Поражение плаценты при гриппе

Рассмотрена проблема гриппа у беременных — возможные осложнения, тактика постановки диагноза, подходы к лечению пациенток, выбор срока и метода родоразрешения. Приведены основные группы противогриппозных препаратов.

Problems of influenza in the pregnant were considered — potential complications, tactics of diagnosing, approaches to the treatment of the patients, choice of the term and method of delivery. Main groups of influenza preparations were presented.

В настоящее время проблема гриппа остается актуальной, особенно во время беременности, в связи с тем, что грипп как острое вирусное заболевание характеризуется коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным супер­инфекциям.

Грипп относится к воздушно-капельным антропонозам и широко распространен во всем мире. Источник инфекции — больной человек или здоровые вирусоносители. Вследствие своей изменчивости вирус гриппа способен вызывать эпидемии, которые в странах северного полушария с умеренным климатом обычно возникают в ноябре-марте. Заболевание быстро и легко распространяется в общественных местах и различных учреждениях. В межэпидемический период вирус сохраняется в организме человека, определяя спорадическую заболеваемость. Беременные и женщины, находящиеся в послеродовом (постабортном) периоде, являются группой высокого риска по развитию гриппа и вызванных им серьезных осложнений. В период эпидемий и пандемий частота заболеваемости беременных гриппом достигает 50%, легочных осложнений — до 20%, число летальных исходов превышает общепопуляционный показатель в 2,4 раза. Факторами риска заболеваемости и летальности беременных являются третий триместр гестации, курение, ожирение, молодой возраст (моложе 20 лет), фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов.

Грипп классифицируют по серотипу вируса — А, В, С, вызвавшего заболевание, по возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения (например, A (H3N2) Виктория 35/72; А (H1N1) Калифорния 04/2009). Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса, например, А2.

По тяжести клинического течения гриппа выделяют: легкое течение, средней тяжести, тяжелое, молниеносное (гипертоксическая форма), по наличию или отсутствию осложнений — неосложненный или осложненный.

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус. Известны три серологических варианта (серовара) вирусов гриппа — A, B и C. Характерной особенностью вируса гриппа является способность часто менять свои поверхностные антигены — гемагглютинин и нейраминидазу, поэтому вакцинация не всегда эффективна. Для развития эпидемического процесса наиболее опасны серовары типа A, т. к. возникновение пандемий связано с появлением нового подтипа вируса с существенно измененными антигенами. В периоды между пандемиями незначительно измененные варианты вируса гриппа типа A вызывают почти ежегодные эпидемические вспышки. Антигены вируса типа B изменяются в существенно меньшей степени и не систематически, а вирус типа С способен вызывать только спорадические случаи заболевания.

Вирус гриппа обладает тропностью к мукопротеинам секретов слизистых оболочек дыхательного тракта, которые расщепляются вирусной нейраминидазой. После этого вирус размножается в цилиндрическом эпителии, вызывая гибель клеток, повышение ломкости сосудистой стенки, что приводит к развитию геморрагического синдрома. В результате гематогенной диссеминации вируса гриппа возникают экстрареспираторные поражения. Циркуляторные расстройства лежат в основе поражения разных органов и систем. Первичные геморрагические гриппозные пневмонии характеризуются нарушениями микроциркуляции, кровоизлияниями и отеком легких. Сопутствующая бактериальная флора может быть причиной длительного течения заболевания и появления осложнений (синусита, отита, мастоидита, острого бронхита, вирусно-бактериальной пневмонии, пиелонефрита).

Виремия и интоксикация в I триместре беременности оказывают прямое повреждающее действие на эмбрион вплоть до его гибели и/или прерывания беременности. При развитии виремии в более поздние сроки возможно гематогенное поражение последа и плода. Наибольшее число акушерских осложнений возникает при гриппе, перенесенном во II триместре гестации: инфекционное поражение и дисциркуляторные нарушения в плаценте впоследствии приводят к развитию плацентарной недостаточности, формированию задержки развития плода и гипоксии плода, преэклампсии; дистрофические изменения эпителия амниона — к маловодию.

Инкубационный период составляет 12–48 часов. Начинается грипп остро с выраженных симптомов интоксикации: озноба, повышения температуры до 38–40 °C и более, резкой слабости, головной боли, болей в мышцах, при движении глазных яблок — светобоязни, адинамии. Могут возникать головокружение, тошнота, рвота, диарея. Лихорадка длится 3–5 дней, снижение температуры происходит критически, с обильным потоотделением. Наиболее короткий, но с бурным подъемом температуры до 39,5–41 °C, лихорадочный период при гриппе А (H1N1), более длительный — при гриппе В. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет. При осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, инъекцию сосудов склер, потливость. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, глотки гиперемированы, с цианотичным оттенком. Язык обложен белым налетом. При исследовании крови выявляют лейкопению. В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры. Катаральный синдром при гриппе выражен фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно характерен трахеит. Наиболее грозным осложнением при гриппе является пневмония.

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии.

Первичная вирусная пневмония развивается в 1–3 сутки. Начальные проявления заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Прогрессирует дыхательная недостаточность, выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония — развивается к концу 1-й недели от момента заболевания гриппом. Интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больной. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. В подавляющем большинстве случаев вирусно-бактериальной пневмонии причинным микробным фактором являются Streptococcus pneumoniae либо Staphylococcus aureus; могут играть роль атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии).

Третичная бактериальная пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно-ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения. Затем состояние быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Наиболее частым бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является Streptococcus pneumoniae, относительно часто выявляют и стафилококк — в 15–30% случаев. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.).

В зависимости от выраженности интоксикации, сроков появления и характера осложнений при гриппе выделяют легкое течение, средней тяжести, тяжелое и молниеносное (гипертоксическая форма). Критериями тяжести заболевания служат выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушения сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония. Для тяжелой пневмонии при гриппе характерны быстрое развитие острой дыхательной недостаточности (48–72 часа), рефрактерность к проводимой терапии и гипоксемия.

Осложнения, повышающие риск летальных исходов для матери, при тяжелых и крайне тяжелых вариантах течения гриппа:

1) тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до коллапса, развитие миокардита;
2) острый респираторный дистресс-синдром;
3) ДВС-синдром;
4) инфекционно-токсический шок.

Заболевание матери гриппом в I триместре гестации повышает риск врожденных пороков развития у детей (от 1% до 10%), самопроизвольного прерывания беременности (до 68,5%), если беременность прогрессирует, велика частота развития маловодия и задержки развития плода. После гриппа, перенесенного во II триместре, по сравнению с третьим чаще развиваются задержка развития плода, преэклампсия (25%), невынашивание беременности (показатель в 8 раз больше, чем у женщин, не заболевших гриппом, и в 5 раз выше, чем после других острых респираторных вирусных инфекций), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (3,2%), холестаз (7,3%), пиелонефрит (до 16%), анемия (до 80%).

Наибольший акушерский риск имеют беременные, вступившие в роды или родоразрешенные по медицинским показаниям в разгар инфекционного заболевания: у них кратно выше частота преждевременных родов, прежде­временной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, кесаревых сечений. Тяжелые нарушения гемостаза и микроциркуляции, как проявление геморрагического синдрома, у пациенток с гриппом приводят к акушерским кровотечениям, гематомам малого таза как после кесарева сечения, так и при родах per vias naturalis.

Для постановки диагноза при сборе анамнеза уделяют особое внимание возможным контактам с больными.

Физикальное обследование имеет особое значение в диагностике осложнений гриппа. Внимательная аускультация позволяет своевременно заподозрить и диагностировать развитие острого бронхита, пневмонии.

Диагностика гриппа во время эпидемии не вызывает трудностей, в то время как спорадические случаи болезни требуют вирусологического исследования и лабораторного подтверждения. Материалом для полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа служит отделяемое из носоглотки. Серологический метод применяется редко, поскольку результаты доступны только через 1–2 недели.

Лейкопения в клиническом анализе крови 9 /л достаточно специфична для вирусной пневмонии, лейкоцитоз более 25 × 10 9 /л, как правило, свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Повышение КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ является маркером поражения мышечной ткани: развития рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью.

При возникновении осложнений гриппа необходимость проведения рентгенографии легких, придаточных пазух носа, а также кратность этих исследований определяет консилиум врачей. Эхокардиография показана при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис.

Дифференциальную диагностику гриппа проводят с другими острыми респираторными заболеваниями (аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция), синдромно-сходными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина), острым ларинготрахеитом и бронхитом.

Для гриппа характерно тяжелое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации, развитие осложнений (пневмония, бронхит, эндокардит, миокардит, синусит, отит и т. д.).

Не допустить развития осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и предупредить репродуктивные потери.

При гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации, при гипертермии от 38 °C, а при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний — при гипертермии от 37,5 °C. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию угрожающих жизни осложнений, в качестве этиотропной терапии им показано назначение противовирусных препаратов.

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лечение беременных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 часов заболевания), не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания целесообразно начинать и в более поздние сроки. При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Выделяют две основные группы противогриппозных препаратов с доказанной клинической эффективностью — блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир, осельтамивир). Применение для лечения и профилактики гриппа многих других препаратов (например, дибазол, оксолиновая мазь, тебрефен*, флореналь*, интерферон в виде носовых капель, Амиксин, Циклоферон, Неовир) не имеет достаточно оснований с точки зрения доказательной медицины. Применение римантадина и амантадина не рекомендовано у беременных с гриппом в связи с большим числом штаммов, резистентных к данной группе препаратов, их способностью проникать через плаценту и оказывать эмбриотоксический эффект. В России используется отечественный препарат — умифеновир, действующий на вирусы гриппа А и В, в том числе и римантадин-резистентные штаммы. В период эпидемий гриппа А (H1N1) 2009–2011 гг. тератогенного действия умифеновира не зарегистрировано, однако крупномасштабных клинических испытаний препарата не проводилось.

Информация по дозировке препаратов представлена в табл.

Другие специфические противовирусные препараты следует назначать с учетом эффективности против возбудителя конкретной эпидемии и безопасности при беременности.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

• цефалоспорин III поколения ± макролид;
• защищенный аминопенициллин ± макролид.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, грамотрицательные микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

• цефалоспорин IV поколения ± макролид;
• карбапенемы;
• ванкомицин;
• линезолид.

У всех беременных с пневмонией должны определяться показатели сатурации кислорода. Адекватная респираторная поддержка является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии беременной с гриппозной пневмонией.

Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне искусственной вентиляции легких или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Необходимо проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода). При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательной респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде — назначить утеротоники на 2–3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

Для оценки состояния беременной, перенесших грипп, необходимы нормальная температура тела в течение 3 дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры), отсутствие симптомов поражения респираторного тракта, восстановление нарушенных лабораторных показателей, отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

Возможно использование интраназального интерферона альфа-2b по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15 000–18 000 МЕ) в течение 2 нед (разрешен к применению в течение всего периода беременности). Интерферон альфа-2b в суппозиториях применяют по 500 000 МЕ 2 раза в день 5 дней. В период эпидемии гриппа допустима фармпрофилактика умифеновиром — по 200 мг два раза в неделю в течение 3 недель (не противопоказан беременным, в период эпидемий свиного гриппа 2009–2011 гг. проявил хорошую эффективность и отсутствие тератогенных свойств).

Беременных и родильниц, получавших подобные препараты после контакта с больным гриппом, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не исключает риск заболевания.

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15–15–00109).

Литература

* Препарат в РФ не зарегистрирован

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Оглавление диссертации Зазирняя, Наталья Игоревна :: 2012 :: Волгоград

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ТЕЧЕНИЕ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРВИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая клиническая характеристика обследованных беременных.

2.2.Клинические и лабораторные, инструментальные методы исследовании.

2.3. Клиническая характеристика больных.

2.4. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Частота заболеванием ОРВИ у беременных в Краснодарском крае.

3.2. Клинические проявления и тактика ведения беременных с ОРВИ в зависимости от акушерской ситуации.

3.3. Лабораторное обследование групп беременных.

3.4.Агоритм ведения беременных женщин с заболеваниями ОРВИ.

3.5.Осложнения беременности, после перенесенного ОРВИ до и после внедрения алгоритма.

3.6. Исходы беременности у пациенток клинических групп.

3.7. Осложнения в родах и послеродовом периоде в клинических группах.

3.8. Оценка состояния здоровья, заболеваемость новорожденных в клинических группах.

3.9. Исходы беременности для матери и плода на фоне гриппа А

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Зазирняя, Наталья Игоревна, автореферат

Острые респираторные вирусные инфекции — широко распространённые заболевания и составляют около 90% всей инфекционной патологии (Шехтман М.М: 2007).

ОРВИ — это острая респираторная вирусная инфекция, ОРЗ - острое респираторное заболевание. Однако, принимая во внимание тот факт, что большинство случаев ОРЗ провоцируются вирусными инфекциями и бактериями оба термина можно считать практически синонимичными.

В период беременности ОРВИ наблюдают у 2-9% пациенток. Особой предрасположенности к инфекции у беременных не существует, но респираторные заболевания инфекционной- и вирусной природы у беременных нередко протекают тяжелее и дают больше осложнений (Долгушина Н.В. 2008).

Во время беременности происходит физиологическое снижение иммунитета, поэтому организм беременной женщины становится более ослабленным и восприимчивым к различным простудным инфекционным заболеваниям (Шехтман М.М. 2007).

Отмечается также и неблагоприятное влияние инфекций дыхательных путей на развивающийся плод. Особо это касается вирусной инфекции: вирус вызывает заражение матери, проникает через плаценту к плоду, вызывая тяжелые нарушения со стороны плода. Частота досрочного прерывания беременности при возникновении заболевания на ранних сроках достигает 13—18% (Скотт М.Ф. Ролник С.А. 2008).

Чем меньше срок беременности, тем более выраженные последствия могут быть для плода. Если женщина заболела в сроке от 4-х до 12 недель беременности - возможны отклонения в развитии того или иного органа (в зависимости от того, какой орган формировался в момент возникновения ОРВИ) (Радзинский В.Е. 2004).

Если же инфекционное вирусное заболевание проявляется в процессе родов, возрастает частота осложнений в послеродовом периоде. Часты и послеродовые воспалительные заболевания, дети, инфицированные внутриутробно, имеют отклонения в физическом и психическом развитии (Осидак Л.В. 2009).

Наиболее распространенным заболеванием у беременных является грипп. Риск заболевания и смертности для беременных при гриппе выше, чем для небеременньтх. Частота самопроизвольных выкидышей у заболевших, особенно в I триместре, составляет 25-50% (Шехтман М.М. 2007).

Чаще всего смерть при гриппе наступает от осложнений -: в первую очередь это происходит от пневмонии, регистрируемой в период эпидемий у 15-21% всех госпитализированных больных гриппом (Исаков В.И. 2004).

При тяжелой токсической форме гриппа, встречающейся у 30-40% больных, развивается- ДВС-синдром. Смерть наступает от геморрагичского отека легких или фибриляции желудочков сердца (Анисимова Ю.Н., • Трушникова Г.В. 2004).

Несмотря на имеющиеся данные литературы, на сегодняшний день нет четких рекомендаций по ведению беременных при заболевании ОРВИ и в последующие сроки гестации, с учетом развития отдаленных осложнений у матери и плода.

Таким образом, данная тема является актуальной и в настоящее время.

Оптимизация тактики ведения беременных с острыми респираторными вирусными инфекциями для снижения частоты неблагоприятных исходов для матери и плода.

1. Проанализировать частоту заболеваемости ОРВИ у беременных Краснодарского края за период с 2006 года по 2009 годы.

2. Изучить частоту и сроки развития осложнений беременности у женщин после перенесенного ОРВИ в различные триместры гестации.

3. Провести анализ результатов клинико-лабораторных исследований у беременных во время заболевания ОРВИ и при дальнейшем пролонгировании данной беременности в различные триместры гестации.

4. Изучить частоту и сроки развития осложнений у плода, состояние фетоплацентарного комплекса, развитие внутриутробной инфекции, после перенесенного ОРВИ беременной в различные сроки гестации.

5. Разработать шкалу для определения степени риска перинатальных осложнений и потерь, после перенесенного ОРВИ беременной в различные сроки гестации.

6. Разработать алгоритм ведения беременных с заболеваниями ОРВИ с учетом амбулаторно-поликлинического и стационарного наблюдения и лечения.

7. Оценить эффективность разработанной шкалы определения степени риска перинатальных осложнений и потерь, а также алгоритма ведения беременной с заболеваниями ОРВИ по триместрам гестации.

Научная новизна исследования:

1. Впервые проведен анализ частоты развития осложнений беременности после перенесенного ОРВИ в различные триместры гестации и ее исходы.

2. Впервые изучена частота развития осложнений у плода-(внутриутробной инфекции, ЗВУР, развития ФПН, внутриутробного инфицирования и др.) после перенесенного ОРВИ беременной в различные сроки гестации.

3. Впервые разработана шкала для определения степени риска перинатальных осложнений и потерь,

4. При использовании разработанного алгоритма ведения беременных с заболеваниями ОРВИ частота осложнений со стороны матери и плода снизилась до 12%.

Проведенные комплексные исследования позволили расширить наши представления о возникновении и развитии осложнений беременности после перенесенного ОРВИ. Выявлены особенности течения беременности при ОРВИ, на основании которых для практического здравоохранения разработана оценочная шкала степени риска перинатальных осложнений и потерь, алгоритм ведения беременных в период заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации для снижения частоты неблагоприятных исходов беременности для матери и плода.

Научные положения выносимые на защиту.

1. После перенесенного заболевания ОРВИ беременными возрастает частота осложнений со стороны матери до 20,0 % и плода до 25,0%.

2. Частота развития осложнений со стороны матери (гестационный пиелонефрит, гестозы различной степени тяжести) и плода (ЗВУР плода, патология ФПК, ВУИ плода, врожденная пневмония и ВПР плода) связана со сроком гестации, в котором беременная перенесла ОРВИ: в I триместре до 30,3%, во II - до 25,6%, в III - до 20,5%.

3. Основой для созданной оценочной шкалы степени риска перинатальных осложнений и потерь, алгоритма ведения беременных в период заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации явилось количество обследованных беременных и спектр методик исследования. Использование оценочной шкалы и алгоритма ведения беременных в период заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации позволило оценить частоту осложнений со стороны матери и плода.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. *

Разработанный алгоритм ведения беременных в период заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации и шкала определения степени риска перинатальных осложнений и потерь внедрены в практику работы женских консультации, а также в работу гинекологических отделений и отделений патологии беременных родильных домов г. Краснодара.

Разработанные практические рекомендации, используются в лекционных курсах, семинарах для врачей на кафедрах акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации доложены на расширенной научно-практической конференции кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета

По теме диссертации опубликовано четыре научные работы, в том числе две в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 10 рисунками.

Грипп относится к группе острых респираторных вирусных инфекций. Существует целый ряд вирусов способных вызывать острые респираторные заболевания. Сюда включены, кроме вируса гриппа, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, респираторно — синцитиальная, энтеровирусная инфекции и многие другие. В среднем в течение года каждый человек несколько раз болеет гриппом или другими острыми респираторными инфекциями. Беременные женщины, маленькие дети и старики входят в группу риска развития тяжелых форм и осложнений простудных заболеваний и частота их инфицирования вирусными инфекциями гораздо выше. Особенно опасными для человека являются пандемические штаммы гриппа. Смертность среди беременных женщин при эпидемии гриппа вызванного штаммом вируса А/Н1N1 была очень высокой.

Грипп во время беременности

Клиническая картина острой респираторной вирусной инфекции, вызванной различными возбудителями, походит между собой. Имеет место интоксикационный синдром и катаральные явления, но в каждом отдельном случае есть свои особенности. Так , гриппозная инфекция проявляется более выраженным интоксикационным синдромом с выраженной лихорадкой, болью в мышцах, костях , суставах, ломотой во всем теле. Насморк, кашель и другие катаральные явления появляются позже. При осложненном течении может возникнуть пневмония, поражение центральной нервной системы (бессонница , судороги, головокружение, расстройства моторных и речевых функций), сердечно — сосудистой системы, нарушения системы свертывания крови. Развитие инфекционно -токсического шока может завершить процесс и привести к смерти человека.

Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции составляют большую опасность для беременной женщины и ее плода и являются наиболее частыми инфекционными заболеваниями в этот период. Беременные женщины менее устойчивы к вирусной инфекции из-за перестройки организма. Во втором и третьем триместре беременности происходят основные процессы приспособления к изменениям, которое претерпело тело женщины в результате зачатия ребенка. Функциональное состояние иммунной системы физиологически подавлен из-за возможности возникновения антигенной НЕ совместимости между организмом матери и плода. Наблюдаются изменения в эндокринной, дыхательной и сердечно — сосудистой системах. Дополнительными факторами, которые повышают риск возникновения у беременной женщины тяжелых форм гриппа является избыточный вес тела, хронические заболевания органов дыхания и сердечно — сосудистой системы, наличие вредных привычек (курение). Наличие у женщины заболеваний, передающихся половым путем (уреаплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, трихомониаз и сифилис) также компрометирует их иммунную систему и таким образом увеличивает вероятность заболевания гриппом и его осложнения.

Как грипп влияет на беременность

У беременных женщин, переболевших гриппом, возникают расстройства плацентарного кровообращения через тромбозы сосудов или кровоизлияния в маточно — плацентарных сосудах. Плод может страдать от недостатка кислорода и питательных веществ. Многие авторы допускают возможность прохождения вируса через плаценту. Часто это приводит к преждевременным родам, гибели плода внутриутробно или при рождении. Уровни смертности и заболеваемости таких детей повышении. Новорожденные, инфицированные внутриутробно вирусом гриппа могут иметь отклонения физического и умственного развития.

Профилактические меры борьбы с гриппом разделяют на общие и специфические. Основным источником вируса гриппа является человек, поэтому заражение происходит при общении с больными. Срок, когда человек может быть угрозой для окружающих начинается от последних часов инкубационного периода до нескольких первых суток болезни. При возникновении осложнений гриппозной инфекции, например пневмонии, больной человек может создавать опасность для окружающих до нескольких недель . Все больные должны быть изолированы в домашних условиях или стационаре, а общение беременной женщины с ними ограничено или вообще прекращено. Помещение, где находится больной человек, нужно проветривать и проводить частая влажная уборка с моющими или дезинфицирующими средствами. Посуда, которой пользуется больной, должно быть индивидуальным и обрабатываться кипячением или применения мыльно — содового раствора. Для предупреждения инфицирования необходимо избегать общественные места, где наблюдается большая скученность народа. Индивидуальные превентивные меры включают в себя применение марлевых или одноразовых масок, частое мытье рук с мылом. Однако марлевые повязки не является 100 % защитой и их необходимо менять на другие можно чаще. Необходимо избегать объятий и поцелуев , стараться не трогать лицо руками на улице.

Методы медикаментозной профилактики гриппа несколько ограничены в беременных женщин из-за возможного негативного влияния лекарственных средств на плод. Безусловно , основным требованием к лекарственным средствам , которые используются во время беременности , является их безопасность. В качестве специфической профилактики гриппа используют инактивированные вакцины. Эти вакцины содержат убитые вирусы гриппа, но их безопасность для беременных женщин вызывает сомнения.

Как лечить грипп беременным

В лечении беременной женщины, больной гриппом, необходимо взвешивать всю серьезность ситуации. Для борьбы с интоксикацией необходимо частое теплое питье. С этой целью используют отвары различных трав, чай с лимоном, малиной, горячее молоко с медом. Повышение температуры тела является признаком борьбы организма и реакции иммунной системы. Физические методы терапии лихорадки могут очень помочь и не составляют риска для беременной женщины. Для охлаждения и повышения отдачи тепла через кожные покровы проводят их обтирания салфетками смоченными в прохладной воде, приложения влажных компрессов на голову, область печени и магистральных сосудов. Назначение жаропонижающих средств необходимо при плохом самочувствии и температуре тела не менее 38,5 оС. Раннее обращение за медицинской помощью и госпитализация в стационар может предупредить тяжелые последствия инфекции.

Медикаментозное лечение простуды у беременных имеет свои ограничения, поскольку многие лекарственных средств является строго противопоказаны в этот период. Этиологическое лечения гриппа заключается в применении противовирусных средств, действующих именно на причину болезни.

Однако лекарственные средства, используемые во время беременности, должны отвечать определенным требованиям:

-отсутствие токсического или тератогенного действия на плод;

-владение прямой активностью против вирусов гриппа;

-доказана, с позиций доказательной медицины, его эффективность по пандемических штаммов.

Подавляющее большинство противовирусных препаратов, к сожалению, не отвечают этим требованиям и противопоказаны для использования в период беременности и кормления грудью.