Острый бронхиолит вызванный респираторным синцитиальным вирусом

Острый бронхиолит у детей

• Союз педиатров России

Оглавление

Ключевые слова

• Аденовирус;
• Бронхиолит;
• Бронхолегочная дисплазия;
• Вирус гриппа;
• Вирус парагриппа;
• Воспалительное заболевание нижних дыхательных путей;
• Дети;
• Дыхательноая недостаточность;
• Недоношенные дети;
• Обструкция нижних дыхательных путей;
• Острый бронхиолит;
• Педиатрия;
• Респираторно-синцитиальный вирус;
• Риновирус;

Список сокращений

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ИГК – ингаляционные глюкокортикостероиды

РС - респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются

1. Краткая информация

Согласно принятой в России Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [1] острый бронхиолит (J21) определяется как воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол и развивается у детей в возрасте до 2 лет (наиболее часто - у детей в возрасте до 1 года).

Симптомокомплекс острого бронхиолита включает обструкцию нижних дыхательных путей, возникающую на фоне острой респираторной вирусной инфекции (или при воздействии раздражителей) и сопровождающуюся кашлем и признаками дыхательной недостаточности: затрудненным кряхтящим дыханием, тахипноэ, втяжением межреберных промежутков и/или подреберий, раздуванием крыльев носа и двусторонними хрипами в легких [2,3].

Бронхиолит чаще развивается в ответ на респираторно-синцитиальную (РС) вирусную инфекцию (60-70%). У недоношенных, особенно с бронхолегочной дисплазией (БЛД) и на искусственном вскармливании, этиологически значимым агентом при бронхиолите может быть риновирус (до 40% случаев) [4]. Как причинные факторы заболевания также рассматриваются вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирус, коронавирус, метапневмовирус и бокавирус человека.

РС-вирусную инфекцию переносят практически все дети в первые 2 года жизни (90%), однако лишь приблизительно в 20% случаев у них развивается бронхиолит, что может быть обусловлено наличием предрасполагающих факторов [5].

К дополнительным факторам риска развития бронхиолита относят:

1. Наличие старших детей в семье.
2. Возраст до 6 месяцев.
3. Рождение за ? 6 мес. до начала РСВ-сезона.
4. Большая семья (? 4 человек).
5. Грудное вскармливание ? 2 месяцев.
6. Посещение детского сада.
7. Дети от многоплодной беременности [6,7,8].

Факторы риска развития тяжелого течения бронхиолита:

1. Недоношенность ( 0 >38 0 более 3 дней, симптомах токсикоза, укорочении перкуторного звука, асимметрии хрипов.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – B)

Комментарии: На рентгенограмме органов грудной клетки у больных бронхиолитом часто выявляется вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, участки понижения прозрачности легочной ткани, мелкие ателектазы, которые иногда ошибочно принимают за пневмонию, что ведет лишь к необоснованному назначению антибиотиков.

• Для определения степени тяжести дыхательной недостаточности при бронхиолите и, соответственно, тактики ведения пациента рекомендуется контроль сатурации крови кислородом (в том числе, после ингаляций бронхолитиков) [2,3].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – B)

Комментарий: следует использовать пульсоксиметрию, определение газов крови и кислотно-основного состояния (КОС) требуется только при тяжелой степени респираторных нарушений.

2.5 Дифференциальная диагностика

Бронхиолит следует дифференцировать с другими заболеваниями, протекающими с синдромом бронхиальной обструкции, например, с бронхиальной астмой. Симптомы астмы, как правило, сопровождаются свистящими хрипами и удлинением выдоха, которые появляются уже в 1-2 день болезни.

Кроме того, в дифференциально-диагностический поиск следует включить следующие нозологические формы:

• обструктивный бронхит;
• пневмония;
• хронические поражения бронхов и/или легких;
• аспирация инородного тела;
• аспирационная пневмония;
• врожденные пороки сердца с одышкой, сердечной недостаточностью, сосудистыми петлями (особенно петлей легочной артерии).

Однако следует учесть, что в ряде ситуаций тяжелый бронхиолит развивается у детей на фоне персистирующей субклинической обструкции дыхательных путей, например, при наличии сосудистых петель. Анамнестические данные об отсутствии предшествующей инфекции верхних дыхательных путей, наличии эпизодов поперхивания во время еды или питья, задержка роста, признаки атопии и т.д. могут оказать помощь в дифференциальной диагностике. Также используются соответствующие инструментальные и лабораторные методы [18].

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Основной задачей терапии бронхиолита является купирование дыхатеьной недостаточности.

• Рекомендуется обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с помощью коротких курсов деконгестантов, возможно использование назальных аспираторов [15].

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – С)

Комментарий: Очистка верхних дыхательных путей может несколько облегчить самочувствие ребенка. В то же время нет веских доказательств ее влияния на течение бронхиолита. Имеются данные о том, что не следует рутинно применять глубокое введение катетера для аспирации слизи из носоглотки [2].

• Антибиотики при остром бронхиолите не показаны за исключением ситуаций, когда имеется сопутствующая бактериальная инфекция, либо серьезные подозрения на нее [2,3,13,15].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – B)

Комментарии: Эффективность и безопасность ведения детей с острым бронхиолитом без антибактериальных препаратов доказана как в России, так и за рубежом.

• Не рекомендуется рутинное использование противовирусных средств [2,13,15].

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – С)

Комментарий: в настоящее время недостаточно доказательств влияния противовирусных средств на течение бронхиолита [2].

• Рекомендуется обеспечить ребенку с бронхиолитом адекватную гидратацию. Основной путь – пероральный. В случае невозможности проведения оральной гидратации следует вводить жидкость через назогастральный зонд или внутривенно [2].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С)

Комментарии: При невозможности выпаивания, а также при эксикозе II-III степени необходима парентеральная регидратация. С этой целью следует использовать 0,9% раствор натрия хлорида (код АТХ: B05CB01) или раствор натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид] ((код АТХ: B05BB01). Однако, учитывая вероятность развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, а также риска развития отека легких, объем внутривенных инфузий следует ограничивать и вводить не более 20 мл/кг/сутки [21].

• Рекомендуется терапия увлажненным кислородом при SpО₂ ? 92-94%. [13,15].

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – С)

Комментарий: В настоящее время нет единого мнения о точном значении SpО₂, с которого следует начинать оксигенотерапию детям с острым бронхиолитом, однако большинством специалистов признается необходимость подачи кислорода до устойчивого достижения значений данного показателя 95% [2,3].

• Ингаляционная бронхоспазмолитическая терапия не влияет на длительность бронхиолита [2]. Не рекомендуется рутинное использование при бронхиолите у детей ингаляций ?₂-агонистов короткого действия [2].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – B)

Комментарии: Получение эффекта от ингаляции бронходилататора через 20 минут (рост SpO₂, уменьшение частоты дыхательных движений (ЧДД) на 10-15 в 1 минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) облегчение дыхания, оправдывает продолжение ингаляционной терапии [15]. При отсутствии эффекта – дальнейшее проведение ингаляции бронходилататоров не имеет смысла.

Бронходилататоры используют через небулайзер по потребности, не более 3-4 раз в день:

- сальбутамол (код АТХ: R03AL02) на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл.

- фенотерол + ипратропия бромид (код АТХ: R03AK03) детям в возрасте до 6 лет на прием 2 капли/кг, не более 10 капель (0,5 мл).

• Детям, находящимся на стационарном лечении, возможно рассмотреть назначение гипертонического (3%) раствора натрия хлорида в виде ингаляций через небулайзер (вместо 0,9% раствора натрия хлорида) с бронходилататорами [2].

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – B)

Комментарий: Эффективность данного вмешательства признается не всеми [22]. Положительное влияние ингаляционной терапии гипертоническим раствором натрия хлорида при остром вирусном бронхиолите отмечается рядом исследователей [23,24] и рекомендуется AAP (The American Academy of Pediatrics – Американской академией педиатрии) для детей, госпитализированных по поводу бронхиолита [2]. У ряда детей при ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида возможно развитие бронхоспазма.

• Не рекомендуется использовать ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГК) при бронхиолите вследствие отсутствия доказательств их клинического эффекта [2].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А)

• Не рекомендуется применять системные стероиды при бронхиолите вследствие их неэффективности [2].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А)

• Не рекомендуется применение вибрационного и/или перкуссионного массажа, так как в большинстве случаев он также не оказывает выраженного эффекта у пациентов с бронхиолитом [2].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С)

3.2 Хирургическое лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

• С целью уменьшения заболеваемости острыми респираторными инфекциями и бронхиолитом в частности, следует рекомендовать грудное вскармливание как минимум в течение первых 6 месяцев жизни [2],

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – А)

профилактику пассивного курения [2],

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – B)

соблюдение гигиенических норм [2].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – B)

• У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом, препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март [2,3,24,25].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – A)

• У детей с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом, препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март [2,25,26].

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – A)

Комментарий: см. КР по оказанию медицинской помощи детям с бронхолегочной дисплазией, КР по иммунопрофилактике респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей. По индивидуальным показаниям пассивная иммунопрофилактика РС-вирусной инфекции может быть проведена детям с иммунодефицитами, с тяжелыми нервно-мышечными заболеваниями, врожденными пороками развития и генетической патологией, затрагивающей дыхательную функцию (подробнее – см. КР по иммунопрофилактике РСВ у детей).

5.2 Ведение пациентов

Критериями госпитализации детей с бронхиолитом являются:

1. Апноэ.
2. Признаки дыхательной недостаточности 2-3 степени.
3. Возраст до 6 месяцев у недоношенных детей.
4. Пониженное питание.
5. Дегидратация, затруднение в кормлении, сонливость.
6. Потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях.
7. Отягощенный преморбидный фон.
8. Социальные показания.

Показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии:

1. Невозможность поддержания сатурации более 92% на фоне оксигенотерапии.
2. Выраженное утомление дыхательной мускулатуры.
3. Рецидивирующие апноэ.

Показания для ИВЛ с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP - continuous positive air pressure):

1. Тяжелый респираторный дистресс;
2. Апноэ;
3. Поверхностное дыхание;
4. Снижение болевой реакции;
5. Гипоксемия, сохранение цианоза при дыхании 40% О₂;
6. Падение РаО2 55 мм рт. ст. (гиповентиляция);
7. Потребность в оксигенотерапии с фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе FiO₂>0,5.

Предполагается, что добавление гелия во время CPAP улучшает вымывание углекислого газа и улучшает оксигенацию вследствие трансформации турбулентного потока воздуха в ламинарный.

Длительность пребывания в стационаре, как правило, не более 1 недели, редко дольше, больной может быть выписан с остаточными проявлениями (ринит, хрипы) во избежание суперинфекции.

Критерии выписки из стационара:

1. Стабильная сатурация >94% при дыхании комнатным воздухом.
2. Отсутствие респираторного дистресса.
3. Адекватное питание (возможность перорального приема пищи и жидкости не менее 75% от обычной дневной потребности).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Исходы и прогноз

• Прогноз после перенесенного острого бронхиолита, как правило, благоприятный.
• Респираторные симптомы средней степени выраженности могут сохраняться приблизительно 3 недели.
• Около половины детей, перенесших острый бронхиолит, в дальнейшем могут иметь эпизоды бронхиальной обструкции. Среди них чаще встречаются пациенты с отягощенной наследственностью по атопии, для которых бронхиолит может быть одним из факторов риска развития бронхиальной астмы [3].
• Редко возможно развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита, характеризующегося хроническим течением с развитием фиброза и облитерацией просвета бронхиол, инвалидизацией.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1 - Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи

Форма оказания медицинской помощи

Таблица 2 - Критерии качества оказания медицинской помощи.

Уровень достоверности доказательств

Выполнен осмотр врачом-педиатром или врачом-анестезиологом-реаниматологом

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

Оглавление

1. Краткая информация

Острый бронхиолит:

• воспалительное заболевание нижних дыхательных путей (НДП)
• с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол
• у детей до 2 лет, чаще всего до 1 года.

Симптомокомплекс острого бронхиолита:

• обструкция НДП на фоне ОРВИ с кашлем
• признаки дыхательной недостаточности (ДН):
• затрудненное кряхтящее дыхание,
• тахипноэ,
• втяжение межреберных промежутков и/или подреберий,
• раздувание крыльев носа,
• двусторонние хрипы в легких.

1.2 Этиология и патогенез

• при респираторно-синцитиальной (РС) вирусной инфекции - в 60-70%
• у недоношенных, особенно с бронхолегочной дисплазией (БЛД)
• на искусственном вскармливании.

• риновирус - до 40%
• вирусы гриппа А и В
• вирус парагриппа
• аденовирус
• коронавирус
• метапневмовирус
• бокавирус человека.

• в первые 2 года жизни - 90%
• бронхиолит - в 20%.

Дополнительные факторы риска:

1. Старшие дети в семье
2. Возраст до 6 месяцев
3. Рождение за ≤ 6 мес. до сезона РСВ
4. Большая семья (≥ 4 человек)
5. Грудное вскармливание ≤ 2 месяцев
6. Посещение детсада
7. Дети от многоплодной беременности.

Факторы риска тяжелого бронхиолита:

1. Недоношенность 2. БЛД
3. Хронические поражения респираторного тракта
4. Гемодинамически значимые сердечно-сосудистые нарушения
5. Иммунодефицит
6. Младше 3 месяцев
7. Мужской пол
8. Низкий социально-экономический уровень
9. Курение матери во время беременности, пассивное курение
10. РС-инфекция
11. Нейромышечные заболевания
12. Генетические особенности

Ведущие факторы патогенеза:

• некроз и десквамация эпителия терминальных и респираторных бронхиол
• лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация
• отек стенки бронхиол
• гиперсекреция слизи.

В 90% развивается до 9 месяцев жизни

• 11 на 100 детей грудного возраста
• 7-13% требуют стационарного лечения
• 1-3% - госпитализация в ОРИТ

Пик заболеваемости с ноября по апрель.

Острый бронхиолит (J21):

J21.0 - Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом

J21.8 - Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами

J21.9 - Острый бронхиолит неуточненный

• Острый бронхиолит (РС-вирусный). Дыхательная недостаточность I-II степени.
• Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность I степени.

Единой классификации нет.

Клиническая классификация

Бронхиолиты, развившиеся вследствие вдыхания различных веществ:

1. дыма
2. раздражающих газов и минеральной пыли
3. органической пыли

• Инфекционный (вирусный)
• Постинфекционный (облитерирующий)
• Индуцированный лекарственными средствами
• Ассоциированный с коллагенозами
• Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника
• Посттрансплантационный
• Ассоциированный с паранеопластической пузырчаткой
• Гиперплазия нейроэндокринных клеток с бронхиолярным фиброзом
• Диффузный панбронхиолит
• Криптогенный бронхиолит

• Семейные формы фолликулярного бронхиолита
• При иммунодефицитах
• При лизинурии
• При атаксии-телеангиоэктазии (синдроме Луи-Бар)
• При IgA нефропатии

• не разработаны критерии
• ориентировка на признаки дыхательной недостаточности.

Симптомы по степени выраженности ДН:

• одышка, тахикардия, раздувание крыльев носа при значимой физической нагрузке

• одышка, тахикардия при незначительной нагрузке;
• небольшой цианоз губ, периоральной области, акроцианоз;
• раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и/или подреберий.

• выраженная одышка, тахипноэ в покое, поверхностное дыхание;
• разлитой цианоз;
• участие вспомогательной мускулатуры;
• вялость, адинамия или беспокойство;
• возможна гипоксическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги).

• гипоксемическая кома;
• сознание отсутствует;
• дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное.

2. Диагностика

• Клиника не зависит от вида вируса.
• Обычно на 2-5 день ОРВИ.
• Часто субфебрилитет.
• Нарастающий в течение 3-4 дней кашель.
• Одышка экспираторного типа.
• У недоношенных апноэ может быть первым клиническим проявлением.
• Клиника динамична и быстро меняется.
• Определить факторы риска тяжелого течения.
• Оценить домашний уход за ребёнком.

Оценка симптомов дыхательной недостаточности:

• участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
• частота дыхания;

Характерны для бронхиолита:

• тахипноэ 50-70,
• мелкопузырчатые хрипы,
• крепитация с обеих сторон,
• нередко сухие свистящие хрипы,
• возможно вздутие грудной клетки,
• перкуторный коробочный звук
• нарастание диспноэ не всегда с учащением дыхания, часто усиление выдоха, участие вспомогательных мышц, втяжение межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа.

Обструктивный синдром при бронхиолите:

• максимум в течение 1-2 дней,
• с 3 дня постепенное уменьшение,
• исчезает на 7-14 день,
• кашель может сохраняться 3 недели.

Возможны катаральные симптомы.

Причины дегидратации с метаболическим ацидозом:

• повышенная потребность в жидкости при лихорадке и тахипноэ,
• снижение потребления жидкости из-за дыхательной недостаточности,
• рвота,
• синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) с гипонатриемией и гиперволемией при тяжелом дистресс-синдроме.

Диагноз бронхиолита ставят на основании клиники.

Не требуется лабораторных исследований:

• общий анализ крови неинформативен
• при вирусной инфекции часто лимфоцитарный лейкоцитоз
• нет нейтрофильного лейкоцитоза
• СРБ и прокальцитонин (ПКТ) не характерны.

Возможны методы быстрой детекции вирусов:

• экспресс-тест на РС-вирус
• ПЦР на РС-вирус

Без подозрения на пневмонию не рекомендуется рутинная рентгенография ОГК.

Исключить пневмонию при:

• Т 0 >38 0 более 3 дней,
• симптомах токсикоза,
• укорочении перкуторного звука,
• асимметрии хрипов.

На рентгенограмме ОГК при бронхиолите:

• вздутие легких,
• усиление бронхососудистого рисунка,
• участки понижения прозрачности легочной ткани,
• мелкие ателектазы.

Для определения степени тяжести ДН - контроль сатурации крови кислородом:

• пульсоксиметрия
• определение газов крови (при тяжелых респираторных нарушениях).
• КОС (при тяжелых респираторных нарушениях).

• бронхиальная астма;
• обструктивный бронхит;
• пневмония;
• хронические поражения бронхов и/или легких;
• аспирация инородного тела;
• аспирационная пневмония;
• врожденные пороки сердца с одышкой, СН, сосудистыми петлями.

Постинфекционный облитерирующий бронхиолит:

3. Лечение

Основная задача - купирование дыхательной недостаточности.

Обеспечить проходимость ВДП:

• короткий курс деконгестантов,
• возможно использование назальных аспираторов,
• не следует рутинно глубоко вводить катетер для аспирации слизи из носоглотки

Антибиотики:

• не показаны
• только при сопутствующей бактериальной инфекции или серьезных подозрениях на неё.

Противовирусные средства не используются из-за отсутствия доказательств пользы.

Адекватная гидратация:

• основной путь – пероральный,
• через назогастральный зонд или внутривенно при невозможности пероральной.

Парентеральная регидратация при эксикозе II-III ст. не более 20 мл/кг/сутки:

• 9% раствор NaCl
• раствор NaCl сложный (KCl+CaCl₂+NaCl)

Увлажненный кислород при SpО₂ ≤ 92-94%.

Ингаляционная бронхоспазмолитическая терапия:

• не влияет на длительность бронхиолита,
• не рекомендуются рутинно β₂-агонисты короткого действия,
• имеет смысл, если через 20 минут увеличилось SpO₂, снижение ЧДД на 10-15/минуту, уменьшение свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий, облегчение дыхания;
• не имеет смысла при отсутствии эффекта.

Бронходилататоры по потребности через небулайзер, не более 3-4 раз/день:

• сальбутамол на приём 0,15 мл/кг, макс 2,5 мл.
• фенотерол + ипратропия бромид до 6 лет 2 капли/кг на приём, не более 10 капель (0,5 мл).

В стационаре возможны ингаляции 3% раствора NaCl с бронходилататорами через небулайзер:

• нет безусловных доказательств пользы;
• возможен бронхоспазм.

Не рекомендуются из-за отсутствия доказательств клинического эффекта:

• ИГК
• системные стероиды
• вибрационный и/или перкуссионный массаж.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Острый бронхиолит характеризуется наличием экссудативного воспаления при отсутствии признаков пролиферации Пролиферация - увеличение числа клеток какой-либо ткани вследствие их размножения
и склероза.

Минимальный инкубационный период (дней): 2

Максимальный инкубационный период (дней): 8

Классификация

По тяжести течения:
- легкий;
- среднетяжелый;
- тяжелый.

В определении тяжести используются критерии степени обструкции, дыхательной недостаточности, интоксикации (в т.ч. обезвоживания).

Этиология и патогенез

Вирус попадает в организм воздушно-капельным путем. Инкубационный период составляет 3-5 дней. Размножение происходит в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Патологический процесс быстро распространяется на нижние дыхательные пути.
У переболевших появляются антитела в сыворотке и отделяемом слизистой оболочки носа, представленные иммуноглобулинами класса А. Секреторные антитела являются важным фактором иммунитета при РСВ-инфекции.

Эпидемиология

Острый бронхиолит является болезнью преимущественно грудных детей (на первый год жизни приходится 80% всей заболеваемости), с пиком в 2-6 месяцев. Мальчики болеют несколько чаще.
Характерна сезонность – заболеваемость выше с конца осени до начала весны. Распространенность заболевания 1000-1500 на 100 000 детей.

По данным серологических исследований, практически каждый ребенок за первые 2 года жизни хотя бы один раз переносит РСВ-инфекцию, которая в подавляющем большинстве случаев проявляется бронхиолитом. Острый бронхиолит РСВ-этиологии составляет 70-95% всех острых бронхиолитов в зависимости от возраста.

Бронхиолит является очень распространенным заболеванием органов дыхания у детей грудного возраста, по данным американских педиатров. Ежегодно в США госпитализируется 75000-125000 детей с диагнозом "бронхиолит", что составляет 17% всех госпитализаций детей первого года жизни. При этом лечение в стационаре полностью проходят только 2-3% заболевших, а остальные лечатся преимущественно амбулаторно.

Острый бронхиолит у взрослых встречается довольно редко.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

У детей
Обычно развитию острого бронхиолита предшествует умеренно выраженная клиника ринита или ринофарингита. Температура субфебрильная или фебрильная. Длительная и высокая лихорадка не характерны.
Через 2-4 дня состояние ухудшается: отмечаются вялость, адинамия, отказ от еды и питья. Появляется сухой постоянный кашель, одышка, тахипноэ Тахипноэ - учащенное дыхание без его углубления
с выраженным участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

При благоприятном течении заболевания на 4-7 день состояние улучшается, одышка уменьшается.

У взрослых
Клиническая картина менее выражена, чем у детей. Это объясняется меньшим участием бронхиол в формировании общего дыхательного сопротивления.
Основная жалоба - одышка, экспираторная или смешанная.
При осмотре отмечаются тахипнoэ, сухие, свистящие хрипы.

Диагностика

Таким образом, диагноз бронхиолита ставится клинически. Основанием для этого является бронхиальная обструкция у детей первого года (чаще – первого полугодия) жизни, резистентная к бронхоспазмолитической терапии.
Характерна дыхательная недостаточность, не соответствующая относительно удовлетворительному состоянию ребенка. Наличие или отсутствие повышенной температуры не должно исключать диагноза острого бронхиолита.

Прочие методы диагностики применяются у пациентов с тяжелым, затяжным течением острого бронхиолита или при наличии у них факторов риска. Рутинное использование рентгена не рекомендуется.

Лабораторная диагностика

Специфические изменения отсутствуют.

Биохимия: повышение уровня лейкотриена С_4.

Газовый состав крови: снижение HbO2, paO2, SpO2 , в тяжелых случаях - повышение paCO2.

Исследование секрета: цитологическое исследование секрета и исследование повышения уровня гистамина в нем при проведении бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа.

Вирусологические и бактериологические тесты, экспресс-тестирование на респираторный синцитиальный вирус (РСВ) для идентификации РСВ-позитивных пациентов обычно не рекомендуются, но могут быть целесообразны при необходимости, например:

- наблюдение;
- группировка людей в больничных палатах, для того, чтобы предотвратить перекрестное заражение;
- определение пика течения заболевания;
- снижение потребности в других диагностических процедурах;
- оперативное принятие решений относительно тактики ведения пациента;
- затрудненная дифференциальная диагностика.

Серологический анализ сыворотки крови
В сыворотке крови пациента, не болевшего РСВ-инфекцией, антитела к вирусу не обнаруживаются или их титр не превышает 1:5.

Увеличение содержания антител свидетельствует о наличии текущей инфекции респираторным синцитиальным вирусом. Также увеличение возможно при реинфекции или инфекции, имевшей место в прошлом.
Исследование парных сывороток рекомендуется проводить в динамике через 10-14 дней.

Наличие в сыворотке крови антител класса IgM или увеличение титра антител класса IgG в 4 и более раза указывает на активную РСВ-инфекцию.
У грудных детей диагностика РСВ-инфекции затруднительна вследствие присутствия в их крови материнских антител класса IgG. Поэтому наибольшее диагностическое значение имеет выявление антител класса IgM.

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто бронхиолит приходится дифференцировать с пневмонией и бронхиальной астмой.

Основа дифференциального диагноза с пневмонией у детей – не столько рентген, сколько клиника (минимальность интоксикации). Хотя рентгенологические изменения при пневмонии весьма нетипичны для острого брохиолита, дифференциальную диагностику следует начинать с осмысления клиники и физикальных данных.

От бронхиальной астмы (астматического бронхита) бронхиолит отличает необратимость бронхиальной обструкции. Также для бронхиальной астмы более характерны отягощенная родословная, атопический дерматит, отсутствие связи между ОРЗ и дебютом заболевания.

Осложнения

Хотя связь бронхиолита с аллергией находится в стадии изучения, на данном этапе целесообразно включать детей с острым бронхиолитом в группу риска по развитию бронхиальной астмы с соответствующим диспансерным наблюдением.

Лечение

У взрослых
1. Оксигенотерапия.
2. Бронхолитики. В тяжелых случаях глюкокортикоиды.

У детей

4. Рутинное использование кортикостероидов, брохолитиков, солевых растворов в ингаляциях не рекомендуется. Данные по применению их в случаях тяжелого течения противоречивы.

5. Гипертонические солевые растворы (3%) в отдельных исследованиях показали свою умеренную эффективность в снижении сроков пребывания в стационаре и улучшении клинических исходов заболевания.

6. Некоторые российские авторы рекомендуют при тяжелом остром бронхите или бронхиолите парентеральное назначение глюкокортикоидов 2-5 мг/кг сутки. Точных доказательств эффективности не имеется.

7. Ингаляции адреномиметиками допустимы в случаях тяжелого течения. Данные по оценке их эффективности и целесообразности применения противоречивы. Некоторые авторы указывают на снижение процента госпитализации при применении данной методики.

8. Рибаверин применяется при тяжелом течении и неблагоприятном фоне. Назначают в виде аэрозоля через небулайзер или дыхательный контур ИВЛ 12-18 часов в сутки в течение 3-7 дней. Эффективность применения рибавирина оспаривается.

9. Назанчение антибиотиков не рекомендуется.

10. Доказательств эффективности ингаляции фермента ДНКазы нет.

Дети не должны выписываться из стационара или сниматься с амбулаторного наблюдения педиатра, пока они не могут поддерживать ежедневный пероральный прием жидкости на таком уровне, чтобы предотвратить обезвоживание, и пока они не достигнут дыхательной стабильности. Рекомендации относительно безопасного уровня насыщения кислородом, необходимого для снятия наблюдения, отличаются.

Прогноз

Госпитализация

Большинство пациентов не требуют госпитализации.

Профилактика

Для детей
Кормление грудью, избегать воздействия табачного дыма и загрязнения воздуха; ограничение контактов с болеющими ОРВИ членами семьи, детьми в детских учреждениях, детьми на прогулках. Частое мытье рук. В больницах - строгое соблюдение политики изоляции.

Назначение препарата Palivizumab (торговая марка Synagis) для профилактики (но не для лечения) острого бронхиолита у детей показано согласно рекомендациям Американской Академия Педиатрии (AAP) по использованию Palivizumab в 2009 году. Начинать профилактику следует с ноября по март и она должна быть продолжена в течение всего срока действия этого эпидсезона. Обычно применяется одна в/м инъекция в месяц на протяжении всего эпидемиологического сезона.

Показания к использованию препарата Palivizumab:

1. Недоношенность:
- менее 28 недель беременности и менее 12 месяцев возраста ребенка к началу эпидсезона;
- 29-32 недели беременности и менее 6-месячного возраста к началу эпидсезона;
- 32-35 недель беременности и менее 3-месячного возраста к началу эпидсезона, если есть фактор риска (контакт с другими детьми, брат или сестра младше 5 лет).

2. Хронические заболевания легких у недоношенных:
- хронические заболевания легких, требующие проведения оксигенотерапии и медикаментозной терапии (во время первого и второго эпидсезонов);
- хронические заболевания легких, требующие проведения оксигенотерапии и медикаментозной терапии, в течение 6 месяцев, предшествующих эпидсезону, для первого эпидсезона РСВ.

3. Врожденные пороки сердца:
- врожденный порок сердца синего типа, в течение первых 24 месяцев жизни;
- умеренная, вплоть до тяжелой, легочная гипертензия в течение первых 24 месяцев жизни;
- застойная сердечная недостаточность, требующая медикаментозной терапии, в течение первых 24 месяцев жизни;
- дети, которые подверглись операции на открытом сердце в течение эпидсезона - одна дополнительная доза после искусственного кровообращения (если только они по-прежнему отвечают одному из других критериев).

Другие условия, при которых профилактика препаратом Palivizumab может быть рассмотрена, но пока имеет недостаточно данных для однозначных рекомендаций:
- иммунокомпрометированные дети;
- подтвержденный диагноз муковисцидоза.

Следует отметить, что курс профилактики Palivizumab стоит достаточно дорого и приведенные выше рекомендации AAP (2009) были написаны на основе оценки общей экономической эффективности для профилактики тяжелых заболеваний РСВ-этиологии. Вопросы стоимости по сравнению с выгодами по-прежнему исследуются и обсуждаются.