От чего у новорожденных может быть вирусный энцефалит

Энцефалит — это воспаление мозга, вызванное инфекцией (инфекционный энцефалит) или реакцией иммунной системы, поразившей мозг (аутоиммунный или постинфекционный энцефалит). Потенциально любой вирус может вызвать энцефалит, но не каждый человек, зараженный вирусом, будет страдать от этого заболевания.

Причинами энцефалита могут быть:

• Простой герпес: первого и второго типов
• Ветряная оспа: свинка, корь, краснуха
• Грипп, энтеровирусы
• Кишечные вирусы
• Вирусы, переносимые насекомыми: японский энцефалит, вирус лихорадки Западного Нила, клещевой энцефалит.

Бактерии, грибы и паразиты тоже могут вызывать энцефалит, хоть и реже. Например:

• Бактерии: микоплазма, менингококк, пневмококк, листерия.
• Грибы: гистоплазма, криптококк, кандида.
• Паразиты: плазмодий, вызывающий малярию, токсоплазма.

Грибковый энцефалит вызывается грибковой инфекцией, которая, попадая в кровь, атакует спинной мозг. Этот вид энцефалита особенно опасен для людей с ослабленной иммунной системой, например, ВИЧ-инфицированных.

Токсоплазматический энцефалит вызывается простейшими паразитами, которые в основном обитают на кошках, но заразиться можно не от них, а употребляя в пищу немытые овощи или сырое мясо. Опасен он также для ВИЧ-инфицированных людей или людей с ослабленным иммунитетом.

Инфекционный энцефалит по первым симптомам напоминает грипп или простуду: человек испытывает головную боль, повышенную усталость и сонливость. В период от нескольких часов до дней могут проявиться более серьезные симптомы.

К ним относятся:

• измененное состояние сознания (нехарактерное поведение, общее чувство замешательства или галлюцинации),
• потеря сознания,
• высокая температура,
• судороги,
• тошнота, рвота,
• неспособность говорить или контролировать движения,
• отвращение к яркому свету,
• потеря сна.

Этот вид энцефалита наиболее известен и у всех на слуху. Он имеет сезонный характер и переносится паразитами. Не все клещи – переносчики энцефалита, однако они могут быть носителями других опасных инфекций. Поэтому жителям эндемичных районов (например, Кемеровской, Иркутской, Томской областей, Красноярского и Алтайского края), а также людям, планирующим поездки в неблагополучные по этому заболеванию регионы, врачи рекомендуют поставить прививку от клещевого энцефалита.

В последнее время и в Европе участились случаи заболевания, так как переносчиками могут быть не только клещи, но и птицы, грызуны, коровы и собаки. Проявляется клещевой энцефалит так же, как другие виды инфекционного энцефалита – сначала через симптомы гриппа или простуды, а спустя приблизительно неделю – неврологическими симптомами.

Первое, что получает пациент при инфекционном энцефалите, – это противовирусные препараты, направленные на устранение первопричины заболевания. К ним относятся антибиотики, ацикловир и иммуномодулирующие препараты. Необходимо устранить симптоматику и последствия заболевания, то есть постараться вернуть организм к нормальному функционированию.

Важно поддержать человека психологически и создать для него комфортную среду – из-за повышенной чувствительности необходимо свести контакты и посещения к минимуму, снизить уровень шума, обеспечить спокойную и комфортную обстановку и с заботой и пониманием относиться к не характерному и иногда агрессивному поведению. Необходимо вовремя проконсультироваться со специалистами и не стесняться просить помощи у близких.

При энцефалите поражается головной мозг, поэтому страдают нейроны (нервные клетки мозга). Люди, переболевшие энцефалитом, переживают последствия, схожие с последствиями инсульт, травм головы и других заболеваний головного мозга. Как правило, они связаны с нарушениями когнитивных и речевых функций.

При этом у каждого пациента свои последствия перенесённого энцефалита, зависящие от индивидуальных факторов.

Ниже перечислены наиболее распространенные последствия:

• усталость,
• проблемы с памятью,
• головные боли,
• перепады настроения,
• слабость в теле,
• потеря чувствительности в некоторых частях тела, потеря контроля над телом,
• проблемы с речью,
• снижение скорости реакций,
• гормональные нарушения.

Все эти последствия долгосрочные: не стоит недооценивать их влияния на жизнь человека и его социальные отношения. Поэтому важно внимательно относиться к близкому, переболевшему энцефалитом. Для многих возвращение к нормальной жизни, к работе или учёбе может быть затруднительным. У детей последствия могут проявиться не сразу, а по мере взросления и развития организма, поэтому важно наблюдаться у врача и внимательно относиться к любым изменениям в поведении ребёнка. Особенно стоит обращать внимание на любые когнитивные нарушения и быструю утомляемость.

Какой бы формой энцефалита ни болел человек, очень важно создать среду для естественного процесса восстановления. Помимо благоприятной обстановки и окружения, человеку важна помощь специалистов-реабилитологов, так как болезнь затрагивает когнитивные, поведенческие, социальные, эмоциональные и медицинские аспекты. Во всех аспектах важно дать опору пациенту и его семье.

При реабилитации важно учитывать психологическую и общечеловеческую помощь:

• попытаться вернуть когнитивные навыки,
• работать с мотивацией и эмоциональным состоянием,
• развивать физическую и умственную выносливость,
• улучшать качество жизни,
• развивать социальные навыки.

Вы можете обсудить с лечащим врачом программу реабилитации и профиль специалистов, которых необходимо привлечь. Обычно процессу восстановления после энцефалита помогают невролог, психолог и нейропсихолог, логопед, физиотерапевт и эрготерапевт. Их совместные усилия направлены на восстановление функций организма или их компенсацию возможными методами.

Задача нейропсихолога – определить степень повреждения мозга и когнитивные возможности на момент начала процесса реабилитации. Нейропсихолог оценивает работу внимания и памяти, скорости мышления и речи с помощью специально разработанных тестов. Работа нейропсихолога с пациентом очень важна, так как врач помогает восстановить функции мозга или минимизировать нарушения его работы.

Физиотерапевт помогает справиться с физиологическими последствиями заболевания, такими как сложности с контролем своего тела, потеря равновесия и координации в пространстве, онемение в конечностях. Для этого специалист разрабатывает программу физических упражнений с использованием специального оборудования или без него.

Терапия направлена на возвращение навыков самоконтроля, принятия решений, самостоятельности действий. Для этого могут использоваться игры, тесты, специально сконструированные задачи.

Не только пациенту важно получить психологическую помощь, но и членам его семьи. Также стоит проконсультироваться о способах налаживания общения внутри семьи в новых обстоятельствах после болезни.

Необходимо быть готовым к тому, что процесс восстановления после энцефалита может занимать месяцы и даже годы. Правильно подобранная терапия и последующая реабилитация, начатая вовремя, в некоторых случаях способны восстановить не только физическое здоровье человека, но и его психологическое состояние и отношения в семье и социуме.

Расскажите, что произошло и в каком состоянии сейчас находится пациент.

Мы изучим случай, составим план реабилитации и согласуем с вами дату заезда. Если нужно, организуем транспортировку из другой больницы или города.

Расскажите, что произошло и в каком состоянии сейчас находится пациент.

Мы изучим случай, составим план реабилитации и согласуем с вами дату заезда. Если нужно, организуем транспортировку из другой больницы или города.

Получить консультацию также можно по телефону +7 495 488-66-89 или написать нам в WhatsApp.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Скрипченко Наталья Викторовна, Савина М.В., Команцев В.Н., Иванова Г.П.

В статье представлены результаты разработанной логистической модели прогнозирования исходов энцефалитов у детей, основанной на комплексной диагностике вирусных энцефалитов у 72 детей в возрасте от 2 до 17 лет с использованием соматосенсорных вызванных потенциалов. Определены параметры, по комплексной оценке которых возможно уточнить характер и исход заболевания. Показана роль соматосенсорных вызванных потенциалов в прогнозировании исходов энцефалитов у детей

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Скрипченко Наталья Викторовна, Савина М.В., Команцев В.Н., Иванова Г.П.

Viral encephalitis in children: рrognostication of outcomes

The Federal State Institution Scientific Institute of Children 's Infections of Federal Medico-Biological Agency, Saint Petersburg The article presents the results of the study by complex diagnostic method of the 72 children with viral encephalitis (from 2 up to 17 years of age). The logistic model of predicting outcomes in encephalitic patients by complex diagnostic method with somatosensory evoked potentials has been described. The importance of somatosensory evoked potentials in predicting outcomes in encephalitic has been showed.

Вирусные энцефалиты у детей: прогнозирование исходов

Н. В. Скрипченко, М. В. Савина, В. Н. Команцев, Г. П. Иванова

ФГУ НИИ детских инФЕкиий ФМБА, Санкт-Петербург

В статье представлены результаты разработанной логистической модели прогнозирования исходов энцефалитов у детей, основанной на комплексной диагностике вирусных энцефалитов у 72 детей в возрасте от 2 до 17 лет с использованием соматосен-сорных вызванных потенциалов. Определены параметры, по комплексной оценке которых возможно уточнить характер и исход заболевания. Показана роль соматосенсорных вызванных потенциалов в прогнозировании исходов энцефалитов у детей. Ключевые слова: дети, энцефалит, вызванные потенциалы мозга, диагностика, прогнозирование

Viral encephalitis in children: prognostication of outcomes

N. V. Skripchenko, M. V. Savina, V. N. Komanoev, G. P. Ivanova

The Federal State Institution Scientific Institute of Children's Infections of Federal Medico-Biological Agency, Saint Petersburg

The article presents the results of the study by complex diagnostic method of the 72 children with viral encephalitis (from 2 up to 17 years of age). The logistic model of predicting outcomes in encephalitic patients by complex diagnostic method with somatosensory evoked potentials has been described. The importance of somatosensory evoked potentials in predicting outcomes in encephalitic has been showed. Key words: children, encephalitis, evoked potentials, diagnosis, prognosis

Вирусные энцефалиты являются актуальной нейроинфекционной проблемой ввиду широкого распространения, тяжелого течения и частоты инвалидизирующих последствий, достигающих 60% [1]. Прогнозирование исходов энцефалита в ранние сроки заболевания является важной составляющей диагностического процесса, так как позволяет своевременно проводить коррекцию терапии для уменьшения тяжести и частоты резидуальных неврологических нарушений. Традиционно определение тяжести поражения ЦНС и прогнозирование исходов вирусных энцефалитов осуществляются на основании клинико-нев-рологических данных, включающих оценку сознания ребенка, состояние витальных функций, степени выраженности общемозговой и очаговой неврологической симптоматики [2]. Как известно, тяжесть поражения мозга при энцефалите зависит от степени повреждения нейронов ЦНС в ответ на вирусное воздействие [3]. Для оценки структурных нарушений мозга в последние годы широко используются методы нейровизуализации, особенно МРТ в Т1, Т2-режимах взвешенного изображения, Flair-после-довательности, которые позволяют оценить распространенность воспалительного поражения ткани мозга, остроту процесса и отслеживать динамику очагов в процессе саногенеза [4, 5]. Однако, несмотря на высокие диагностические возможности, методы нейровизуализации не позволяют оценить функциональное состояние ЦНС при энцефалите, степень нарушения которого напрямую зависит от сохранности нейронов мозга. Наиболее изучено использование метода электроэнцефалографии (ЭЭГ) для определения степени нарушения функционального состояния ЦНС при энцефалитах, и позволяющий определять прогноз заболевания [6]. Однако по данным Kepa L. (2000) комплексное применение ЭЭГ наряду с клиническими нарушениями позволяет точно прогнозиро-

Скрипченко Наталья Викторовна — д. м. н., проф., зам. директора по науке НИИ детских инфекций ФМБА; 197022, Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, д. 9; (812) 234-10-38

вать исход заболевания только в 45% наблюдений. Кроме того, в острый период энцефалита изменения ЭЭГ могут быть неспецифическими или вообще отсутствовать [8].

Вызванные потенциалы (ВП) позволяют определить состояние проводящих афферентных систем головного мозга и оценить состояние нейрональных центров [9]. Имеются единичные сообщения о применении ВП в нейроин-фекционной практике, данные которых противоречивы и неоднозначные [10, 11]. Сведения об использовании вызванных потенциалов в детском возрасте для прогнозирования исходов вирусных энцефалитов отсутствуют.

Целью данного исследования явилось изучение возможностей использования соматосенсорных вызванных потенциалов мозга в прогнозировании течения и исходов вирусных энцефалитов у детей разного возраста.

Материалы и методы исследования:

Под наблюдением находилось 72 пациента в возрасте от 2 до 17 лет с вирусным энцефалитом, находящихся на лечении в клинике нейроинфекций НИИ ДИ, из них у 32 детей отмечалось острое течение заболевания, у 23 — подострое, у 17 — хроническое. В этиологической структуре 37% составляли герпесвирусы, 11% — вирус клещевого энцефалита, 4% — микст-инфекция, 47% — энцефалиты неуточненной этиологии. Группу сравнения составили 34 здоровых ребенка аналогичного возраста. Всем больным после госпитализации в стационар проводилось клинико-неврологическое обследование с обязательным определением возраста пациента, тяжести нарушения общего состояния (расстройство сознания, общемозговая симптоматика). Для уточнения распространенности, характера очаговых изменений мозга проводилась МРТ головного мозга в Т1, Т2, Flair-последовательнос-ти и внутривенным контрастированием по показаниям.

Степень неврологических нарушений оценивалась по разработанной бальной шкале с исследованием черепной иннервации, сенсорных, двигательных и координа-торных функций с последующим кодированием признаков. В качестве МРТ критериев учитывалась распростра-

ненность очагов патологической плотности (отсутствие очагов, поражение с наличием менее 3-х очагов либо многоочаговое поражение мозга). Параллельно с клиническим и МРТ обследованием всем больным проводилось исследование соматосенсорных вызванных потенциалов на чрезкожную стимуляцию большеберцового нерва (ССВП n. tibialis) на 4-х канальном электромиографе в первые дни заболевания и в динамике на 7 день болезни. Регистрировались спинальный потенциал с проекции поясничного утолщения N22 и корковый потенциал Р37 над проекцией теменных долей мозга (Cpz по международной классификации). Проводилась оценка абсолютных значений амплитуды коркового потенциала Р37, отображающего функциональную активность корковых нейронов; рассчитывался межпиковый интервал N22—P37 (время центрального афферентного проведения — ВЦП), который является показателем функции быстропроводя-щих волокон и характеризует состояние проводящих структур спинного и головного мозга. За нормативные показатели амплитуды коркового потенциала Р37 принимался показатель 3—5 мкВ. Оценка нарушения показателя ВЦП проводилась с учетом возрастных нормативных показателей. При повторном исследовании ССВП на 7 день заболевания проводился учет динамики показателей ССВП (регистрировалось восстановление, значимое улучшение выше 10% от первоначальных показателей, отсутствие или отрицательная динамика).

Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе Statistica 6.0 for Windows с использованием непараметрического метода корреляционного анализа по Спирмену и дискриминантного анализа. Для оценки достоверности различий применялся F-критерий Фишера, t-критерий Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Методом дискриминантного анализа с пошаговым отбором были определены 5 статистически значимых для прогнозирования исходов энцефалита признаков (табл. 1). Наряду с тяжестью общего состояния

Таблица 1. Коэффициенты линейных классификационных функций для благоприятного (ЛКФ 1) и неблагоприятного (ЛКФ 2) исходов энцефалита, отработанные в результате проведения пошагового дискриминантного анализа

(р =0,006), тяжестью неврологических нарушений (p > ЛКФ 2 прогнозировался благоприятный исход энцефалита с полным выздоровлением ребенка через 6 месяцев после начала заболевания, а при ЛКФ 2 > ЛКФ 1 — неблагоприятный исход энцефалита, при котором у пациентов через 6 месяцев от начала заболевания наблюдались очаговые неврологические симптомы различной степени выраженности. Эффективность предлагаемого метода составила 83,8% со статистической достоверностью выше 99% (p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Общее состояние (Х1) 6,66 8,18

Неврологические нарушения (Х2) 1,97 3,78

Возраст ребенка (Х3) 0,18 0,25

Распространенность очагов по МРТ (Х4) 1,21 1,91

Амплитуда потенциала Р37 в первые дни заболевания(Х5) 1,59 1,9

Динамика ССВП (Х6) 2,91 3,53

Constant -12,45 -22,85

что ниже по эффективности метода комплексного прогнозирования (табл. 3). Кроме того, отмечается значительное увеличение чувствительности способа к прогнозированию неблагоприятных исходов энцефалитов (до 10%).

Согласно отработанным критериям, благоприятный исход энцефалита с полным выздоровлением в течение 6 месяцев от начала заболевания прогнозировался при: средне-тяжелом общем состоянии пациента; выявлении легких или умеренных неврологических нарушений по разработанной шкале; при отсутствии или при наличии до 3 очагов на МРТ; при амплитуде коркового потенциала выше 3 мкВ в первые дни заболевания; полном восстановлении или положительной динамике показателей ССВП (снижении ВЦП и увеличении амплитуды коркового потенциала Р37 более чем на 10% от первоначальных показателей) при повторном исследовании на 7 день заболевания.

Неблагоприятный исход энцефалита с наличием органических неврологических нарушений различной степени выраженности через 6 месяцев от начала заболевания прогнозировался при: тяжелом состоянии больных с нарушением сознания, судорожным синдромом, наличии тяжелых неврологических нарушений в остром периоде энцефалита; выявлении более 3 очагов патологической плотности по МРТ; снижении амплитуды коркового потенциала Р37 ниже 3 мкВ в первые дни заболевания; при отсутствии или отрицательной динамике показателей ССВП (увеличении ВЦП и снижении амплитуды коркового потенциала Р37 на 10% от первоначальных изменений) при повторном исследовании на 7 день заболевания. Проведение комплексного анализа клинико-неврологических нарушений, структурных и функциональных изменений мозга с расчетом линейно-классификационных функций позволило уже на 7 день заболевания прогнозировать характер исходов энцефалита, что способствовало своевременной коррекции проводимой нейрометаболиче-ской терапии.

1. Для определения тяжести нарушений функции ЦНС при энцефалите целесообразно использовать показатель амплитуды коркового потенциала соматосенсорных вызванных потенциалов мозга в первые дни заболевания, а также учитывать динамику соматосенсорных вызванных потенциалов в динамике нейроинфекционного процесса.

2. Прогнозирование исходов вирусных энцефалитов у детей на первой неделе заболевания возможно на основании комплексной оценки с учетом возраста пациента, тяжести клинико-неврологических нарушений, распространенности очаговых нарушений по данным МРТ, а также исследованием соматосенсорных вызванных потенциалов.

3. Дополнительное использование показателей сома-тосенсорных вызванных потенциалов мозга повышает эффективность прогнозирования исходов энцефалита в первую неделю заболевания до 83,3%.

4. Прогнозирование неблагоприятного исхода энцефалита в ранние сроки заболевания позволяет своевременно провести коррекцию нейрометаболической терапии, что способствует снижению резидуальных неврологических проявлений.

Таблица 2. Соотношение прогнозируемых и реальных исходов энцефалита (n = 72)

Исход Правильно диагностировано предложенным методом абс. кол-во (%) Ложнополо-жительные (*) и ложноотрица-тельные (**) результаты, абс. кол-во (%) Настоящие исходы заболевания, абс. кол-во (%)

Благоприятный исход (*) 47 (93%) 5 (7%) 52 (72%)

Неблагоприятный исход (**) 12(60%) 8 (40%) 20 (28%)

Итого 58 (83,8%) 13 (16,2%) 72 (100%)

Таблица 3. Диагностическая эффективность различных методов прогнозирования исходов вирусных энцефалитов у детей (п =72)

Клини-ко-невро-логические нарушения (%) Нарушения по МРТ (%) Клиника и МРТ (%) Комплексный анализ клини-ко-неврологиче-ских, МРТ и функциональных нарушений (%)

Специфичность 94,4 85,5 89,1 93,0

Чувствительность 45,0 20,0 50,0 60,0

Эффективность 81,1 68,0 78,7 83,8

1. Childhood encephalitis in Sweden: Etiology, clinical presentation and outcome / A. Fowler, A. Stodberg, M. Eriksson, R. Wickstrom // Eur. J. Paediatr. Neurol. - 2008. - V. 9. - № 4. - P. 1 29-135.

2. Сорокина М. Н. Вирусные менингиты энцефалиты у детей / Н. М. Сорокина, Н. В. Скрипченко - М.: Медицина, 2004. -С. 92-150.

3. Лещинская Е. В. Острые вирусные энцефалиты у детей / Е. В. Ле-щинская, И. Н. Мартыненко. - М.: Медицина, 1990. - 256 с.

4. Нейрорадиология / Под ред. Т. Н. Трофимовой. - СПб.: Издат. Дом СПб. МАПО, 2005. - 288 с.

5. Старшинов Я. Ю. Клинико-лучевые и иммунологические особенности энцефаломиелитов у детей: Автореф. дис. . к.м.н. -СПб., 2003.- 23 с.

6. Росин Ю. А. Прогностическое значение электроэнцефалографии при тяжелых острых нейроинфекциях у детей / Ю. А. Ро-син, Р. Л. Басс, Е. Я. Войтинский // Вопр. охраны материнства и детства. - 1999. - Т. 36, № 5. - С. 8-12.

7. EEG examination in patients with purulent, bacterial meningoen-cephalitis-literature review and own observations / L. Kepa, B. Oc-zko-Grzesik, I. Warakomska, W. Stolarz // Wiad Lek. - 2000. -V. 59. - № 7-8. - Р. 458-462.

8. Oliveira M. Electroencephalography of children / M. Oliveira, F. Car-mo // Clin. Encephalogr. - V. 34. - № 5. - P. 180-188.

10. Надеждина М. В. Динамика акустических стволовых вызванных потенциалов у больных с разными формами клещевого энцефалита в остром периоде // Журн. Неврол. и психиат. им С. С. Корсакова - 2001. - № 9. - С. 27-33.

1 1. Kalita J. Neurophysiological changes in Japanese encephalitis / J. Kalita, U. Misra // Neurol. India. - 2002. - V. 50. - № 2. -P. 262-266.

Резюме. Клинические рекомендации диагностики и лечения 2018 г.

В 50–70% случаев вирусного энцефалита удается идентифицировать вирус простого герпеса (herpes simplex virus — HSV). Следующими по распространенности выступают вирус ветряной оспы (varicella zoster virus — VZV), энтеровирусы и арбовирусы.

HSV-энцефалит встречается во всех возрастных группах и не имеет специфического сезонного или географического характера распространенности.

Возрастное снижение врожденного и адаптивного иммунитета, в том числе снижение экспрессии toll-подобных рецепторов (toll-like receptor — TLR) и подобных продукту гена-I, индуцируемого ретиноевой кислотой (retinoic acid-inducible gene (RIG)-I-like receptors (RLRs)), снижение фагоцитарной функции, количества естественных киллеров и активности цитотоксических T-клеток, может способствовать восприимчивости у пожилых людей к таким вирусам, как, например, вирус Западного Нила.

И наоборот, у детей может быть снижена передача сигналов интерферона типа I по сравнению со взрослыми, что связано с восприимчивостью к вирусу La Crosse.

Изменения в областях человеческого лейкоцитарного антигена (human leukocyte antigens — HLA), потенциально влияющие на эффективность адаптивных иммунных ответов, связаны с восприимчивостью к герпесвирусной и арбовирусной инфекции.

Делеция части гена хемокинового рецептора-5 (C-C chemokine receptor type 5 — CCR5) нарушает транспортировку лимфоцитов в центральную нервную систему, что приводит к повышенной восприимчивости как к вирусу клещевого энцефалита, так и к вирусу Западного Нила.

Мутации или полиморфизмы в генах, кодирующих врожденные иммунные механизмы, в частности передачу сигналов TLR3 и интерферона, связаны с энцефалитом, вызванным HSV у детей, VZV-ассоциированным энцефалитом, а также энцефалитом, вызванным вирусом кори, вирусом японского энцефалита, энтеровирусом и вирусом гриппа A.

В анамнезе при энцефалите следует учитывать сезонность, географическое положение, историю путешествий, контакт с животными, здоровье родственников, контакт с больными людьми и известные случаи энцефалита в этом районе.

Клиницист должен узнать о профессии пациента, его хобби, отдыхе, диете, употреблении наркотиков и состоянии здоровья (прививки, медицинские препараты, а также возможная иммуносупрессия из-за вируса иммунодефицита человека, лекарств или других факторов).

HSV-энцефалит характеризуется более выраженным плеоцитозом и более частыми очаговыми нарушениями при электроэнцефалограмме и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

В обзоре случаев энцефалита у взрослых с очагами в височных долях на МРТ признаки, ассоциированные с HSV, по сравнению с другими причинами включали пожилой возраст, острые клинические проявления (у 88% пациентов с HSV-энцефалитом по сравнению с 64% пациентов с энцефалитом от других причин), лихорадку (80% против 49%), желудочно-кишечные симптомы (37% против 19%) и более низкую частоту атаксии (18% против 33%) и сыпи (2% против 15%). Большинство неврологических симптомов, включая нарушение сознания, спутанность сознания, афазию, галлюцинации и двигательные расстройства, не различались между типами энцефалита. При МРТ признаки кровоизлияния также не зависели от этиологического фактора (таблица).

Таблица. Профили энцефалита и их причины

№	Профиль энцефалита (распространенность, %)	Вирусная этиология	Невирусная этиология	Неинфекционная этиология
1	Височная доля (53%)	HSV, VZV, энтеровирус, EBV (вирус Эпштейна — Барр), HHV-6 (вирус герпеса человека 6-го типа), вирус гриппа А и В	Туберкулезная, микоплазменная, прионная, грибковая инфекция, сифилис	Опухоль, васкулит, аутоиммунная патология, паранеопластический синдром
2	Мозжечок (25%)	EBV, энтеровирус, ротавирус, аденовирус, вирус гепатита С	Микоплазменная инфекция	Паранеопластический синдром, васкулит, аутоиммунная патология
3	Экстрапирамидные и двигательные расстройства при поражении таламуса и базальных ганглиев (13%)	Респираторные вирусы, EBV, WNV (вирус лихорадки Западного Нила), энтеровирусы, HSV, VZV, HHV-6	Streptococcus pneumoniae, туберкулезная, микоплазменная, прионная инфекция	Аутоиммунная, паранеопластическая, метаболическая, токсическая, сосудистая этиология
4	Гидроцефалия (9%)	Энтеровирусы, вирус парагриппа, аденовирус	Туберкулезная, грибковая, бактериальная инфекция	Синус-тромбоз

Рутинное вирусологическое тестирование при остром энцефалите включает анализы полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК-вирусов и ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) для выявления РНК-вирусов в образце СМЖ.

Первоначальное тестирование включает тесты ПЦР и ОТ-ПЦР СМЖ для обнаружения HSV-1, HSV-2, VZV, энтеровирусов и у детей младше 3 лет — парэховирусов человека. Если эти первоначальные тесты не позволяют установить диагноз, могут быть проведены дополнительные исследования.

Тесты вторичного уровня часто включают в себя ПЦР СМЖ для выявления цитомегаловируса (cytomegalovirus — СМV), герпесвирусов человека 6-го и 7-го типа (HHV-6, 7), вируса Эпштейна — Барр (EBV) и ВИЧ. Серологическое тестирование СМЖ на наличие IgM может помочь диагностировать энцефалит, вызванный арбовирусами, VZV, EBV, вирусом кори, эпидемического паротита, краснухи, бешенства или другими причинами. Вирусная ПЦР или ОТ-ПЦР образцов из горла и носоглотки может помочь установить диагноз аденовирусной инфекции, гриппа или кори; анализ слюны — эпидемический паротит или бешенство; тестирование образцов кала — энтеровирусные инфекции. Рекомендуется использовать мультиплексную диагностическую панель, которая позволяет быстро обнаружить возбудителя менингита и энцефалита в образцах СМЖ, например HSV-1, HSV-2, VZV, энтеровирусы, СМV, HHV-6 и человеческий парэховирус. Арбовирусы не включены в панель несмотря на их клиническое значение. Доступные мультиплексные анализы имеют общую чувствительность от 86 до 100% и специфичность более 99,5%.

Секвенирование следующего поколения (next generation sequencing — NGS) — тест третьего уровня для выявления патогенных микроорганизмов в СМЖ или ткани головного мозга. Это непредвзятый метод, в котором нуклеиновую кислоту патогена извлекают из СМЖ или ткани мозга, очищают и секвенируют. Перспективность секвенирования следующего поколения была подтверждена идентификацией патогенных микроорганизмов в случаях энцефалита, вызванного лептоспирой, вирусом Кэш-Валли (Cache Valle), астровирусом, борнавирусом, парвовирусом, вирусом энцефалита Сент-Луиса, вирусом Повассан (Powassan) и вирусом гепатита E, а также из-за других инфекционных причин.

Пациентам с энцефалитом часто требуется оксигенация, защита дыхательных путей, поддержка кровообращения и менеджмент гипертермии, аритмии сердца, вегетативной нестабильности. Терапия также необходима для прямого воздействия на церебральное воспаление — главным образом на отек мозга, повышение внутричерепного давления, очаговые или генерализованные судороги.

В лечебных протоколах Американского общества по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America — IDSA) применение ацикловира для лечения при HSV-энцефалите классифицируется как рекомендация уровня A. Необходимо начать эмпирическую терапию ацикловиром у всех пациентов с подозрением на энцефалит.

Также предлагается ганцикловир или фоскарнет натрия для энцефалита, связанного с СМV, HHV-6, и ацикловир для энцефалита, связанного с VZV, но эти рекомендации основаны на доказательствах умеренного качества.

Применяется режим 21-дневной внутривенной терапии ацикловиром (10 мг/кг массы тела каждые 8 ч для пациентов с нормальной функцией почек). Ни более высокая доза ацикловира (15 мг/кг каждые 8 ч) у взрослых, ни длительная терапия валацикловиром (2 мг 3 раза в сутки в течение 90 дней) не улучшают исходы у взрослых. У детей (от 3 мес до 12 лет) с HSV-энцефалитом рекомендована более высокая доза ацикловира (20 мг/кг каждые 8 ч в течение 21 дня), поскольку это приводит к лучшим результатам и меньшему количеству рецидивов, чем более низкие дозы.

В руководствах IDSA применение глюкокортикостероидов у пациентов с энцефалитом, вызванным HSV, EBV и VZV, имеет низкую достоверность эффективности.

В рандомизированном контролируемом исследовании пероральный миноциклин (полусинтетический антибиотик группы тетрациклинов), который может ингибировать воспаление в нервной системе, значительно не снижал смертность и не улучшал исходы у пациентов с энцефалитом.

Неконтролируемые исследования продемонстрировали возможную пользу лечения с помощью альфа-интерферона при арбовирусных инфекциях, вызванных вирусом Западного Нила или вирусом энцефалита Сент-Луиса, но плацебо-контролируемое рандомизированное исследование с участием пациентов с японским энцефалитом не выявило влияния альфа-интерферона на результаты лечения.

Внутривенный иммуноглобулин также не влиял на результаты в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с японским энцефалитом, а также внутривенный иммуноглобулин, содержащий высокие титры вирусспецифических антител, не влиял на исходы у пациентов с энцефалитом Западного Нила.

Другой иммунотерапевтический подход, который показал многообещающие результаты на ранних стадиях клинических испытаний, включает адоптивную передачу гистосовместимых вирусспецифических Т-клеток иммуносупрессированным людям с аденовирусной, CMV, EBV-инфекцией, и в том числе с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией.

Отсутствие методов лечения, доказавших свою эффективность для большинства нейротропных вирусных инфекций, привело к возобновлению акцента на профилактике. Эффективные вакцины теперь доступны для многих нейротропных вирусов, включая полиовирус, вирус бешенства, вирус кори, эпидемический паротит, вирус краснухи, вирусы гриппа, VZV и несколько нейротропных флавивирусов, таких как вирус японского энцефалита и вирус клещевого энцефалита.

Исследование влияния 5-летней кампании вакцинации в Непале на профилактику патологии, вызванной вирусом японского энцефалита, показало, что количество случаев заболевания сократилось на 78%. Универсальная программа вакцинации против вируса ветряной оспы для детей годовалого возраста в Германии в 2004 г. способствовала снижению на 60% неврологических осложнений, связанных с ветряной оспой.

Вирусный энцефалит является причиной инвалидизации и смерти. Разрабатываются диагностические стратегии и технологии, позволяющие расширять список патогенов и дифференцировать вирусный энцефалит. Лечение остается в основном эмпирическим и, за исключением ацикловира при HSV-энцефалите, не подтверждается качественными данными клинических исследований. Необходимы новые методы лечения для предотвращения инфекции и подавления репликации вируса.

Предикторы плохого исхода включают наличие иммуносупрессии, оценку по шкале комы Глазго ≤8, ограниченную диффузию по МРТ, более чем 24-часовую задержку в начале терапии ацикловиром после поступления, необходимость лечения в отделении интенсивной терапии и возраст старше 65 лет.