Остеопороз и гепатит с
Остеопорозом называется заболевание костей, при котором элементы скелета становятся тонкими и ломкими. При данном недуге внутри костей образуются полости, внутреннее пространство начинает напоминать собой губку. Больные остеопорозом часто попадают в больницу с переломами бедра, запястья и позвоночника. Данные повреждения существенно влияют на ежедневную деятельность, могут привести к вынужденным изменениям в стиле жизни.
На рентгеновских снимках легко отличить истонченную кость после перенесенных определенных заболеваний от здорового элемента скелета.
Остеопорозом больны миллионы взрослых людей. Данное заболевание чаще всего дает о себе знать после 60 лет. Женщины болеют остеопорозом чаще мужчин.
Какие причины остеопороза?
В детстве и подростковом возрасте новая костная ткань растет значительно быстрее, чем организм растворяет старые клетки. После 30 лет жизни данное соотношение активности процессов роста и растворения остеоцитов меняется. Процессы образования новых клеток и замены старых являются нормальными этапами старения, во время чего кости становятся тоньше. Лица, у которых минерализация костей в молодости не достигла необходимого уровня, более склонны к заболеванию остеопорозом.
Потеря костной массы ускоряется у женщин в период менопаузы, поскольку яичники снижают выработку эстрогена, гормона, препятствующего вымыванию кальция из костей. Мужчин от снижения минерализации костей защищает другой гормон, получивший название тестостерона. У представителей сильной половины человечества остеопороз встречается после 65 лет, когда уровень главного мужского гормона снижается в процессе старения. Чем старше становится человек, как женщина, так и мужчина, тем выше вероятность заболевания остеопорозом.
Недостаточное количество кальция в пище и неадекватно малое производство телом человека витамина D ускоряет процесс истончения костных структур. Кроме того, склонность к снижению костной массы может быть передана от родителей к детям.
Какие факторы риска остеопороза?
Вероятность развития данного недуга существенно увеличивается с возрастом, когда кости у всех людей становятся тоньше. После 30 лет скорость растворения и всасывания костной ткани начинает превышать скорость создания новых остеоцитов. Данный природный процесс приводит к ежегодной потере небольшой части костей.
После 45 лет растворение костей ускоряется в связи с недостаточностью гормона эстрогена у женщин и тестостерона у мужчин. Первые симптомы и проблемы возникают ближе к 60 годам жизни.
Возникновение остеопороза зависит от степени минерализации скелета в молодости, питания, физической нагрузки на протяжении всей жизни.
К факторам, которые ускоряют развитие остеопороза у мужчин и женщин, относят:
• Семейная предрасположенность. Если родители или братья и сестры страдали от остеопороза, внезапных переломов костей при незначительном физическом влиянии, то риск возникновения данных проблем у близких родственников очень велик.
• Стиль жизни. Сюда следует отнести:
- курение. Курящие люди теряют костную массу значительно быстрее, чем не курящие.
- Злоупотребление алкоголем. Прием спиртных напитков замедляет формирование скелета и его минерализацию, увеличивает вероятность падений. Злоупотреблением считают прием более 2 порций алкоголя мужчинами и более 1 порции алкоголя женщинами.
- Малоподвижный стиль жизни. Любая физическая нагрузка, которая касается скелета, например, прогулки, поднятие по ступенькам, танцы, переноска вещей, поддерживает силу и здоровье костей и мышц. Разнообразные движения улучшают координацию движений и предохраняют от внезапной потери равновесия и падений.
- Недостаток кальция и витамина D в пище.
Дополнительные факторы риска развития остеопороза:
• Длительная неподвижность, постельный режим лечения.
• Чрезмерное увлечение диетой, нарушения питания, такие как нервная анорексия.
• Занятие женской атлетикой при нарушенном менструальном цикле в связи с недостаточным содержанием жира в теле.
Женщины после менопаузы находятся в группе наибольшего риска в связи с выраженным снижением секреции эстрогена яичниками. Данный гормон защищает от вымывания солей из костей. Женщины, у которых прекратился менструальный цикл с возрастом или после операции подвержены большему риску развития остеопороза.
Если врач заподозрил наличие остеопороза у больного, то пациенту назначат скрининговые исследования для уточнения диагноза. Данный комплекс диагностических мероприятий показан в следующих случаях:
• Частые переломы костей при минимальном физическом воздействии
• Сопутствующие заболевания, приводящие к потере костной массы
• Наличие факторов риска или симптомов остеопороза
Описание
Остеопороз – это заболевание, имеющее системный прогрессирующий характер, основным симптомом которого является снижение плотности и нарушение структуры костной ткани. Снижение плотности кости приводит к повышению вероятности развития переломов.
Характерной особенностью остеопоротических переломов является их возникновение вследствие незначительных нагрузок. Именно легкость возникновения переломов является основной опасностью при остеопорозе, поскольку переломам могут быть подвержены крайне важные костные структуры человеческого тела – позвоночник, шейка бедра. Переломы приводят к обездвиживанию пациента, что в пожилом возрасте чревато значительным числом осложнений – от появления пролежней до развития застойной пневмонии, которые могут быть опасны для жизни. Мало кто знает, но остеопороз сейчас является четвертой по распространенности причиной смерти людей – он уступает место только сердечно-сосудистым заболеваниям, опухолям и сахарному диабету. И главной причиной смерти пациентов с этим диагнозом является именно перелом шейки бедра.
Причины
постклимактерический остеопороз у женщин (связан с низкой выработкой женских половых гормонов после наступления менопаузы; подавляющее большинство женщин после 60 лет описывают его симптомы);
старческий остеопороз – более широкое понятие, чем климактерический. Старение человеческого организма сопровождается нарушением внутренней структуры значительного числа органов, в том числе и костной ткани. Именно общее старение человека является причиной снижения прочности костей в пожилом возрасте;
глюкокортикоидный остеопороз развивается у пациентов, длительно получающих лечение глюкокортикоидами – гормонами коры надпочечников и их синтетическими аналогами, одним из побочных эффектов которых является нарушение функционировния костной ткани;
вторичным называется остеопороз, причиной которого является какое-либо хроническое тяжелое заболевание; при этом остеопороз является одним из симптомов или осложнений первичного заболевания – поэтому его и называют вторичным, он как бы развивается вторым. Причиной вторичного остеопороза могут быть такие болезни, как сахарный диабет, злокачественные опухоли, хроническая болезнь почек с развитием почечной недостаточности, некоторые болезни легких, тиреотоксикоз (избыточная функция щитовидной железы), гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы), хронический гепатит, аденома паращитовидной железы (первичный гиперпаратиреоз). Также причиной его развития может быть длительный дефицит кальция и витамина D в пище – при этом нарушается поступление кальция в кровь, в связи с чем удовлетворение потребностей организма в кальции происходит за счет запасов, находящихся в костях. Итогом является остеопороз.
Симптомы
К сожалению, остеопороз является скрытым заболеванием, длительное время протекающим без ярких симптомов, в связи с чем его диагностика часто оказывает запоздалой. Очень часто первым симптомом является перелом – только после перелома пациент начинает обследование и узнает, что причиной травмы явился остеопороз.
Вместе с тем, существуют симптомы, которые позволяют все-таки заметить эту болезнь на более ранней стадии, до появления переломов. Часто больных беспокоит изменение осанки, появление сутулости, уменьшение роста, ускоренное разрушение зубной ткани. Боли в костях – один из важных признаков, позволяющих заподозрить развитие остеопороза. Наиболее часто боли возникают в позвоночнике, бедренных костях, костях предплечий и запястья. Часто боли усиливаются при длительном нахождении в неудобной позе, при механической нагрузке. При переломе или резком снижении высоты позвонков боли локализуются в спине, между лопаток, в поясничной области. Симптомом дефицита кальция в крови может быть появление судорожных сокращений мышц.
Диагностика
В настоящее время диагностика остеопороза не представляет значительных трудностей. Надо помнить только о том, что традиционная рентгенография не способна оценить степень развития остеопороза, поэтому для диагностики используются другие методики. Рентгенография позволяет лишь заподозрить наличие остеопороза по характерному изменению плотности костной ткани на рентгеновских снимках, однако для планирования лечения и оценки динамики изменения плотности костной ткани необходимо иметь количественные сведения о состоянии кости – т.е. необходимо иметь возможность выражать цифровыми методами плотность кости.
Если говорить коротко, то проведение денситометрии позволяет полностью решить проблему диагностики остеопороза, при этом любой метод денситометрии дешев, безболезнен, точен.
Денситометрию следует проводить всем женщинам в возрасте 65 лет – соблюдение этого простого правила могло бы значительно снизить распространенность переломов среди женщин старшего возраста. Вместе с тем, проведение денситометрии абсолютно показано и другим группам пациентов, в том числе и пациентам молодого возраста. Среди показаний к проведению денситометрии следует отметить следующие:
раннее наступление менопаузы;
гормональные нарушения у женщин, сопровождающиеся дефицитом эстрогенов, с развитием аменореи (отсутствием месячных);
низкая масса тела (в том числе и вследствие того заболевания, как нейрогенная анорексия);
наличие кровных родственников, страдающих остеопорозом;
наличие первичного гиперпаратиреоза (аденома паращитовидной железы);
наличие вторичного гиперпаратиреоза вследствие хронической почечной недостаточности;
тиреотоксикоз (вследствие таких болезней, как диффузный токсический зоб, полинодозный токсический зоб, токсическая аденома щитовидной железы);
снижение уровня тестостерона у мужчин;
длительная иммобилизация при переломах или других травмах;
синдром и болезнь Иценко-Кушинга;
длительное применение глюкокортикоидов;
наличие ревматических болезней (спондилоартрит, ревматоидный артрит), которые часто сочетаются с развитием остеопороза.
Важно понимать, что остеопороз значительно осложняет лечение болезней суставов. Остеопороз суставов снижает прочность сочленяющихся в суставе костей. В наши дни широкое распространение получило эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов при артрозах. При этом вместо сустава пациенту устанавливается металлический эндопротез, который крепится к костям, образующим сустав. Стабильность получающейся конструкции напрямую зависит от прочности костей, несущих на себе нагрузку эндопротеза. Наличие остеопороза сустава создает предпосылки для нестабильности эндопротеза, перелому костей в зоне крепления эндопротеза и развитию тяжелых осложнений. Поэтому диагностика, направленная на выявление остеопороза, обязательна для всех пациентов, планирующих проведение эндопротезирования.
Вспомогательное значение в диагностике остеопороза имеют лабораторные исследования. Существует ряд маркеров (их еще называют "анализы на остеопороз"), позволяющих оценить выраженность остеопороза и динамику его прогрессирования (остеокальцин, костная фракция щелочной фосфатазы, В-crosslaps, пиридинолин и др), однако их диагностическая значимость ниже, чем значимость денситометрии.
При обследовании пациента с подозрением на нарушение плотности костной ткани также в обязательном порядке используются важные лабораторные показатели:
ионизированный кальций, паратгормон, 25-гидроксивитамин D;
ТТГ, Т4 св. (гормоны щитовидной железы);
для женщин – половые гормоны (эстрадиол, тестостерон и др.);
для мужчин – уровень свободного тестостерона крови.
Лечение
Остеопороз – сложная многофакторная проблема, в развитии которой повинны эндокринные, возрастные, поведенческие факторы, поэтому нередко в лечении остеопороза принимают участие врачи нескольких профилей (эндокринолог, ревматолог, кардиолог, невролог).
Основными задачами при лечении остеопороза являются наращивание костной массы (за счет усиление отложения новой костной ткани и снижения разрушения уже имеющейся), профилактика развития переломов, снижение или полное устранение болевого синдрома, обеспечение оптимального двигательного режима для пациентов.
Лечение остеопороза состоит из нескольких важных и взаимосвязанных этапов:
в первую очередь проводится лечение основных заболеваний, вызывающих остеопороз (тиреотоксикоза, гипотиреоза, синдрома и болезни Иценко-Кушинга, гипогонадизма и т.д.);
терапия, направленная на наращивание костной массы (препараты кальция, витамина D, лекарства из группы бисфосфонатов – фосамакс, фороза, фосаванс, зомета, акласта, бонвива и пр.);
препараты, направленные на снижение интенсивности болевого синдрома.
В рамках данной статьи мы не будем детально останавливаться на терапии, направленной на лечение основного заболевания, если оно имеется,- это займет слишком много времени. Давайте обсудим современную концепцию лечения остеопороза, направленного на повышение костной массы.
В настоящее время наиболее эффективным считается комбинированное лечение остеопороза с использованием:
препаратов витамина D (аквадетрим, вигантол), либо активированных форм витамина D (альфакальцидол, альфа Д3-Тева, этальфа);
препаратов кальция (содержащих карбонат кальция или цитрат кальция);
препаратов группы бисфосфонатов.
Правильно подобранное лечение остеопороза позволяет повышать плотность костной ткани на 5-10% в год, что многократно снижает риск развития переломов. Следует только напомнить о том, что терапия эта – длительная, рассчитанная на годы использования. Не стоит думать, что лечение в течение одного-двух месяцев даст хоть какой-либо заметный результат.
Последствия невмешательства и осложнения
Остеопороз — это общее заболевание костной ткани, при котором кости становятся хрупкими и менее плотными за счет вымывания кальция и разрежения костной ткани.
Заболевание начинается внезапно, диагностируется поздно. Основным проявлением болезни являются переломы. Наиболее часто случаются переломы шейки бедра, предплечья и запястья, позвоночника (чаще спонтанные компрессионные переломы). Повреждения вызывают длительные ноющие боли в поясничном отделе, других отделах позвоночника, которые ограничивают подвижность, приводят к повышению риска повторных переломов и ухудшению качества жизни.
Высокая распространенность остеопороза в настоящее время дает основание для определения заболевания как «немая эпидемия.
По данным научных исследований каждая третья женщина старше 50 лет и почти половина всех мужчин и женщин старше 65 лет болеют остеопорозом, дефицит костной ткани имеется у 40% российских детей. В США примерно 8 миллионов женщин и 2 миллиона мужчин страдают от остеопороза. По данным ВОЗ остеопороз, как причина инвалидности и смертности человека, занимает 4-е место в мире после таких заболеваний, как сердечнососудистые, онкологические и сахарный диабет. Сегодня в Евросоюзе из-за остеопороза каждые 30 секунд происходит перелом. По прогнозам к 2050г. количество больных с "хрупкими" костями в мире увеличится более чем в три раза и достигнет 6,5 млн. человек.
Основные факторы риска:
курение, избыточный вес, деформации позвоночника, генетическая предрасположенность, малоподвижный образ жизни.
Меры профилактики остеопороза:.
правильное питание, богатое кальцием и витамином D
пешеходные прогулки не менее 4 часа в неделю на свежем воздухе, подвижные игры
ф изическая нагрузка и занятия спортом, подъем на этаж по лестнице, а не на лифте
отказ от курения
исключение злоупотребления пива и газированных напитков
Питание влияет на формирование костной ткани и является мощным фактором сохранения здоровья.
Помните!
1. Профилактика оспеопороза должна проводиться с детства: дефицит белков, молочных продуктов, овощей и фруктов нельзя компенсировать в зрелом возрасте.
Цель: формирование здорового скелета - дети должны получать достаточное количество продуктов, богатых кальцием - молочных продуктов, витаминно-минеральных добавок.
2. Рекомендуется постепенное снижение веса.
Цель: снижение нагрузки на суставы.
3. Необходимо ввести в рацион: Молоко и молочные продукты, творог, сыр (маложирные и обезжиренные молочные и кисломолочные продукты); зеленые листовые овощи (петрушка, салат листовой, лук); цветная капуста, брокколи; бобовые; орехи; рыба, особенно лосось; цитрусовые; кунжутное масло (одна чайная ложка кунжутного масла содержит суточную потребность организма в кальции)
Цель: усвоение и сохранение кальция усиливают витамины группы В, витамин А, магний и аминокислоты; ухудшает всасывание кальция употребление сладостей или других углеводов.
4. Следует ограничить в рационе продукты с высоким содержанием фосфора: красное мясо и различные газированные безалкогольные напитки, например, кола.
Цель: недопущение избытка фосфора в рационе, что может повлечь за собой утрату костной массы.
5. Следует контролировать употребление кальция и витамина D, начиная уже с 40 лет выбирать продукты полезные для здоровья, богатые витаминами и другими питательными веществами. Витамины: витамин B6 - доставляет магний в клетки и повышает его усвояемость; витамины A и D - способствуют лучшему усвоению кальция. Микроэлементы: магний - участвует как в процессе усвоения кальция организмом, удерживает его в костной ткани; кальций необходим для процесса обновления костной ткани.
Цель: восстановление костной ткани - когда кальций не поступает с пищей, а его запасы в организме малы, кости не могут восстанавливаться;
при недостатке в организме магния, кальций откладывается в жизненно важных органах;
усвоению кальция мешают вредные привычки: злоупотребление алкоголем, кофеином курение, недостаток физической активности; заболевания пищеварительной системы могут снизить всасываемость кальция на 80-90%.
Здоровый образ жизни и рациональное питание являются практически "панацеей" от этой эпидемии 21-го века!
ГБУ РО "Медицинский информационно-аналитический центр
Системное заболевание скелета, характеризующееся снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и повышенным риском низкоэнергетических переломов. Механическая устойчивость костей зависит от минеральной плотности и качества костной ткани. Низкоэнергетический (патологический) перелом может произойти не только в связи с остеопорозом, но, например, при наличии опухоли, и определяется как перелом под воздействием силы, которая не может вызвать перелом здоровой кости (падение с высоты собственного тела или возникновение спонтанного перелома. Виды остеопороза: первичный (возникает у женщин после менопаузы и [реже] у мужчин преклонного возраста) и вторичный, являющийся результатом различных патологических состояний или результатом влияния некоторых лекарств, чаще всего ГКС.
Факторы риска развития остеопороза:
1) генетические и демографические — семейная предрасположенность (особенно переломы проксимального отдела бедренной кости у родителей), пожилой возраст, женский пол, белая и жёлтая раса, ИМТ 2 ;
2) гормональные нарушения — дефицит половых гормонов разной этиологии, длительное отсутствие менструации — поздний климакс, периоды дефицита эстрогенов, отсутствие родов, постменопаузальное состояние (особенно преждевременное, в том числе и после овариэктомии);
3) факторы, связанные с питанием и образом жизни — низкое поступление кальция с пищей (ежедневная потребность в кальции в период 1–10 лет жизни ≈800 мг, у молодых людей в период роста и у взрослых — 1000–1200 мг, у женщин во время беременности и период кормления грудью, после менопаузы и у лиц преклонного возраста — 1200–1300 мг), дефицит вит. D (причины →разд. 19.1.6.1), низкое либо чрезмерное поступление фосфора, дефицит белков или богатая белками диета, курение табака, алкоголизм, чрезмерное употребление кофе, сидячий образ жизни;
4) заболевания и состояния — перенесённый перелом, обездвиживание, саркопения (снижение массы, силы и эффективности скелетных мышц, связанное со старением или сопутствующими заболеваниями), гиперфункция паращитовидных желез, а также коры надпочечников и щитовидной железы, акромегалия, сахарный диабет 1 типа, эндометриоз, гиперпролактинемия, гипогонадизм (первичный и вторичный), секреция ПТГрП опухолью, болезнь Аддисона, нарушения пищеварения или всасывания (преимущественно целиакия), состояние после резекции желудка или кишечника, состояние после бариатрических операций, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), хронические заболевания печени с холестазом (особенно первичный билиарный цирроз) или без холестаза, парентеральное питание, нефропатии с потерей кальция и фосфора, нефротический синдром, хроническое заболевание почек (особенно на этапе заместительной почечной терапии), ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, хроническое обструктивное заболевание лёгких, муковисцидоз, плазмоцитома, миелолейкоз, лимфомы, гемофилия, системный мастоцитоз, серповидноклеточная анемия, талассемии, саркоидоз, амилоидоз, гипервитаминоз А;
5) лекарственные препараты — ГКС, гормоны щитовидной железы в высоких дозах, противоэпилептические препараты (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин), гепарин (особенно нефракционированный), антагонисты вит. К, циклоспорин, иммуносупрессоры в высоких дозах и другие антиметаболиты, смолы, связывающие жёлчные кислоты (напр. холестирамин), аналоги ГнРГ, производные тиазолидинодиона (пиоглитазон), тамоксифен (у женщин перед менопаузой), ингибиторы ароматазы, ингибиторы протонной помпы, антиретровирусные препараты.
Дополнительные методы исследования наверх
1. Денситометрическое исследование: служит для оценки минеральной плотности кости (МПК), показано преимущественно у лиц с повышенным риском переломов (напр. на основании оценки с помощью калькулятора FRAX TM BMI в версии для данной страны/популяции), а также для мониторирования течения и оценки эффективности лечения остеопороза. Основным и рекомендованным методом диагностики остеопороза является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия ( ДРА ). Исследование с помощью ДРА дает возможность измерения МПК и не требует особенной подготовки пациента:
1) проксимального отдела бедренной кости (шейки бедренной кости, диафиза, треугольника Варда или большого вертела; результаты для каждого из этих мест отдельно или для всего проксимального отдела бедренной кости [так наз. total hip ]) — для диагностики остеопороза рекомендовано исследование проксимального отдела и шейки бедренной кости; наверх
2) поясничного отдела позвоночника (L 1- L 4 в задне-передней проекции);
3) костей предплечья — рекомендуется при невозможности проведения измерения в проксимальном отделе бедренной кости или позвоночнике либо трудностями в интерпретации результатов этих измерений, а также у пациентов с гиперфункцией паращитовидных желез;
4) всего скелета — чаще всего проводится у детей, редко у взрослых с гиперфункцией паращитовидных желез.
Распечатка результата исследования содержит показатели МПК определённой зоны скелета, Т-критерий (Т-score; отклонение от пикового значения костной массы у здоровых лиц в возрасте 20–29 лет; в норме от +1,0 до –1,0 SD — стандартное отклонение) и/или показатель Z (Z-score; отклонение показателей пациента от нормальных значений, соответствующих данному возрасту и полу; в норме >0).
2. Визуализирующие методы исследования:
1) РГ : выявляет снижение плотности кости, истончение кортикального слоя трубчатых костей, атрофию горизонтальной трабекулярности, грубую исчерченность вертикальных трабекул, выпячивание пограничных пластинок тел позвонков, компрессионные переломы. Для обнаружения и оценки переломов используется радиологическая морфометрия; компрессионный перелом — это снижение высоты переднего отдела тела позвонка на 20 % по отношению к высоте его заднего отдела в грудном или поясничном отделе позвоночника в боковой проекции.
2) VFA — морфометрия тел позвонков, выполненная с помощью ДРА [DXA];
3) количественная КТ (ККТ) и МРТ — используются в отдельных случаях, особенно при вторичном остеопорозе.
3. Лабораторные методы исследования
1) уровни маркеров остеогенеза и резорбции кости (не рекомендуется их определение для диагностики остеопороза, определение данных маркеров в динамике целесообразно для оценки эффективности лечения;
2) для исключения вторичного остеопороза проводится исследование СОЭ, общего анализа крови, протеинограммы, уровня щелочной фосфатазы в крови, креатинина, ПТГ, 25-OH-D, кальция и фосфатов, а также определение суточной потери кальция с мочой (оценка параметров кальций-фосфорного обмена →разд. 19.1.6 и разд. 19.1.7.
1) первичный остеопороз — врождённая ломкость костей (несовершенный остеогенез), остеомаляция, вторичный остеопороз, а также другие вторичные метаболические заболевания костей, локальный остеопороз;
2) причины завышенных показателя Т — перелом тела позвонка (при измерении в поясничном отделе позвоночника); выраженные дегенеративно-пролиферативные изменения позвоночника, напр.? при болезни Форестье (диффузный идиопатический гиперостоз скелета); выраженные атеросклеротические изменения в брюшной аорте; кальцификаты в связочном аппарате позвоночника (напр.? при анкилозирующем спондилите)
1. Устранение или ограничение либо избегание факторов риска остеопороза . наверх
2. Обеспечить оптимальную концентрацию витамина D в сыворотке крови: дозирование солнечного излучения, диета, при необходимости назначение препаратов витамина D. наверх
3. Питание : наилучшим источником кальция (и фосфора) в диете является молоко и молочные продукты (обезжиренные продукты содержат такое же количество кальция, что и жирные). Лицам с непереносимостью лактозы рекомендуется употребление молока со сниженным содержанием или отсутствием лактозы, кефиров и йогуртов. Около 1000 мг кальция содержится, например, в 3–4 стаканах молока, 1000 мл кефира, 700 мл йогурта, 100–120 г твёрдого сыра, 1000 г творога. Многие продукты обогащены кальцием, например, хлопья и фруктовые соки. Продукты, ограничивающие всасывание кальция — это шпинат и другая зелень, содержащая щавелевую кислоту, употребляемые в больших количествах зерновые, содержащие фитиновую кислоту (например, пшеничные отруби), вероятно также и чай (содержащиеся в нём танины). При невозможности восполнения потребностей в кальции только диетой следует использовать препараты кальция. Содержание в диете достаточного количества белка (≈1,2 г/кг м. т./сут), калия и магния является необходимым для поддержания активности мышечно-скелетного аппарата, а также улучшения консолидации переломов. наверх
4. Профилактика падений: коррекция зрения, нарушений равновесия, физические упражнения с целью улучшения двигательной функции и укрепления мышц, удобная обувь, использование ортопедической поддержки (костыли, трости и т. п.), избегание скользких полов, затруднений при движении, адекватное освещение, крепление фиксаторов и т. д., избегать применения снотворных препаратов длительного действия, лечение нарушений ритма сердца, артериальной гипертензии, эпилепсии, парезов. наверх
5. Реабилитация после переломов, ортопедическое обеспечение, борьба с болью. наверх
1) женщины в менопаузе и мужчины >50 лет — после остеопоротического перелома или имеющие риск перелома в течение последующих 10 лет (в разных странах порог начала терапии устанавливается произвольно в зависимости от демографического риска; у молодых людей и детей учитывается показатель Z ( Z- score );наверх
2) женщины до менопаузы и мужчины ≤50 лет — низкоэнергетический перелом в прошлом или показатель Т ≤–2,5 SD, чаще всего при вторичном остеопорозе.наверх
2. Кальций: препараты кальция в форме карбоната кальция, могут использоваться глюконат, глюконолактобионат и лактоглюконат кальция, принимаются п/о во время еды в суточной дозе 1,0–1,4 г (кальция элементарного), доза зависит от содержания в суточном рационе. Точка зрения о том, что заместительная терапия кальцием (особенно в высоких дозах), а также его комбинация с витамином D 3 может повышать риск сердечно-сосудистых событий, не получила подтверждения. наверх
3. Витамин D (холекальциферол): у взрослых без дефицита вит. D холекальциферол назначается в дозе 800–2000 МЕ/сут (при дефиците витамина D дозы значительно выше). У лиц с нарушенным гидроксилированием холекальциферола следует использовать альфакальцидол п/о (при почечной недостаточности) или активную форму вит. D — кальцитриол (при тяжёлой почечной и печёночной недостаточности). В летний период у здоровых лиц в возрасте
4. Бисфосфонаты: с гидроксиапатитами кости образуют соединения, устойчивые к энзиматическому гидролизу, благодаря чему тормозится резорбция костной ткани остеокластами. Бисфосфонаты, принимаемые п/о, являются препаратами выбора при первичном остеопорозе у женщин после менопаузы, а также у мужчин и при остеопорозе, вызванном применением ГКС. Эффективны только у больных со сниженной костной массой (показатель Т ˂-2,0). При противопоказаниях к приёму п/о или несоблюдении больным рекомендаций следует рассмотреть целесообразность в/в введения бисфосфоната. В настоящее время нет рекомендаций относительно оптимальной длительности использования бисфосфонатов. После 3–5 лет терапии необходимо оценить эффективность лечения. Вопрос о прекращении применения бисфосфонатов следует рассмотреть после 3 лет при проведении в/в терапии и 5 лет п/о их использования, при этом риск переломов должен быть невысоким (до этого времени не развился остеопоротический перелом и показатель Т составляет >–2,5). В последующие годы следует повторно оценить этот риск, основываясь на МПК и маркерах костного обмена; при возникновении перелома за этот период или повышении риска → следует возобновить лечение бисфосфонатом. Однако в настоящее время отсутствуют данные, однозначно подтверждающие пользу и безопасность такой тактики. Основные побочные эффекты использования пероральных препаратов (менее выражены при использовании 1×/нед. или 1×/мес.) — это жалобы со стороны пищеварительного тракта (в т. ч. раздражение и изъязвления пищевода), поэтому таблетки следует принимать натощак, запивая кипячёной водой, и не ложиться в течение 30 мин после их проглатывания. Другие побочные эффекты (особенно после в/в введения): оссалгии, миалгии и артралгии, гриппоподобные симптомы, кожные высыпания, снижение концентрации кальция и фосфатов в плазме крови. Противопоказания к п/о приёму бисфосфонатов : грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюксная болезнь пищевода, активная язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, невозможность удержания в течение 0,5–1 ч стоячего или сидячего положения (относится к п/о препаратам); почечная недостаточность (клиренс креатинина
1) алендронат п/о 10 мг 1 x в сут или 70 мг 1 x в нед.; наверх
2) золендроновая кислота в/в 5 мг 1 x в год;наверх
3) ибандроновая кислота п/о 150 мг 1 x в мес или в/в 3 мг 1 x в 3 мес.; наверх
4) ризедронат п/о 35 мг 1 x в нед.; наверх
5. Ранелат стронция . наверх
6. Деносумаб п/к 60 мг через каждые 6 мес.; человеческое моноклональное антитело к RANKL, предотвращающее активацию рецептора RANK (рецептор, активирующий ядерный фактор NF-kB) на поверхности остеокластов и их предшественников. Тормозит образование, функционирование и выживание остеокластов, уменьшая таким образом резорбцию кости. Рекомендован для лечения остеопороза у женщин после менопаузы, а также у мужчин; специальным показанием является потеря костной массы во время гормональной терапии больных с раком простаты, у которых наблюдается повышенный риск переломов. Может использоваться у больных с почечной недостаточностью. Эффект деносумаба быстро нивелируется после прекращения лечения, поэтому перерывы в лечении этим препаратом не рекомендованы, а при необходимости отмены следует применить другое ЛС, тормозящее резорбцию (бисфосфонат).
7. Терипаратид п/к 20 мкг 1 × в день: рекомбинантный 1 34 фрагмент N-конца молекулы паратгормона. Показан больным с тяжёлым остеопорозом и наличием переломов при отсутствии возможности применения или неэффективности бисфосфонатов, ранелата стронция или деносумаба. Не рекомендуется использовать >24 мес. (по истечении этого времени следует применять антирезорбтивный препарат). Терапия терипаратидом длительностью более 24 мес. в течение жизни пациента не рекомендуется. Не следует использовать терипаратид в качестве монотерапии после лечения препаратом, тормозящим резорбцию. Противопоказания: гиперкальциемия, тяжёлая почечная недостаточность, другие метаболические заболевания костей, повышение активности щелочной фосфатазы неясного генеза, состояние после лучевой терапии скелета, злокачественная опухоль костно-мышечной системы или метастазы в кости (абсолютное противопоказание).
8. Другие лекарственные препараты, снижающие риск переломов: наверх
1) ралоксифен п/о 60 мг/сут снижает риск переломов позвонков, но одновременно повышает риск тромбоза глубоких вен и частоту появления приливов; является селективным модулятором эстрогеновых рецепторов и снижает риск рака молочной железы; можно рассмотреть целесообразность применения для лечения остеопороза у женщин с факторами риска возникновения этой опухоли; наверх
2) заместительная эстроген-прогестагеновая терапия — повышает МПК, но не имеет доказательной базы в отношении снижения риска переломов позвонков и внепозвоночных переломов у женщин после менопаузы, повышает риск венозной тромбоэмболической болезни;
3) кальцитонин лосося — не рекомендуется использовать для лечения остеопороза в связи с повышенным риском возникновения злокачественной опухоли при длительной терапии. Допускается кратковременное (макс. 2–4 нед., 100 МЕ/сут п/к или в/м) применение после переломов с целью использования его анальгетического действия. В РФ не используется для лечения ОП.
Читайте также:
