Локализация инфекции a
Материал, инструкция взятия
Наиболее частый этиологический фактор
смывы из носа (раствор Хенкса) или мазок из горла (сделайте взятие тампоном на транспортную систему с раствором Хенкса), сыворотка
аденовирусы, энтеровирусы, вирус гриппа и парагриппа, корь
культивирование, IFA, определение антител
нижние дыхательные пути
мазок из горла — как указано выше
вирус гриппа и парагриппа, риновирусы, RSV
смывы — больной неоднократно полощет горло раствором Хенкса, сыворотка
кожа, слизистые оболочки
содержание пузырей (в закрытом капилляре), соскобы (в пробирке), мазок из шейки матки, выделения из влагалища, кал, сыворотка
HSV, VZV, энтеровирусы
препарат из соскобов, полученный методом Tzanck, IFA, культивирование, PCR, определение антител
высыпания другой морфологии
соскоб с экзантем
энтеровирусы, вирус кори, вирус краснухи, аденовирус, парвовирус В19
культивирование, определение антител, PCR
мазок из горла (сделайте взятие на среду Хенкса), кал, моча
менингит, энцефалит, миелит
мазок из горла (следует сделать взятие тампоном на среду Хенкса)
энтеровирусы, вирус кори
культивирование, PCR, IFA, определение антител в сыворотке и PMR
кал, мазок из ануса (следует сделать взятие тампоном на среду Хенкса)
PMR (1–3 мл в сухую, стерильную пробирку)
HSV, VZV, вирус клещевого энцефалита, арбовирусы, аденовирусы, вирус эпидемического паротита, вирус кори, энтеровирусы
биоптат головного мозга — на практике выполняется исследование PMR
арбовирусы, вирус бешенства, герпесвирусы, JC вирус
микроскопическое исследование, PCR, IFA
мазок из горла (1–3 мл в сухую стерильную пробирку)
электронная микроскопия, EIA, ELISA, LAT
кал (набранный в стерильную сухую пробирку), может быть мазок из ануса (помещен в 2 мл 0,9 % NaCl)
аденовирус 40/41, норовирусы, ротавирусы
сыворотка (5–10 мл крови, взятой натощак в сухую стерильную пробирку с антикоагулянтом, не используйте ватные или корковые пробки, пробки из лигнина)
HAV, HBV, HCV и другие
гистологическое исследование и IFA, PCR, RT PCR, гибридизация
HBV, HCV и другие
гистологическое исследование и IFA, PCR, RT-PCR, гибридизация
мазок из конъюнктивы (сделайте взятие тампоном на среду Хенкса), соскобы роговицы
аденовирусы, HSV, VZV
перикардиальная жидкость, биоптат сердечной мышцы, кал, сыворотка
культивирование, определение антител
a При некоторых системных инфекциях, сопровождающихся виремией, следует сделать взятие мочи (корь, краснуха, CMV) или цельной крови (корь, CMV) с целью культивирования вируса (корь) или выявление его антигенов в лейкоцитах (напр., CMV). С целью диагностики инфицирования HIV следует отправить сыворотку (EIA или ELISA, Western blot).
CMV — цитомегаловирус, HAV — вирус гепатита A, HBV — вирус гепатита B, HCV — вирус гепатита C, HSV — вирус простого герпеса, IFA — метод иммунофлюоресцентного исследования, LAT — латекс-агглютинация, PCR — метод полимеразной цепной реакции, PMR — спинномозговая жидкость (ликвор), RSV — респираторно-синцитиальный вирус, RT PCR — метод цепной полимеразной реакции с обратной транскрипцией, VZV — вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая
Методы идентификации вирусов
1 . Электронная микроскопия: позволяет непосредственно выявлять частицы вируса во взятом материале (напр., кал); модификацией метода позволяющей повысить чувствительность является иммуномикроскопия. Доступна лишь в нескольких лабораториях в специализированных центрах. Взятие и транспортировка материала →см. ниже.
2 . Культивирование: позволяет увеличить количество и подтвердить присутствие вирусов во взятой пробе ( мазки берут в транспортную систему со средой для культивирования клеток [раствор Хенкса] или 0,9 % NaCl, жидкость из пузырьков на коже — в закрытом капилляре, образцы тканей, соскобы — в сухих пробирках. Спинномозговая жидкость , смывы , полученные с использованием раствора Хенкса, кал, цельная кровь с гепарином, моча ). Вирус размножают в соответствующих клеточных культурах или в куриных эмбрионах (напр., вирус гриппа), а затем идентифицируют на основе цитопатического эффекта или с использованием специфических антител (выявление антигена) или молекулярными методами. Взятие материала следует осуществлять в чистый, стерильный, плотно закрываемый контейнер без консервантов →табл. 28.2-1. Использование транспортных систем для культивирования бактерий может сделать невозможным выделение вирусов. Образцы тканей следует поместить в небольшом количестве 0,9 % NaCl или раствора Хенкса. Материал следует пересылать в лабораторию при темп. 2–4 °C. Перед культивированием образец можно хранить 3 . Серологические методы: в клинической практике играют основную роль в вирусологической диагностике. Выявляют вирусные антигены в клиническом образце, а также специфические антитела классов IgM и IgG в сыворотке или повышение их титра (обычно ≥4-кратное) в т. н. парных сыворотках (один образец, взятый в острой фазе болезни, а другой — в период восстановления после 2–4 недель).
1) выявление антител (EIA, ИФА (ELISA), вестерн-блот, иммунохроматография);
а) сыворотка (1–2 мл) — без гемолиза, следует сделать стерильный взятие в плотно закрытую пробирку; до 48 ч от взятия хранить и перевозить образцы в условиях холода (5±3 °С); если это невозможно см. переслать как можно быстрее при комнатной темп. (21±4 °С). Если образец будет храниться >48 ч его следует заморозить. Перевозить в условиях, предотвращающих размораживание.
в) спинномозговая жидкость (≈1 мл) — следует сделать стерильный взятие в плотно закрытую пробирку; правила хранения и транспортировки как в случае сыворотки (см. выше). Определение специфических антител в спинномозговой жидкости всегда нужно проводить параллельно с их определением в сыворотке, взятой в это же время.
2) выявление вирусных антигенов (иммунофлюоресценция [IFA], EIA, ELISA, латекс-агглютинация [LAT]):
а) мазок или смывы из носоглотки (с целью идентификации вирусов дыхательной системы, кори и т. п.) — следует сделать взятие стерильным тампоном, увлажнённым 0,9 % NaCl или раствором Хенкса, а затем поместить тампон в плотно закрытой стерильной пробирке с 1–1,5 мл раствора Хенкса. Кончик тампона не должен быть сухим. Материал следует доставить в лабораторию сразу после взятия. При идентификации вирусов дыхательной системы, материалом для исследования могут быть также приготовленные и переданные в лабораторию препараты для микроскопии, фиксированные ацетоном.
б) цельная кровь — следует набрать 6‑10 мл в стерильную пробирку с антикоагулянтом и немедленно отправить в лабораторию;
в) моча — наберите 10–50 мл в стерильный контейнер и отправьте в лабораторию сразу после взятия;
г) кал → табл. 28.2-1; хранение и транспортировка как при культивации;
д) биоптат ткани — сразу после взятия поместите образец ткани в стерильный стеклянный контейнер, между тампонами, увлажненными 0,9 % NaCl. Доставьте как можно быстрее в лабораторию (
4 . Молекулярные методы (выявляют геном вируса или его специфические фрагменты): взятие материала следует произвести в стерильные плотно закрытые пробирки или контейнеры. Вид материала:
1) цельная кровь (≈3 мл) — следует сделать взятие с антикоагулянтом (лучше всего с ЭДТА, не используйте гепарин , который является неспецифическим ингибитором PCR). Если образец доставляется в лабораторию в течение 24 ч, то допустимо транспортировать его при комнатной температуре (21±4 °C), но, если позже (до 5 дней), рекомендуется хранение и транспортировка в холодильнике при темп. (5±3 °С).
2) спинномозговая жидкость (1–2 мл) — после взятия образец следует доставить в лабораторию как можно быстрее, лучше всего — на холоду при темп. (5±3 °С). Если её невозможно доставить в лабораторию в течение 24 ч её следует заморозить и транспортировать в условиях, которые препятствуют размораживанию.
3) сыворотка (2–3 мл) — кровь нужно центрифугировать после взятия как можно быстрее, а сыворотку немедленно отправить в лабораторию (см. спинномозговая жидкость). Если не можете доставить сыворотку сразу после взятия см. действуйте аналогично, как со спинномозговой жидкостью.
4) моча (10–20 мл) — следует сделать взятие из первой струи через 2 ч после последнего мочеиспускания (лучше всего — утром). Образец следует доставить в лабораторию так быстро, насколько это возможно (до нескольких часов можно транспортировать при комнатной темп., если дольше, следует поместить её при темп. 5±3 °С и доставить как можно быстрее).
5) биоптаты тканей (≥0,2 г) — взятие следует выполнить в стерильную пробирку или в контейнер со стерильным 0,9 % NaCl; хранение и транспортировка аналогично моче. При необходимости длительного хранения аналогично спинномозговой жидкости.
6) бронхоальвеолярные смывы (1–2 мл жидкости с БАЛ) — хранение и транспортировка аналогично сыворотке.
Инфекционные болезни — это заболевания, вызванные проникновением в организм бактерий, грибков или вирусов. Самая важная часть диагностики инфекций — это определение возбудителя и его концентрации. Для этих целей используются разнообразные лабораторные методы, которые позволяют выяснить, чем именно и как давно атакован организм, а в некоторых случаях — спрогнозировать эффективность лечения тем или иным препаратом.
Особенности диагностики инфекционных заболеваний
В клинической практике данный тип заболеваний встречается очень часто. Именно они, по данным Всемирной организации здравоохранения, становятся причиной 26% всех смертей. В список самых распространенных инфекционных заболеваний входят инфекционная пневмония и другие воспалительные заболевания дыхательных путей, гепатит, ВИЧ, туберкулез, малярия, воспаления органов половой системы и мочевыводящих путей, гистоплазмоз, ротавирусные инфекционные заболевания, ветряная оспа, герпес, вирус папилломы человека и еще несколько десятков болезней. Хотя бы раз в жизни каждый из нас сталкивается с инфекционными заболеваниями и необходимостью быстрой постановки диагноза.
Все инфекционные болезни делятся на пять типов — прионные, вирусные, бактериальные, протозойные и грибковые поражения. Далее будут рассмотрены последние четыре типа как наиболее распространенные. Разные возбудители иногда могут вызывать одно и то же заболевание. В частности, пневмония может быть результатом как вирусной, так и бактериальной инфекции. Лечение зависит не от проявлений, а от возбудителя болезни. Противовирусные препараты бесполезны в борьбе с бактериями и грибками, антибиотики не действуют на вирусы. Поэтому основная задача лабораторной диагностики инфекционных заболеваний — выявление типа возбудителя.
Способы лабораторной диагностики инфекционных болезней можно разделить на два типа: неспецифические и специфические методы.
К неспецифическим относятся общий анализ крови и исследование соотношения ее белковых фракций, печеночные пробы, общий анализ мочи и кала. Эти методы не дают информации о виде возбудителя, но позволяют узнать, в какой мере болезнь затронула органы и системы организма, что именно в их работе нарушено и насколько далеко зашел процесс.
Специфические — вирусологический и бактериологический методы, микроскопическое исследование возбудителей, анализы на антигены и антитела — направлены непосредственно на обнаружение возбудителя.
Современная медицина располагает множеством методов выделения возбудителей бактериальной инфекции:
Бактериоскопический . Исследуется окрашенный специальным образом мазок.
Бактериологический . Биоматериал высеивается в питательную среду, и через некоторое время специалист исследует колонию бактерий, выросшую в ней.
Биологический . Направлен на определение патогенности микроорганизмов.
Серологический . Выявляет антитела и антигены в сыворотке крови — особые вещества, которые вырабатываются организмом при контакте с возбудителем определенной болезни.
Чаще всего для исследований используют кровь или сыворотку крови, реже — слюну, мочу, кал, клетки эпителия (мазок и соскоб) и другой биоматериал.
В лабораторной диагностике вирусных заболеваний используются:
Вирусологическое исследование . Световая и электронная микроскопия дает возможность выявить наличие вирусных включений и сами вирусы и идентифицировать их.
Серологическое исследование для обнаружения антител и антигенов. Этот метод дает возможность быстро выявить агрессора, как и в случае с бактериальными инфекциями. Для диагностики используются разнообразные способы исследования материала — реакции гемадсорбции, гемагглютинации или метод непрямой иммунофлюоресценции. Имунноблоттинг, в частности, позволяет выявлять антитела сразу к нескольким инфекциям и считается современным и точным диагностическим методом.
Молекулярно-генетические методы . Последнее слово в лабораторной диагностике. Позволяют обнаружить вирус даже тогда, когда его концентрация ничтожно мала — то есть на самых ранних стадиях. Самым известным из этих методов является ПЦР, при которой фрагмент вируса многократно копируется до тех пор, пока специалист не получит достаточно материала для определения типа вируса и его изначальной концентрации.
Для выявления вирусов обычно требуется сделать анализ крови.
Так называют инфекции, вызванные простейшими паразитами, например, амебами. Малярия, амёбиаз, токсоплазмоз, лямблиоз, трихомониаз, сонная болезнь — вот неполный список самых распространенных протозойных инфекций. Лабораторная диагностика таких заболеваний включает в себя следующие методы:
Микроскопический . Простейшие паразиты выявляются путем исследования под микроскопом окрашенных образцов биоматериала. Самый простой и надежный метод для многих возбудителей.
Культуральный . Посев биоматериала в питательную следу для дальнейшего исследования размножившихся простейших. У этого метода есть существенный недостаток: результатов нужно ждать долго, сам процесс может занять не менее 5-6-ти дней.
Серологический . Используют редко ввиду малой информативности.
Аллергический . Также не является распространенным. Кожные аллергопробы делают для того, чтобы подтвердить лейшманиоз и токсоплазмоз. Это вспомогательный диагностический метод.
В качестве биоматериала для исследований в основном используется кровь, иногда — – кал или моча.
Микроскопическое исследование . Препарат окрашивается и рассматривается под мощным микроскопом. Посредством иммунофлюоресцентной микроскопии исследуется проба, помеченная флюоресцеинами — специальным красителем. Наиболее быстрый способ выявления грибка по сравнению с другими методами.
Культуральный . Происходит посев пробы на питательную среду и дальнейшее исследование полученной в результате колонии грибков.
Серологический . Используется для выявления грибковых поражений, однако для микозов он считается не особенно точным.
Гибридизация нуклеиновых кислот . Самый современный способ выявления грибковых инфекций, его применяют для идентификации основных возбудителей системных микозов. Из культуры извлекается РНК и вносится особым способом помеченная молекула ДНК. Если в пробе наличествует один из основных патогенных грибков, ДНК объединится с его РНК, создав легко различимую структуру. Несомненным преимуществом метода является возможность определить инфекцию на самых ранних стадиях.
Биоматериалом для исследований являются клетки кожи, волос и ногтей, клетки слизистых оболочек (мазок или соскоб), мокрота, моча, секрет простаты, сперма, грудное молоко.
Современные методики диагностики инфекций позволяет выявить их на начальном этапе, Чем раньше болезнь будет обнаружена, тем проще ее вылечить. Поэтому сдавать анализы на инфекции желательно регулярно, даже если вы ни на что не жалуетесь и не замечаете никаких перемен в самочувствии.
![]()
Перед сдачей биоматериала для исследований иногда требуется определенная подготовка. Так, кровь обычно сдают с утра, натощак, а перед забором мазка не рекомендуется принимать душ. Эти требования очень важны: они обеспечивают точность результата, поэтому узнайте у врача заранее о подготовительных мерах и точно следуйте всем его рекомендациям.
Бюджетное учреждение здравоохранения
Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей
БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1
ГБОУ Воронежский Государственный Медицинский Университет
им. НН. Бурденко
Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей
Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП
Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко
Заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ВО ВОКБ №1, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области
Воронеж 2015
Грипп – сезонное вирусное заболевание, протекающее с фебрильной температурой, выраженной общей интоксикацией и поражением респираторного тракта чаще в форме трахеита.
Симптоматика пандемического варианта гриппа не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа . Однако для гриппа A/H2N1 характерно вовлечение в процесс всех возрастных групп населения (в том числе и осложненное течение у детей и молодежи), более частые осложнения со стороны дыхательных путей, особенно у лиц группы риска.
Клинические проявления типичного сезонного гриппа:
- инкубационный период от 12 до 48 ч (выделение вируса из дыхательных путей инфицированного человека с микрокаплями секрета, образующихся при кашле и чихании, начинается за 1-2 дня до появления симптомов и прекращается лишь через 5-7 дней после исчезновения клинических проявлений болезни)
- острое начало с озноба, повышения температуры тела до максимального уровня 38-40°С уже в первые сутки заболевания и общих явлений интоксикации, наиболее выраженных на 2-3-й день
- для проявлений интоксикации при гриппе наиболее характерны следующие симптомы:
выраженная общая слабость, чувство разбитости
головная боль в лобных или лобно-височных областях
ломота в мышцах, костях, суставах
светобоязнь, слезотечение, боль в глазных яблоках
- у детей при сезонном гриппе, а при пандемическом гриппе и у взрослых могут быть боли в животе, кратковременная рвота и диарея, преходящие явления менингизма
- через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (чаще в виде заложенности носа или слабо выраженной ринореи, першения в горле, мучительного сухого кашля, саднящих болей за грудиной и по ходу трахеи, осиплого голоса); через несколько дней кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты; катаральные симптомы сохраняются до 5-7 дней от начала заболевания
Объективно при внешнем осмотре характерны гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, иногда - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки.
У большинства больных полное выздоровление наступает через 7-10 дней, дольше всего сохраняются общая слабость и кашель. У ряда больных происходит обострение сопутствующей соматической патологии (особенно сердечно-легочной) или развиваются осложнения. Наибольшая летальность характерна для лиц старше 65 лет и пациентов любого возраста из группы риска.
Пациенты группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа:
- все лица старше 65 лет
- пациенты с имммунодефицитными состояниями (врожденные ИДС, ВИЧ-инфекция, получающие цитостатики и т.д.)
- пациенты с хронической бронхолегочной патологией (муковисцидоз, ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма) и хронической сердечно-сосудистой патологией
- пациенты с кахексией любого генеза
- пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом
- пациенты с гемоглобинопатиями
- дети в возрасте до 1 года
Осложнения гриппа:
а) со стороны органов дыхания: острый бронхит, ларинготрахеобронхит, пневмония (первичная - вирусная и вторичная - бактериальная), абсцесс легкого, эмпиема плевры, пневмоторакс, обострение хронического бронхита / ХОБЛ, бронхиальной астмы, муковисцидоза, ложный крупп, острый средний отит, острый бактериальный синусит и др.
1. первичная гриппозная пневмония (острый геморрагический токсический отек легких):
- через 2-3 дня после типичного начала гриппа усиливается кашель, появляются боли в грудной клетке и одышка
- постепенно тахипноэ нарастается, появляются цианоз, кровохарканье, в тяжелых случаях развивается острый респираторный дистресс-синдром
- аускультативно характерны сухие и влажные хрипы без физикальных признаков уплотнения легочной ткани
- рентгенологически процесс чаще интерстициальный двусторонний
- при исследовании газового состава крови характерна тяжелая гипоксия
2. вторичная бактериальная пневмония (почти у ¾ больных гриппом, осложненным тяжелым течением пневмонии имеет место бактериальная суперинфекция)
- возбудители чаще Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae
- характерно на фоне улучшения общего самочувствия через 4-5 дней от начала болезни (иногда на 2-3-й неделе) возвращение респираторной симптоматики, появление продуктивного кашля с гнойной мокротой, усиление одышки, вторая волна лихорадки
- физикально выявляют признаки уплотнения легочной ткани (притупление легочного звука, фокус влажных хрипов или инспираторной крепитации)
- рентгенологически визуализируется пневмоническая инфильтрация в пределах нескольких сегментов или доли
- при наличии признаков деструкции легочной ткани прежде всего следует предполагать стафилококковую этиологию пневмонии (стафилококковая деструкция – одна из основных причин смерти больных с постгриппозными пневмониями)
3. острый ларинготрахеит со стенозом гортани (ложный крупп)
- быстро возникшее затруднение дыхания, связанное с сужением просвета дыхательных путей
- проявляется триадой симптомов: 1. изменение тембра голоса 2. грубый лающий кашель 3. стенотическое дыхание (звучный затрудненный вдох)
б) не респираторные осложнения (развиваются из-за патоимунных механизмов болезни):
1. миозит (с рабдобиолизом и возможным выходом на ОПН)
2. синдром Рэя (острая энцефалопатия и жировая инфильтрация внутренних органов на фоне приема салицилатов у детей 2-18 лет, проявляющаяся неукротимой рвотой и острым нарушением сознания на 5-6 день болезни)
3. кардиальные осложнения (миокардит, перикардит у молодых людей, декомпенсация имеющейся ХСН)
4. острая токсическая энцефалопатия (наблюдается у детей как результат нарушения микроциркуляции головного мозга с образованием в нем множественных ишемических и геморрагических очагов поражения; характеризуется формированием тяжелых неврологических дефектов у выживших и высокой летальностью)
5. синдром Гийена-Барре (острая воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми параличами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами)
6. обострение или декомпенсация любых предшествующих хронических заболеваний (больные СД 2 типа умирают от гриппа в 1,7 раз чаще).
Порядок оказания помощи пациентам с ОРВИ и гриппом.
Определение места лечения пациента
Амбулаторная помощь оказывается пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и
среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, в том числе пандемичного гриппа А и включает в себя назначение:
- полупостельного режима, полноценного питания, обильного питья
- парацетамола и других жаропонижающих в стандартных дозировках ( кроме аспирина детям до 18 лет )
Принципы использования жаропонижающих (по рекомендациям ВОЗ):
- ранее здоровым детям – при температуре 39 *С и выше и/или мышечной ломоте и/или головной боли
- детям с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердца – при температуре выше 38,5 *С
- детям первых месяцев жизни, детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре выше 38,0 *С
- взрослым – при температуре выше 38,5 *С
- всем больным при злокачественной гипертермии с нарушением микроциркуляции
- при наличии плохой переносимости явлений, связанных с лихорадкой (головные и мышечные боли)
Детям парацетамол назначается в суточной дозе 60 мг/кг в 4-6 приемов, взрослым максимально по 0,5 г 4 раза в день, эффективно также сочетание его с ибупрофеном, который назначается по 0,2-0,4 г 3 раза в день (есть также комбинированный препарат ибуклин, включающий оба компонента).
- симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита (деконгестанты, противкашлевые средства и муколитики и т.д.)
- рекомендаций о профилактике передачи инфекции родным и близким больного (максимальная изоляция заболевшего; респираторная защита больного и родственников путем использования масок и респираторов; соблюдение правил личной гигиены; мининум визитов других людей к больному; регулярное проветривание комнат и влажная уборка и т.д.)
Показание для госпитализации:
Взрослые
Дети
1. Принадлежность к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа
2. Беременные женщины с клиникой гриппа
3. Клинико-рентгенологические признаки пневмонии на фоне гриппа
4. Тяжелое течение гриппа:
- резкая слабость, заторможенность, нарушение сознания, судороги
- тахипное более 20 в мин для лиц старше 13 лет
- дегидратация, невозможность перорального потребления жидкости (из-за повторной рвоты и т.д.)
- лихорадка выше 38,5 *С, не купирующаяся адекватными дозами антипиретиков более 1 суток
1. Дети с выраженными синдромами токсикоза, инфекционно-токсического шока, сердечно-сосудистой недостаточностью, обструктивным синдромом и признаками дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточностью, острым ларинготрахеитом со стенозом гортани второй степени и выше, менингеальными симптомами
2. Дети с тяжелым течением ОРВИ и гриппа:
- учащенное или затрудненное дыхание
- снижение активности, сонливость / пробуждение с трудом
- ребенок не может пить, после питья или еды – рвота
- наличие судорог
- лихорадка 38,5 *С и выше с признаками нарушения микроциркуляции или гипотермия менее 35,5 *С
- изменение цвета кожи (цианоз или серый колорит)
- стридор (явления ложного крупа) в покое
3. Невозможность обеспечения адекватного ухода и лечения ребенка в домашних условиях (социальные показания)
В случае решения лечить пациента из группы риска амбулаторно, решение принимается совместно заведующим отделением и лечащим врачом (если пациент – беременная женщина - вместе с акушером-гинекологом), при этом больному назначается в первые 48 ч. противовирусная терапия, по показаниям – и антибактериальная.
Госпитализация пациентов с гриппом проводится в боксированные палаты инфекционного отделения или специально профилированные палаты других отделений. Беременные после 36 недель направляются в обсервационное отделение акушерского стационара. В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни пациента, госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии.
Транспортировка заболевших осуществляется санитарным транспортом.
Порядок назначения этиотропной терапии.
1. Противовирусная терапия назначается всем пациента с тяжелой формой гриппа и лицам, относящимся к группе риска вне зависимости от тяжести заболевания, в течение 72 часов от его начала . У беременных женщин, если есть потенциальный риск для их жизни, противовирусные препараты назначаются в обязательном порядке (хотя на начальных сроках беременности следует избегать применения арпетола и ремантадина).
Препаратами, доказавшими свою эффективность в международных рандомизированных клинических исследованиях для профилактики и лечения гриппа являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир / Тамифлю, занамивир / Реленза) и блокаторы М2-каналов.
Внимание! При подозрении на высокопатогенный грипп А/H1N1 единственно эффективными препаратами являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир, занамивир).
Озельтамавир (Тамифлю) для лечения используется у детей старше 12 лет и у взрослых по 75 мг 2 раза в сутки 5 дней, у детей до 12 лет доза варьирует в зависимости от веса ( 15 кг и 23 кг и 40 кг – по 75 мг 2 раза в день).
Занамивир (Реленза) выпускается в виде ротадисков, содержащих разовые дозы препарата по 5 мг, используется ингаляционно с помощью дискхалера для лечения у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 2 раза в сутки 5 дней.
Ингавирин (имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты) по 90 мг 1 -2 раз в день, 5–7 дней (в зависимости от тяжести состояния). Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 36 ч от начала болезни.
Для профилактики гриппа и ОРВИ после контакта с больными лицами: по 90 мг 1 раз в день, в течение 7 дней. В тяжелых случаях в комбинации с тамифлю.
Лечение ингибиторами нейроаминидазы должно начинаться в первые 36 ч. от начала заболевания для максимальной эффективности терапии.
Ремантадин не эффективен против высокопатогенного гриппа, но сохраняет свое значение для лечения сезонного гриппа. Для лечения назначается по 100 мг 2 раза в день 5 дней.
Лечение ремантадином должно начинаться в первые 48 ч от начала заболевания для максимальной эффективности терапии.
Из других противовирусных препаратов для лечения могут быть использованы арбидол по 200 мг 4 раза в сутки 5 дней, иммуномодуляторы (гроприносин, анаферон, циклоферон, человеческий лейкоцитарный интерферон и др.), однако их эффект достоверно не доказан.
2. Антибактериальная терапия назначается при клинических или рентгенологических данных, свидетельствующих о развитии пневмонии (при подозрении на пневмонию на основании данных клиники и объективного обследования больного при невозможности немедленного рентгенологического подтверждения диагноза антибактериальная терапия должна быть назначена незамедлительно).
С учетом основных возбудителей вторичной пневмонии при гриппе (S.pneumoniae, S.aureus, реже fluenzae) стартовыми антибиотиками в амбулаторной практике должны быть амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб) у взрослых по 625 мг каждые 8 ч. или по 1000 мг каждые 12 ч., у детей 20-40 мг/кг/сут. (по амоксициллину) каждые 8 ч. перорально во время еды или цефуроксим аксетил (Зиннат) у взрослых по 500 мг. каждые 12 ч., у детей 30 мг/кг/сут. в 2 приема перорально во время еды. При аллергии на бета-лактамные антибиотики или при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (легионеллы, микоплазмы, хламидии) используют макролиды: азитромицин (Сумамед) у взрослых по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, у детей 10 мг/кг/сут. в 1 прием в течение 3 дней перорально за 1 ч до еды, кларитромицин (Клацид, Фромилид) у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально или респираторные фторхинолоны (противопоказаны беременным, кормящим женщинам, детям до 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 0,25-0,5 г каждые 12-24 ч, моксифлоксацин (Авелокс) по 0,4 г каждые 24 ч. Возможно (в некоторых случаях оптимально) сочетание бета-лактамов с макролидами или респираторными фторхинолонами.
Внимание! Парентеральные антибиотики при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед современными пероральными препаратами и должны применяться лишь случаях предполагаемого низкого комплаенса пациента при приеме пероральных препаратов, а также отказе или невозможности своевременной госпитализации больного при наличии показаний. Препаратом выбора в этом случае является цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут. в одно введения парентерально, дети 20-75 мг/кг/сут. в 1-2 введения.
В лечении внебольничных пневмоний следует избегать использования следующих антибиотиков: гентамицина (не действует на пневмококки, составляющие до 60% всех возбудителей внебольничной пневмонии), цефазолина (его активность в отношении пневмококка значительно ниже, чем аминопенициллинов и цефалоспоринов последующих поколений, цефазолин не действует на других возбудителей внебольничной пневмонии: бета-лактамазопродуцирующие штаммы fluenzae и M. catarrhalis, атипичные возбудители), ципрофлоксацина (малоактивен в отношении пневмококка и атипичных возбудителей).
В стационаре для лечения внебольничной пневмонии используют следующие комбинации антибиотиков: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут, в тяжелых случаях до 4,0 г/сут в 1-2 введения, дети 20-75 мг/кг/сут в 1-2 введения, цефотаксим взрослые 6-8 г/сут в 2-3 введения, дети 50-100 мг/кг/сут в 3 введения парентерально) + макролиды (азитромицин взрослые и дети старше 16 лет по 500 мг каждые 24 ч парентерально (разовую дозу разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно в течение 60 мин) или перорально, кларитромицин у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально).
В случае тяжелого течения пневмонии используют цефалоспорины IV поколения: цефепим (Максипим) взрослые 2,0-4,0 г/сут. в 2 введения, дети старше 2 месяцев 50-100 мг/кг/сут. в 2-3 введения парентерально, карбапенемы: имипенем (Тиенам) взрослые 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч., дети старше 1 мес. 15-25 мг/кг/сут. каждые 6 ч. (но не более 2,0 г/сут) в/в капельно за 30 мин., меропенем (Меронем) взрослые по 0,5-1,0 г каждые 8 ч., дети старше 3 мес. 10-20 мг/кг/сут. каждые 8 ч в/в капельно за 15-30 мин или струйно не менее, чем за 5 мин в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или респираторными фторхинолонами (используются только у лиц старше 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 500 мг 1 раз в сутки в/в капельно, моксифлоксацин (Авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки в/в капельно (в отличие от других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе и В.fragilis).
Профилактика заражения гриппом.
Единственная группа препаратов, эффективная для специфической профилактики высокопатогенного гриппа – ингибиторы нейроаминидазы: озельтамавир и занамивир, эти же препараты могут применяться и для профилактики сезонного гриппа.
Для профилактики озельтамавир (Тамифлю) используется у детей старше 12 лет и взрослых по 75 мг 1 раз в сутки перорально 5 дней, занамивир (Реленза) используется у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 1 раз в сутки ингаляционно 5 дней. Эффективность профилактического приема ингибиторов нейроаминидаз составляет 70-80%.
Для профилактики сезонного гриппа необходимо также ( и преимущественно ) использовать ремантадин. Эффективность профилактического приема ремантадина достигает 70-90%, глобальная резистентность к нему не превышает 12,5%.
Показания к профилактике ремантадином:
- члены семьи больного гриппом
- лица, тесно контактирующие с заболевшим гриппом
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
