Понижение лейкоцитов при лечении гепатита с

Общий анализ крови при гепатите С входит в перечень обязательных исследований, так как является доступным, быстрым и показательным. Вирусы не способны к репликации вне клетки, поэтому инфекция проникает через клеточные мембраны внутрь, встраивая свой генетический материал в ядро инфицированного организм.

Форменные элементы имеют клеточную структуру и могут поражаться при вирусном процессе, поэтому правильно расшифрованный клинический анализ способствует первичной диагностике заболеваемости и контролю эффективной терапии.

Изменение ОАК при гепатите С типично для вирусного поражения, однако есть некоторые особенности в результатах, особенно в количественном анализе.

Может ли ОАК диагностировать вирус

Гемограмма не относится к скрининговым методам при гепатите С, поскольку не способна определить титр антител к HCV либо обнаружить генетический материал вируса.

Изменение показателей крови включает в себя достаточно составляющих, вариабельность которых поможет заподозрить заболевание и назначить более информативные анализы.

Показатели красной крови (эритроциты, гемоглобин и цветовой показатель). Снижение количества эритроцитов и Hb при hcv свидетельствует о гемолитической анемии вследствие диффузных дистрофических изменений в печени. Поскольку орган не в полной мере выполняет функцию детоксикации, эритроциты погибают из-за циркуляции токсинов. Цветовой показатель в данном случае остается в норме. Снижение гемоглобина ниже 100 г/л является абсолютным противопоказанием к противовирусной терапии. Эритроцитоз при расшифровке может быть обусловлен гемохроматозом, ген которого распространен среди 10–15% больных хроническим гепатитом С.
Показатели белой крови (лейкоциты и их фракции). В зависимости от стадии процесса, лейкоциты могут оставаться в норме или незначительно снижаться. При вирусном гепатите С клетками-мишенями являются лимфоциты и моноциты. Относительная лимфоцитоз, моноцитоз и нейтропения свидетельствует о хроническом вирусном процессе. При абсолютной лейкопении ниже 1,5 Г/л и нейтропении ниже 0,75 Г/л противопоказана противовирусная схема.
Пластинки крови (тромбоциты). Снижение тромбоцитов определяет дисфункцию печени, поскольку факторы свертываемости, необходимые для гемостаза, выделяются органом в меньших количествах, поэтому увеличивается скорость разрушения тромбоцитов. Тромбоцитопения наблюдается при всех расстройствах печени, но при инфицировании HCV 1 генотипа определяется значительное снижение клеток. Число кровяных телец ниже 50 Г/л – противопоказание для проведения ПВТ.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Высокая реакция оседания обусловлена инфекционно-воспалительным процессом, в данном случае протекающим в печени.

Таким образом, для заболеваемости вирусным гепатитом С характерен панцитопенический синдром со снижением количества всех форменных элементов.

Лейкоцитарная формула при гепатите С

Всегда ли повышены лейкоциты? Процентное соотношение фракций лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов и моноцитов) описывает лейкоцитограмма. Лейкоцитарная формула при гепатите С в острой фазе характеризуется лейкоцитозом со сдвигом вправо (за счет лимфоцитоза).

При хроническом процессе количество лейкоцитов может оставаться в норме и быть сниженным за счет истощения запасов. Патологический процесс сопровождается абсолютной нейтропенией при относительном лимфоцитозе. Вирусная инфекция способствует быстрому разрушению нейтрофилов, на фоне такой картины крови процентное число лимфоцитов увеличивается.

Изменение показателей крови при лечении вируса

Противовирусный курс в процессе лечения изменяет клиническую картину крови. Повышение лимфоцитов при лечении гепатита Ц указывает на активную борьбу с заболеванием. Если упали показатели нейтрофилов при терапии, в процессе задействованы антитела к нейтрофилам, вырабатывающиеся при лечении интерферонами и рибавирином.

Снижение числа нейтрофилов в крови может способствовать развитию вторичного бактериального инфицирования за счет отсутствия иммунного ответа. Поэтому лечение противовирусными средствами должна осуществляться под строгим наблюдением динамики заболевания.

В современной диагностике измерение числа лейкоцитов в крови считается одним из важнейших исследований. Ведь по тому, как быстро растет количество иммунных клеток, можно судить о том, насколько высоки возможности организма постоять за себя.

Роль лейкоцитов в крови

Нейтрофилы . Они уничтожают бактериальную инфекцию, обнаруженную в крови.
Лимфоциты . Отвечают за иммунитет в целом и иммунную память.
Моноциты . Поглощают частицы чужеродных агентов в крови.
Эозинофилы . Отвечают за борьбу с частицами-разносчиками аллергенов.
Базофилы . Помогают другим лейкоцитам обнаружить чужеродные частицы.

Норма содержания лейкоцитов в крови людей различается и зависит как от возраста — у детей иммунных клеток больше, чем у взрослых — так и от времени суток, рациона питания. А вот от пола количество лейкоцитов практически не зависит. Лейкоцитарный состав крови здорового человека выглядит так:

нейтрофилы — 55% (из них 47–72% — сегментоядерные и 1–6% — палочкоядерные);
лимфоциты — 35%;
моноциты — 5%;
эозинофилы — 2,5%;
базофилы — до 0,5–1%.

В результатах анализа крови эти показатели указываются относительно общего содержания иммунных клеток в крови. Диагностическое значение имеет как отклонение от нормы показателя какой-либо из групп, так и повышение или понижение числа лейкоцитов в целом. При определении нормы врач в первую очередь учтет возраст пациента — показатели сильно разнятся:

Новорожденные от 1 до 3 дней — от 7 до 32 × 109 единиц на литр (Ед/л).
Возраст менее года — от 6 до 17,5 × 109 Ед/л.
Возраст от 1 до 2 лет — от 6 до 17 × 109 Ед/л.
Возраст от 2 до 6 лет — от 5 до 15,5 × 109 Ед/л.
Возраст от 6 до 16 лет — от 4,5 до 13,5 × 109 Ед/л.
Возраст от 16 до 21-го года — от 4,5 до 11 × 109 Ед/л.
Взрослые (мужчины) — от 4,2 до 9 × 109 Ед/л.
Взрослые (женщины) — от 3,98 до 10,4 × 109 Ед/л.
Пожилые (мужчины) — от 3,9 до 8,5 × 109 Ед/л.
Пожилые (женщины) — от 3,7 до 9 × 109 Ед/л.

Состояние, при котором количество иммунных клеток крови повышено, называется лейкоцитозом. Физиологический лейкоцитоз может возникнуть практически у любого человека. Как правило, он не указывает на какое-либо заболевание и не вызывает проблем со здоровьем. Временный лейкоцитоз может быть связан с внешними факторами. Так, например, повышение лейкоцитов у новорожденного может быть реакцией на новый прикорм, у взрослых людей количество иммунных клеток растет после длительного пребывания на солнце, в результате стресса, тяжелой физической нагрузки или смены часовых поясов и даже перемены погоды. У женщин лейкоциты могут быть повышены во время беременности, в первом или втором триместрах, или при менструации.

Однако во всех этих случаях повышение лейкоцитов незначительно, и тревогу бить не стоит. Обращать внимание на изменение верхней границы показателей следует, когда лейкоциты выше нормы в два–три раза — такой рост клеток также указывает на защитную реакцию организма, однако считается патологическим.

В случае, когда лейкоз можно назвать физиологическим, все группы лейкоцитов растут одновременно, в равных пропорциях. Если же иммунные клетки повышены из-за болезни или воспаления, пропорции роста лейкоцитов разных групп будут нарушены.

Максимальный показатель при нейтрофильном лейкоцитозе наблюдается при миелолейкозе и составляет 50–100 × 109 Ед/л. Причины таких изменений могут выражаться в виде лейкемоидной реакции при сепсисе, туберкулезе, метастазах злокачественной опухоли костного мозга.

Увеличение числа клеток-эозинофилов всегда говорит об аллергической реакции, а у детей нередко указывает на скарлатину. Также эозинофильный лейкоцитоз может быть реакцией на непереносимые медикаменты.

Базофильный лейкоцитоз часто встречается у беременных женщин — и для них это нормальное состояние. Уровень данного вида клеток бывает повышен у людей, имеющих проблемы с желудком, кишечником, щитовидной железой или селезенкой.

Лимфоцитарный лейкоцитоз наблюдается у пациентов, страдающих от тяжелых вирусных инфекций — гриппа, гепатита С, а также при туберкулезе. Кроме того, подобное нарушение является следствием заболеваний, которыми можно переболеть только один раз: корь, ветрянка, краснуха и т.д.

Моноцитарный лейкоцитоз может сказать врачу о том, что пациент перенес инфекционное заболевание, но в данный момент находится на стадии выздоровления. Однако этот вид лейкоцитоза может указать и на серьезные проблемы — такие как продолжительный туберкулез или некоторые виды онкологических заболеваний.

Как лечить лейкоцитоз? Этот вопрос является одним из самых популярных на медицинских форумах. Но, как ни странно, медицинского ответа на него не существует, так как повышение лейкоцитов в крови является не причиной, а следствием какого-либо заболевания — и в этом случае нужно лечить именно его. После устранения причины показатели крови придут в норму самостоятельно — буквально через несколько дней.

Если повышение числа иммунных клеток считается скорее хорошим признаком, который свидетельствует об имеющихся защитных ресурсах организма, то пониженные лейкоциты (лейкопения) внушают врачу гораздо больше опасений. Если показатели лейкоцитов ниже нормы, это означает, что организм не в состоянии бороться с болезнетворными агентами.

Пониженные лейкоциты всегда говорят о каком-либо заболевании. Существует три ключевых причины, из-за которых иммунные клетки крови не вырабатываются в организме в нужных количествах:

Недостаток нужных веществ для создания молодых клеток . Даже если показатель находится в пределах нормы, но приближен к нижней границе, врач обратит на это внимание. Как правило, этой причине сопутствует падение показателей красной крови: эритроцитов, гемоглобина, так как для их синтеза нужны те же вещества. К последним относятся фолиевая кислота, железо, медь и витамины группы В. Для того чтобы скорректировать ситуацию, нередко оказывается достаточным подобрать пациенту правильную диету, однако иногда требуется и медикаментозное лечение, которое простимулирует рост молодых лейкоцитов. Важный момент: если понижены и лейкоциты, и показатели красной крови, и при этом в плазме в течение нескольких повторных исследований обнаруживаются бластные клетки, пациенту стоит обязательно пройти обследование на онкологические заболевания.
Исчезновение лейкоцитов . Клетки вырабатываются в крови, но в ней же и погибают. Одна из причин — перераспределение лейкоцитов. В этом случае лейкоциты борются с внешней инфекцией и отправляются к локальному воспалению, в результате исчезая из крови практически полностью. Другая причина — уничтожение лейкоцитов. Это случается при интоксикации — в тех случаях, когда яд попадает в организм в микродозах, но регулярно, например, если пациент проживает недалеко от промышленного узла. Это может быть также бактериальная инфекция, тяжелые формы гриппа или гепатита. Во всех этих случаях лейкоциты бросаются на борьбу с токсином или инфекцией и погибают, что естественным образом отражается на результатах анализа.
Лейкоцитов нет или их мало, так как нарушена функция костного мозга . Именно в костном мозге возникают и дозревают до попадания в кровь все группы лейкоцитов, и если этот орган работает плохо, то анализ покажет наличие лейкопении. Факторов влияния может быть несколько: лечение онкологических заболеваний (химиотерапия), отравление (в том числе тяжелыми металлами), аутоиммунные повреждения или вытеснение опухолью — то есть метастазирование опухоли в костный мозг и замещение лейкопоэтической ткани, которая вырабатывает новые лейкоциты.

Стоит отметить, что поражение костного мозга — во-первых, достаточно редкое явление, а во-вторых, в этом случае лейкопения будет ярко выражена. Волноваться из-за незначительно сниженных показателей не стоит.

В отличие от лейкоцитоза, который не имеет специфических симптомов, распознать лейкопению все-таки можно. Если лейкоциты вырабатываются в недостаточном количестве, организм не в состоянии бороться с внешними атаками. Поэтому признаком продолжительной лейкопении будет инфекционное заболевание (по статистике, если лейкопения длится больше двух недель, болеть инфекционным заболеванием будет 100% пациентов). В первые несколько дней его признаком будет лишь повышенная до 38 градусов температура, сопровождающаяся лихорадкой и ознобом. Они являются результатом интоксикации, не подавленной лейкоцитами. Все остальные симптомы инфекционного заболевания отсутствуют: нет ни покраснения горла, ни выделений из носа, ни даже рентгенологических признаков. В этих случаях врачи часто разводят руками: диагностическая картина не ясна, проводятся дополнительные тесты, лечение откладывается. Это может быть опасным – так как организму нечего противопоставить инфекции, она может распространиться довольно быстро, а человек – пострадать от септического шока.

Во всех этих случаях лечение лейкопении начнется в первую очередь с устранения причины. Если она проста и зависит от рациона пациента, выработке новых лейкоцитов поможет правильно подобранная диета и вспомогательное медикаментозное лечение.

Однако всем известно, что врачи и лекарства обеспечивают лишь 50% выздоровления пациента. Оставшаяся половина – в его собственных руках. Его задачей должно стать устранение риска заболеть инфекционным заболеванием: следить за питанием, надевать респираторную маску в общественных местах, исключить все контакты с уже заболевшими людьми и при малейших повышениях температуры – обращаться в больницу.

Инфицирование вирусом гепатита С (HCV) является основной причиной развития посттрансфузионного гепатита и цирроза печени и потому представляет актуальную проблему для больных с наследственными аномалиями крови [7, 10, 11]. Для этой патологии характерны повсеместное распространение, высокий уровень заболеваемости и смертности. Столь выраженная способность HCV вызывать персистирование инфекции связана с высокой частотой мутаций и образованием множественных квазивидов, незначительно отличающихся друг от друга геномами [6].

Инфицирование вирусом гепатита С пациентов с наследственной патологией крови возникает из-за регулярно проводимой гемотрансфузионной терапии, являющейся основным методом лечения больных. Поэтому пациентов с α и β талассемией причисляют к группе риска по заражению гемотрансмиссивными инфекциями. При гомозиготной форме β-талассемии (гомоз. β-th) HCV инфекция по частоте распространения является второй после гемохроматоза [12]. Возникший хронический гепатит С (ХГС) нередко протекает бессимптомно, под маской основной патологии. Поражается орган, который в норме поддерживает метаболитический гомеостаз и от функционального состояния которого во многом зависят течение и исход основного заболевания. При ХГС изменения в печени представляют собой постоянный, необратимый процесс и характеризуются длительным течением. Манифестация уже на поздней стадии болезни с высокой частотой внутри и внепеченочных проявлений, в том числе развитием анемического синдрома и портального цирроза печени, существенно усложняет лечебно-диагностический процесс [9].

Печень участвует в обмене железа, метаболизме порфиринов и образовании ферментов, необходимых для в синтеза молекул гема. При низких концентрациях сывороточного железа гепатоциты способны отдавать железо в кровь для нужд эритропоэза [6]. С развитием гемосидероза в печени возрастает тяжесть фиброзных изменений. Присоединение ХГС к наследственной патологии крови увеличивает функциональную недостаточность печени. По сравнению с HBV роль HCV инфекции в генезе поражения печени при гомоз. β-th, гемоглобинопатии Н (Hbpat.H) и поздней кожной порфирии (ПКП) представляется более значительной, в связи с частотой его выявления. У больных с ПКП обнаружена связь аккумуляции железа в печени с обострением ХГС [9]. HCV инфекция и железо увеличивают кислородный стресс на гепатоциты, способствуя окислению уропорфириногена в уропорфирин, который не метаболизируется ферментом уропорфириноген-декарбоксилазой, а накапливается в печени и оказывает токсическое влияние на жизненно важные органы и системы [1-5, 8].

В доступной литературе мы не встретили специальных работ, посвященных изучению обмена железа и порфиринов у больных с наследственными аномалиями крови, инфицированных вирусом гепати-
та С. Остаются малоизученными особенности течения ХГС у пациентов с талассемией и поздней кожной порфирией, не определены подходы к неинвазивной диагностике стадии патологического процесса, этиопатогенетической терапии и динамическому наблюдению за данной категорией больных.

Исходя из вышеизложенного целью исследования явилось изучение влияния хронического гепатита С на метаболизм железопорфиринового комплекса и результаты проводимой терапии у больных с гомозиготной формой β-талассемии, гемоглобинопатией Н и поздней кожной порфирией.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 82 пациента с наследственной патологией крови, в возрасте 6-33 лет (медиана - 21 год, женщин - 38, мужчин - 44), проходивших обследование и лечение в АзНИИ гематологии и трансфузиологии. Все больные были разделены на 3 группы: 1-ю составили 32 пациента с гомоз. β-th без и с ХГС (по 16 больных), 2-ую - 30 пациентов с Hbpat.H без и в сочетании с ХГС (по 15 больных) и 3-ю - 20 больных с ПКП без ХГС - 4 случая и с ХГС - 16 пациентов. Во 2-й группе без ХГС 15 пациентов наблюдались после спленэктомии в анамнезе.

Диагноз гомоз. β-th основывался на анамнезе и клинико-лабораторных признаках заболевания. Семейно-генетические исследования подтверждали наследственный характер заболевания. У больных при проведении электрофореза гемоглобина (Нb) выявлены высокий уровень фетального гемоглобина (НbF) - 29-64 %, повышенное содержание HbА2 до 3,7 % и положительная осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ). У 30 больных с α-талассемией из-за делеции 3-х из 4-х α-цепочечных глобиновых генов на электрофорезе (Hb) обнаружен аномальный HbH (8-17 %), при нормальном содержании HbF и HbA2. У больных определялась гепато- и спленомегалия, деформация костей скелета из-за расширения губчатого слоя при истончении коркового слоя костей черепа и длинных трубчатых костей, с развитием в них остеопороза. ПКП у 12 пациентов носила наследственный и у остальных приобретенный характер с хроническим течением. Диагноз подтверждался исследованием активности фермента УПГ-Д. Кожные проявления совпадали со сниженным уровнем фермента УПГ-Д до 69 %, при норме 97-100 %.

При поступлении больных в клинику и при выписке исследовались общий анализ крови с тромбоцитами, ретикулоцитами, эритроцитарные параметры (RBC, MCV, MCH, MCHC); основные биохимические показатели, характеризующие функцию печени: общий билирубин в сыворотке крови и его фракции, протеинограмма, белково-осадочные пробы печени (формоловая, сулемовая); активность внутриклеточных ферментов - аланин и аспартатаминотрансфераз (АЛТ и АСТ) с вычислением коэффициента Ритиса (АЛТ/АСТ, в норме 0,8-1). В сыворотке крови исследовался уровень щелочной фасфатазы (ЩФ) и гаммаглютаминтранспептидазы (ГГТ). О запасах железа свидетельствовали показатели сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки крови (СЖ, ОЖСС, метод R. Henry et al., 1958); количество сидеробластов (СБ) и сидероцитов (СЦ) в костном мозге; десфераловый тест (метод R. Henry et al., 1958); данные биопсии печени с качественным и количественным определением железа; сывороточный ферритин (СФ). Учитывая взаимосвязь функционального состояния печени с метаболизмом порфиринов, в динамике определялись: предшественники порфиринового обмена - σ-аминолевулиновая кислота и порфобилиноген (σ-АЛК, ПБГ, метод D. Mauzerall, S. Granick, 1956); величина экскреции с мочой уропорфирина (УП) и копропорфирина (КП) (УП, метод W. Reinkingh и E. Van Kampen, 1964; КП, метод S. Schwarts et al., 1951). Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) и 11 пациентам осуществлена магнитно-резонансная томография (МРТ).

Из анамнеза больных следовало, что инфицирование вирусом гепатита С произошло в различные периоды времени, а причиной тому в 89 % случаев была гемотрансфузионная терапия. Заражению в одинаковой степени были подвержены лица обоих полов и различных возрастных групп. Обладая высоким хроногенным потенциалом, HCV инфекция была основной причиной развития ХГС, с переходом в 36 случаях в портальный цирроз печени. Диагноз ХГС подтверждался с помощью клинико-эпидемиологических, лабораторно-инструментальных и морфологических данных, обнаружения в крови антител к вирусу гепатита С, а также путем качественного определения вирусной РНК, методом ПЦР, что имело существенное значение для оценки контагиозности и мониторинга результатов лечения. Маркер HCV исследовался имунноферментным анализом (ИФА). У инфицированных больных основными генотипами HCV были 1в (40 %) и 3а (20 %). С диагностической целью применялась пункционная биопсия печени. В биоптате печени больных обнаружены некрозо-воспалительные и фиброзные изменения, что служило показанием для начала этиотропной терапии. Лечение таких больных включало курсы специфической противовирусной терапии препаратами α-интерфероном и рибавирином.

Результаты исследования и их обсуждение

Нарушения в работе печени при талассемиях и поздней кожной порфирии (ПКП) регистрировались при первичной диагностике заболеваний в 85-97 % случаев. Общее состояние 46 пациентов после присоединения к основной патологии хронического персистирующего гепатита (ХГ) и ХГС оценивалось как средней тяжести, субкомпенсированное, а 36 больных с портальным циррозом печени - тяжелое, декомпенсированное (табл. 1). На течение заболевания оказывали влияние тяжесть анемии и нарушения в обмене железа и порфиринов. Жалобы больных сводились к нарастающей общей слабости, утомляемости, одышке, тяжести в эпигастральной области, выявлялись иктеричности склер и видимых слизистых оболочек. При портальном циррозе печени у 5 больных на коже передней брюшной стенки определялись характерные сосудистые звездочки, а у 19 отмечались диспептические явления с потерей массы тела и желтуха, как результат гемолиза и нарушенной функции гепатоцитов. Гепатомегалия выявлена у 77, а спленомегалия с синдромом гиперспленизма - у 47 больных 1-й и 2-й групп и у 8 пациентов с ПКП. В 26 случаях наблюдались отеки и асцит. У 6 пациентов определялись признаки печеночной энцефалопатии. У 30 больных рентгенологически обнаружено варикозное расширение вен пищевода с кровотечением у 10.

Таблица 1

Распределение ХГ, ХГС и цирроза печени среди больных
с наследственной патологией крови

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние комбинированной противовирусной терапии на показатели периферической крови у больных хроническим гепатитом С

На правах рукописи

Рисунок 2- Абсолютные значения лейкоцитов и нейтрофилов на этапах противовирусной терапии больных ХГС стандартным и пегилированным ИФН-а, ( х109/л., р rwстобажа

Рисунок 3 — Процентное соотношение больных ХГС с нормальным и сниженным уровнем эритроцитов (а) и гемоглобина (б) на этапах противовирусной терапии, все генотипы (методика X2, * - р 12 «24 «36 «43

Рисунок 4 - Абсолютные значения эритроцитов (х1012/л., р по медицине, диссертация 2013 года, Шекуров, Андрей Валерьевич

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ВОЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ

ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ

На правах рукописи

ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С

14.01.09 - инфекционные болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Жданов Константин Валерьевич доктор медицинских наук профессор

Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЯХ НА ФОНЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 9

1.1 Этиотропное лечение хронического гепатита С. 9

1.2 Нежелательные явления этиотропной терапии больных

хроническим гепатитом С. 14

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 34

Глава 3 ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ЛЕЙКОПЕНИИ И НЕЙТРОПЕНИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С НА ФОНЕ

ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ. 43

Глава 4 ДИНАМИКА ЭРИТРОЦИТОВ И ГЕМОГЛОБИНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИОМ С НА ФОНЕ

ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ. 63

Глава 5 ДИНАМИКА ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ

ГЕПАТИТОМ С НА ФОНЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ. 79

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 98

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. 100

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 102

Актуальность темы исследования. На сегодняшний день, HCV - инфекция остается актуальной проблемой современной медицины, что обусловлено широким стабильно высоким уровнем заболеваемости и повсеместным распространением, а также существенными экономическими затратами на диагностический и лечебный процессы. По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в только в 2010 году число носителей вируса гепатита С в мире составляло более 170 млн. человек. При этом ежегодно регистрируют 3-4 млн. новых случаев гепатита С (ВГС ) и ситуация вероятнее всего продолжит ухудшаться [10 ].

Особенностью течения хронического гепатита С (ХГС) является длительное бессимптомное течение, что позволяет вирусу на протяжении большого промежутка времени оставаться не распознанным, тем самым оказывая большое эпидемиологическое и клиническое значение. Протекая в скрытой форме десятилетиями, хроническая HCV - инфекция последовательно переходит от острого гепатита с отсутствием признаков фиброза до хронического гепатита с тяжелыми фибро-тическими изменениями в печени и в 20 - 30 % случаев к таким тяжелым состояниям как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома. [37]. Согласно расчетным данным ВОЗ, смертность от заболеваний печени вирусной природы составляет 2,7%, 78% цирроза печени и 57% гепатоцеллюлярного рака приходится на HBV и HCV-инфекцию. [10, 11, 18].

Начало XXI века ознаменовано существенным повышением эффективности ПВТ больных ХГС. На сегодняшний день основным этиотропным методом лечения больных хроническим гепатитом С является комбинированная терапия стандартным или пегилированным интерфероном-а в сочетании с рибавирином [2, 4, 8]. Создание пегилированного интерферона (ПИФН) и применение его в комбинации с рибавирином повысило частоту формирования устойчивого вирусологического ответа (УВО) до 60-80%, который определяется как отсутствие РНК ви-

руса гепатита С в течение 24 недель после завершения лечения. У больных, инфицированных 1 генотипом ВГС, УВО регистрировался у 52- 60% , а у пациентов 2 или 3 генотипом - 76-88. [2, 26, 27 ,39 ,67].

Несмотря на довольно высокую эффективность ПВТ, у значительной части пациентов возникает ряд нежелательных явлений (НЯ), которые могут ухудшать качество жизни, приверженность к лечению и приводить в конечном итоге к уменьшению дозы противовирусных препаратов или их отмене, что сопровождается достоверным снижением частоты формирования УВО. [83 ,84 ,89 ].

Степень ее разработанности. В клинической практике наиболее значимыми являются нежелательные явления со стороны системы крови и кроветворения. В зависимости от их генеза, выделяют ИФН-индуцированные цитопении (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения) и рибавирин-индуцированную анемию. Патогенез лейкопении и нейтропении обусловлен миелосупрессивным действием ИФН. На сегодняшний день считается, что ИФН-индуцированные нейтропении являются фактором риска развития инфекционных осложнений. В тоже время, рядом исследований было показано отсутствие достоверной взаимосвязи между содержанием нейтрофилов в крови и частотой развития инфекционных осложнений на фоне ПВТ у больных ХГС. [11 ,18 ,19 ,78]. Возникновение гемолитической анемии, главным образом, связано с воздействием рибавирина, которое заключается в накоплении его метаболитов в эритроцитах, что приводит к снижению продолжительности жизни клеток, вследствие активации механизмов перекисного окисления. [7 ,8 ,112]. Нарушение тромбопоэза связано с подавлением костномозгового кроветворения, а также со снижением активности и уровня тромбопоэтина. Подавление костномозгового кроветворения является основной причиной тром-боцитопении при ХГС вследствие прямого действия ВГС на мегакариоциты и ми-елосупрессивного ИФН. [9 ,13].

Таким образом, актуальность и клиническая значимость изучаемых нежелательных явлений (нейтропения, лейкопения, анемия, тромбоцитопения), развивающихся на фоне ПВТ больных ХГС, вопросы их коррекции и предопределили необходимость проведения настоящего исследования.

Оценить влияние современных схем комбинированной противовирусной терапии на показатели периферической крови у больных хроническим гепатитом С.

1. Изучить частоту возникновения и динамику развития нейтропении и лейкопении на фоне различных вариантов комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита С.

2. Оценить частоту возникновения и динамику развития анемии на фоне различных вариантов комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита С.

3. Оценить частоту возникновения и динамику развития тромбоцитопе-нии на фоне различных вариантов комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита С.

4. Определить взаимосвязи между выраженностью основных гематологических нежелательных явлений этиотропной терапии и основными клинико-лабораторными показателями течения хронического гепатита С.

5. Оценить влияние основных гематологических нежелательных явлений на эффективность комбинированной противовирусной терапии.

Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного динамического клинико-лабораторного и морфологического обследования больных хроническим гепатитом С и анализа клинической эффективности современной этиотропной терапии, дана комплексная характеристика основных гематологических нежелательных явлений (лейко- и нейтропения, анемия и тромбоцитопения).

Установлены факторы развития гематологических нежелательных явлений, для лейкопении и нейтропении (возраст старше 45 лет), для анемии ( женский пол, индекс массы тела менее 20 кг/м2, 1 генотип вируса гепатита С), для тромбо-цитопении (индекс массы тела менее 20 кг/м", возраст старше 45 лет ).

Показано, что развитие гематологических нежелательных явлений (лейко- и нейтропении, анемии и тромбоцитопении) на фоне различных схем противови-

русной терапии может рассматриваться, как фактор раннего прогнозирования устойчивого вирусологического ответа.

Теоретическую и практическую значимость работы. Проведенное исследования позволило описать особенности клинической картины и показателей периферической крови при комбинированной противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С, а также влияяние нежелательных явлений на эффективность терапии.

На основании результатов исследования установлена взаимосвязь между гематологическими няжелательными явлениями (лейко- и нейтропения, анемия, тромбоцитопения) и клинико-лабораторными показателями, которая позволяет прогнозировать нежелательные явления

Установленно, что развитие наблюдаемых гематологических реакций может рассматриваться в качестве одного из факторов раннего прогнозирования достижения УВО на лечение. В этой связи, полученные результаты целесообразно использовать при планировании, а также мониторинге эффективности и безопасности этиотропной терапии больных хроническим гепатитом С.

Результаты исследований используются в практической деятельности клиники инфекционных болезней и в педагогическом процессе кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Методология и методы исследования. В работе использована общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением формальнологических, общенаучных и специфических методов. Методологическое исследование проводилось с целью изучения комплексного взаимодействия эпидемического процесса, этиопатогенеза и иммунопатогенеза с учетом особенностей планирования исследования, которые оказывали влияние на достоверность результатов и выводов.

Диссертационное исследование выполнено в рамках открытого исследования с использованием фундаментальных клинических, инструментальных, вирусологических, серологических, иммунологических, лабораторных, статистических

методов. При сравнении использовали результаты исследований качественно проведенных мета-анализов, обзоры и публикации рандомизированных контролируемых исследований с низким риском систематических ошибок.

Положения, выносимые на защиту.

1. Терапия пегилированным интерфероном-а в сочетании с рибавирином приводит к более выраженным изменениям со стороны периферической крови (анемия, лейко- и нейтропения, тромбоцитопения) по сравнению с лечением стандартным интерфероном-а и рибавирином.

Читайте также: