Поджелудочная железа и гепатит с чем связаны

Патогенетическая терапия при хроническом гепатите С направлена на восстановление нарушенных функций печени. Особое значение имеет дезинтоксикационная терапия. Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации эффективно назначение препаратов лактулозы. При необходимости проводится инфузионная терапия с использованием глюкозо-солевых и коллоидных растворов. Гепатопротективная терапия направлена на ингибирование процессов перекисного окисления, имеет антиоксидантный эффект.

Важной составляющей патогенетической терапии больных хроническим гепатитом С, особенно при наличии сопутствующего хронического панкреатита, является назначение современных ферментных препаратов, позволяющих эффективно корригировать нарушение функции поджелудочной железы. Известно, что выбор препарата для лечения больных хроническим панкреатитом основывается на преобладании тех или иных клинических синдромов, таких как внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, билиарная недостаточность, болевой синдром.

К числу широко применяемых ферментных препаратов для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы относится Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой. Современная лекарственная форма препарата, в которой панкреатические ферменты заключены в минитаблетки, позволяет корригировать даже тяжелые нарушения пищеварения, связанные с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью.

Пангрол 25 000 в капсулах содержит минитаблетки , покрытые энтеросолюбильной оболочкой, диаметр которых не превышает 1,8 мм. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, минитаблетки смешиваются с пищей и поступают в двенадцатиперстную кишку. Энтеросолюбильная оболочка минитаблеток растворяется и высвобождает ферменты при pH 5,5–6,0, то есть только в просвете двенадцатиперстной кишки, где эти ферменты и должны вступать в процесс пищеварения. Благодаря минитаблетированной форме ферменты действуют на большой поверхности, воспроизводя физиологические процессы переваривания пищи.

Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, — вытяжка из поджелудочной железы свиней с активностью липазы 25 000 МЕ, амилазы 22 500 МЕ, протеазы 1250 МЕ. В составе препарата отсутствует желчь, что важно при лечении больных с вирусным поражением печени (желчьсодержащие препараты, стимулируя секрецию поджелудочной железы, могут провоцировать болевой синдром). Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды, запивая достаточным количеством жидкости. Продолжительность терапии в каждом конкретном случае индивидуальна и зависит от степени выраженности патологических изменений в пораженных органах, может составлять 2–3 нед и дольше. В терапевтических дозах препарат можно назначать в период беременности и кормления грудью. Применение препарата Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, в комплексной терапии больных хроническим гепатитом С и сопутствующим хроническим панкреатитом с явлениями внешнесекреторной недостаточности целесо­образно с целью улучшения процессов пищеварения и самочувствия пациентов.

Клиническое наблюдение. Пациент М., 46 лет, был госпитализирован в отделение вирусных гепатитов Запорожской областной инфекционной клинической больницы 12.03.2012 г. При поступлении жалобы на слабость, снижение работоспособности, периодически тяжесть в правом подреберье, эпизоды потемнения мочи, вздутие кишечника, плохой аппетит, тошнота, кашицеобразный стул до 3 раз в день, похудение на 7–8 кг за последний год.

Анамнез заболевания. В течение последних 3 лет периодически беспокоит тяжесть в правом подреберье, отмечаются вздутие кишечника, эпизоды потемнения мочи, чаще связанные с употреблением алкоголя и погрешностями в питании. В 2009 г. впервые были выявлены изменения в печеночных пробах: повышение активности аланинаминотрансферазы до 1,4 ммоль/ч·л, тимоловой пробы до 6,0 ед., а также при исследовании на маркеры вирусных гепатитов выявлены позитивные anti-HCV. По результатам УЗИ было зарегистрировано увеличение размеров печени, наличие диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы. В анамнезе — частое употребление алкоголя в течение 7 лет. С 2009 г. состоял на диспансерном учете с диагнозом хронический гепатит С и хронический панкреатит. Больному было рекомендовано дообследование, назначен курс лечения с включением гепатопротективных и ферментных препаратов. Однако в течение 2 лет больной не лечился, диету не соблюдал, продолжал часто употреблять алкоголь. В последний год сохранялась тяжесть в правом подреберье, усилилось вздутие кишечника, снизился аппетит, появился неустойчивый стул до 2–3 раз в день, с иногда с примесью непереваренной пищи, участились эпизоды потемнения мочи, больной начал худеть.

Данные осмотра. При поступлении в стацио­нар состояние больного среднетяжелое. Осмотр кожных покровов позволил выявить усиление сосудистого рисунка на коже лица, на коже груди — единичные телеангиоэктазии, неярко выраженную пальмарную эритему. Склеры субиктеричны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Система органов пищеварения. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, не увеличен в размере. Живот доступен глубокой пальпации во всех отделах. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в области эпигастрия. При пальпации определяется вздутие кишечника. При перкуссии печени по Курлову отмечается увеличение до 12; 10; 10 см. Пальпаторно печень выступает за пределы реберной дуги на 2–2,5 см, край печени несколько заострен, консистенция плотно-эластичная, край печени чувствителен при пальпации. При пальпации селезенки на боку определяется ее край.

Результаты обследования. Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы. Правая доля печени — 167 мм, левая — 78 мм, структура зернистая, эхогенность повышена. Размеры селезенки 130×60 мм, селезеночная вена 6 мм. Размеры поджелудочной железы не изменены, эхогенность повышена. Заключение: гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, характерные для хронического гепатита, диффузные изменения поджелудочной железы, характерные для хронического панкреатита. Печеночные пробы. Общий билирубин — 38,4 мкмоль/л, прямой — 6,2 мкмоль/л, активность аланинаминотрансферазы — 3,4 ммоль/ ч·л, тимоловая проба — 8,2 ед. Маркеры вирусных гепатитов методом иммуноферментного анализа. Anti-HCVcor IgM — позитивный, anti-HCV IgG — позитивный, HBsAg — негативный, anti-HBcor IgM — негативный. Методом полимеразной цепной реакции в крови позитивен HCV-RNA 1b генотип вируса. Копрограмма : отмечено наличие нейтрального жира (++), зерна крахмала (++).

На основании вышеуказанных данных был установлен клинический диагноз: хронический гепатит С (Anti-HCVcor IgM +, anti-HCV IgG +, HCV-RNA 1b генотип), активность A 2, стадия F 3. Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции по гипосекреторному типу.

Лечение. В отделении вирусных гепатитов больной получил следующее лечение: диета № 5; энтеросорбция с дезинтоксикационной целью: метилкремниевая кислота по 1 столовой ложке в сутки в промежутках между едой за 1,5 ч до или после приема пищи; инфузионная терапия с дезинтоксикационной целью включала ежедневное в течение 10 дней введение 200 мл раствора сорбитола, натрия лактата, натрия хлорида, кальция хлорида, калия хлорида, магния хлорида, 200 мл 5% раствора глюкозы, а также 5 мл 40% раствора аргинина глутамата, растворенного в 200 мл физиологического раствора; для коррекции белковосинтетической функции печени пациент получил Инфезол по 250 мл 2 раза через день; заместительная терапия проводилась ферментным препаратом Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды.

На фоне проводимого лечения на 3-и сутки больной отметил позитивную динамику: улучшились самочувствие, аппетит, уменьшилось вздутие кишечника, исчезла тошнота, стул 1–2 раза в сутки приобрел более оформленный характер.

Результаты повторных исследований через 10 дней. Печеночные пробы. Общий билирубин — 26,8 мкмоль/л, прямой — 5,8 мкмоль/л, активность аланинаминотрансферазы — 2,6 ммоль/ ч·л, тимоловая проба — 8,0 ед. В следующие 10 дней стационарного лечения пациент продолжал такое медикаментозное лечение: Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды; препараты аргинина глутамата по 3 таблетки 3 раза в сутки; тиотриазолин по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки. На фоне лечения самочувствие пациента улучшилось: восстановился аппетит, не беспокоило вздутие кишечника, нормализовался характер стула, сохранялась лишь незначительная слабость; снизилась активность аланинаминотрансферазы в крови до 2,2 ммоль/ч·л.

Пациент был выписан из стационара с рекомендациями: диспансерное наблюдение у врачей инфекционного и гастроэнтерологического профиля, диета № 5, отказ от употребления алкоголя, прием гепатопротекторных препаратов, Пангрола 25 000 ЕД с последующим переходом на прием Пангрола 10 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в сутки.

Таким образом, применение в комплексной патогенетической терапии препарата Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, у больного хроническим гепатитом С с наличием сопутствующего хронического панкреатита приводит не только к быстрому купированию клинических признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и способствует уменьшению выраженности цитолитического синдрома. В подобных случаях прием ферментных препаратов преследует заместительную цель, поэтому целесообразен их длительный прием с последующим переходом на Пангрол в капсулах с меньшей активностью липазы.

Аналитическая справка

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: печень, ожирение, тяжесть, поджелудочная железа, панкреатит, Креон

Многими клиницистами подтверждены факты более тяжелого течения ОП и более длительной госпитализации у больных с избыточной массой тела [8, 12, 16]. Также проведенными исследованиями доказано, что ожирение является достаточно надежным ранним прогностическим признаком тяжести течения и прогноза ОП [12, 13, 19]. Однако точные механизмы ассоциативной взаимосвязи ожирения и панкреатитов до сих пор не установлены [15, 16]. Возможно, жировая инфильтрация печени, имеющая место при ожирении, играет определенную роль в развитии патологического процесса при ОП, вероятно, за счет снижения функции этого органа, поскольку выживаемость при ОП коррелирует с выраженностью стеатоза печени [14].

Известным фактом является взаимосвязь между желчекаменной болезнью и ожирением, поэтому ряд авторов именно этим объясняют повышенный риск развития панкреатита (острого и хронического) у больных ожирением [7, 9, 18]. Авторами было показано, что холелитиаз, хронический холецистит, панкреатит встречались достоверно чаще у лиц с избыточной массой тела, чем в контрольной группе [18].

Вероятная взаимосвязь, требующая дополнительного анализа, – изменение состава желчи при ожирении с потенциальным увеличением ее литогенности, развитием билиарного сладжа и холелитиаза, поскольку при ожирении наблюдается повышенный синтез и экскреция холестерина желчью. При этом количество продуцируемого холестерина прямо пропорционально избытку массы тела. Необходимо отметить, что низкокалорийные диеты, применяемые с целью похудания у пациентов с ожирением, в 25% случаев также сопровождаются образованием билиарного сладжа и конкрементов [3, 18]. Другими словами, у больных ожирением преимущественный этиологический фактор развития панкреатита – билиарнозависимый. Однако этот механизм, по всей видимости, не единственный, поскольку у больных ожирением часто имеются тяжелые нарушения углеводного (сахарный диабет) и жирового обмена (гиперлипидемия).

Значимая роль ожирения доказана при развитии и течении ОП и дискутабельна при ХП. В то же время большинство этиологических факторов ОП и ХП идентичны, а также имеется достаточное количество данных, свидетельствующих о возможности трансформации ОП в ХП [5]. Поэтому в некоторой степени можно предполагать взаимосвязь ожирения и ХП. Безусловно, имеющихся данных пока недостаточно для вынесения определенного заключения. По результатам проведенных нами исследований [4] такая взаимосвязь все же существует.

Сахарный диабет 2 типа или НТГ

НТГ или сахарный диабет 2 типа выявляются у 15% больных стеатозом печени и в 60% случаев – у пациентов с НАСГ; тяжесть поражения печени имеет прямую связь с тяжестью нарушения обмена глюкозы. Одним из факторов инсулинорезистентности при НАЖБП является фосфолирирование инсулинового рецептора 1-го типа, опосредованное действием TNF-α, что приводит к уменьшению сродства рецептора к инсулину и транспорта глюкозы в клетки [2]. Другим фактором при чрезмерном увеличении массы жировой ткани является нарушение баланса медиаторов, регулирующих чувствительность рецепторов к инсулину [1].

В ряде исследований было выявлено, что нарушение экзокринной функции поджелудочной железы – это характерная черта инсулинзависимого сахарного диабета; оно отмечается в 20–70% случаев этого заболевания [5, 10]. Патофизиологию взаимосвязи сахарного диабета и ХП можно представить следующим образом [5]:

• тесная функциональная взаимосвязь эндо- и экзокринной паренхимы поджелудочной железы;
• уменьшение гликемии при заместительной ферментной терапии микрокапсулированным панкреатином;
• секреции инсулина коррелирует с концентрацией панкреатических ферментов в крови;
• ангиопатия усугубляет микроциркуляторные нарушения при ХП.

Гиперлипидемия выявляется у 20–80% больных с НАСГ; при этом характерно, что с гипертриглицеридемией НАСГ сочетается чаще, чем с гиперхолестеринемией. Нарушение метаболизма глюкозы и липидов в жировой ткани ведет к усилению липолиза и высвобождению СЖК, которые усугубляют печеночную инсулинорезистентность и способствуют синтезу и секреции печенью липопротеинов очень низкой плотности [1].

В последнее время отмечается значительный рост заболеваемости панкреатитами на фоне гиперлипидемии, частота встречаемости ОП у больных гиперлипидемией достигает 12–38% [5]. Возможно, механизм, ведущий к тяжелым формам ОП, заключается в токсическом воздействии на ткань поджелудочной железы чрезвычайно высоких концентраций СЖК, которые не могут быть полностью связаны сывороточными альбуминами в плазме крови. В то же время наблюдение за больными показало, что для возникновения панкреатита на фоне гиперлипидемии необходимо дополнительное вторичное воздействие на поджелудочную железу алкоголя или некоторых лекарственных средств либо декомпенсация протекающего параллельно сахарного диабета [11].

Таким образом, согласно данным литературы, причины многих патогенетических звеньев развития ХП и поражения печени у лиц с ожирением недостаточны изучены. Однако четко прослеживается связь между развитием ОП или ХП и поражением печени на фоне ожирения, что связано с нарушением углеводного и липидного обмена, а также с параллельным отягощением течения ХП и НАЖБП у лиц с ожирением.

Для подтверждения данных наблюдений необходимо проведение крупных клинических исследований, направленных на уточнение особенностей патогенеза сочетанного поражения печени и поджелудочной железы у лиц с ожирением, а также с целью разработки тактики ведения и лечения таких пациентов.

Цель исследования: оценить особенности течения ХП у лиц с избыточной массой тела и определить взаимосвязь поражения печени и поджелудочной железы у больных ожирением.

Материалы и методы

Критерии включения в исследование

1. Код диагноза К86,0 или К86,1 по МКБ 10-го пересмотра.
2. Возраст 20–60 лет. Больные старшего возраста не включались в исследование для минимизации вероятности ассоциации с сопутствующими заболеваниями, требующими дополнительного приема препаратов, способных повлиять на течение основного заболевания, увеличить длительность пребывания больного в стационаре и т.п.
3. Отмеченные в первичной медицинской документации на момент обращения клинические проявления ХП (болевой абдоминальный синдром, нарушения стула, стеаторея, вздутие живота).
4. Анамнестические данные, позволяющие предполагать диагноз ХП (регулярное табакокурение и/или доказанная патология билиарного тракта, документированный ОП в анамнезе).
5. Данные лучевых методов диагностики (ультразвукового исследования и/или компьютерной томографии), демонстрирующие типичные признаки ХП (изменение размеров поджелудочной железы, дилатация и/или повышение эхогенности стенок главного панкреатического протока, неровность контуров и неоднородность паренхимы органа, конкременты или кальцификация паренхимы железы).
6. Наличие в истории болезни указаний на ИМТ и/или ростовесовые показатели.

Критерии исключения из исследования

1. Клинико-инструментальные признаки ОП.
2. Клинико-инструментальные признаки аутоиммунных гепатита и/или панкреатита.
3. Инфицированность вирусами гепатитов В и/или С, ВИЧ-инфекция.
4. Наличие цирроза печени любой этиологии.
5. Состояние после резекции желудка или гастрэктомии.
6. Синдром мезентериальной ишемии.
7. Любые другие причины хронической диареи (глютеновая энтеропатия, лактазная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника и др.).
8. Сопутствующий прием препаратов, влияющих на тонус БДС: антагонистов кальциевых каналов, нитратов.
9. Любые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистая, печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет и др.), требующие интенсивных мер и специального лечения.
10. Любые опухолевые (злокачественные) заболевания органов пищеварения и других локализаций, химиотерапия и лучевая терапия в анамнезе.
11. Любые хирургические вмешательства в процессе текущей госпитализации.
12. Сведения в первичной медицинской документации об участии на текущий момент (на момент обращения/госпитализации) в каких-либо клинических исследованиях.

В исследование не включались пациенты, не отвечающие любому из вышеприведенных критериев.

Согласно критерию диагноза К86,0 или К86,1 первично было отобрано 2034 истории болезни, из них в дальнейший анализ включено 1930 историй болезни пациентов, удовлетворяющих критериям включения. При отсутствии указаний на ИМТ последний рассчитывался исходя из ростовесовых показателей (кг/м 2 ). Избыточной массу тела считали при ИМТ > 25 кг/м², ожирение диагностировали при ИМТ ³ 30 кг/м². В первичной медицинской документации проведен анализ физикальных и анамнестических данных, результатов обследования.

Результаты и их обсуждение

В результате ретроспективного анализа 1930 историй болезни в исследование вошли 1070 пациентов (55%) с высоким ИМТ (> 25,1 кг/м 2 ), в группу сравнения вошли 567 пациентов (30%) с нормальным ИМТ (18,5–25 кг/м 2 ). 293 больных с низким ИМТ (15%) исключены из дальнейшего анализа.

У 632 (59,1%) из 1070 пациентов с высоким ИМТ был диагностирован билиарный ХП. У большинства больных, включенных в исследование, присутствовали болевой абдоминальный и диспепсический синдромы, стеаторея по данным копрограммы, характерные для поражения ПЖ. Жалоб, специфичных для поражения печени, больные не предъявляли.

В анализах крови у больных с высоким ИМТ было отмечено статистически достоверное увеличение панкреатических ферментов (амилазы, липазы) (р

Дата публикации: 24.06.2018 2018-06-24

Статья просмотрена: 257 раз

Несмотря на продолжительный период, начиная с шестидесятых годов прошлого века, изучения влияния хронических заболеваний печени на изменение функционального состояния желудка и поджелудочной железы, до настоящего времени нет однозначного представления об изменении их экзосекреции и инкреции. Остается непонятным вопрос разнонаправленности изменений пищеварительных желез желудка и поджелудочной железы в секреторной и инкреторной деятельности при хронических заболеваниях печени. В тоже время для практической диагностики представляет интерес изучение изменения инкреторной функции. как при заболеваниях желудка и поджелудочной железы, так и нарушение их функции при хронических заболеваниях печени.

Комплексная оценка состояния поджелудочной железы в группе больных хроническими вирусными поражениями печени позволила выявить нарушение функционального состояния органа в 80 % случаев при хроническом гепатите и в 96,3 % случаев — при циррозе печени [4,6].

При сочетанном инфицировании вирусами гепатита В и С отмечены более выраженные изменения протеиназной активности крови (активности трипсина и калликреина), более отчетливое снижение антитриптической активности. Экзокринная функция поджелудочной железы у больных с гепатитом также была нарушена в большей степени, что проявилось в одних исследованиях снижением базальной и стимулированной секреции, ферментоотделения (особенно трипсина и амилазы) и продукции бикарбонатов [4,6], в других — повышением активности амилазы и липазы. Нарушения внешней секреции увеличиваются с ростом тяжести основных клинико-биохимических синдромов. При этом содержание глюкагона и соматостатина в крови больных хроническим гепатитом увеличено [5,6].

При алкогольной болезни печени экзокринная секреция поджелудочной железы имеет тенденцию увеличиваться с выраженностью повреждения печени, но не коррелирует с тяжестью хронического панкреатита. Сделано предположение, что злоупотребление алкоголем и влияние вируса гепатита оказывают равное патогенное воздействие на печень и поджелудочную железу [3].

Уровни ферментов поджелудочной железы — сывороточной и панкреатической амилазы, и уровень липазы сыворотки повышаются с прогрессированием заболевания печени у пациентов с диагнозом вирусного гепатита. Заболевание поджелудочной железы, бессимптомное в большинстве случаев, может представлять собой внепеченочное проявление хронического вирусного гепатита. Высказано предположение о снижении метаболизма печенью амилазы и липазы из крови у пациентов хроническими инфекционными заболеваниями печени, особенно у пациентов с циррозом печени, что может привести к накоплению этих ферментов в крови [12,18].

Что касается желудка, то было показано, что у больных циррозом печени средние показатели дебита свободной и общей кислотности, а также пепсиноген 1 в сыворотке крови были ниже, чем в обычных условиях. Также в слизистой желудка отмечено снижение кровотока, и содержание гастрина было значительно ниже, чем в группе здоровых пациентов. Тогда как концентрация сывороточного гастрина и соматостатина у больных с циррозом печени была значительно выше [7].

В другом исследовании на собаках с заболеваниями печени была выявлена гипергастринемия и частые проявления желудочно-кишечных нарушений, которые могут быть вызваны изъязвлением. В работе высказывается мнение, что печень важна для инактивации некоторых форм гастрина. Поэтому гипергастринемия участвует в патогенезе желудочно-кишечных изъязвлений, связанных с дисфункцией печени [15].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить особенности изменения содержания гидролаз крови, инкретированных желудком и поджелудочной железой, при хроническом вирусном гепатите С и дать анализ механизмов этих изменений.

Результаты иих обсуждение. Установлено, что у обследованных здоровых лиц показатели амилазы, липазы, пепсиногена-1 и пепсиногена-2 в крови были в пределах нормы (табл. 1).

У лиц с HCV постинфекцией (табл. 1) показатели печеночных проб были в пределах нормы, но выше, чем у здоровых. У этих же лиц, не смотря на отсутствие активного HCV процесса, показатели амилазы и липазы в крови были значительно выше нормы и в сравнении со здоровыми. В тоже время показатели пепсиногена-1 находились в пределах нормы, но были ниже, чем у здоровых, а показатели пепсиногена-2 при этом были незначительно выше, чем у здоровых, но в пределах нормы.

Изменение содержания гидролаз желудка иподжелудочной железы вкрови здоровых ибольных вирусным гепатитом С

Сывороточные маркеры

Здоровые

HCV постинфекция

Хроническая HCV инфекция

Общий билирубин (мкмоль/л)

Прямой билирубин (мкмоль/л)

У больных хронической HCV инфекцией показатели всех учитываемых печеночных проб были выше нормы. У этих же больных, отмечалось выраженное увеличение выше нормы амилазы и липазы по сравнению с показателями больных с HСV постинфекцией. При этом показатели пепсиногена-1 были меньше нижнего предела нормы и значительно ниже, чем у лиц с HСV постинфекцией. В тоже время показатели пепсиногена-2 находились в пределах нормы, но были несколько ниже, чем у лиц с HСV постинфекцией.

Представленные данные демонстрируют, что у здоровых лиц все учитываемые показатели были в пределах нормы. В тоже время у лиц с HCV постинфекцией содержание в крови амилазы и липазы выше нормы, а пепсиногена-1 и пепсиногена-2 в пределах нормы, указывает на отсутствие существенных изменений функции пищеварительных желез желудка и незначительное повышение функциональной активности поджелудочной железы, что возможно связано со скрытой формой панкреатита.

У больных с хронической HCV инфекцией выраженное увеличение в крови выше нормы амилазы и липазы, указывает на повышение функциональной активности поджелудочной железы, и, возможно, скрытой формы панкреатита. Наблюдаемые показатели ниже нормы пепсиногена-1, который продуцируется главными клетками желез дна и тела желудка, указывают на уменьшение ферментовыделительной деятельности желудка, при этом снижение концентрации сывороточного пепсиногена-1 (PG1) до значений менее 40 мкг/л, наблюдается при заметном уменьшении секреции соляной кислоты и развитии атрофического гастрита. [10]. Имеющиеся показатели в пределах нормы пепсиногена-2 (PG2), который продуцируется муцинообразующими клетками желез всех отделов желудка, указывает на отсутствие изменения муцинообразующей функции желудка. В тоже время изменение соотношения PG1/PG2 (19,5/11,3) ниже коэффициента 3, является дополнительным показателем развития атрофического гастрита.

Таким образом, у больных с хронической HCV инфекцией, отмечается выраженное увеличение функциональной активности поджелудочной железы, что может быть проявлением скрытой формы панкреатита и уменьшения функциональной активности пищеварительных желез желудка, что может быть проявлением скрытой формы атрофического гастрита. Однако механизмы этих изменений в литературе не освещены.

По нашему мнению, это связано с физиологическим метаболизмом печенью низкомолекулярных пептидов, в частности, ХЦK-8, что было показано нами в прежних публикациях [1,2] и что подтверждается рядом других исследователей [8,9].

Показано, что печень влияет на метаболизм ХЦK-8 и этот метаболический эффект может значительно меняться при заболеваниях печени. Так установлено, что ХЦK-8 метаболизируется в значительной степени у здоровых лиц и в меньшей степени у больных циррозом печени. За счет чего содержание ХЦK-8 в крови больных циррозом печени увеличивается [17].

Известна физиологическая роль ХЦK-8, как стимулятора панкреатической секреции [11,16]. В тоже время результаты исследования физиологической роли холецистокинина в качестве регулятора секреции гастрина, показывают, что ХЦK-8 может играть решающую роль в торможении стимулированной секреции желудочной кислоты и осуществляет контроль за выработкой желудочной кислоты, содержанием гастрина в плазме крови и секрецией соматостатина [13].

Было обнаружено, что холецистокинин ингибирует секрецию кислоты активацией рецепторов ХЦK типа А и механизмом, включающим выработку соматостатина [14].

Таким образом можно полагать, что в норме ХЦK-8 в большей мере утилизируется печенью, а при хроническом гепатите С нарушается утилизация его в печени и повышается концентрация в крови. За счет чего отмечается описанными выше механизмами стимуляция секреции поджелудочной железы и развитие панкреатита, с одновременным торможением секреции желудка, и развитием атрофического гастрита.

Вывод. У больных хронической HCV инфекцией по инкреции установлено увеличение функциональной активности поджелудочной железы и развитие скрытой формы панкреатита, с одновременным снижением функциональной активности пищеварительных желез желудка, что является признаком скрытой формы атрофического гастрита. Мы предполагаем, что ХЦK-8 является основным фактором, способствующим развитию указанных нарушений.

1. Алейник В. А., Бабич С. М., Изменение панкреатической секреции при введении различных доз трипсина в периферическую и портальную вены// Ж-л теор.и клин мед., 2012,№ 5, С.9–12.
2. Бабич С. М., Алейник В. А., Ходжиматов Г. М. Влияние ингибиторов протеаз на изменение утилизации печенью пентагастрина под влиянием трипсина// Терап. вестник Узбекистана, 2016, № 3, С.70–74.
3. Катаев С. С., Васильева Н. С. и др.Экзокринная функция поджелудочной железы у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени различной этиологии. Клин Мед (Москва). 1993; 71 (6): 37–42.
4. Морозова, Т. С. Состояние поджелудочной железы у больных хроническими диффузными заболеваниями печени вирусной этиологии и оценка эффективности противовирусной терапии. Ижевск, 1997 г. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук.
5. Ушакова О. В. Нарушения функции поджелудочной железы при хронических вирусных заболеваниях печени.Ставрополь 2011 г. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук.
6. Шамычкова, А. А. Исследование экзокринной функции поджелудочной железы у больных вирусными гепатитами B и C. Москва, 2007 г. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук.
7. Akere A. et al. Upper gastrointestinal endoscopy in patients with cirrhosis: spectrum and prevalence of lesions // Annals of tropical medicine and public health, 2016, V. 9, № 2, P. 112.
8. Gregory G. L., La Russo N. F., Miller L. J. Hepatis processing of cholecystokinin peptides. 1. Structural specificity and mechanism of hepatis extraction// Amer.J.Physiol.- 1986.- vol.250, № 3.- Pt1, P.344–349.
9. Hoffmaster KA, Zamek-Gliszczynski MJ, Pollack GM, Brouwer KL. Hepatobiliary disposition of the metabolically stable opioid peptide [D-Pen2, D-Pen5]-enkephalin (DPDPE): pharmacokinetic consequences of the interplay between multiple transport system// J. Pharmacol. Exp. Ther.,2004,vol.311(3), P.1203–10.
10. Hunter F. M. et al. Serum pepsinogens as markers of response to therapy forHelicobacter pylori gastritis //Digestive diseases and sciences. — 1993. — V. 38, №. 11. — Р. 2081–2086.
11. Ji B. et al. Human pancreatic acinar cells lack functional responses to cholecystokinin and gastrin //Gastroenterology. — 2001. — Т. 121. — №. 6. — С. 1380–1390.

12. Katakura Y. et al. Pancreatic involvement in chronic viral hepatitis //World Journal of Gastroenterology: WJG. — 2005. — V. 11. — №. 23. — P. 3508–3513.

1. Konturek J. W. Cholecystokinin in the control of gastric acid and plasma gastrin and somatostatin secretion in healthy subjects and duodenal ulcer patients before and after eradication of Helicobacter pylori //Journal of physiology and pharmacology: an official journal of the Polish Physiological Society. — 1994. — V. 45. — №. 4 Suppl 1. — Р. 3–66.
2. Lloyd K. C. K. et al. Somatostatin is released in response to cholecystokinin by activation of type A CCK receptors //Peptides. — 1994. — V.15,№. 2. — Р. 223–227.
3. Mazaki-Tovi M. et al. Serum gastrin concentrations in dogs with liver disorders //The Veterinary record, 2012, V. 171, № 1, Р. 19–19.
4. Niebergall-Roth E., Singer M. V. Central and peripheral neural control of pancreatic exocrine secretion //J Physiol Pharmacol. — 2001. — Т. 52. — №. 4 Pt 1. — С. 523–538.
5. Paloheimo L. I. et al. Plasma cholecystokinin and its precursors in hepatic cirrhosis //Journal of hepatology. — 1997. — V. 27. — №. 2. — Р. 299–305.
6. Yoffe B. et al. Hyperlipasemia associated with hepatitis C virus //Digestive diseases and sciences. — 2003. — V. 48. — №. 8. — P. 1648–1653.