Планы мероприятий по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в

Регистрационный N 28542

Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г. Г. Онищенко, проанализировав эпидемиологическую ситуацию и реализацию мероприятий, регламентированных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации N 34 от 30.05.2012 "О мероприятиях, направленных на ликвидацию острого гепатита В в Российской Федерации" (далее - Постановление N 34 от 30.05.2012), установил.

Проведение комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в стране, особенно в последние годы, существенно повлияло на уровни заболеваемости острыми формами вирусных гепатитов.

Число привитых против гепатита В детей и взрослых за последний год в Российской Федерации увеличилось на 5,6 млн и составило с начала реализации национального приоритетного проекта "Здоровье" (далее - проект "Здоровье") 62,6 млн человек. Уровни охвата профилактическими прививками детей во всех возрастных группах ежегодно превышают 97%, а взрослого населения в группе лиц 18 - 59 лет к началу 2013 года выросли до 72%.

Формирование устойчивого иммунитета населения к гепатиту В позволило значительно снизить заболеваемость острым гепатитом В (далее - ОГВ) в большинстве субъектов Российской Федерации и достигнуть к началу 2013 года показателя 1,42 на 100 тыс. населения (в том числе среди детей до 17 лет - 0,13 на 100 тыс. детей данного возраста), что соответствует уровням заболеваемости ОГВ в развитых зарубежных странах. Показатель впервые выявленных носителей вируса гепатита В с момента реализации проекта "Здоровье" снизился с 50,5 на 100 тыс. населения (в 2005 году) до 21,1 на 100 тыс. населения (в 2012 году).

Достижение и поддержание стабильно низкого уровня заболеваемости ОГВ, мониторинг распространенности вирусов гепатитов и изучение их молекулярно-генетических особенностей позволили в 2012 году начать работу по определению методических подходов сертификации территорий страны для решения задачи ликвидации острого гепатита В в Российской Федерации.

Сохраняющаяся высокая эпидемиологическая и социально-экономическая значимость вирусных гепатитов в Российской Федерации в настоящее время определяется ежегодной регистрацией высоких уровней впервые выявленных хронических форм заболевания вирусными гепатитами (далее - ХВГ), которые характеризуются возможным неблагоприятным исходом заболевания, включая развитие цирроза и (или) первичной гепатоцеллюлярной карциномы. По данным ВОЗ, 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени обусловлены инфицированием вирусами гепатитов В или С. При вирусных гепатитах сочетанной этиологии тяжесть и прогноз заболевания значительно ухудшаются.

В Российской Федерации за последнее десятилетие заболеваемость ХВГ выросла более чем в 2,2 раза: с 23,6 (в 1999 г.) до 52,2 на 100 тыс. населения (в 2012 г.). При этом рост заболеваемости ХВГ обусловлен, главным образом, почти трехкратным увеличением заболеваемости хроническим гепатитом С (далее - ХГС): с 12,9 (в 1999 г.) до 36,1 на 100 тыс. населения (в 2012 г.), тогда как за указанный период заболеваемость хроническим гепатитом В (далее - ХГВ) увеличилась в 1,4 раза: с 8,9 до 12,6 на 100 тыс. населения, что обусловлено целенаправленной работой по иммунопрофилактике этой инфекции. Значительно утяжеляется течение гепатита В в сочетании с дельта-агентом (гепатит D), который по данным субъектов Российской Федерации выявляется в 0,2 - 0,3% случаев от общего количества острых и хронических форм гепатита В.

Причиной сохраняющихся высоких уровней ХВГ явилось выраженное эпидемиологическое неблагополучие по заболеваемости острыми вирусными гепатитами, имевшее место в Российской Федерации в предыдущие 15 - 20 лет.

По результатам мониторинга за 2012 год наибольшие показатели заболеваемости ХГВ и ХГС регистрировались в возрастных группах 30 - 39лет (соответственно 22,8 и 92,6 на 100 тыс. населения) и 20 - 29 лет (18,5 и 64 на 100 тыс. населения), а в возрастных группах 40 - 49 лет заболеваемость составила (14,5 и 44,9 на 100 тыс.) и 50 - 59 лет (14,6 и 34,8 на 100 тыс. населения).

Среди детей до 14 лет наиболее высокая заболеваемость ХГВ регистрируется в возрастной группе 11-14 лет (1,8 на 100 тыс.), а по заболеваемости ХГС среди детей в возрасте до года (3,8 на 100 тыс.) и детей 1 - 2 года (2,7 на 100 тыс.). Вместе с тем относительно высокие показатели заболеваемости ХГС среди детей первых лет жизни обусловлены ошибками в диагностике, допущенными в ряде субъектов Российской Федерации.

Наибольшие уровни заболеваемости ХГВ и ХГС из общего числа выявленных, состоящих на учете в стране, зарегистрированы в возрастных группах 30 - 39 лет (соответственно 255,8 и 683,7 на 100 тыс.). 40 - 49 лет (221,9 и 417,1 на 100 тыс.) и 20 - 29 лет (191,2 и 472,7 на 100 тыс). Аналогичная ситуация наблюдается среди носителей вируса гепатита В.

По данным формы 2 федерального государственного статистического наблюдения наиболее высокие показатели заболеваемости хроническими гепатитами (по совокупности), превышающие в 2 раза и более средние уровни по Российской Федерации, зарегистрированы в Санкт-Петербурге (184,1 на 100 тыс.), Липецкой области (103,6 на 100 тыс.), Новосибирской области (112,8 на 100 тыс.), Ямало-Ненецком автономном округе (154,5 на 100 тыс), в Сахалинской области (150 на 100 тыс.) и в Камчатском крае (203,2 на 100 тыс.).

При этом в некоторых субъектах, преимущественно Северо-Кавказского федерального округа, регистрируются низкие уровни заболеваемости хроническими гепатитами. Такая вариабельность уровней заболеваемости в значительной мере определяется недостаточным уровнем выявляемости и регистрацией этого вида патологии.

По результатам анализа в субъектах Российской Федерации имеются значительные различия в организации учета и наблюдения больных хроническими формами вирусных гепатитов, отмечается недостаточный уровень их лабораторного обследования и охвата противовирусным лечением. Так, по данным органов исполнительной власти в области охраны здоровья граждан 74 субъектов Российской Федерации, только в 38 субъектах Российской Федерации проводится учет пациентов с ХВГ с помощью регистров, при этом в 3 субъектах Российской Федерации учитываются только пациенты, находящиеся на противовирусной терапии, а в 5 субъектах Российской Федерации ведение регистра осуществляется не на всей территории.

Это свидетельствует о необходимости внедрения единого федерального регистра больных ХВГ, что в перспективе должно способствовать повышению качества и объемов специализированной медицинской помощи, оказываемой данным группам пациентов.

Пилотный проект по внедрению единого регистра лиц, больных хроническими вирусными гепатитами, планируется реализовать совместно с органами управления здравоохранением в Приморском крае, Республике Саха (Якутия), Республике Тыва, Саратовской, Иркутской и Томской областях.

По данным, представленным субъектами Российской Федерации, в структуре путей передачи вируса ГВ (далее - ВГВ) в настоящее время увеличивается доля естественных путей передачи инфекции (полового, контактно-бытового и вертикального), сохраняется риск передачи ВГВ при инъекционном применении психоактивных препаратов. Остается незначительной доля инфицирования ВГВ при различных медицинских манипуляциях (при гемодиализе, гемотрансфузиях, хирургических вмешательствах, оказании стоматологической помощи).

По-прежнему существует риск инфицирования ВГВ в организациях коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги (педикюр, маникюр, татуаж и прочие), что является следствием грубых нарушений дезинфекционных, стерилизационных и других санитарно-противоэпидемических мероприятий, а также недостатков в организации профессиональной и гигиенической подготовки персонала.

В условиях наличия достаточно большого круга лиц, являющихся источниками инфекции, сохраняют свою актуальность программы профилактики вирусных гепатитов, прежде всего вакцинопрофилактика.

Вместе с тем, по данным формы N 6 федерального государственного статистического наблюдения, охват прививками против гепатита В взрослого населения в возрасте 18 - 59 лет по состоянию на 01.01.2013 в ряде субъектов Российской Федерации остается недостаточным. При среднем по России охвате прививками взрослых в возрасте 18 - 59 лет в 72% - в 13 субъектах Российской Федерации охват прививками против гепатита В составляет 60% и менее: во Владимирской (53,6%), Ивановской (52,2%), Калужской (60%), Московской (47,5%), Ярославской (51,5%), Ленинградской (55,5%), Волгоградской (51,4%), Ростовской (56%), Саратовской (59,6%), Кемеровской (56,0%), Нижегородской (54,9%) областях, Республике Карелия (59,6%) и Ставропольском крае (53,9%).

В рамках реализации Постановления N 34 от 30.05.2012 в адрес губернаторов 9 субъектов Российской Федерации (Волгоградской, Кемеровской, Ленинградской, Саратовской, Ярославской, Владимирской, Ивановской, Московской областей и Ставропольского края) Роспотребнадзором были направлены обращения о необходимости принятия мер по улучшению эпидситуации по гепатиту В и увеличению охвата прививками против этой инфекции взрослого населения. Принятые в указанных субъектах Российской Федерации меры позволили улучшить эпидситуацию и увеличить охват прививками, вместе с тем необходим постоянный контроль со стороны органов исполнительной власти за организацией данной работы.

В целом в стране к началу 2013 года остаются не привитыми около 10 млн взрослых, подлежащих прививкам против гепатита В в рамках национального календаря профилактических прививок. В 2013 году планируется привить против гепатита В около 6,4 млн детей и взрослых.

По результатам молекулярно-генетических исследований, проводимых в стране с участием Референс-центра по мониторингу за гепатитами, установлено, что на территории Российской Федерации циркулируют три генотипа вируса гепатита В (D, А и С), четыре субтипа вируса гепатита С (1a, 1b, 2 и 3а) и два генотипа вируса гепатита Дельта (I и II).

Из трех генотипов вируса ГВ, встречающихся на территории страны, во всех федеральных округах с разными популяционными частотами доминирует генотип D (так же, как и в Европе, Украине, Средней Азии), распространенность которого в целом по России составляет около 88%. При этом по результатам проведенных исследований доминирующим серотипом вируса гепатита В (76%) является серотип ау, на основе которого выпускается ряд отечественных иммунобиологических препаратов. Данные вакцины обеспечивают оптимальную защиту против штаммов вируса, циркулирующих на территории Российской Федерации.

Наиболее распространенным субтипом вируса гепатита С является субтип 1b (как в Европе), выявляющийся примерно в половине случаев. Вторым по частоте субтипом вируса ГС (30 - 40% случаев) является субтип 3а.

Проведение молекулярно-генетических исследований циркулирующих вирусов позволяет эффективно проводить расследование случаев групповой заболеваемости, устанавливать эпидемиологическую связь случаев между собой и с источником инфекции, выявлять завозные случаи заболеваний, получать углубленную эпидемиологическую характеристику территорий на основе генетических особенностей вирусной популяции, а также сформулировать методологические подходы к сертификации территорий по элиминации вируса гепатита В.

Вместе с тем в ряде субъектов Российской Федерации по-прежнему недостаточно используются молекулярно-генетические методы диагностики гепатитов, что не позволяет проводить мониторинг биологических свойств возбудителей и их географическую распространенность, существенно затрудняет адекватную оценку эпидемиологической обстановки и разработку в регионе необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В целях усиления принятия комплекса мер, направленных на стабилизацию эпидемиологической ситуации по вирусным гепатитам в Российской Федерации, в соответствии со ст. 51 Федерального закона от 30 марта 1999 года N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1(ч. I), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; N 52 (ч. 1), ст. 5498; 2007, N 1 (ч. 1), ст. 21, ст. 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801, N 29 (ч. 1), ст. 3418; N 30 (ч. II), ст. 3616; N 44, ст. 4984; N 52, ст. 6223; 2009, N 1, ст. 17; 2010, N 40, ст. 4969; 2011, N 1, ст. 6, N 30 (ч. 1), ст. 4563, ст. 4590, ст. 4591, ст. 4596; N 50, ст. 7359; 2012, N 24, ст. 3069, N 26, ст. 3446), пунктом 1 ст.9 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 3616, N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21, N 30, ст. 3739; 2010, N 50, ст. 6599; 2011, N 30 (ч. 1), ст. 4590; 2012, N53 (ч.1), ст.7589), постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации N 34 от 30.05.2012 "О мероприятиях, направленных на ликвидацию острого гепатита В в Российской Федерации" (зарегистрировано в Минюсте России 26.06.2012, рег. N 24707) постановляю:

1.Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации рекомендовать:

1.1. Рассмотреть на санитарно-противоэпидемической комиссии вопрос об эпидситуации в субъектах Российской Федерации по заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами, дополнительных мерах по профилактике этих инфекций, в том числе по достижению необходимых уровней охвата профилактическими прививками против гепатита В взрослого населения.

1.2. Предусмотреть выделение ассигнований на реализацию комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий по поддержанию эпидемиологического благополучия по вирусным гепатитам в субъектах Российской Федерации.

2. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан:

2.1. Обеспечить корректировку планов профилактических прививок против вирусного гепатита В на основании анализа коллективного иммунитета с учетом данных охвата прививками и серологического мониторинга в индикаторных группах населения.

2.2. Выносить на рассмотрение санитарно-противоэпидемической комиссии субъекта Российской Федерации вопросы об эффективности принимаемых комплексных мер по профилактике парентеральных гепатитов, в том числе по обеспечению инфекционной безопасности в медицинских организациях при проведении медицинских манипуляций, трансфузий плазмы и компонентов крови, обращении с медицинскими отходами.

2.3. Принять меры по обеспечению защиты банков крови, включая разработку и применение современных высокочувствительных методов детекции возбудителей ГВ и ГС и карантинизацию плазмы.

2.4. Определить потребность в средствах лабораторной диагностики вирусных гепатитов, в том числе с использованием молекулярно-биологических методов исследования, а также в противовирусных препаратах.

2.5. Проводить работу по формированию единого федерального регистра больных хроническими вирусными гепатитами в целях совершенствования профилактических и противоэпидемических мероприятий по вирусным гепатитам.

2.6. Принять меры по увеличению охвата диспансерным наблюдением всех лиц с хроническими и бессимптомными формами вирусных гепатитов В и С с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования и последующего лечения.

2.7. Проводить анализ качества и объема специализированной медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами для принятия необходимых мер по ее улучшению.

2.8. Организовать ежегодную переподготовку специалистов медицинских организаций, лабораторной сети и эпидемиологов по вопросам эпидемиологии, диагностики и профилактики вирусных гепатитов.

2.9. Обеспечить реализацию профилактических программ, направленных на информирование и обучение различных групп населения, включая профессиональные, методам профилактики вирусных гепатитов, в том числе профилактики вертикальной передачи инфекции от матери ребенку, предупреждения распространения гемоконтактных инфекций среди наиболее уязвимых групп населения, практикам надлежащего обращения с острыми медицинскими отходами при проведении инъекций.

3. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:

3.1. Принять дополнительные меры по обеспечению контроля за соблюдением требований санитарного законодательства по инфекционной безопасности в медицинских организациях, в том числе при обращении с медицинскими отходами, а также в организациях коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги.

3.2. Обеспечить расследование каждого случая острого гепатита В с установлением наиболее вероятных источников инфекции, путей и факторов передачи. По согласованию с Референс-центром применять молекулярно-генетические методы диагностики для изучения биологических свойств возбудителей, их географической распространенности, оценки эпидемиологической обстановки и разработки в регионе необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

4. ФБУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора (Референс-центр по мониторингу за вирусными гепатитами):

4.1. Обеспечить оказание консультативной помощи управлениям Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан по вопросам мониторинга за вирусными гепатитами, включая проведение углубленных лабораторных исследований с использованием молекулярно-генетических методов.

4.2. Разработать и в срок до 1 июля 2013 г. представить в Роспотребнадзор план поэтапного внедрения регистра больных вирусными гепатитами в субъектах Российской Федерации.

4.3. Продолжить работу по изучению напряженности коллективного иммунитета с учетом особенностей антигенного состава вакцин, использованных в ходе массовой иммунизации.

5. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека И.В. Брагину.

Вирусные гепатиты

Инфекционные болезни занимают значительное место среди всех болезней человека и среди причин смертности населения во всем мире. На сегодняшний день по своей социально — экономической значимости, то есть по наносимому ущербу здоровью людей, одно из лидирующих положений занимают вирусные гепатиты. Вирусный гепатит B широко распространен и имеет большое клиническое значение. Болеют преимущественно люди молодого возраста, заболевание часто сопровождается с наркоманией и сопровождается инфекциями, передающимися половым путем, у новорожденных от болеющей матери вирусным гепатитом B риск инфицирования достигает 70-90%, при развитии заболевания в возрасте до 1 года практически 100% пациентов становятся хроническими носителями вируса.
Сегодня в группе вирусных гепатитов выделяют, по меньшей мере, шесть самостоятельных болезней отличающихся по свойствам их возбудителей, причинами возникновения, клиническим показаниям и исходам. В настоящее время их называют по возбудителям, обозначенным, как вирусы гепатита, латинскими буквами A, B, C, D, E, G, TTV, Sen.
По главным признакам и особенностям вирусные гепатиты можно разделить на две группы. Гепатитам A и E присущ фекально-оральный механизм заражения — через воду, пищу, в результате бытовых контактов. Для гепатитов B, C, D и G характерна так называемая парентеральная передача вируса — через поврежденную кожу, слизистые с инфицированной кровью. Вторую групп отличает склонность к затяжному и хроническому течению.
Возбудителями гепатитов инфекционной природы являются вирусы. Вирусы мельче всех других организмов, имеют относительно простое строение со сложным проявлением функций.
По отдельности все вирусные гепатиты имеют свои особенности. Знать их в общих чертах полезно каждому человеку. Это позволит, осознано соблюдать правила поведения, предупреждающее заражение.

Гепатит A

Гепатит A является широко распространенной инфекцией. Вирусный гепатит A считается одним из наиболее устойчивых к воздействию внешней среды и хорошо сохраняется в ней.

Пути передачи:

• всегда следует мыть руки перед едой, при приготовлении пищи, после посещения мест общественного пользования;
• овощи, фрукты, ягоды, тщательно мыть с мылом и ополаскивать водой;
• воду для питья из неизвестного источника всегда употреблять только кипяченую;
• не употреблять продукты питания (куры гриль, шашлык, блины и др.) в местах, где нет условий для мытья рук.
Проникнув в организм человека, вирус интенсивно размножается в печени, оттуда через желчные протоки попадает в кишечник и далее во внешнюю среду.
Очень разнообразные клинические проявления болезни: от незаметно протекающих желтушных форм до тяжелого заболевания с желтухой. От момента заражения до проявления симптомов проходит в среднем 10-40 дней. Распознать в домашних условиях начало болезни трудно, так как ее проявления сходны с многими другими заболеваниями: слабость, головная боль, утомляемость, тошнота, головная боль, повышение температуры.
Поставить диагноз позволяет биохимический анализ крови и мочи.
В подавляющем большинстве гепатит A независимо от тяжести течения заканчивается полным выздоровлением больного и восстановлением функции печени. Переход острого гепатита в хронический не наблюдается.

Профилактика

Радикального снижения заболеваемости можно достичь созданием должных санитарно — гигиенических условий жизни, качественного водоснабжения, обеспечения канализацией, соблюдения режима на предприятиях общественного питания, а также выполнение правил личной гигиены.
Водопользование из случайных источников и водоемов следует исключить. При отсутствии надежного источника воды ее необходимо кипятить не только для питьевых целей, но и для мытья овощей и фруктов. С целью профилактики используются прививки против гепатита A.

Гепатит B

Для гепатита B очень характерно вирусоносительство. Оно может развиваться как после острого заболевания, так и после бессимптомного инфицирования. Инкубационный период до 180 дней. Порой человек даже не подозревает, что в его организме находится, возбудитель гепатита B. Это выявляется лишь при лабораторном исследовании.
Попадание вируса гепатита B в организм человека приводит к развитию инфекций с острым или хроническим течением.
Острый гепатит протекает в желтушной, безжелтушной или стертой, слабо выраженной форме.
В большинстве случаев острый гепатит B заканчивается выздоровлением. У незначительной части заболевших (менее 10%) болезнь может принять тяжелое течение.

Пути передачи

Вирус гепатита передается от человека к человеку как естественным путем, так и искусственным путем, при этом достаточно ничтожно малого количества крови, содержащий вирус.
• Естественный путь передачи вируса гепатита B:
1. вертикальный — от матери ребенку внутриутробно, во время родов или после родов, во время ухода за ребенком и при кормлении грудью;
2. половой путь передачи инфекции. Повышенный риск заражения по понятным причинам существует среди лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, занимающихся проституцией;
3. передача вируса возможна и при тесных бытовых контактах, через заражение кровью бритвенные принадлежности, зубные щетки, мочалки и т.д.;
4. кроме того, передача вируса возможна в процессе трудовой деятельности — через ссадины, невидимые микротравмы.;
5. при употреблении внутривенных наркотиков.
• Искусственные пути передачи:
1. инъекции;
2. переливание крови;
3. стоматологическая помощь;
4. при прокалывании ушей, нанесения татуировок, эпиляции, маникюре, педикюре;
5. посещения косметических кабинетов;
6. через предметы, которыми пользовался инфицированный — бритва, расческа, зубная щетка.

Профилактика

Гепатит C

Вызывается вирусом гепатита C. Специалисты считают, что половой путь передачи при этой инфекции реализуется менее интенсивно, чем при гепатите B. Как и гепатит B, это заболевание в случаях с выраженной клиникой протекает с острым поражением и умеренной интоксикацией; довольно часто после острой фазы развивается хронический гепатит.
Острый гепатит C может протекать в желтушной и безжелтушной форме. Инкубационный период, от заражения до появление первых признаков болезни, составляет 7 недель с широким диапазоном от 1 до 30 недель. У переболевших 60-70% развивается хронический гепатит C.
Источниками инфекции являются больные всеми формами острого гепатита C и вирусоносители.
В профилактике передачи половым путем вирусов гепатитов B и C, равно как и возбудителей ВИЧ-инфекции и многих других болезней, передающихся половым путем, чрезвычайно важную роль играет безопасный секс. Безопасный секс предполагает, прежде всего, сокращение числа половых партнеров, в идеале до одного, и пользование презервативом.

Профилактика

Вакцина против этого заболевания пока не создана.

Гепатит D или дельта-инфекция

Болезнь вызывается вирусом D. Для нее характерны острые поражения печени и интоксикация. И протекает она тяжелее, чем другие вирусные гепатиты. Обязательным условием ее развития является наличие в организме вируса гепатита B.
Заражение гепатитом D наступает только при попадании вируса непосредственно в кровь. С кровотоком вирус D попадает в печень, где размножается, что приводит к развитию острого заболевания. С момента попадания вируса D в организм до наступления болезни проходит от 3 до 7 недель. Заражение гепатитом D может заподозрить только врач, лабораторные анализы крови позволяют поставить точный диагноз.
Острый гепатит D может или выздоровлением или переходом в хронический гепатит. Почти у всех больных отмечается кровоточивость десен, носовые кровотечения, появление синяков при незначительных ушибах. Это связанно с нарушением образования в печени компонентов свертывания крови.

Пути заражения

Распространение гепатита D может происходить естественным или искусственным путем при попадании вируса в организм человека с кровью.
• Естественный путь:
1. Половой путь передачи инфекции может реализовываться и при обычных контактах, и при гомосексуальных половых контактах.
2. развития инфекции у новорожденных детей, чьи матери были инфицированы вирусом.
3. Имеются семейные очаги инфекции. Распространение вируса среди членов одной семьи происходит при тесных бытовых контактах.
• Искусственными путями является попадание вируса в кровь человека во время медицинских и немедицинских манипуляций, при которых нарушается целостность кожных покровов.

Профилактика

Вакцина против этого заболевания пока не создана.

Л.И. ШЛЯХТЕНКО, доктор медицинских наук, профессор ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А В РОССИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ

До середины 90-х годов XX столетия вирусный гепатит А (ГА) относился к числу наиболее распространенных в России заболеваний, частота его регистрации в течение года колебалась от 120 до 284 на 100 тыс. населения, а по объему экономического ущерба, причиняемого стране, он занимал третье место (И.Л. Шаханина с соавт., 1996) после гриппа и острых респираторных заболеваний. Крайне неблагоприятная динамика заболеваемости гепатитами В (ГВ) и С (ГС) в России в 1995-1999 годах способствовала концентрации внимания врачей и населения на эти инфекции, что было, безусловно, оправдано. Одновременно в значительной мере был утрачен интерес к ГА, чему способствовала прямо противоположная тенденция показателей его распространения, особенно в последние 4 года. Никогда ранее в течение периода регистрации этой инфекции показатели ее распространения не сокращались до такого низкого уровня, как в 1998-1999 годах (31-34 на 100 тыс. населения).

С позиций профилактической медицины и в интересах прогноза важно ответить на вопрос, является ли столь резкое снижение заболеваемости ГА следствием проведения принципиально новых целенаправленных мероприятий или оно связано с действием других причин. На первую часть вопроса в условиях нашей страны можно дать отрицательный ответ, вторая требует глубокого профессионального анализа социальных и биологических явлений и процессов, происходивших в 90-е годы. Этой инфекции свойственны многолетние циклические колебания, обусловленные действием биологических и социальных факторов. На вторую половину 90-х годов пришелся очередной межэпидемический период. Важно, что с этим процессом совпали во времени глубокие социальные изменения в стране, приведшие к значительному сокращению рождаемости и численности детского населения в возрасте 3-6 лет и 7-10 лет. По разным источникам, страна в 90-е годы недосчиталась от 8 до 10 млн новорожденных, что соответствует населению двух таких стран, как Норвегия и Финляндия. Как известно, вирус ГА в основном циркулирует именно в этой, самой восприимчивой, детской популяции, в ней формируются наиболее активные его штаммы, способные к массовому распространению. Необычное снижение заболеваемости в определенной степени было обусловлено также оптимизацией в стране санитарно-коммунального благоустройства, достигнутого к 90-м годам и совпавшего во времени с фазой низкого уровня регистрации ГА в многолетних циклических колебаниях.

Наряду с тремя указанными основными причинами низкой регистрации ГА необходимо упомянуть о неполной диагностике этой инфекции на ряде территорий России. Это в первую очередь касается гепатитов сочетанной этиологии. В случае обнаружения у больных вирусными гепатитами маркеров ГВ или ГС, особенно у лиц 15-24 лет, нередко не проводятся исследования с целью определения специфических маркеров ГА. Между тем в указанных возрастных группах доля ГА, протекающего одновременно с другими гепатитами, может достигать 19-26%. По материалам 1999 года, полученным с 55 территорий страны, лабораторное подтверждение ГА в 95-100% осуществлялось лишь в 4 областях и республиках. Неполностью диагностируются безжелтушные формы ГА, в то время как в Санкт-Петербурге в 1997-1998 годы они в целом составили 18,2-21,4%, а у детей 0-6 лет - 32,3-53,9%.

Циклические колебания заболеваемости ГА как проявления естественного развития эпидемического процесса с неизбежным в современный период очередным подъемом регистрации нашли подтверждение в материалах надзора за инфекцией в 1999 году и 9 месяцев 2000 года. В 1999 году наряду со стабилизацией показателей в целом по стране на территории трех экономических районов отмечен подъем заболеваемости, коснувшийся 17 субъектов РФ, в трех случаях заболеваемость превысила 100 на 100 тыс. населения. Об активизации эпидемического процесса и возможном начале формирования новой волны подъема ГА свидетельствует также заметное увеличение по сравнению с предыдущим периодом доли лиц с антителами к вирусу, что видно из наблюдений в Санкт-Петербурге, проведенных НИИЭМ им. Пастера. Увеличение этих показателей у детей и лиц молодого возраста отражает активизацию вируса и усиление его циркуляции среди населения; оно указывает также на возможный подъем регистрируемой заболеваемости.

Таким образом, 2000 год символизирует не только рубеж веков, но и вероятное начало формирования очередного цикла в многолетней динамике ГА.

Особенности характеристики источников вируса ГА и путей его передачи в современный период

По характеру клинического течения ГА относится к инфекциям с острым течением, при котором вирус с фекалиями выделяется в течение последней недели инкубации, в преджелтушном периоде и на первой неделе желтухи. Вместе с тем уже в начале 80-х годов, когда появилась возможность более точного разграничения отдельных вирусных гепатитов, у некоторых больных ГА были установлены затяжные и рецидивирующие формы инфекционного процесса с продолжительностью течения до 5-6 месяцев, а иногда и более этого срока. У таких больных, как утверждают в последние годы некоторые специалисты, вирус ГА может находиться в крови и фекалиях в течение продолжительного времени и периодически выделяться во внешнюю среду. Подобные случаи, вероятнее всего, относятся к больным с иммунодефицитными состояниями. Если эти наблюдения подтвердятся, будет дополнено представление об источниках вируса ГА. Придется признать, что вирус ГА сохраняют и выделяют не только лица с бессимптомной, безжелтушной и острой желтушной формами, но и больные с затяжными и рецидивирующими вариантами клинического течения.

Вирус ГА распространяется среди населения в основном при действии фекально-орального механизма передачи. Этот механизм закреплен в эволюции вируса и может сохранять его как вид. Перемещение вируса к восприимчивым людям в быту обеспечивается загрязненными фекалиями руками, пищевыми продуктами, предметами быта, игрушками, которые дети особенно часто берут в рот. Фекально-оральный механизм передачи служит предпосылкой возникновения водных и пищевых вспышек, а также эпидемий разного масштаба.

Кроме обычных, естественных для природы вируса ГА путей передачи, возможно заражение при переливании крови и продуктов ее переработки. Подобные случаи встречаются значительно реже, чем указанные ранее, и связаны с пребыванием вируса в крови больного в течение определенного периода развития инфекции. Циркуляция вируса в крови при бессимптомной, стертой инфекции и желтушных формах ГА определяет возникновение групповых заражений среди лиц, внутривенно вводящих психоактивные вещества. Заражение вирусом ГА возможно половым путем, однако некоторые дерматовенерологи считают, что при этом чаще действует фекально-оральный механизм передачи возбудителя вследствие нетрадиционных сексуальных контактов.

Стратегия и тактика профилактики ГА в конце межэпидемического периода

В период возможного подъема заболеваемости ГА важно сосредоточить внимание на современных средствах и методах его профилактики. Это необходимо тем более, что в последние 3 года в стране принят ряд важных государственных документов, обязывающих специалистов, руководителей эпидемиологически значимых объектов и население выполнять весь комплекс профилактических мер.

Генеральной линией в профилактике ГА остается выполнение большого комплекса мер, препятствующих реализации фекально-орального механизма передачи вируса. В соответствии с ст. 2 Федерального закона РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1999 год) санитарно-противоэпидемические мероприятия обязательны для выполнения всеми ". гражданами страны, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами". Ст. 10 обязывает граждан ". заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и обучении своих детей", а ст. 36 целиком посвящена обязательному гигиеническому воспитанию и обучению во всех дошкольных и образовательных учреждениях.

В ряде статей главы III указанного закона сформулированы требования, предъявляемые к качеству пищевых продуктов, организации питания, водным ресурсам, питьевой воде и водоснабжению, гарантирующие их безопасность в эпидемическом отношении.

Конкретные требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения и методы контроля ее качества изложены в "Санитарных правилах и нормах", введенных в 1997 году. Они предусматривают обязательное определение индикаторов очистки питьевой воды от кишечных вирусов. Указанные закон и "Санитарные правила. " обязывают руководство водопроводных станций в случае угрозы проникновения возбудителей инфекционных заболеваний в воду немедленно принимать необходимые меры, информировать центры госсанэпиднадзора и население.

При достаточно полной реализации всего комплекса санитарно-гигиенических мер и высоком уровне гигиенических стандартов среди основной части населения в ряде стран Европы достигнуты значительные успехи в профилактике ГА, которые уже закреплены в течение 20-25 лет. Действенность этих мер доказана и на многих территориях нашей страны. Именно этим объясняется то, что ряд областей и республик Центрального, Волго-Вятского и других регионов в течение 20 последних лет отличаются значительно более низкой заболеваемостью по сравнению с показателями по России в целом. Различия в уровне санитарно-коммунального благоустройства и уровня санитарной культуры населения определяют неоднородность распространения ГА в отдельных областях, краях и республиках даже в пределах одного экономического района, где показатели отличаются в 9-23 раза.

Известно, что реализация ряда санитарно-технических и санитарно-гигиенических мер требует значительных средств, которыми в настоящее время многие территории страны не располагают. В связи с этим могут постоянно существовать предпосылки для распространения ГА и угроза возникновения групповых заболеваний. Учитывая эти обстоятельства, "Санитарно-эпидемиологическими правилами" (СП 3.1. 958-99) "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами", утвержденными главным государственным санитарным врачом РФ, первым заместителем министра здравоохранения РФ Г.Г. Онищенко и введенными 1 июля 2000 года, в качестве специфической меры наряду с иммуноглобулино-профилактикой впервые при наличии показаний рекомендована вакцинопрофилактика ГА. Рекомендовано двукратное введение вакцины с интервалом 6-12 месяцев.

В этом директивном документе дан широкий перечень контингентов населения, которые в первую очередь нуждаются в вакцинации против ГА. "Вакцинация показана прежде всего детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией (возрастные группы определяются данными эпиданализа), медицинским работникам, воспитателям и персоналу детских дошкольных учреждений, работникам сферы обслуживания населения, прежде всего занятым в организациях общественного питания, на водопроводных и канализационных сооружениях. Прививки также показаны лицам, выезжающим в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны (туристы, специалисты, работающие по контракту, военнослужащие), и контактным лицам в очагах по эпидпоказаниям.

Массовую вакцинацию против гепатита А не проводят".

Эпидемические показания для вакцинации против ГА могут возникнуть на конкретной территории, например в связи с аварийными ситуациями в системе водоснабжения. В соответствии с Федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (1998 год) решение о проведении профилактических прививок в этих случаях могут принимать главные государственные санитарные врачи субъектов Российской Федерации. Прививки могут также проводиться индивидуально по желанию отдельных граждан, готовых оплатить все расходы, связанные с этим мероприятием. Для реализации таких прав граждан существуют прививочные кабинеты, имеющие лицензии на этот вид деятельности. Все вакцины против ГА, разрешенные для использования в России, отличаются высокой эффективностью и незначительной реактогенностью. После их введения не возникает серьезных осложнений.

В некоторых странах в последние годы введена плановая вакцинация против ГА.

Опыт многолетнего применения современных вакцин против этой инфекции свидетельствует о сохранении иммунитета в течение не менее 10 лет, что обеспечивает снижение заболеваемости до минимальных показателей.

При проведении вакцинации во всех случаях можно использовать только вакцины, разрешенные в нашей стране, и строго выполнять указания, изложенные в наставлениях к вакцинам.

Для профилактики ГА при наличии показаний рекомендуется также использовать иммуноглобулины с высокой концентрацией антител к вирусу. Такие титрованные серии препарата, приютовленные из крови доноров, выпускаются рядом российских предприятий по производству иммунобиологических препаратов. Иммуноглобулин сообщает иммунитет через 12-24 часа после введения, но он сохраняется лишь в течение 2-3 месяцев.

В заключение следует подчеркнуть, что в настоящее время в России есть средства и методы профилактики ГА. Их реализация зависит от целенаправленной деятельности врачей лечебно-профилактических учреждений, специалистов госсанэпиднадзора, администрации и населения конкретных территорий.

Справка по гепатиту А Министерства здравоохранения РФ

После многолетнего снижения заболеваемости вирусным гепатитом А с 2000 года зарегистрирован очередной периодический подъем заболеваемости, который продолжается, как правило, до 5 лет. Уровень заболеваемости гепатитом А в 2000 году в сравнении с 1999 годом увеличился на 83%, в общей структуре вирусных гепатитов доля гепатита А тикже возросла с 31% в 1999 году до 45% в 2000 году.

Ситуация осложняется тем, что основным путем передачи инфекции является водный. Проблема обеспечения населения доброкачественной питьевой водой остается острой. Несмотря на отмечающееся снижение сброса загрязненных стоков в водоемы, качество воды источников централизованного водоснабжения не улучшается. По санитарно-химическим показателям не отвечают гигиеническим требованиям 29% проб воды, а по микробиологическим около 9% проб воды источников водоснабжения. Половина из всех поверхностных источников водоснабжения не отвечает санитарным нормам и правилам из-за отсутствия организованных зон санитарной охраны.

В связи с этим особое значение имеют применяемые технологии водоподготовки. В целом по России каждый третий коммунальный (34,3%) и каждый второй ведомственный (49,3%) водопровод с водозабором из поверхностных источников не имеет полного комплекса очистных сооружений.

Качество питьевой воды в системах централизованного водоснабжения за последние 4 года не улучшается. С участием ЦГСЭН разрабатываются рабочие программы производственного лабораторного контроля качества питьевой воды, а также планы мероприятий по их реализации.

В настоящее время в стране формируется принципиально новая эпидемиологическая ситуация по гепатиту А, обусловленная снижением заболеваемости в течение нескольких лет. В предыдыщие десятилетия в условиях ингенсивной циркуляции вируса большая часть населения приобрела активный иммунитет в детском возрасте в результате перенесения преимущественно бессимптомных форм инфекции. Взрослые, таким образом, в основном были защищены от гепатита А и заболевали сравнительно редко. В последние годы вследствие сокращения интенсивности циркуляции вируса многие взрослые не имеют иммунитета и могут вовлекаться в эпидемический процесс. Это обстоятельство подтверждается анализом вспышек гепатита А.