Повышены тромбоциты после ротавируса
С.В. Кулешова, А.А. Алтаева, Е.А.Кузнецова
Клинические случаи ложной и истинной тромбоцитопении в амбулаторной практике.
Статья посвящена лабораторным нюансам диагностики тромбоцитопений в практике амбулаторно-поликлинического звена. На примере двух разных пациентов показана важность знаний базовых исследований в дифференциальной диагностике ложных и истинных тромбоцитопений.
Ключевые слова: тромбоцитопения, ЭДТА-зависимая тромбоцитопения, подсчёт тромбоцитов по Фонио.
В деятельности клинико-диагностической лаборатории амбулаторно-поликлинического звена на долю общего анализа крови приходится до 30% от всех выполненных анализов.
Обычно общий клинический анализ крови состоит из данных гематологического анализатора, а при отклонении в лейкоформуле – и дифференцированного подсчета лейкоцитов в мазке крови при световой микроскопии.
Сегодняшний уровень гематологических анализаторов позволяет выдавать до 70% результатов анализов без микроскопии мазка.
Тем не менее, врач не должен слепо доверять лабораторным анализаторам, а должен быть последней инстанцией, после проверки и одобрения которой результаты будут валидированы.
В работе врача клинической лабораторной диагностики мелочей не бывает. В потоке работы выбрать из данных гематологического анализатора те, которые нуждаются в дополнительных исследованиях, непросто. Примером необходимости широкого круга знаний и умений врача КДЛ может служить тромбоцитопения - снижение числа тромбоцитов в отсутствие иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови. К тромбоцитопениям относят состояния, при которых количество тромбоцитов периферической крови составляет менее 150 х 109/л. Количество тромбоцитов 50х109/л еще позволяет проводить полостные операции при сохранении гемостаза. Количество тромбоцитов ≤ 20 х109/л. относится к критическим величинам с точки зрения клинической лабораторной диагностики [1]. Таким пациентам , согласно национальному стандарту показана трансфузия тромбоцитного концентрата [2]. Для подсчёта количества тромбоцитов унифицированными признаны:
- подсчёт в крови с помощью гематологического анализатора;
- подсчёт в мазках по методу Фонио.
Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может быть истинным и тогда потребует немедленных действий согласно тяжести тромбоцитопении. Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может не быть истинным. Тогда оно будет отражать индивидуальные особенности пациента или будет следствием ошибки на преаналитическом этапе. Кроме истинных тромбоцитопений возможно снижение количества тромбоцитов, которое обычно возникает из-за несвоевременного пропускания крови через анализатор, либо из-за спонтанной агрегации тромбоцитов. Ложные снижения количества тромбоцитов могут встречаться при широком спектре нарушений, таких как аутоиммунные заболевания, вирусные и бактериальные инфекции, хронические воспалительные заболевания. Спонтанная агрегация тромбоцитов может быть проявлением таких факторов как иммунологический (антитромбоцитарные антитела), химический (антикоагулянты) и физический (температурный). Венозная кровь предпочтительнее для проведения общего анализа крови. На сегодняшний день в качестве антикоагулянта используют калийные соли этилендиаминтетрауксусной кислоты – ЭДТА (ethylene-diamine-tetra-acetic acid). ЭДТА-зависимая тромбоцитопения является следствием взаимодействия антитромбоцитарных антител с антигенами тромбоцитов в присутствии ЭДТА и при воздействии низких температур. По данным зарубежных авторов на долю ЭДТА-зависимой псевдотромбоцитопении приходится от 0,07-0,11% от всех анализов крови [3]. ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения проявляется в уменьшении количества тромбоцитов, причем эти явления прогрессируют по мере увеличения времени, прошедшего после взятия крови. Чтобы избежать агрегации рекомендуется пропускать кровь через анализатор в промежутке 0-5 мин. или через 1 час и более после взятия крови [4]. В промежутке 5 мин. - 1 час происходит временная агрегация тромбоцитов, что может привести к их ложному снижению в пробе крови. Непосредственно после взятия крови исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов.
Мы хотим продемонстрировать важность такой рутинной методики как подсчёт тромбоцитов по методу Фонио. А также двумя клиническими случаями подчеркнуть необходимость для врача клинической лабораторной диагностики быть не только аналитиком , но и работать с микроскопом.
Первый клинический случай привычен в амбулаторной практике.
Пациентка М., 1962 года рождения. Обратилась за справкой в бассейн в рамках ежегодной диспансеризации. На момент осмотра активно жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.6°С. Сознание: ясное. Кожные покровы: розовые. Видимые слизистые розовые. Питание нормальное. Лимфоузлы: не увеличены. Щитовидная железа - не увеличена. Отеков нет. Костно-суставная система без патологии. Тоны звучные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 68 в мин. САД 120/80 рт.ст. ДАД 120/80мм рт.ст Живот: не увеличен, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Система мочевыделения:
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
При выполнении общего анализа крови выявлено резкое снижение количества тромбоцитов – до 15х109/л.
Тромбоциты участвуют во всем процессе свертывания крови, начиная от образования первичного тромба в области повреждения кровеносных сосудов и заканчивая участием в процессах регулирования проницаемости и тонуса сосудов.
Подсчет максимально точного количества тромбоцитов осуществляется при помощи камеры Горяева и метода Фонио. Подсчет тромбоцитов по Фонио довольно точен. Метод Фонио является наиболее удобным именно при автоматическом подсчете.
В мазке, подвергнутом окрашиванию, считают 1000 эритроцитов и все попавшиеся тромбоциты. В итоге получается число, выражаемое промилле. Чтобы получить абсолютное количество тромбоцитов врач клинической лабораторной диагностики данную величину перемножает на количество эритроцитов, имеющихся в 1 мкл, а затем разделит на 1000.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную, капиллярную кровь.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Исключить из рациона алкоголь и лекарственные препараты (по согласованию с врачом) за сутки до сдачи крови.
- Не принимать пищу в течение 8 часов перед исследованием, можно пить чистую негазированную воду.
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Важное условие для корректной работы системы свертывания - это нахождение в кровяном русле определенного количества зрелых тромбоцитов. Отклонения в любую сторону могут иметь неблагоприятные последствия. Норма тромбоцитов в крови отличается в зависимости от возраста и пола. Если их уровень понижен, появляется склонность к кровотечениям, свертываемость крови ухудшается, ее трудно остановить. Если содержание тромбоцитов превышает норму, кровь становится густой, есть риск образования тромбов и закупорки сосудов.
Тромбоциты образуются в костном мозге из гигантских клеток - мегакариоцитов. По сути, они являются фрагментами этих клеток и представляют собой окруженные мембраной мелкие безъядерные бесцветные пластинки овальной или округлой формы, включающие гранулы. Диаметр тромбоцитов составляет от 2-х до 4-х мкм. Их принято называть клетками крови, как лейкоциты и эритроциты, хотя они таковыми не являются. Это постклеточные структуры, или бляшки Биццацеро (по имени итальянского ученого, который внес большой вклад в их изучение). В крови находится около 2/3 всех тромбоцитов, остальные содержатся в селезенке.
Функции кровяных пластинок
При повреждении сосудистой стенки сразу же происходит активация кровяных пластинок. Они приобретают шаровидную форму, на них появляются выросты, из-за чего они становятся похожими на звезду. Тромбоциты в активной форме способны к слипанию друг с другом (агрегации) и прилипанию к стенке сосуда (адгезии). В плазму крови они выделяют фермент, под действием которого растворимый фибриноген преобразуется в нерастворимый фибрин, который опутывает форменные элементы крови своими нитями, словно сетями. Образовавшийся тромб закрывает дефект в поврежденном сосуде. Тромбоциты принимают участие в растворении фибринового сгустка и поддерживают спазм поврежденных сосудов. Еще одна важная функция - это обеспечение питательными веществами клеток, которые выстилают внутреннюю поверхность кровеносных сосудов.
Что означают результаты?
| Возраст | Референсные значения |
|---|---|
| Меньше 10 дней | 99 - 421 *10^9/л |
| 10 дней – 1 месяц | 150 - 400 *10^9/л |
| 1-6 месяцев | 180 - 400 *10^9/л |
| 6 месяцев – 1 год | 160 - 390 *10^9/л |
| 1-5 лет | 150 - 400 *10^9/л |
| 5-10 лет | 180 - 450 *10^9/л |
| 10-15 лет | 150 - 450 *10^9/л |
| Больше 15 лет | 180 - 320 *10^9/л |
- тромбоцитопеническая пурпура / гемолитико-уремический синдром;
- ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
- лекарственная тромбоцитопения (ко-тримоксазол, прокаинамид, тиазидовые диуретики, гепарин);
- гиперспленизм;
- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
Следует помнить, что у беременных женщин в норме тромбоциты могут снижаться до 75-150×109/л.
- Первичный тромбоцитоз (злокачественное заболевание миелоидного ростка костного мозга, в том числе эссенциальный тромбоцитоз и хронический миелолейкоз);
- Вторичный тромбоцитоз после удаления селезенки, при инфекционном процессе, железодефицитной анемии, гемолизе, травме и злокачественных заболеваниях (реактивный тромбоцитоз).
- Повышение Hb, MCV или общего количества лейкоцитов свидетельствует в пользу первичного тромбоцитоза.
Ротавирусная инфекция или кишечный/желудочный грипп является инфекционным заболеванием с симптоматическим лечением. Наиболее часто ротавирусная инфекция встречается у детей.
Ротавирсусная инфекция представляет особую опасность для детей, так как большинство случаев заражения происходит именно в этой группе населения.
Возбудитель ротавирусной инфекции
Вызывается инфекция ротавирусами – вирусами семейства Reoviridae, которые схожи друг с другом по антигенному составу.
Источник инфекции
Источник инфекции - больной человек. Наиболее опасным в плане передачи инфекции является больной в первые 3 - 5 дней клинических проявлений ротавирусной инфекции, так как в этот период содержание вирусов в выделяемых фекалиях наибольшее.
Как заражаются ротавирусной инфекции
Основным механизмом передачи вируса является фекально-оральный, реже - контактно-бытовой путь распространения посредством передачи ротавируса с зараженными предметами. Особенно опасными в этом плане являются молочные продукты. Низкая температура как правило не уничтожает вирус, так что хранение продуктов в холодильнике не предупреждает развитие ротавирусной инфекции.
Что происходит после заражения
После попадания в организм человека вирус проникает в клетки слизистой тонкой кишки, что вызывает разрушение ворсинок кишечника. Синтез специфических ферментов, а также нарушение секреторной функции слизистой кишечника приводит к возникновению сильной диареи и обезвоживания организма из – за поступления в просвет кишки большого количества электролитов и воды.
Симптомы ротавирусной инфекции
- заложенность носа;
- першение в горле;
- кашель;
- боль в животе;
- тошнота, рвота, диарея;
- головная боль, повышение температуры.
Как протекает ротавирусная инфекция
- инкубационный период, длится 1-2 суток;
- острый период, длится 3-7 суток;
- выздоровление, длится 4-5 суток.
Для заболевания характерно острое начало, но возможно наличие продромального периода (около 2-х суток). Возможно возникновение недомогания, общей слабости, головной боли, повышенной утомляемости, снижения аппетита, неприятных ощущений и урчания в животе. Помимо этого, возможно развитие проявлений заболевания со стороны верхних дыхательных путей: заложенности носа, першения в горле, легкого кашля.
Общая клиническая картина включает синдромы интоксикации, гастроэнтерита и поражения верхних дыхательных путей
Проявления синдрома гастроэнтерита включают: громкое урчание в животе, боли, преимущественно вверху живота, тошноту, рвоту, диарею. Диарея при ротавирусной инфекции имеет водянистую пенистую консистенцию и желтый или зеленовато-желтый цвета.
Проявления интоксикационного синдрома: повышенная утомляемость, слабость, головная боль. В тяжелых случаях: головокружения, обморочные состояния.
Поражение верхних дыхательных путей характеризуется насморком, заложенностью носа, болями в горле, кашлем. Зев при это имеет ярко – красную окраску.
Осложнения
Тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся сильным обезвоживанием, характеризуются развитием сердечно-сосудистой недостаточности, вплоть до летального исхода (в 2 – 3 % случаев). После перенесенной инфекции вырабатывается нестойкий иммунитет, который с течением времени ослабевает, поэтому возможно возникновение повторного заражения.
Как диагностируют ротавирусную инфекцию
Поставить диагноз ротавирусной инфекции можно только в случае обнаружения ротавирусов у человека с помощью таких лаборатоных методов диагностики, как ПЦР - полимеразной цепной реакции, РПГА - реакции пассивной гемагглютинации, РСК - реакции связывания комплемента, иммунофлюоресценции и множества других.
Общий анализ крови покажет лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ – в острый период. Для периода выздоровления характерна нормализация картины крови. Общий анализ мочи покажет протеин-, лейкоцит- и эритроцитурию, гиалиновые цилиндры в небольшом количестве.
Ротавирусная инфекция - лечение у взрослых и детей
Лечение симптоматическое ,так как для борьбы с ротавирусом специфических антиротавирусных препаратов не существует.
Принципы лечения ротавирусной инфекции:
- Изоляция больного ротавирусной инфекцией
- Борьба с обезвоживанием организма. Желательно для этого использовать специальные растворы солей, например, регидрон, физраствор. Используются они при лечении пациента в стационаре, однако физраствор для восстановления потерянного объема жидкости можно приготовить и в домашних условиях: 1 чайную ложку на 1 литр воды. Рекомендуется обильное питье минеральной воды.
- Борьбу с температурой необходимо начинать при температуре 38, 5 и выше. При этом в зависимости от типа лихорадки необходимо использовать и физические методы снижения температуры, например, обтирание тела водой, и химические - прием специфических препаратов, у детей лучше использовать свечи.
- Прием ферментных препаратов, адсорбирующих и вяжущих средств (активированного угля, полисорба), лактосодержащих бактерийных препаратов.
- Запрещено принимать обезболивающие препараты при болях в животе.
Показания для направления в стационар при ротавирусной инфекции
- прогрессирующее ухудшение состояния, длительный понос;
- появление новых симптомов.
Диета включает отказ от молока и молочных продуктов, включая и кисломолочные. Желательно включать в рацион куриный бульон или рисовую кашу, сваренную на воде без добавления масла. Питаться необходимо мелкими порциями с перерывами. Рекомендуется ограничить прием пищи, богатой углеводами.
Профилактика ротавирусной инфекции
Специфическая профилактика ротавирусной инфекции на сегодняшний день проводится только двумя вакцинами - в Европе и США.
Основные меры профилактики ротавирусной инфекции включают:
- недопущение попадания вируса в организм, включающее изоляцию заболевших, регулярное мытье рук, питание проверенными и качественными продуктами, использование дистиллированной воды, мытье овощей и фруктов;
- санитарный контроль за пунктами общественного питания и продуктами в магазинах, на рынках.
| Возраст | Референтный интервал (g/L) |
| 15 л M | 136-163 |
| >15 л Ж | 118-150 |
Референтные значения эритроцитов и гематокрита
| Референтный интервал | ||
| Возраст | RBC (×10¹²/L) | HCT (%) |
| 15 л M | 4,4-5,4 | 40-54 |
| >15 л Ж | 4-5,1 | 37-47 |
Референтные значения MCV и MCH
| Референтный интервал | ||
| Возраст | MCV (fL) | MCH (pg) |
| 7-21 дн | 95-107 | 32-37 |
| 21-30 дн | 90-107 | 31-36 |
| 1-2 мес | 86-103 | 29-35 |
| 2-4 мес | 74-95 | 25-34 |
| 4-12 мес | 72-87 | 24-29 |
| 10-13 л | 77-93 | 26-32 |
| 13-15 л | 80-94 | 27-33 |
| >15 л M | 84-98 | 28-36 |
| 15-50 л Ж | 82-99 | 28-36 |
| >50 л Ж | 85-97 | 28-36 |
Референтные значения MCHC
| Возраст | Референтный интервал (g/L) |
| 13 л | 110-152 |
Референтные значения RDW
| Возраст | Референтный интервал (%) |
| Все возраста | 10-15,5 |
Референтные значения лейкоцитов
| Возраст | Референтный интервал (×10 9 /L) |
| 15 л M | 4,5-10,4 |
| >15 л Ж | 4,1-9,4 |
Референтные значения лейкограммы в абсолютных числах
Возраст
Референтные значения лейкограммы в относительных числах
| Референтные интервалы | |||||
| Возраст | Нейтрофилы (%) | Лимфоциты (%) | Moноциты (%) | Эозинофилы (%) | Базофилы (%) |
| 15 л | 40-80 | 20-45 | 1-11 | 1-5 | 0-1 |
Референтные значения тромбоцитов
| Референтные интервалы | ||||
| Возраст | Tромбоциты (×10 9 /L) | Tромбокрит (%) | MPV (fL) | PDW (%) |
| 2 мес | 150-450 | |||
Интерпретация результата:
ГЕМОГЛОБИН, ГЕМАТОКРИТ, ЭРИТРОЦИТЫ
Обычно значения гемоглобина, гематокрита и эритроцитов связаны между собой и изменяются в одном направлении.
- Низкие значения: анемии
- Высокие значения: гиповолемия, полицитемия, хроническая недостаточность кислорода, курение.
MCV, MCH, MCHC, RDW-CV
Индексы эритроцитов характеризуют морфологический тип анемии.
Нормоцитарная нормохромная (MCV в норме, МСН в норме):
- Дефицит железа в ранней стадии
- Хроническое заболевание (например, злокачественная опухоль)
- Острая кровопотеря
- Апластическая анемия
- Приобретенная гемолитическая анемия (например, клапанные протезы сердца)
Микроцитарная гипохромная (MCV ↓, MCH ↓):
- Далеко зашедший дефицит железа
- Талассемия
- Отравление свинцом
Микроцитарная нормохромная (MCV ↓, MCH в норме):
- Заболевание почек (дефицит эритропоэтина)
Макроцитарная нормохромная (MCV ↑, MCH в норме):
- Дефицит фолиевой кислоты или витамина В12
- Химиотерапия
Другие возможные причины MCV ↑: беременность, некоторые лекарственные препараты, алкоголь.
При значительных изменениях MCV обязательно нужно оценить морфологию эритроцитов в препарате мазка крови.
RDW
Показывает вариабельность величины объема эритроцитов (анизоцитоз)
ЛЕЙКОЦИТЫ, ЛЕЙКОГРАММА
- Возможных причин лейкоцитоза много. Более точную информацию дает автоматическая лейкограмма 5 видов лейкоцитов.
- Попадающее в границы референтного интервала общее число лейкоцитов не ис- ключает отклонений в разных популяциях лейкоцитов.
- Нейтрофилия – острое воспаление, токсическое поражение, иммунное заболевание, миелопролиферативное заболевание.
- Эозинофилия – аллергия, паразиты, иммунные синдромы, злокачественные забо- левания (лимфома, карцинома).
- Базофилия – аллергия, миелопролиферативные заболевания.
- Моноцитоз – хронические воспаления, болезни, протекающие с тканевым поражением, хронические миелопролиферативные заболевания.
- Лимфоцитоз – вирусные инфекции, реактивные состояния, злокачественные лимфопролиферативные заболевания.
- Лейкопения – происходит обычно из нейтропении. Возникает при вирусных инфек- циях, токсическом (например, лекарственные препараты) или иммунном поражении кроветворной функции и при острых лейкемиях.
ТРОМБОЦИТЫ
- Тромбоцитопения чаще всего возникает в связи с вирусными инфекциями, использованием лекарственных препаратов, при некоторых аутоиммунных заболеваниях, болезнях печени, мегалобластической анемии, алкоголизме, заболеваниях кроветворной системы, гиперспленизме.
- Так называемая псевдотромбоцитопения возникает, если несколько агрегированных тромбоцитов считают за один большой тромбоцит.
- Причиной может быть недостаточное смешение крови с антикоагулянтом после взятия анализа или чувствительность тромбоцитов к EDTA. В этом случае для пересчета тромбоцитов следует повторить анализ, взяв кровь в пробирку с цитратом, используемую для анализов свертываемости (голубая пробка). Агрегаты тромбоцитов хорошо видны при микроскопировании мазка крови.
- Тромбоцитоз обычно возникает в связи с миелопролиферативными заболеваниями, такими как полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия, а также после спленэктомии.
- Повышенные значения тромбоцитов возникают часто вместе с реактивными изменениями лейкоцитов при бактериальных инфекциях.
ИНДЕКСЫ ТРОМБОЦИТОВ: MPV, PDW
MPV и PDW важны при выяснении сущности тромбоцитопений и тромбоцитозов.
- Повышенный МРV и тромбоцитопения – указывает на нормальную регенеративную способность эритропоэза.
- Артефактное увеличение MPV:
- Большой промежуток времени между взятием пробы и самим анализом – тромбоциты распухают от EDTA
- Агрегаты тромбоцитов
- Высокие значения PDW и MPV – частая находка при хронических миелопролиферативных заболеваниях.
- Повышен PDW и уменьшено количество тромбоцитов – частая находка при мегалобластных анемиях.
- Нормальный PDW и количество тромбоцитов >500 × 10 9 /L – часто возникает при реактивных изменениях
Показания к микроскопии мазка крови
Если результат абсолютного количества клеток крови один из нижеприведенных, и в случае, если анализатор выдает сообщение об атипичной морфологии, то в качестве уточняющего исследования проводится микроскопия мазка крови.
| Гемоглобин | 200 g/L |
| Лейкоциты | 15 × 109/L |
| Нейтрофилы | 20 × 109/L |
| Лимфоциты | 5,0 × 109/L (у взрослых) |
| >7,0 × 109/L ( 1,5 × 109/L (у взрослых) | |
| >3,0 × 109/L ( 1000 × 109/L |
MEIE VEEBILEHE PARIMA KASUTAMISE HUVIDES PAIGALDATAKSE TEIE ARVUTISSE “KÜPSISEID”, MIS JÄLGIVAD LEHE KASUTAMIST. VEEBILEHE KÕIKIDE FUNKTSIONAALSUSTE KASUTAMISEKS, KLIKAKE NUPUL “OK”. LINKIDELE VAJUTADES LEIATE LÄHEMAT TEAVET MEIE ANDMEKAITSEPOLIITIKA JA “ KÜPSISTE” POLIITIKA KOHTA.
Читайте также:
