Отслойка плаценты у меня гепатит с

Слаженная и оперативная работа всего коллектива родильного дома и многопрофильного стационара позволила успешно провести экстренное родоразрешение беременной с разрывом матки.

9 ноября 2016 г. пациентка А., 33 лет, была доставлена в роддом машиной скорой медицинской помощи с диагнозом: Беременность 38 недель. 1 период родов. Отслойка плаценты. Во время транспортировки АД 110/70, 80/60 мм рт.ст. Пациентка доставлена на каталке с катетеризированной периферической веной и продолжающейся инфузией физиологического раствора.

Заболела остро: в 03:00 09.11.2016г. на фоне полного здоровья перестала ощущать шевеления плода, с 03:30 появились боли по всему животу, разлитого характера, с 07:00 появилась слабость, головокружение, шум в ушах. Вызвала скорую помощь, была доставлена в родильный дом.

Беременность шестая, роды третьи. В 2015 г. тубэктомия справа по поводу внематочной беременности. Предшествующие роды без особенностей. В настоящей беременности в I и II триместрах угроза прерывания, в III – анемия беременных.

В приемный покой пациентка поступила в тяжелом состоянии. В сознании, заторможена. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 150 в 1 минуту, ритмичный. Пульс на периферических артериях слабого наполнения. Артериальное давление 60/30 мм рт.ст. Живот напряжен, резко болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Матка четко не пальпируется из-за болевого синдрома. Сердцебиение плода определяется по КТГ 60 в 1 мин. При УЗИ определяется значительное количество свободной жидкости. Диагноз: Беременность 39 недель. Головное предлежание. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Разрыв матки? Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок, 3 степени (стадия декомпенсации). Острая гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Учитывая тяжесть состояния беременной, признаки внутрибрюшного кровотечения, острую гипоксию плода, геморрагический шок 3 степени, показано экстренное оперативное вмешательство. В операционную вызвана гемостазиологическая бригада ГКБ №52, врач неонатолог-реаниматолог.

В 07:40 выполнена операция: Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Ушивание разрыва матки. Ревизия и санация брюшной полости.

Ход операции: По вскрытии брюшной полости обнаружено: в брюшной полости кровь со сгустками, в объёме 2500 мл, в рану предлежит беременная матка, соответствующая доношенному сроку беременности. В области правого угла матки определяется линейный разрыв матки размером до 5 см с неровными краями, обильно кровоточащий. Извлечен живой доношенный мальчик, без видимых травм и пороков развития, после пересечения пуповины между двумя зажимами передан неонатологу - реаниматологу. Оценка по шкале Апгар 2 - 5 - 7 баллов. Вес – 3840 гр., рост - 55 см. Потягиванием за пуповину удален послед (10х23х3 см), осмотрен - дольки и оболочки все.

Плацентарная площадка располагалась по передней стенке матки и в дне. Имелся участок центральной отслойки плаценты, размерами 7х 8 см, который тампонировал изнутри разрыв матки. Послед направлен на патологогистологическое исследование. Полость матки обследована рукой. Разрыв матки восстановлен непрерывными 2-х рядными викриловыми швами по Ревердену. Целостность матки восстановлена однорядным швом: непрерывный слизисто-мышечный викриловый шов по Ревердену. Придатки осмотрены с слева – без особенностей, справа – маточная труба отсутствует. С гемостатической целью произведена профилактическая перевязка маточных артерий, собственных связок яичников и круглых связок матки с обеих сторон. Матка сократилась хорошо, плотная. Туалет брюшной полости. Рапорт операционной сестры о наличии материала и инструментов получен. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно: на брюшину непрерывный викриловый шов, на мышцы - отдельные викриловые швы, на апоневроз – непрерывный викриловый шов по Ревердену. На кожу – косметический шов. Асептическая наклейка.

Кровопотеря составила 2500 мл + 1000 мл = 3500 мл.

Заключительный диагноз: 3 своевременные оперативные роды в головном предлежании. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Разрыв матки. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок, стадия декомпенсации. Острая гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

Пациентка в тяжелом состоянии в сопровождении анестезиолога-реаниматолога транспортирована в реанимационную палату. На 3-и сутки после операции состояние родильницы с положительной динамикой, проводится комплексная терапия: антибактериальная, инфузионно-трансфузионная, утеротоническая, симптоматическая. Ребенок в стабильном состоянии готовится к переводу на второй этап выхаживания.

Настоящий документ представляет собой резюме полученных результатов, и поэтому некоторые представленные в систематическом обзоре данные могут не включаться в него. Полный обзор результатов см. в оригинальной публикации, ссылка на которую приводится ниже.

Первоисточник
Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L, Torloni MR. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD001059. DOI: 10.1002/14651858.CD001059.pub4.

Большая часть данных, включенных в данный обзор, относится к группам населения с низким уровнем пищевого потребления кальция.
Прием высоких доз кальция (≥1 г/сут) во время беременности снижал риск развития у матери гипертензии и преэклампсии, а также риск преждевременных родов, смерти матери и возникновения у нее серьезной болезненности.
Прием низких доз кальция ( Оценить эффект приема добавок кальция во время беременности на риск гипертензионных заболеваний, возникающих при беременности, и сопряженных с ними исходов для матери и ребенка

Был проведен поиск по Реестру исследований Кокрановской группы по беременности и родам за период по май 2014 г., куда вошли испытания, отобранные из следующих баз данных:

Кокрановский центральный реестр контролируемых испытаний (CENTRAL)
MEDLINE
EMBASE

Также был проведен поиск вручную по соответствующим журналам и материалам конференций.

Рандомизированные контролируемые испытания, а для анализа приема низких доз кальция (

Беременные женщины без диагностированных гипертензионных осложнений беременности

(Были включены женщины с низким, средним или высоким риском развития гипертензионных осложнений беременности, а также женщины или группы населения с низким (

Обеспечение кальцием в дозировке 1 г/сут и более начиная не позднее чем с 34-й недели беременности в сравнении с дачей плацебо. В обновленной версии обзора 2012 г. также были проанализированы испытания приема низких доз кальция (

Высокое артериальное давление (в соответствии с определением авторов исследования), с протеинурией или без нее
Высокое артериальное давление в сочетании со значительной протеинурией (и то и другое в соответствии с определением авторов исследования)

Преждевременные роды (до 37-й недели беременности)
Перевод ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных
Мертворождение или смерть до выписки из больницы

Косвенные критерии оценки (исходы) для матери включали следующее: смерть и возникновение серьезной болезненности; отслойка плаценты; кесарево сечение; протеинурия, тяжелая преэклампсия, эклампсия; синдром гемолиза, повышения активности ферментов печени и тромбоцитопении (HELLP-синдром); перевод матери в отделение интенсивной терапии; госпитализация матери в течение семи дней и более и выкидыш. Косвенные критерии оценки (исходы) для ребенка включали следующее: низкая масса тела при рождении (

В данный обзор было включено 14 рандомизированных контролируемых испытаний приема высоких доз кальция (≥1 г/сут), в которых участвовало 15 730 женщин:

более 95% женщин имели низкий риск развития гипертензионных заболеваний при беременности; в пяти испытаниях участвовали женщины с высоким риском преэклампсии; и в большинстве исследований к участию были привлечены только нерожавшие или первородящие женщины;
приблизительно две трети женщин (67%) имели низкий базовый уровень потребления кальция с пищей;
одно из включенных исследований не содержало данных для анализа;
в большинстве исследований дозировка кальция составляла от 1,5 до 2 г в сутки.

В данный обзор также были включены десять испытаний приема низких доз кальция (

в четырех исследованиях анализировался прием только кальция, в трех исследованиях — прием кальция в сочетании с витамином D, в двух исследованиях — прием кальция вместе с линолевой кислотой и в одном исследовании анализировался прием кальция в сочетании с антиоксидантами;
в большинстве исследований дозировка кальция составляла от 500 до 600 мг в сутки.

Четыре исследования из числа исследований, связанных с приемом высоких доз кальция, представляли собой многоцентровые испытания: три из них проводились в рамках одной страны (Аргентина, Соединенные Штаты Америки, Австралия) и еще одно было международным многоцентровым испытанием (Аргентина, Вьетнам, Египет, Индия, Перу, Южная Африка).
Для большей части исследований условия, в которых они проводились, в том числе страна, не были описаны в обзоре.

Как осуществлялся анализ данных
Было проведено два основных сравнения: i) прием высоких доз кальция (≥1 г/сут) во время беременности в сравнении с дачей плацебо и ii) прием низких доз кальция (

по исходному уровню потребления населением кальция с пищей: низкий уровень в сравнении с достаточным уровнем;
по риску возникновения гипертензионных заболеваний в исследуемой выборке: низкий или средний риск возникновения гипертензионных заболеваний в сравнении с высоким риском;
по размеру исследования: малые испытания в сравнении с крупномасштабными испытаниями.

Итоги
Прием высоких доз кальция
Высокое артериальное давление с протеинурией или без нее
В целом было отмечено значительное терапевтическое воздействие приема препаратов кальция на снижение риска высокого артериального давления со средней величиной ОР 0,65, 95% ДИ [0,53–0,81], p=0,000079, 12 испытаний/5470 женщин. Хотя анализ подгрупп показал, что это воздействие было значительным во всех предварительно заданных подгруппах, в наибольшей степени риск был снижен в исследованиях с участием женщин с низким уровнем пищевого потребления кальция (ОР 0,44, 95% ДИ [0,28–0,70], p=0,00050, 7 испытаний/10 418 женщин), в исследованиях с участием женщин с высоким риском развития преэклампсии (ОР 0,47, 95% ДИ [0,22–0,97], p=0,042, 4 испытания/327 женщин), а также в тех исследованиях, в которых участвовало менее 400 женщин (ОР 0,38, 95% ДИ [0,21–0,68], p=0,0014, 7 исследований/675 женщин).

Преэклампсия
В 13 испытаниях, в которых участвовало 15 730 женщин, наблюдалось значительное снижение риска развития преэклампсии при приеме препаратов кальция, средняя величина ОР 0,45, 95% ДИ [0,31–0,65], p=0,000018. В анализе по подгруппам снижение риска было наиболее значительным в испытаниях с участием женщин с высоким риском развития преэклампсии (ОР 0,22, 95% ДИ [0,12–0,42], p

Преждевременные роды
В целом прием кальция значительно снижал риск преждевременных родов (ОР 0,76, 95% ДИ [0,60–0,97], p=0,026, 11 испытаний/15 275 женщин). В исследованиях по подгруппам снижение риска было значительным в исследованиях с небольшими размерами выборок (ОР 0,43, 95% ДИ [0,24–0,79], p=0,0040, 6 испытаний/810 женщин) и с участием женщин с высоким риском развития преэклампсии (ОР 0,45, 95% ДИ [0,24–0,83], p=0,011, 4 испытания/568 женщин).

Перевод ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных
Значительного терапевтического воздействия приема препаратов кальция на риск перевода ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных не наблюдалось (ОР 1,05, 95% ДИ [0,94–1,18], p=0,38, 4 испытания/13 406 женщин).

Мертворождение или смерть до выписки из больницы
В целом никакого терапевтического воздействия на риск мертворождения или смерти до выписки из больницы не наблюдалось (ОР 0,90, 95% ДИ [0,74–1,09], p=0,27, 11 испытаний/15 665 женщин).

Дополнительные критерии оценки (исходы)
В четырех испытаниях с участием 9732 женщин на фоне приема препаратов кальция был значительно снижен риск смерти матери или возникновения у нее серьезной болезненности (эклампсии, почечной недостаточности, HELLP-синдрома, а также перевода матери в отделение интенсивной терапии) (ОР 0,80, 95% ДИ [0,65–0,97], p=0,026). Не наблюдалось никакого статистически значимого терапевтического воздействия на риск отслойки плаценты, кесарева сечения, протеинурии, тяжелой преэклампсии, перевода матери в отделение интенсивной терапии, смерти матери, рождения ребенка, малого для гестационного срока, или ребенка с низкой массой тела при рождении, а также диастолического артериального давления выше 95-го перцентиля для детского возраста. В одном исследовании с участием 514 детей на фоне приема препаратов кальция матерью был значительно снижен риск систолического артериального давления выше 95-го перцентиля в возрасте 7 лет, ОР 0,59, 95% ДИ [0,39–0,91]. В одном исследовании с участием 195 детей на фоне приема препаратов кальция матерью был снижен риск развития кариеса в возрасте 12 лет, ОР 0,73, 95% ДИ [0,62–0,87]. В двух исследованиях (с участием 12 901 женщины), в которых сообщалось о HELLP-синдроме, наблюдался повышенный риск на фоне приема добавок кальция, ОР 2,67, 95% ДИ [1,05–6,82], p=0,04.

Данные по следующим критериям оценки (исходам) отсутствовали: пребывание матери в больнице в течение семи дней и более; смерть ребенка или тяжелое неонатальное заболевание; а также детская инвалидность.

Прием низких доз кальция
Высокое артериальное давление с протеинурией или без нее
В сводном анализе пяти исследований, в которых участвовало 665 женщин, риск высокого артериального давления был снижен на статистически значимые 47% (ОР 0,53, 95% ДИ [0,38–0,74], p=0,00017).

Преэклампсия
В девяти исследованиях (с участием 2234 женщин), в которых сообщалось о преэклампсии, при приеме низких доз кальция, отдельно или в сочетании с приемом дополнительных препаратов (линолевой кислоты, витамина D или антиоксидантов), показатель ОР составлял 0,38, 95% ДИ [0,28–0,52).

Преждевременные роды
В целом в четырех исследованиях (с участием 1190 женщин), в которых сообщалось о преждевременных родах, при приеме низких доз кальция никакого терапевтического воздействия не наблюдалось. Тем не менее в одном испытании с участием 422 женщин при приеме исключительно препаратов кальция терапевтическое воздействие было значительным (ОР 0,40, 95% ДИ [0,21–0,75]).

Перевод ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных
Данный критерий оценки (исход) был включен только в одно исследование (с участием 422 женщин), в котором сообщалось о статистически значимом терапевтическом воздействии, ОР 0,44, 95% ДИ [0,20–0,99], p=0,047.

Мертворождение или смерть до выписки из больницы
Значительного терапевтического воздействия приема препаратов кальция на риск мертворождения или смерти новорожденного до выписки из больницы не наблюдалось, ОР 0,48, 95% ДИ [0,14–1,67], p=0,25; 5 испытаний/1025 женщин.

Дополнительные критерии оценки (исходы)
В целом не наблюдалось никакого статистически значимого терапевтического воздействия приема низких доз кальция на риск кесарева сечения, тяжелой преэклампсии, эклампсии, выкидыша или рождения ребенка, малого для гестационного срока. В двух исследованиях (с участием 134 женщин) на фоне приема препаратов кальция в сочетании с линолевой кислотой был значительно снижен риск рождения ребенка с низкой массой тела при рождении и риск кесарева сечения (ОР 0,20, 95% ДИ [0,05–0,88] и ОР 0,55, 95% ДИ [0,35–0,87] соответственно). Для анализа риска отслойки плаценты было недостаточно данных.

Прием высоких доз кальция, по-видимому, снижает риск гестационной гипертензии и преэклампсии, причем терапевтическое воздействие особенно заметно у женщин с низким уровнем пищевого потребления кальция, а также у женщин с высоким риском развития патологических состояний.

Доказательства воздействия приема высоких доз кальция на преэклампсию, преждевременные роды и развитие HELLP-синдрома имели высокое качество, а гетерогенность результатов в значительной степени объяснялась различиями в размере исследований. К участию в исследованиях небольшого размера, как правило, привлекались женщины с повышенным риском, что, возможно, приводило к более значительному снижению наблюдаемого относительного риска. Оценка такого терапевтического воздействия может быть завышена вследствие эффектов, обусловленных небольшим размером исследований или систематическими ошибками, связанными с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования, о чем свидетельствуют асимметричные воронкообразные диаграммы.

Увеличение риска развития HELLP-синдрома при приме высоких доз кальция было статистически значимым, но низким в абсолютных числах (2,5/1000 против 0,9/1000). Необходимо проведение дальнейших испытаний, включающих этот неблагоприятный исход.

Более половины включенных испытаний приема низких доз кальция были сопряжены с высоким риском возникновения систематических ошибок и нередко сочетали прием препаратов кальция с приемом других добавок. Таким образом, доказательство воздействия приема низких доз кальция пока не завершено и целесообразно проведение дальнейших исследований.

*Мнения, выражаемые в данном разделе, отражают исключительно позицию авторов систематического обзора.

Настоящий документ подготовлен Всемирной организацией здравоохранения. Он представляет собой резюме полученных результатов, и поэтому некоторые представленные в систематическом обзоре данные могут не включаться в него. Полный обзор результатов см. в оригинальной публикации.

Первоисточник
Rumbold A, Ota E, Nagata C, Shahrook S, Crowther CA. Vitamin C supplementation in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD004072. DOI: 10.1002/14651858.CD004072.pub3.

В отношении женщин, потребляющих витамин C в недостаточных количествах, и женщин с низкими показателями содержания витамина C в организме было проведено небольшое количество исследований, поэтому эффект приема добавок витамина C во время беременности в этих популяциях остается неясным.
Прием добавок витаминов C и E во время беременности снижал риск отслоения плаценты.
Предоставление отдельно витамина C уменьшало риск преждевременного дородового разрыва плодных оболочек (ДРПО) и их дородового разрыва при доношенной беременности, в то время как предоставление витамина C в сочетании с витамином E увеличивало риск ДРПО при доношенной беременности.
В целом прием добавок витамина C не оказывал влияния на такие критерии оценки (исходы), как преждевременные роды, преждевременный ДРПО или ДРПО при доношенной беременности, преэклампсия, мертворождение, неонатальная смерть, перинатальная смерть или задержка внутриутробного развития.
Имеющиеся фактические данные не подтверждают необходимости рутинного применения добавок витамина C во время беременности.

Оценка влияния добавок витамина C, принимаемых отдельно или в сочетании с другими добавками, на исходы беременности, нежелательные явления, побочные эффекты и использование ресурсов здравоохранения

В марте 2015 г. был проведен поиск по следующим базам данных:

Реестр исследований в Кокрановской группе по беременности и родам
CENTRAL (The Cochrane Library, 2015)
MEDLINE
Embase
CINAHL

Наряду с этим был проведен поиск в соответствующих журналах, материалах конференций и библиографических списках.

Рандомизированные контролируемые испытания, включая квазирандомизированные испытания

Беременные женщины, проживающие в районах, где потребление витамина C с пищей было признано достаточным либо недостаточным

Предоставление добавок витамина C в сочетании с другими добавками либо без них в сравнении с предоставлением плацебо или отсутствием добавок

(Исследования, предусматривавшие применение поливитаминных добавок при содержании в одной таблетке более двух питательных микроэлементов, были исключены)

Исходы для матерей

Исходы для новорожденных

Мертворождение
Неонатальная смерть, перинатальная смерть
Задержка внутриутробного развития (масса тела при рождении Косвенные критерии оценки (исходы) для матери включали смерть в течение 6 недель после родов, случаи кровотечения (отслоение плаценты, предродовое кровотечение, послеродовое кровотечение, осложнения эпидуральной анестезии, необходимость переливания крови), показатели тяжелой материнской заболеваемости (эклампсия, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отек легких, периферическая невропатия), элективные (плановые) роды (вызывание родовой деятельности или кесарево сечение по выбору пациентки), кесарево сечение (экстренное и плановое), показатели содержания железа и фолатов (такие как железодефицитная анемия, мегалобластная анемия, сывороточное железо, сывороточный ферритин, уровень гемоглобина, ферритин сыворотки пуповинной крови, гемоглобин сыворотки пуповинной крови), вес плаценты, показатели заживления ран, удовлетворенность матерей оказываемой помощью, дородовую госпитализацию, посещение отделений дневного стационара, применение интенсивной терапии, искусственную вентиляцию легких и диализ. Косвенные критерии оценки (исходы) для младенца включали младенческую смерть, массу тела при рождении, гестационный возраст при рождении, врожденные пороки развития, оценку по шкале Апгар менее 7 баллов через 5 минут после рождения, желтуху, требующую проведения фототерапии, респираторный дистресс-синдром, хроническое заболевание легких, перивентрикулярное кровоизлияние, бактериальный сепсис, некротизирующий энтероколит, ретинопатию недоношенных, бронхолегочную дисплазию, гемолитическую анемию, детскую цингу, нарушение функций при последующем наблюдении в детском возрасте (церебральный паралич, умственная отсталость, нарушение слуха или зрения), низкие показатели физического развития в детском возрасте, помещение в отделение интенсивной терапии новорожденных, продолжительность искусственной вентиляции легких с помощью автоматического дыхательного аппарата, продолжительность госпитализации, развитие и особые потребности после выписки. Побочные эффекты для матерей и младенцев включали нежелательные явления, связанные с витамином C, которые служат достаточным основанием для прекращения приема добавок, диарею, образование камней в почках, чрезмерное перенасыщение железом, желудочно-кишечные расстройства и дефицит витамина B12.

В настоящий обзор было включено 29 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 24 300 женщин:

Австралия (2 испытания), Бразилия, Венесуэла, Индия (2 испытания), Иран (4 испытания), Латвия, Мексика (2 испытания), Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии (2 испытания), Соединенные Штаты Америки (4 испытания), Турция, Уганда (2 испытания), Швеция и Южная Африка (2 испытания) и многоцентровые исследования (3 испытания: во Вьетнаме, Индии, Перу и Южной Африке; в Канаде и Мексике; и в Нидерландах и Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии).
В семи испытаниях по оценке исходных показателей потребления витамина C или его содержания в организме общий уровень потребления данного витамина был признан достаточным. Два испытания были проведены в популяциях, которые, как считается, имеют низкий пищевой статус, включая низкий уровень потребления витамина C; в остальных испытаниях исходные показатели потребления витамина C не оценивались либо не были представлены.

Как осуществлялся анализ данных
Было проведено одно сравнение: прием витамина C в сочетании с другими добавками в сравнении с приемом плацебо или отсутствием добавок. Обобщение дихотомических данных осуществлялось с помощью отношений рисков (ОР) и 95%-х доверительных интервалов (ДИ), в то время как для обобщения непрерывных данных использовалась разность средних (РС) и 95% ДИ. В случае включения в метаанализ 10 и более испытаний оценивалась асимметрия воронкообразного графика на предмет выявления систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования. При проведении анализа чувствительности исключались исследования с высоким или неясным общим риском систематической ошибки. При наличии значительной клинической или статистической гетерогенности (I²>30%) применялись модели случайных эффектов. Для изучения возможных источников расхождений было запланировано проведение следующих видов анализа данных в подгруппах в отношении основных исходов:

Итоги

Первичные критерии оценки (исходы)

Оценка систематической ошибки представления информации, анализ чувствительности и анализ данных в подгруппах для первичных исходов
Воронкообразные графики для преждевременных родов, мертворождения, неонатальной смерти, преждевременного ДРПО и задержки внутриутробного развития не свидетельствовали о наличии систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования, в то время как воронкообразный график для преэклампсии с выраженными клиническими симптомами являлся асимметричным. В ходе анализа чувствительности, касавшегося испытаний с низким риском систематической ошибки, было отмечено статистически значимое увеличение на 73% риска ДРПО при доношенной беременности в случае приема добавок витамина C (ОР 1,73, 95% ДИ [1,34–2,23], p=0,00003; 2 испытания/3060 участников). В ходе других анализов чувствительности, предусматривавших исключение испытаний с риском систематической ошибки, результаты не претерпели существенных изменений, хотя степень гетерогенности для таких исходов, как преждевременные роды, ДРПО при доношенной беременности и преэклампсия с выраженными клиническими симптомами, снизилась. В ходе анализа данных на уровне подгрупп в рамках одного испытания, участниками которого являлись только женщины на сроке беременности более 20 недель, было отмечено уменьшение риска преждевременного ДРПО (ОР 0,31, 95% ДИ [0,11–0,89], p=0,03; 109 участников; p=0,09 для различий на уровне подгрупп). При проведении дальнейшего анализа на уровне подгрупп в разбивке по сроку беременности на момент включения в исследование в одном испытании, не предусматривавшем указания срока беременности при составлении списка участников, было выявлено уменьшение риска преэклампсии с выраженными клиническими симптомами (ОР 0,28, 95% ДИ [0,10–0,74], p=0,01; 580 женщин; p=0,02 для различий на уровне подгрупп). Риск преэклампсии с выраженными клиническими симптомами уменьшался по итогам анализа данных в подгруппах женщин с низкими исходными показателями концентрации витамина C в сыворотке крови, однако этот результат не достиг статистической значимости (ОР 0,14, 95% ДИ [0,02–1,05], p=0,05; 1 испытание/28 женщин); анализ на уровне подгрупп для испытаний, касавшихся популяций с низким нутритивным статусом, не выявил воздействия на преэклампсию (ОР 1,01, 95% ДИ [0,84–1,22], 2 испытания/2188 участников). При проведении анализа данных в подгруппах для испытаний, предусматривавших прием витамина C без других добавок, было обнаружено снижение риска преждевременного ДРПО на 34% (ОР 0,66, 95% ДИ [0,48–0,91], p=0,0098; 5 испытаний/1282 женщины; p=0,01 для различий на уровне подгрупп) и снижение риска ДРПО при доношенной беременности на 45% (ОР 0,55, 95% ДИ [0,32–0,94], p=0,028; 1 испытание/170 женщин; p=0,0002 для различий на уровне подгрупп). Для испытаний, в рамках которых витамин C предоставлялся в сочетании с другими добавками, не было обнаружено явного воздействия на преждевременный ДРПО (ОР 1,28, 95% ДИ [0,86–1,92], 5 исследований/15 543 женщины), однако риск ДРПО при доношенной беременности увеличивался на 73% (ОР 1,73, 95% ДИ [1,34–2,23], p=0,000031; 2 испытания/3060 участников). Анализ данных в подгруппах в разбивке по исходному риску неблагоприятного исхода беременности не выявил каких-либо существенных различий в результатах. Анализ данных в подгруппах в разбивке по дозировке витамина C не проводился, поскольку все испытания предусматривали предоставление более 60 мг витамина C в сутки.

Дополнительные критерии оценки (исходы)
Риск отслоения плаценты снижался в случае предоставления витамина C в сочетании с другими добавками либо без них по сравнению с контрольной группой или отсутствием добавок (ОР 0,64, 95% ДИ [0,44–0,92], p=0,017; 8 испытаний/15 755 женщин). Что касается других дополнительных критериев оценки (исходов) для матерей, включая предродовое кровотечение, материнскую смерть, любой вид кесарева сечения, кесарево сечение до начала родовой деятельности, вызывание родовой деятельности, эклампсия, отказ почек или почечная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отек легких, дородовая госпитализация или помещение в отделение интенсивной терапии для взрослых, то явного эффекта приема витамина C обнаружено не было. Гестационный возраст при рождении увеличивался в случае приема добавок витамина C (РС 0,31 недели, 95% ДИ [0,01–0,61], p=0,044; 9 испытаний/14 062 участника). Добавки витамина C не оказывали существенного воздействия на другие дополнительные исходы для младенцев, включая смерть в младенческом возрасте, среднюю массу тела при рождении, бактериальный сепсис, некротизирующий энтероколит, бронхолегочную дисплазию, врожденные пороки развития, оценку по шкале Апгар менее 7 баллов через 5 минут после рождения, респираторный дистресс-синдром, желтуху, требующую проведения фототерапии, перивентрикулярное кровоизлияние, перивентрикулярную лейкомаляцию, ретинопатию недоношенных, помещение в отделение интенсивной терапии новорожденных или искусственную вентиляцию легких с помощью автоматического дыхательного аппарата. Данные в отношении других заранее определенных дополнительных исходов представлены не были.

Нежелательные явления и побочные эффекты
Ни в одном из включенных в обзор испытаний не были представлены сведения о нежелательных явлениях, которые служат достаточным основанием для прекращения приема добавок витамина C. В одном испытании с участием 1877 человек риск боли в животе возрастал в группе лечения (ОР 1,66, 95% ДИ [1,16–2,37], p=0,0059). Различия между группой лечения и контрольной группой, касающиеся других неблагоприятных исходов, включая повышенный уровень ферментов печени, акне, временную слабость, кожную сыпь, изжогу и тошноту или любые побочные эффекты, обнаружены не были.

В отношении 11 из 29 испытаний, включенных в настоящий обзор, был сделан вывод о низком общем риске систематической ошибки; для 10 испытаний риск такой ошибки был признан неясным, а для восьми — высоким. Качество данных, определяемое на основании критериев оценки качества данных GRADE, было признано высоким для таких исходов, как задержка внутриутробного развития, преждевременные роды и отслоение плаценты, средним — для мертворождения и преэклампсии с выраженными клиническими симптомами и низким — для преждевременного ДРПО. Четкие различия в результатах для подгрупп в разбивке по содержанию и потреблению витамина C отсутствовали, однако количество испытаний, обеспечивших данные для проведения таких анализов, было весьма невелико.

Прием добавок витамина C во время беременности соотносился с уменьшением риска отслоения плаценты, однако неясно, было ли это связано с приемом добавок витамина C, витамина E или обоих питательных микроэлементов. Риск преждевременного ДРПО и ДРПО при доношенной беременности снижался в случае отдельного предоставления витамина C, в то время как риск ДРПО при доношенной беременности возрастал в случае одновременного предоставления витаминов C и E, что указывает на возможное влияние витамина E на данный результат. Хотя средний гестационный рост на момент рождения увеличивался в случае приема добавок витамина C, между группой лечения и контрольной группой не было обнаружено различий в риске преждевременных родов. Повышенный риск боли в животе был обнаружен в одном испытании, в рамках которого также предоставлялся витамин E. В целом полученные результаты не подтверждают необходимости рутинного применения добавок витамина C во время беременности.

Имеются основания для проведения дальнейших исследований по изучению механизмов, обусловливающих влияние витамина C на риск преждевременного ДРПО, ДРПО при доношенной беременности, а также отслоения плаценты. Кроме того, необходимы дополнительные исследования по вопросу о воздействии добавок витамина C на женщин, не получающих данный витамин в достаточном количестве. Непрерывное наблюдение за женщинами и детьми — участниками предыдущих или текущих испытаний позволит сделать выводы о возможных долгосрочных последствиях приема добавок витамина C во время беременности.

*Мнения, выражаемые в данном разделе, отражают исключительно позицию авторов систематического обзора.

Читайте также: