Пцр положительный после пвт гепатита с

Современные препараты прямого противовирусного действия помогают достичь полного излечения при гепатите С в 95–99 % случаев. После излечения пациенты остаются под наблюдением и периодически сдают анализы. Стоит ли пугаться того, что в результатах снова и снова фигурируют антитела к вирусу? Как правильно интерпретировать этот факт?

Что такое антитела

Вирус гепатита С имеет в своем составе комплекс белковых компонентов. В ответ на их проникновение в организм активизируется иммунная система. Стремясь побороть антиген (чужеродное тело), она вырабатывает антитела – иммуноглобулины.

В организме человека есть 5 классов антител, которые отличаются по свойствам, составу и массе:

IgM – вырабатывается первым в ответ на инфекцию. Отличается высокой активностью, составляет всего 10 % от общего количества антител.
IgG – вырабатывается примерно через пять суток после инфицирования и обеспечивает основной иммунный ответ. Его доля среди всех – 70–75 %. Имеет очень малые размеры, поэтому проходит через плаценту и передается от матери новорожденному.
IgA – локализуется в местах проникновения болезнетворных микроорганизмов (на слизистых дыхательных путей, в желудке, кишечнике, мочеполовой системе). Эти иммуноглобулины препятствуют прикреплению чужеродных агентов к слизистым, связываясь с ними в единое целое. Их доля в организме – 15–20 %.
IgE и IgD – не имеют диагностической ценности, содержатся в сыворотке крови.

Какие антитела ищут при диагностике гепатита С

При подозрении на гепатит С внимание приковано к антителам IgG и IgМ, а также их комбинации, которые определяет иммуноферментный анализ (ИФА):

если в крови есть IgG, это может указывать на вялотекущий инфекционный процесс или контакт организма с вирусом в прошлом (необходима диагностика на РНК вируса по методу ПЦР);
наличие IgМ сигнализирует об острой стадии, а если количественный показатель в динамике увеличивается, можно заподозрить переход заболевания в хроническую стадию;
чаще всего прибегают к суммарному показателю антител anti-HCV total (IgG и IgМ), информативному спустя 1,5–3 месяца после заражения.

Выделяют также антитела к неструктурным белкам возбудителя гепатита С – NS3, NS4, NS5. Каждый из них появляется на определенной стадии (снижение может указывать на начало ремиссии):

NS3 – в начале болезни (индикатор инфицирования), при хронизации его количество остается в крови стабильно высоким;
NS4 – на поздней стадии, сигнализирует о значительном поражении печени;
NS5 – также на поздней стадии, указывает на глубокий хронический процесс.

Антитела появляются в крови в разные периоды болезни. Обнаружить суммарные иммуноглобулины можно только на втором месяце инфицирования. В течение первых шести недель, в активной острой фазе, нарастает уровень IgM. Появление антител класса G говорит о том, что болезнь перешла в хроническую стадию – от момента заражения прошло не менее трех месяцев.

Вариативность интерпретации результатов

В зависимости от наличия в крови тех или иных антител гепатологи определяют не только факт присутствия вируса, но и стадию инфекционно-воспалительного процесса. Гепатит С проходит две фазы развития:

латентная – клинические проявления отсутствуют, но ввиду вирусоносительства в крови есть небольшое количество антител класса IgG;
острая – количество иммуноглобулинов увеличивается, что указывает на размножение возбудителя и разрушение гепатоцитов, клеток печени.

Диагностировать наличие вируса позволяют дополнительные обследования – биохимия крови (рост печеночных ферментов АЛТ, АСТ), а также позитивный результат анализа на РНК вируса по методу ПЦР. Сам факт присутствия в крови антител еще не указывает на то, что человек инфицирован: возможно, он принадлежит к тем 20–30 %, которым удалось самостоятельно побороть вирус.

Диагностика стадии гепатита С с применением суммарного показателя anti-HCV total

Анализ на антитела IgG и IgМ (anti-HCV total)	ПЦР	Трактовка
Не обнаружены	Отрицательный	Не инфицирован (при необходимости повторить обследование через месяц)
Обнаружены	Нет	Перенесенная болезнь, в данный момент не инфицирован
Обнаружены	Да	Активная стадия гепатита С

Почему после лечения антитела остаются

В результате лечения в организме не остается частиц вируса гепатита С, в отличие от антител, на которые лекарства не действуют. После излечения иммуноглобулины класса G могут циркулировать в организме в течение нескольких лет, при этом их количество постепенно снижается. Главное условие – отрицательный результат анализа ПЦР и отсутствие антител класса М, которые продуцируются в острую фазу. Также достаточно долго после выздоровления сохраняются иммуноглобулины хронической фазы NS4 и NS5.

Тем не менее к интерпретации факта наличия антител в крови нужно подходить избирательно. Если после лечения гепатита С даже спустя несколько лет в крови обнаруживают суммарные иммуноглобулины, это стоит расценивать как тревожный признак. Антитела IgM (индикатор острой фазы) в норме должны отсутствовать, в то время как присутствие IgG допускается.

К сожалению, в течение первого года после успешной терапии бывают и рецидивы. К ним склонны пациенты с генотипом 1, продвинутой степенью фиброза или цирроза, женщины в период климакса и люди с лишним весом. Подтвердить полную победу над болезнью позволяет только отрицательный результат на РНК вируса (ПЦР) в течение года. Делать выводы на основе анализа антител нецелесообразно.

Не стоит паниковать, если после лечения гепатита С в Индии в крови снова обнаружили антитела. Важно знать, что это за антитела и могут ли они в норме присутствовать после выздоровления; снижается ли их количество со временем; что говорят результаты ПЦР в течение года. Если анализ на РНК в течение 12 месяцев подтверждает, что вируса в организме нет, все в порядке. Теперь достаточно периодически контролировать ситуацию и довериться хорошему гепатологу!

Вопрос: Белла Леонидовна, скажите пожалуйста, часто ли бывают ошибки в анализах? Если при первой сдаче анализа на Гепатит результат был положительный, а при второй Гепатита не обнаружили, можно ли быть уверенным, что вируса нет? Заранее спасибо.

Вопрос: Вот получил результаты, я не профессионал, но понимаю, что результаты не хорошие. РНК вируса гепатита С (качественное исследование) Результат: Обнаружено; Референсные значения: Не обнаружено. Подскажите, что такое Референсные значения и какие ещё анализы надо сдавать? Чтобы в дальнейшем пройти курс лечения. Заранее спасибо. С нетерпением бужу ждать ответа.

Ответ: Теперь, когда получен положительный результат ПЦР на наличие вируса в крови, можно обсуждать диагноз вирусный гепатит С, который теоретически требует лечения. Референсные значения — это, по-простому, нормальные значения. Для ПЦР на вирус С нормальным для человека является отрицательный результат, то есть отсутствие вируса в крови. Но прежде чем принимать решения, вам требуется специализированное обследование, которое дает следующую необходимую информацию: о вирусе (генотип и количество), о печени (УЗИ, биохимические анализы и желательно фибросканирование для определения степени поражения печени, вызванной вирусом). Кроме того, это лечение имеет противопоказания, которые должны быть исключены. Все эти вопросы надо обсуждать с квалифицированным гепатологом.

Вопрос: Здравствуйте, уважаемые и любимые наши доктора! У меня такой вопрос: через какое время после терапии можно делать операцию под общим наркозом? Меня это волнует, так как гинеколог сказала что мне надо делать операцию-удалять полип и сказала что с этим тянуть нельзя…

Ответ: Если в результате ПВТ не изменилась формула крови, или она уже восстановилась, то операция не противопоказана. Другими словами, в зависимости от клинического анализа крови, показателей свертывания крови и состояния печени по значению АЛТ и АСТ решается вопрос о возможности операции под общим наркозом. Никакие другие обстоятельства противовирусного лечения на это не влияют.

Вопрос: Данные из моего эпикриза Основной диагноз: Острый гепатит С, желтушная форма, среднетяжелое течение Сопутсвующее: хронический холецестит (обострение) общий анализ крови (15/07/09) эр-3,9×10 12/л, НВ-129г/л, Л-6,4×10 9/л: э2, п6, с45, л43, м4. СОЭ5ММ/ЧАС общий анализ мочи (15/07/09) без особенностей Биохимия (16/07/09): общий билирубин- 180 мкмоль/л, АлАт-650 Е/л, тимоловая проба-7,6 ед, амилаза-20 Е/л, щелочная фосфотаза-210 Е/л, сахар 4,5 ммоль/л, мочевина 6,5 ммоль/л Биохимия (20/07/09) общий билирубин- 90 мкмоль/л, АлАт-447 Е/л, тимоловая проба-8,0 ед, щелочная фосфотаза-248Е/л Биохимия (27/07/09) общий билирубин- 40 мкмоль/л, АлАт-157 Е/л, тимоловая проба-8,0 ед, щелочная фосфотаза-248Е/л Результат ИФА на маркеры ВГ от 15/07/09 в крови обнаружены antiHCVIgM, antiHCVIgG(core). ПЦР от 21/07/09 отрицательная УЗИ (16/07/09) Печень: правая доля13,9 см, левая 6,9 см, паренхима однородная. Холестаза нет. Воротная вена 1,0 см, холедох 0,3 см. Поджелудочная железа: 2,5×1.3×2.4см,структура однородная. Желчный пузырь: 7,0×1.7 см, стенка 0,4см, уплотнена, перегиб в шейке, конкрементов нет. Селезенка 10,7х5,4см, структура однородная Заключение :хронический холецистит Проведено лечение в стационаре : базис и инфузная терапия, рибоксин, аскорбиновая кислота. РЕКОМЕНДОВАНО: 1) Соблюдение диеты 2)альфа-интерфероны по 3 млн через день в/м -6 месяцев 3) урсосан 2т*1раз в день (я пила др гипотопротекторы) 4) контроль маркеров ВГ и ПЦР на наличие РНК (через три месяца)первый месяц сдавала после стационара кровь, алт было немного повышено. второй месяц еще сдавала -кровь по всем показателям идеальная третий месяц еще сдавала -кровь по всем показателям идеальная через три месяца после стационара ПЦР сдала + и маркеры сдала по-новой (13.10.09)- все виды антител стали присутствовать (anti-hcv-igm-2.440л, anti-hcv-igG(core)-3.060л, anti-hcv-igG NS3-3.024, anti-hcv-igG NS4-2.831л, anti-hcv-igG NS5-2,381л. индекс авидности 94 %) Возможно что и первый ПЦР был +, может в этой лаборатории тест-системы не чувствительные (это я к тому что второй раз когда сдавала ПЦР сдавала сразу в 3х лабораториях, в этой показал -, в двух других (причем одна из них самая точная в Ростове и ростовской области) показал +). Сейчас на терапии (с 2/11/09) реафероном через день и +строгая диета . 1 мая последний укол!! Через три месяца после начала терапии сдала ПЦР -он минуС)))То что меня собственно интересует: 1-Е может мне стоит сдать еще раз маркеры в августе ? По моим подсчетам это будет как раз примерно 12 месяцев после заражения. (Знаю дату потому что заразили в больнице при аутоимунной терапии). Может я тож одна из счастливчиков. 2-е данные маркеров от 13/10/09 они что говорят о том что идет хронизация процесса?

Ответ: Согласно Парижскому консенсусу по лечению острого вирусного гепатита С стандартом принята следующая схема: 5 млн интерферона ежедневно в течение первых четырех недель, затем 5 млн. 3 раза в неделю до 24 недель. Если после этого ПЦР минус, можно говорить о выздоровлении. Вы получали лечение по другой схеме, которая также возможна. Как показано отчественными авторами (Н.П.Блохина, Н.Н.Цурикова), в этом случае наилучшие результаты могут быть получены при введении 3 млн. 3 раза в неделю в течение 48 недель. У вас очень реальный шанс закончить вашу историю с вирусом полной и окончательной победой — выздоровлением.

Вопрос: Уважаемая Белла Леонидавна! Я писала Вам письмо, но ответа не получила. Может это моя ошибка, поэтому пишу еще. Как можно попасть к Вам на прием, по поводу необходимости ПВТ? Наблюдающий меня инфекционист говорит, что ПВТ не обязательно, но я хочу получить подробную информацию о моем гепатите С. Как записаться на прием в Вашу клинику? Какие документы необходимы для иногородних (Сочи), если такие у Вас обследуются? Какие методы обследования необходимы для решения о ПВТ? Сроки обследования, стоимость? Прошу ответиь, т.к. я на следующей неделе буду в Москве и могла-бы посетить Вашу клинику. Спасибо.

Ответ: Вы можете приехать в любой будний день с 10.00 до 16.00 бесплатные предварительные консультации по вашим анализам без записи. Привозите максимально, все что есть, если потребуется дополнительное обследование, мы его тут же проведем, включая эластометрию. Назначение лечения (если оно вам полагается) после получения всех результатов. Если ваших анализов окажется достаточно, то консультация, на которой уже будут приниматься решения, может состояться в тот же день или в ближайший. Никаких документов, кроме медицинских анализов, не надо. Стоимость обследования зависит от того, какие анализы вы привезете, поэтому на этот вопрос трудно ответить. Для решения вопроса о противовирусном лечении необходима полная информация о вирусе(срок исполнения анализа 1 неделя), о печени (срок исполнения анализов 2 дня)и о возможных противопоказаниях для назначения лечения (срок иисполнения анализов 2-3 дня). Приезжайте, мы на месте решим все вопросы.

Вопрос: Подскажите, пожалуйста, уважаемые доктора когда начинать ПВТ. Моя ситуация такова — в октябре 09 года делал анализы — гепС не было, все анализы были чистые (сдавал ВИЧ, сиф, геп). В конце декабря начал себя чувствовать плохо — усталость, легкое подташнивание, потом стала темнеть моча. В начале января сдал биохимию крови — билирубин был 150, алат был в районе 2000, пока делали заметили пожелтевшие глаза — вообщем, отправили в инфекционку. В больнице при поступлении поставили остр. геп В, по анализам оказался С. Билирубин был макс в районе 180, потом стал стабильно снижатся, последний — в районе 40. Алат правда пляшет около цифр 230-240. Самочувствие нормальное. Генотип вируса и нагрузка пока в процессе работы.Вопрос такой — когда начинать ПВТ? Насколько я понял, в 20% острый геп С проходит сам — я прав? Если да — то какими сроками это определяется? Или начинать чем раньше тем лучше? Мне пока врачи (2-е разных) говорят следующее - 1. Надо начинать ПВТ примерно через 1,5-2 месяца от начала заболевания. 2. Надо начинать ПВТ сейчас, даже не дожидаясь генотипа и нагрузки. И правда ли высокий Алат дает большую вероятность вылечиться, или это просто показывает что в печени идут негативные процессы?

Ответ: Противовирусную терапию можно начинать, когда АЛТ снизится примерно до 200 и ПЦР будет положительно. В принципе вам можно начинать (только дождитесь результатов ПЦР).

Рецидив гепатита С – возобновление заболевания печени после кажущегося выздоровления. Реактивация вируса происходит в случае его неполного уничтожения. После прекращения противовирусной терапии (ПВТ) наблюдается повторная репликация возбудителя. Быстрая утомляемость, горечь во рту, дискомфорт в подреберье – ранние признаки рецидива гепатита. Повторное лечение осуществляется препаратами прямого противовирусного действия (ПППД), иногда в комбинации с рибавирином.

Каков процент рецидивов гепатита С

Гепатит С – вирусная патология печени, склонная к хроническому течению. Вызывается РНК-содержащими вирусами семейства Флавивирусов – Hepatitis C Virus. При своевременной и грамотной ПВТ поддается успешному лечению. На выздоровление указывает отсутствие РНК возбудителя в крови пациента, что определяется в ходе количественной ПЦР-диагностики.

Согласно практическим наблюдениям, гепатит С после лечения Софосбувиром и другими противовирусными может возобновиться. В период от 4 до 30 месяцев рецидивы наблюдались у 4 из 413 больных, проходивших лечение препаратами ППД – Асунапревиром, Софосбувиром и Даклатасвиром. Факт возврата инфекции после ПВТ гепатита С подтверждается результатами лабораторных исследований.

Методом прямого секвенирования были выявлены изменения в структуре вируса. У всех пациентов с рецидивом обнаружены множественные мутации HCV с однонуклеотидными заменами. У троих удалось выявить сочетанные мутации в неструктурных белках возбудителя:

Частота рецидива вирусной инфекции после лечения Софосбувиром и лицензированными дженериками составила не более 1-3%. Возврат HCV происходит с такой же вероятностью и после лечения альфа-интерфероном в комбинации с рибавирином.

В большинстве случаев рецидив возникает спустя 12-48 недель после завершения антивирусной терапии. Период реактивации болезни не зависит от схемы лечения и применяемых лекарств. Во время контрольного вирусологического исследования РНК вируса в крови пациентов не обнаруживается. Но спустя 3-10 месяцев количественная ПЦР-диагностика снова дает положительные результаты.

Что может вызвать рецидив

После грамотного лечения ПППД вирусная инфекция рецидивирует редко. В случае возобновления болезни важно выяснить причину реактивации возбудителя. От этого во многом зависит успешность повторной терапии и шансы на полное выздоровление.

Причины рецидива вирусного гепатита:

ВИЧ-инфекция;
резистентность возбудителя к медикаментам;
период менопаузы у женщин;
сахарный диабет 2 типа;
хронические заболевания ЖКТ;
досрочное прекращение курса лечения гепатита С;
сопутствующие инфекции печени (гепатит А и Б);
прием лекарственных препаратов сомнительного качества;
тяжелые внепеченочные последствия гепатита;
несоблюдение рекомендаций по лечению.

Наиболее часто рецидивы возникают у пациентов с 1 и 4 генотипами вируса. Они более устойчивы к лекарствам антивирусного действия. Многие штаммы мутируют во время прохождения ПВТ, что делает их невосприимчивыми к ингибиторам неструктурных белков ВГС.

С медицинской точки зрения, повторное заражение вирусом гепатита С нельзя считать рецидивом. При возобновлении болезни в крови обнаруживается тот же генотип HCV, который вызвал воспаление печени и в первый раз. При повторном заражении спровоцировать гепатит могут и другие генотипы вируса.

Кто подвержен рецидивам HCV-инфекции:

женщины и мужчины с ожирением;
наркозависимые;
ВИЧ-положительные;
дети с врожденным гепатитом С;
люди с иммунодефицитными состояниями.

Чем позже началось лечение гепатита С, тем выше риск рецидива. Согласно наблюдениям, болезнь чаще возобновляется у людей с повреждением более 80% поверхности печени. В половине случаев гепатит возвращается спустя 50-60 дней после завершения ПВТ. Поэтому инфекционисты рекомендуют в течение 2-3 лет хотя бы 1 раз в 3 месяца сдавать анализ на РНК вируса.

Ранние симптомы возврата гепатита

У 75-80% больных заболевание протекает в скрытой форме. Первые признаки реактивации инфекции наблюдаются при умеренной вирусной нагрузке, повреждении гепатоцитов, нарушении секреторной функции печени.

Ранние проявления рецидива вирусного гепатита:

повышенная утомляемость;

отсутствие аппетита;

дискомфорт в подреберье справа;

изжога;

расстройства стула;

быстрое насыщение;

нарушение пищеварения.

При отсутствии терапии самочувствие больных постепенно ухудшается. Спустя 3-6 месяцев клиническая картина пополняется новыми симптомами:

желтушность кожи;

лихорадочное состояние;

боли в правом боку;

покраснение ладоней;

постоянные запоры;

головные боли;

сосудистые звездочки на лице;

раздражительность.

Прогрессирование фиброза носит неравномерный характер. Но чем серьезнее изменения в структуре печени, тем ярче выражена симптоматика.

Чем опасно повторное поражение печени

Возобновление патологии после противовирусной терапии снижает шансы на полное выздоровление. Если возбудитель мутировал под действием Софосбувира и Даклатасвира, он приобретает устойчивость к некоторым другим препаратам ППД. Поэтому при повторном лечении обязательно учитывают:

причину рецидива;
генотип и субтип ВГС;
наличие сопутствующих болезней печени и ЖКТ.

Несвоевременная или неправильно составленная схема терапии чревата серьезными осложнениями:

фиброзом;

жировым гепатозом;

портальной гипертензией;

брюшной водянкой;

недостаточностью печени;

печеночной энцефалопатией;

кишечными кровотечениями;

коматозным состоянием и летальным исходом.

Гарантировать достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) после реактивации болезни невозможно. На сегодняшний день не разработаны стандартные схемы терапии на случай рецидива вирусного гепатита. Успешность лечения во многом зависит от правильности подбора медикаментов, генотипа/субтипа HCV, продолжительности курса.

Лечение рецидива гепатита

При положительном результате количественного ПЦР-анализа врач назначает повторное комплексное обследование. После оценки состояния печени и определения штамма ВГС разрабатывается подходящая терапия.

Условно всех пациентов с рецидивом гепатита разделяют на 3 группы:

Первая – люди с фиброзом 1-3 степени. Им подходят короткие курсы терапии препаратом Мавирет (глекапревир/пибрентасвир) продолжительностью не более 8 недель.
Вторая – пациенты с компенсированным циррозом печени. Схема терапии разрабатывается индивидуально при поддержке гепатолога и инфекциониста.
Третья – пациенты с суб- и декомпенсированным циррозом. Консервативное лечение представляет серьезные трудности. При составлении терапевтического курса определяют тип мутации, приведший к рецидиву.

Самолечение рецидивирующего гепатита ведет к необратимым последствиям. Поэтому при первых признаках заболевания обращайтесь к специалисту.

Если болезнь возобновилась после приема пегилированного интерферона и рибавирина, повторную терапию проводят препаратами ППД разными способами:

Способ №1. Назначаются безинтерфероновые схемы с разными ПППД. Их выбор зависит от генотипа HCV, степени фиброза, характера предыдущего лечения.
Способ №2. Проводится двойная комбинированная терапия, основу которой составляют стандартный и пегилированный альфа-интерферон с рибавирином.
Способ №3. Прибегают к тройной схеме терапии с применением рибавирина, пегилированного интерферона, ингибитора NS5B (Беклабувир, Софосбувир) или NS3/4A (Асунапревир, Телапревир).

Гораздо труднее добиться устойчивого вирусологического ответа при рецидивах после безинтерфероновой терапии ингибиторами NS5A и NS3/4A. При составлении новой схемы уточняют мутацию лекарственной устойчивости ВГС. В подобных случаях используется принципиально новый подход к лечению гепатита. Больным назначают 12-недельную терапию с приемом трех препаратов:

Иногда болезнь рецидивирует после сложных безинтерфероновых схем с применением комбинированных ПППД – Харвони, Эпклузы. В таких случаях гепатит перелечивают ингибиторами неструктурных белков ВГС трех типов. Наиболее эффективна 12-недельная схема с Совальди + Мавирет, Восеви.

Согласно результатам клинических испытаний исследовательского центра POLARIS, показатель устойчивого вирусологического ответа у людей без цирроза составил 99%, а при циррозе – 93%. При этом на результат терапии никак не влияли ни лекарственная резистентность, ни генотип ВГС.

Профилактика

Если при лечении гепатита применялся некачественный противовирусный препарат, достижение устойчивого результата маловероятно. Предотвратить рецидив при сохранении в организме ВГС практически невозможно. Профилактика направлена на снижение риска повторного инфицирования. Чтобы избежать заражения гепатитом, следует:

отказаться от нанесения татуировок, пирсинга;

соблюдать правила личной гигиены;

исключить случайные сексуальные связи;

следить за иммунитетом;

не допускать контакта с кровью зараженных людей.

Гепатит С – инфекционная болезнь, которую вызывает вирус HCV. Она хорошо поддается лечению препаратами прямого антивирусного действия. Но в редких случаях (1-3%) после безинтерфероновой терапии возникают рецидивы. Поэтому для своевременного выявления вируса 1 раз в 3 месяца нужно сдавать анализ крови.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Черенова Валентина Константиновна, Галимзянов Халил Мингалиевич, Аршба Татьяна Ефимовна, Маженова Ирина Захаровна, Черенова Леля Павловна

Проведена противовирусная терапия 50 больным ХГС препаратами интерферона-альфа (альфарон), интерферона-гамма (ингарона) и рибавирином. Лечение проводилось с учетом генотипа вируса С. I группу больных ХГС составили 24 пациента с генотипом 1в НСV. После окончания ПВТ отрицательная ПЦР на РНК НСV была у 43,8% больных. Более эффективным было лечение во II группе больных ХГС с генотипом не 1в. Из 26 пациентов, получавших ПВТ, через 6 месяцев отрицательная ПЦР на РНК НСV была у 57,7% больных. У большинства больных ХГС после окончания ПВТ произошло снижение вирусной нагрузки и улучшение клинико-биохимических показателей.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Черенова Валентина Константиновна, Галимзянов Халил Мингалиевич, Аршба Татьяна Ефимовна, Маженова Ирина Захаровна, Черенова Леля Павловна

УДК 616.36-002-036.12: 615. 015

1 2 12 В.К. Черенова , Х.М. Галимзянов , Т.Е. Аршба , Л.П. Черенова , 1 2 2 И.З. Маженова , А.Х. Галимзянова , И.Ф. Вишневецкая

ОПЫТ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С

Проведена противовирусная терапия 50 больным ХГС препаратами интерферона-альфа (альфарон), ин-терферона-гамма (ингарона) и рибавирином. Лечение проводилось с учетом генотипа вируса С. I группу больных ХГС составили 24 пациента с генотипом 1в НСУ. После окончания ПВТ отрицательная ПЦР на РНК НСУ была у 43,8% больных. Более эффективным было лечение во II группе больных ХГС с генотипом не 1в. Из 26 пациентов, получавших ПВТ, через 6 месяцев отрицательная ПЦР на РНК НСУ была у 57,7% больных. У большинства больных ХГС после окончания ПВТ произошло снижение вирусной нагрузки и улучшение кли-нико-биохимических показателей.

Ключевые слова: хронический гепатит С, противовирусная терапия, побочные эффекты.

V.K. Cherenova, H.M. Galimzyanov, T.E. Arshba, L.P. Cherenova, I.Z. Mazenova, A.H. Galimzyanova, I.F. Vishnevetskaya

THE EXPERIENCE OF ANTIVIRAL THERAPY OF PATIENTS WITH CHRONIC VIRAL HEPATITIS C

The treatment was made for 50 patients with chronic hepatitis C using preparations of interferon alfa (Alfarone), interferon-gamma (Ingaron) and ribovirinum. Treatment was made according to genotype of virus C. One group was 24 patients with genotype 1b HCV. After treatment the negative reaction was in 43,8% of patients. More effective was treatment in group 2 with patients having CHC with genotype non 1b. From 26 patients who got AVTH after 6 month the negative reaction was in 57,7% of patients. But most patients after finishing treatment had the decrease of viral exertion and improved clinico-biochemical data.

Key words: chronic hepatitis C, antiviral therapy (AVTH), side effects.

Хронический гепатит С (ХГС) является значимой проблемой здравоохранения в России. Высокий уровень заболеваемости и хронизации инфекционного процесса, преимущественно молодой возраст больных инфицированных вирусом гепатита С (НСV), неблагоприятный прогноз на ближайшие десятилетия обуславливают серьезную социальную значимость этой инфекции, выводя ее за рамки чисто медицинской проблемы. В мире более 170 млн. человек инфицированы вирусом гепатита С. Российская Федерация входит в число стран с высоким уровнем заболеваемости ХГС. В России насчитывается более 2 миллионов больных ХГС [4]. В последние 10 лет НС V-инфекция становится ведущей среди вирусных гепатитов в виду высокой распространенности, большой частоты хронизации, возможных исходов в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [2].

Прогрессивное увеличение числа лиц с ХГС выдвигают на первый план задачу эффективного лечения этой группы больных. Основным методом терапии пациентов с хроническими вирусными гепатитами является применение препаратов интерферона, обладающими широким спектром эффекта [3]. Эффективность лечения ХГС можно повысить путем использования комбинации интерферона-альфа с синтетическим аналогом нуклеозидов рибавирином, обладающим противовирусным действием [1]. Проведение противовирусной терапии (ПВТ) определяет основную проблему общественной жизни больных: снижение риска развития печеночных осложнений - цирроза печени и ГЦК, смерти и увеличение продолжительности жизни трудоспособных пациентов.

Стандартная схема лечения больных ХГС включает в себя интерферон-альфа 2а и ри-бавирин. Для повышения эффективности лечения больных ХГС используется схема лечения, которая включает ИФН-альфа (альфарона), ИФН-гамма (ингарон) и рибавирин. Лечение больных проводится с учетом генотипа вируса С.

Пациенты и методы исследования.

Нами было обследовано 52 больных ХГС, находившихся на лечении в ОИКБ в период с 2007 по 2008 гг. Среди пациентов было 34 мужчин (65,4%) и 18 женщин (34,6%). Возраст больных колебался от 18 лет до 51 года. Больные были преимущественно молодого трудоспособного возраста (80,8%). Старше 40 лет было всего 10 больных (19,2%). Работающие пациенты составили 84,5%.

Клиническая картина у большей части пациентов была скудная. В основном больные предъявляли жалобы на слабость, вялость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, тяжесть в правом подреберье, периодически тошноту (67,3%). У остальных больных (32,7%) было асимптомное течение болезни. При осмотре выявлялась не резко выраженная гепатомегалия, как правило, без сочетанного увеличения селезенки. При первичном обследовании пациентов с ХГС активность АлАТ умеренно повышенной (до 2 норм) у 24 больных (46,2%), значительно повышенной (до 3 норм) - у 12 (23,6%). У одной трети больных (30,2%) показатели АлАТ были в пределах нормы.

Диагноз ХГС устанавливали на основании клинико-биохимических данных и специфической лабораторной диагностики. Серологические маркеры НСУ (анти-НСУ core Ag, NS3, NS4, NS5 IgM, IgG) в сыворотке крови определяли методом ИФА, а вирусную нагрузку (РНК НСУ) с генотипированием - методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Из 52 пациентов высокая вирусная нагрузка (от 400000 МЕ/мл до 15 млн МЕ/мл) была у 31 больного (59,6%); средняя (от 100000 МЕ/мл до 400000 МЕ/мл) - у 12 (23,1%), низкая (менее 100000 МЕ/мл) -у 9 (17,3%). У всех пациентов проведено генотипирование. При этом у половины больных (50%) был генотип 1в, у остальных (26 больных) - не 1в (2а, 3а) генотип. После установления клинического диагноза с активностью инфекционного процесса больным ХГС была назначена ПВТ. В зависимости от генотипа вируса больные были разделены на две группы. Первую группу составили 26 больных ХГС с генотипом 1в. Вторая группа больных ХГС (26 человек) имела не 1в (2а, 3 а) генотип. Больным 1 группы ПВТ проводилась по следующей схеме: альфарона в дозе 3 млн МЕ внутримышечно 3 раза в неделю + ингарон в дозе 500000 МЕ внутримышечно 3 раза в неделю + рибавирин в дозе 800-1000 мг/сутки ( в зависимости от массы тела больного) ежедневно в течение 6 месяцев. 2 этап лечении: альфарона в дозе 3 млн МЕ внутримышечно 3 раза в неделю + рибавирин 800-1000 мг/сутки ежедневно в течение 6 месяцев. Курс лечения 12 месяцев.

II группа больных с генотипом НСУ не 1в получала стартовый 2-х месячный курс альфарона по 3 млн МЕ внутримышечно 3 раза в неделю + ингарон 500000 МЕ внутримышечно 3 раза в неделю. Затем терапия продолжалась до 6 месяцев: альфарона 3 млн внутримышечно 3 раза в неделю + рибавирин в дозе 800-1000 мг/сутки ежедневно (в зависимости от массы тела).

В динамике лечения проводилось исследование вирусной нагрузки (каждые 3 месяца), активности АлАТ, анализа периферической крови с подсчетом тромбоцитов (ежемесячно), УЗИ печени и щитовидной железы. В исследование включались пациенты, ранее не получавшие ПВТ.

Оценка эффективности лечения у больных ХГС проводилась по критериям, рекомендованным Европейским обществом по изучению печени [5]:

- клиренс НСУ РНК;

- нормализация уровня активности АЛТ.

Клинический статус больных в процессе лечения значительно улучшился у большинства больных (83,3%). Нормализация активности АлАТ произошла у 11 из 14 больных с повышенной АлАТ (78,6%). К концу лечения нормальные показатели АлАТ были у 19 больных (79,2%).

В качестве примера успешной ПВТ приводим выписку из истории болезни № 3538 и результаты диспансерного наблюдения больной А.,31 года. Больная находилась на лечении в ОИКБ с 5.07.07 г.по 25.07. 07 г. с диагнозом хронический вирусный гепатит С с низкой степенью активности, фаза репликации.

Поступила с жалобами на слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, тупые боли в правом подреберье, периодически тошноту, снижение аппетита. Больна с 2002 года, когда при обследовании впервые выявлены антитела к НСУ. Состояла на диспансерном учете в поликлинике. Периодически принимала гепатопротекторы. Дважды (в 2004 и 2007 гг.) лечилась в ОИКБ. При исследовании крови больной на РНК НСУ методом ПЦР получен положительный результат. В июне 2007 года вновь госпитализирована в ОИКБ для решения вопроса о назначении ПВТ.

Эпидемиологический анамнез: в 1994 г. лечилась в токсикологическом отделении, где ей переливали плазму.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Желтухи нет. Умеренная пальмарная эритема. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень: верхняя граница - У1 межре-берье; нижняя - на 1,5-2,0 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Моча соломено-желтого цвета. Кал коричневого цвета.

Лабораторные показатели. Анализ крови: эритроциты - 3,34*10 /л; гемоглобин -116 г/л; лейкоциты - 3,7*109/л, СОЭ - 5 мм/час. Тромбоциты - 176*109/л. Билирубин крови -17,6 мкмоль/л; АлАТ - 1,66 ммоль/л. Белок крови - 72 г/л, альбумины - 36,2 г/л, глобулины -35,8 г/л. Глюкоза крови - 4,0 ммоль/л. ПЦР на РНК НСУ - положительная, генотип 1в. Вирусная нагрузка - ПЦР на РНК НСУ (количественная) - 2000000 МЕ/мл. ИФА на антитела к НСУ- положительный; ИФА на антитела класса IgM к cor Ag, NS3, NS4, NS5 - положительный. УЗИ печени: структура однородная, эхогенность повышена. Селезенка не увеличена. УЗИ щитовидной железы - без патологии.

В стационаре больной проводилась базисная терапия: 5% раствор глюкозы, рибоксин, аскорбиновая кислота, витамины группы В - внутривенно, гепатопротекторы, спазмолитики, полиферментные препараты. 13.07.07 больной назначена ПВТ: альфарона 3 млн МЕ + инга-рон 500000 МЕ внутримышечно 3 раза в неделю + рибавирин 1000 мг/сутки (в два приема) ежедневно. Переносимость лечения была удовлетворительной. На первой неделе лечения отмечалось повышение температуры тела до 38°С после введения интерферонов. Температурная реакция быстро купировалась приемом парацетамола. Во время лечения в амбулаторных условиях температура тела не повышалась. Через 3 месяца ПВТ самочувствие больной улучшилось. Нормализовалась АлАТ - 0,35 ммоль/л. Изменений со стороны периферической крови не отмечено. ПЦР на РНК НСУ (качественная реакция) - положительная. Через 6 месяцев ПВТ исследования ПЦР на НСУ (качественная и количественная реакции) дали отрицательные результаты. Через 48 недель (12 месяцев) ПВТ ПЦР вновь была отрицательной.

Таким образом, у больной ХГС с 1в генотипом с высокой вирусной нагрузкой ПВТ дала положительный результат.

У больных второй группы с генотипом НСУ не 1в (26 человек) эффективность лечения была более выраженной. Через 3 месяца ПВТ РВО наблюдался у 8 больных ХГС из 19 обследованных (42,1%). У остальных (57,9%) выявлено снижение вирусной нагрузки. После 24-недельного (6 месяцев) курса ПВТ у 15 из 26 больных ХГС (57,7%) РНК НСУ в крови больных не обнаружена. У 10 больных (38,5%) снижение вирусной нагрузки было в 10-40 раз. 1 больной (3,8%) на ПВТ не ответил - вирусная нагрузка увеличилась, и лечение было прекращено.

При клиническом обследовании отмечено у большинства больных (88,5%) улучшение самочувствия, работоспособности, исчезновение диспепсических проявлений, повышение настроения и жизненного тонуса. Активность АлАТ нормализовалась в 81% случаев.

Клинический пример. Больная Б., 26 лет (история болезни № 1628) находилась на лечении в ОИКБ с 27.03.07 г. по 10.04.07 г. с диагнозом: хронический вирусный гепатит С с умеренной активностью, фаза репликации.

Больная поступила в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, тупые боли в правом подреберье, снижение аппетита. Впервые диагноз ХГС был установлен в 2004 году, когда при обследовании были выявлены антитела к НСУ. На диспансерном учете в поликлинике состоит с 2005 года. Периодически отмечалось повышение активности АлАТ до 2,8 ммоль/л. В связи с этим принимала гепатопротекторы непродолжительным курсом. В течение года стала отмечать утомляемость, слабость, снижение аппетита, периодически тупые боли в правом подреберье, тошноту и расстройство стула. Наблюдалось снижение массы тела. На стационарном лечении не находилась. В 2007 году в связи с ухудшением самочувствия и повышением активности АлАТ госпитализирована в ОИКБ.

Эпидемиологический анамнез. Переливание крови и ее компонентов не получала. Оперативных вмешательств не было. Периодически обследовалась в медицинских учреждениях, получала инъекции. Были роды. Муж здоров.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры физиологической окраски. Желтухи нет. Внепеченочные знаки отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом. Печень: верхняя граница на уровне VI межреберья; нижняя - по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Лабораторные данные. Анализ крови: эритроциты 3,4*1012/л, гемоглобин - 164 г/л. Тромбоциты - 207,5*109/л. Общий белок крови - 80 г/л: альбумины - 44,4 г/л, глобулины 35,6 г/л. АлАТ - 2,5 ммоль/л - 1,18 ммоль/л.

ПЦР на РНК НСУ - положительная, генотип 3 а. ПЦР на РНК НСУ (количественная) -4100000 МЕ/мл. ИФА на антитела класса ^М к Ag cor, Ag NS3, NS4, NS5 положительный.

УЗИ печени: печень не увеличена. Структура печени однородная, эхогенность нормальная. Селезенка не увеличена.

Больной назначена противовирусная терапия: альфарона 3 млн МЕ 3 раза в неделю внутримышечно + ингарон 500000 МЕ 3 раза в неделю внутримышечно. Курс лечения 2 месяца. Затем ПВТ продолжена до 6 месяцев по схеме: альфарона 3 млн МЕ внутримышечно 3 раза в неделю + рибавирин 800 мг/сутки (масса тела 69 кг) ежедневно.

Переносимость ПВТ была удовлетворительной. Побочных эффектов не было.

Через 3 месяца ПВТ (РВО) отмечалось улучшение самочувствия, нормализация активности АлАТ - 0,59 ммоль/л. Вирусная нагрузка значительно снизилась и составила 12910 МЕ/мл. Через 6 месяцев ПЦР на РНК НСУ - отрицательная.

В данном случае имеется выраженный положительный эффект при проведении ПВТ пациентки с ХГС с генотипом 3 а.

Переносимость противовирусной терапии больными ХГС была удовлетворительной. В начале лечения у 1/3 больных отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр и у отдельных больных - до 38,6°С. Температурная реакция быстро купировалась приемом парацетамола. В единичных случаях отмечалась слабость, снижение аппетита, тошнота и боли в суставах. Снижение массы тела наблюдалось у половины обследуемых. Значительных изменений со стороны периферической крови не наблюдалось. В связи с побочными эффектами (поражение щитовидной железы и стафилодермия) лечение прекращено у 2 пациентов.

Таким образом, проведение комбинированной противовирусной терапии больным ХГС оказывает положительное влияние на течение болезни, нормализацию активности АлАТ, снижение вирусной нагрузки и элиминацию вируса из организма. Снижение вирусной нагрузки у больных имеет существенное значение, т.к. происходит замедление прогрессирова-ния фиброза печени и улучшение клинико-биохимических показателей у больных ХГС.

1. При комбинированной противовирусной терапии больных ХГС с использованием альфарона, ингарона и рибавирина купирование клинических симптомов и нормализация активности АлАТ происходит у большинства больных, что способствует улучшению качества жизни больных.

2. У больных ХГС с генотипом 1в исчезновение РНК вируса С произошло у 45,8% случаев. Снижение вирусной нагрузки было у 54,2% больных.

3. У больных ХГС с генотипом не 1в эффективность лечения была выше: отрицательный результат ПЦР на РНК НСУ наблюдался в 57,7% случаев, снижение вирусной нагрузки - в 38,5% случаев.

4. Побочные эффекты при проведении ПВТ были выражены умеренно и не требовали дополнительного лечения. Лишь у 2 больных (4%) в связи с поражением щитовидной железы и развитием стафилодермии лечение было прекращено.

1. Климова Е.А., Знойко О.О. Максимов С. Л [и др.]. Хронический гепатит С: рациональная противовирусная терапия // Фарматека. - 2003. - № 7. - С. 10-16.

2. Онищенко Г.Г. Контроль за и нфекционными заболеваниями - стратегическая задача здравоохранения России в ХХ! век // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - № 6. - С. 4-16

3. Семененко Т. А. Интерфероны и их роль в лечении ХВГ // Мир вирусных гепатитов. - 2007. - № 1. - С. 15-18.

4. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 384 с.

5. National Institutes of Health Consensus Development Conference Managemen of Hepatitic C //| Hepatology. -Boston, 2002, 25(4) - P. 719-28.

Читайте также: