проживает в странах с низким и средним доходом, не имея доступа к диагностике, уходу и лечению. Пегилированный интерферон (пегинтерферон или ПЕГ-ИФН), основной компонент схемы лечения ВГС, из-за запредельных цен остается недоступным. Новые противовирусные препараты прямого действия (ПППД) для лечения ВГС будут стоить еще дороже.

Даже там, где препараты для лечения ВГС доступны, факт употребления наркотиков часто является причиной отказа в лечении: сегодня лишь от 2% до 4% из 10 миллионов людей, употребляющих наркотики и инфицированных ВГС, получают лечение.

Мы, люди, живущие с ВГС, ВИЧ/СПИДом, потребители наркотиков и наши защитники, призываем страны ООН предпринять решительные действия для остановки распространения эпидемии гепатита С. Это осуществимо!

1. Снижение стоимости зарегистрированных и разрабатываемых препаратов для лечения ВГС должно стать неотложным приоритетом для правительств и Всемирной организации здравоохранения.

Из-за запредельных цен доступ к препаратам для лечения ВГС сильно ограничен, и для большинства людей, живущих с ВГС, лечение недоступно. Две фармацевтические компании — Roche и Merck — владеют патентами на ПЕГ-ИФН и делят рынок между собой. Эта дуополия позволяет им устанавливать желаемые цены. В странах с низким и средним доходом, где проживает подавляющее большинство людей, нуждающихся в лечении, стоимость пегилированного интерферона может достигать 18 000 долларов США за курс. В таких странах курс ПЕГ-ИФН продолжительностью 48 недель может стоить в 10 раз больше, чем средний годовой доход на душу населения.

Для снижения цены необходимы альтернативные источники поставок, которые создадут конкуренцию на рынке. Например, в Египте с 2004 года производится и продается пегилированный интерферон Reiferon Retard. Рыночная конкуренция привела к шестикратному снижению цены как на оригинальный, так и на альтернативный продукт: курс лечения пегилированным интерфероном и рибавирином (RBV) продолжительностью 48 недель в Египте сейчас стоит менее 2000 долларов США. Это самая низкая цена в мире, которая является наглядным подтверждением того, что снижение цены возможно при наличии конкуренции.

Предполагаемые минимальные цены на ПППД для лечения ВГС

Препарат	Суточная дозировка, мг	Общая дозировка, 12 недель, г	Расчетная стоимость на грамм, доллары США	Предполагаемая стоимость, доллары США
Рибавирин	1000-2000	84-101	0.29-0.41 a	34-48 b
Даклатасвир	60	5	2-6	10-30
Софосбувир	400	34	2-4	68-136
Фалдапревир	120	10	10-21	100-210
Симепревир	150	13	10-21	130-270

a Текущий диапазон стоимости активного фармацевтического ингредиента из расчета на грамм от 3 китайских поставщиков.
b Стоимость за суточную дозировку 1 000 мг; от 41 до 58 долларов США за 1200 мг рибавирина; с учетом наценки 40% за получение лекарственной формы.

Мишель Казачкин, специальный посланник генерального секретаря ООН по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии

Ни дифференцированный подход в ценообразовании, ни стратегии добровольного лицензирования (оба подхода широко используются производителями оригинальных препаратов) не способствуют избавлению от монополий на рынке. Напротив, эти меры замедляют или усложняют использование правительствами гибких положений в законодательстве об интеллектуальной собственности для облегчения доступа к основным лекарственным средствам.

В ноябре 2013 года (также в Индии) была подана заявка на оспаривание патента на препарат софосбувир производства компании Gilead (см. вкладку выше). Поскольку софосбувир, по мнению нескольких правозащитных организаций и организаций в области фармакологии, не соответствует критериям новизны на молекулярном уровне для того, чтобы на него можно было получить патент, оспаривание патента в этом случае является подходящей стратегией. И, так как Индия является самым крупным производителем дженериков в мире, отзыв патента Gilead на территории этой страны приведет к расширению доступа к дженерикам на глобальном уровне.

В странах, где патенты были выданы и не могут быть оспорены, а также в случаях, когда новые молекулы отвечают критериям патентоспособности с точки зрения терапевтического эффекта и новизны, для расширения доступа можно использовать стратегию принудительного лицензирования.

Принудительное лицензирование
Один из ключевых уроков, извлеченных в ходе глобальной борьбы за доступ к лечению ВИЧ, заключается в том, что для обеспечения доступа к основным лекарственным средствам страны могут использовать гибкие положения законодательства, в частности, принудительное лицензирование. Выдача принудительной лицензии (ПЛ) позволяет производителям дженериков выводить на рынок доступные препараты вне зависимости от наличия патента. Например, в 2000 году цена за антиретровирусную (АРВ) терапию первой линии оригинального производства составляла 10430 долларов США. Когда же благодаря выдаче принудительных лицензий на рынке появилось несколько дженериков, стоимость этой схемы снизилась до 62 долларов США. [3]

Еще один важный урок, извлеченный активистами глобального движения за доступ к лечению ВИЧ, состоит в том, что оптовые закупки преквалифицированных дженериков антиретровирусных препаратов способствуют резкому снижению цены. На данный момент ни правительства стран, ни международные агентства, работающие в области гепатита С, не выделили необходимых ресурсов для остановки мировой эпидемии. Лишь некоторые страны с низким и средним доходом (такие как Грузия, Украина и Македония) внедрили программы лечения гепатита С для людей с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС при финансовой поддержке ГФ (Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией).

2. Выявление и лечение в приоритетном порядке людей, срочно нуждающихся в лечении

Примерно 10 млн. человек, употребляющих инъекционные наркотики, были инфицированы ВГС в 2010 г., или 67% из 16 миллионов людей, употребляющих инъекционные наркотики.
Около 80% ВИЧ-инфицированных ЛУИН также инфицированы вирусом гепатита С.
Высокие показатели заболеваемости ВГС среди людей, употребляющих инъекционные наркотики: 5%-25% в год.

В мире на одного человека, употребляющего инъекционные наркотики, в среднем выдается два шприца в месяц [4] .
Из 100 человек, употребляющих инъекционные наркотики, в среднем только 8 (диапазон: от 6 до 12) получают опиоидную заместительную терапию (ОЗТ).
Лишь 4 ВИЧ-положительных человека, употребляющие инъекционные наркотики, (диапазон: от 2 до 18) из 100 получают антиретровирусную терапию

Согласно рекомендациям ВОЗ, стандартный пакет услуг по профилактике ВГС среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, должен включать: [8] must consist of:

По оценкам, 80% ВИЧ-инфицированных, употребляющих инъекционные наркотики, также инфицированы вирусом гепатита С [12] В Азии и Восточной Европе уровень сочетанной инфекции ВИЧ/ВГС среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, варьируется от 70% до 95%. Подавляющее большинство людей, живущих с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС, инфицировались обоими вирусами по причине затрудненного доступа к стерильным инструментам для инъекций.
По оценкам, 4—5 млн. человек в мире живут с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС. [13] Несмотря на то, что благодаря антиретровирусной терапии продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных людей существенно увеличилась, они по-прежнему подвержены риску смерти вследствие заболеваний печени, вызванных ВГС. Эти заболевания сейчас становятся основной причиной смерти, не связанной со СПИДом, среди ВИЧ-инфицированных. ВИЧ ускоряет развитие гепатита С и увеличивает более чем втрое риск заболеваний печени и смерти, связанной с ними.
При этом от ВГС можно излечиться вне зависимости от наличия ВИЧ. Людям с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС рекомендуется пройти курс лечения ВГС, поскольку это снижает риск смерти из-за причин, связанных со СПИДом, заболеваниями печени, а также с любыми другими причинами. [14]

3. Всемирная организация здравоохранения должна действовать!

Программа ВОЗ по контролю качества пегилированных интерферонов и ПППД для лечения ВГС повысит доверие к препаратам со стороны доноров, людей, живущих с ВГС, и организаций, реализующих программы лечения. Это позволит развивающимся странам ускорить процесс регистрации дженериков и биоподобных препаратов для лечения ВГС. [15]

Перечень основных лекарственных средств ВОЗ является мощным инструментом. Он является моделью для подражания в разных странах, и многие правительства ссылаются на рекомендации ВОЗ, когда принимают решение о расходах на здравоохранение. Лекарственное средство, включенное в Перечень основных лекарственных средств ВОЗ, имеет больше шансов быть включенным в перечень основных лекарственных средств того или иного государства, а также в приоритетном порядке покрывается программами государственного страхования в области здравоохранения.

Включение ПППД в Перечень основных лекарственных средств является наиважнейшим шагом для обеспечения доступа к лечению ВГС в странах с низким и средним доходом как с символической, так и с практической точки зрения. [16]
Including DAAs on the EML is critical, both symbolically and practically, since it facilitates procurement of affordable HCV treatment in LMICs.

Document

4 For instance, just an estimated 10 percent of PWID in Eastern Europe, and 36 percent in Central Asia, access NSPs. See: Stuikyte R, Votyagov S, Pinkham S. Quitting While Not Ahead. The Global Fund’s retrenchment and the looming crisis for harm reduction in Eastern Europe & Central Asia. Vilnius: Eurasian Harm Reduction Network; 2012

6 Degenhardt L, Mathers B, Vickerman P, Rhodes T, Latkin C, Hickman M. Prevention of HIV infection for people who inject drugs: why individual, structural, and combina- tion approaches are needed. Lancet. 2010 Jul 24;376(9737):285–301. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60742-8.

7 Hagan H, Pouget ER, Des Jarlais DC. A systematic review and meta-analysis of interventions to prevent hepatitis C virus infection in people who inject drugs. J Infect Dis. 2011 Jul 1;204(1):74-83. doi: 10.1093/infdis/jir196

9 Harris M, Rhodes T. Hepatitis C treatment access and uptake for people who inject drugs: a review mapping the role of social factors. Harm Reduct J. 2013 May 7;10:7. doi: 10.1186/1477-7517-10-7.

10 Grady BP, Schinkel J, Thomas XV, Dalgard O. Hepatitis C virus reinfection following treatment among people who use drugs. Clin Infect Dis. 2013 Aug; 57 Suppl 2:S105–10. doi: 10.1093/cid/cit301.

11 Aspinall EJ, Corson S, Doyle JS, et al. Treatment of hepatitis C virus infection among people who are actively injecting drugs: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2013 Aug;57 Suppl 2:S80–9. doi: 10.1093/cid/cit306.

13 Alter MJ. Epidemiology of viral hepatitis and HIV co-infection. J Hepatol. 2006;44 (1 Suppl):S6–9.

14 Berenguer J, Rodríguez E, Miralles P, et al. GESIDA HIV/HCV Cohort Study Group. Sustained virological response to interferon plus ribavirin reduces non-liver-related mortality in patients coinfected with HIV and hepatitis C virus. Clin Infect Dis. 2012 Sep;55(5):728–36.

15 Ford N, Singh K, Cooke GS, et al. Expanding access to treatment for hepatitis C in resource-limited settings: lessons from HIV/AIDS. Clin Infect Dis. 2012 May;54(10):1465– 72. doi: 10.1093/cid/cis227.

Читайте также: