Особенности клинического течения гепатита с

HCV-инфекция представляется в настоящее время одной из актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения. Вирус гепатита С является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV-инфекция ответственна за развитие 70% случаев хронического гепатита, 40% всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% гепатоцеллюлярной карциномы и в 30% является причиной направления пациента на трансплантацию печени.

Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающих значительными возможностями адаптации и способностью избегать иммунную систему хозяина.

В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени - в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции.

Для диагностики HCV-инфекции используются иммуноферментный метод (ELISA) и рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция - PCR.

Основным методом диагностики хронического гепатита С является морфологическое исследование печени, позволяющее уточнить стадию (наличие цирроза) и активность процесса, не всегда коррелирующую с уровнем трансаминаз и гаммаглобулинов сыворотки крови. Применение методов молекулярной биологии, исследование HCV РНК в ткани печени и других органов позволяют приблизиться к пониманию патогенеза острой и хронической HCV-инфекции.

Персистирование HCV дает широкий спектр клинико-морфологических вариантов: от стойких признаков активного заболевания и продолжающегося повреждения печени с развитием в дальнейшем клиники многосистемного страдания до состояния клинического выздоровления (от острой инфекции) с очень низким уровнем вирусной репликации и непрогрессирующим характером гистологических изменений.

Особенности течения хронического гепатита С определяются, наряду с уровнем виремии, генотипом вируса, дополнительными факторами, повреждающими печень: наличием двойной, тройной вирусной инфекции (HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотреблением алкоголем, приемом ряда лекарств, вызывающих повреждение печени. Особый интерес представляют варианты хронического гепатита С с нормальным уровнем аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови. При данной форме гепатита не выявляется корреляция с уровнем виремии и генотипом HCV, в гистологической картине преобладают минимальная или умеренная активность процесса, дискутабельным остается вопрос о лечении подобных вариантов поражения печени.

У 40-45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления (табл.), нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания.

Таблица. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции (1)

Эндокринные	Гипертиреоз Гипотиреоз Тиреоидит Хашимото Сахарный диабет
Гематологические	Смешанная криоглобулинемия Идиопатическая тромбоцитопения Неходжкинская В-лимфома* Макроглобулинемия Вальденстрема Апластическая анемия
Поражение слюнных желез и глаз	Лимфоцитарный сиалоаденит* Язвы роговицы Mooren Увеит
Кожные	Кожный некротизирующий васкулит* Поздняя кожная порфирия Красный плоский лишай Мультиформная эритема* Узловатая эритема* Малакоплакия Крапивница*
Нейромышечные и суставные	Миопатический синдром* Периферическая полинейропатия* Синдром Гийена-Барре Артриты, артралгии*
Почечные	Гломерулонефрит*
Аутоиммунные и другие	Узелковый периартериит Интерстициальный легочный фиброз* Легочный васкулит* Гипертрофическая кардиомиопатия CRST-синдром Антифосфолипидный синдром Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа Синдром Бехчета Дерматомиозит

* - часто обусловлены смешанной криоглобулинемией (1). Более подробно см. "Вирусные гепатиты", 1997, N1, стр.12-16

Статистический анализ позволяет считать доказанной связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, язвами роговицы Mooren, синдромом Шегрена (лимфоцитарным сиалоаденитом) и В-клеточной лимфомой. В отношении других внепеченочных проявлений нет доказательств их тесной взаимосвязи с HCV-инфекцией, однако необходимы дальнейшие исследования, которые позволят, по-видимому, дополнить представленный перечень.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. В составе криопреципитатов выявляют HCV РНК и lgG anti-HCV к структурным и неструктурным белкам HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV к core-белку; С3-фракцию комплемента. Концентрация HCV РНК в криопреципитатах в 103-105 раз выше, чем в сыворотке. HCV РНК при криоглобулинемии выявляется также в костном мозге, мононуклеарах периферической крови, кератиноцитах, эпителии протоков и эндотелиоцитах. Ряд больных с клиническими признаками криоглобулинемии имеют минимальные гистологические признаки поражения печени. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением клинических проявлений криоглобулинемии в результате противовирусной терапии интерфероном альфа.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев HCV-инфекции, как правило, в рамках смешанной криоглобулинемии II типа. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии в отсутствие артралгии, кожной пурпуры, полинейропатии. В большинстве случаев не удалось выявить HCV РНК и anti-HCV в клубочках почек, однако в последнее время появились сообщения об обнаружении специфических HCV-белков в клубочках, сосудах интерстиция и канальцев у 66,7% больных мембранопролиферативным гломерулонефритом с криоглобулинемией, обусловленной HCV-инфекцией. Обсуждается непосредственное патогенетическое значение HCV-содержащих иммунных комплексов в развитии гломерулонефрита.

Крайне интригующими оказались сообщения о высокой частоте (35%) обнаружения HCV-инфекции при неходжкинской В-клеточной лимфоме и еще более частом ее обнаружении (90%) при лимфоме в сочетании со смешанной криоглобулинемией (в группе 80 больных).

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, обусловлена HCV-инфекцией в большей части случаев, чем считалось ранее.

Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС, - гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, обнаружение антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном HCV.

Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХГС, из них кожный некротизирующий васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с HCV-инфекцией. Несмотря на то, что HCV РНК выявляется в коже и кератиноцитах, в патогенезе некротизирующего васкулита рассматривается больше роль криоглобулинемии, чем репликации вируса в стенке сосудов.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС. В дебюте ОВГС описан синдром Гийена-Барре, но чаще хроническая HCV-инфекция сочетается с периферической полинейропатией в рамках криоглобулинемии.

Системность поражения, наблюдаемая при HCV-инфекции, отражает генерализованный характер гепатита С с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение хронического гепатита.

Хронический микст-гепатит С+В предсталяет собой серьезную проблему в связи с разнообразной, но более тяжелой по сравнению с моногепатитами С и В, клинической картиной и неоднозначностью в подходах к терапии [1-4, 7, 8, 10]. Так, относительно хронического гепатита С, при хронической микст-инфекции HCV+HBV, реже наблюдается минимальная степень активности (18 % против 33 %) и чаще - умеренная (44% против 27 %), что в целом характеризует течение хронического микст-гепатита С+В как более тяжелое. Распределение пациентов с гепатитом С+В по стадии заболеваний, или по выраженности фиброза, имеет тот же профиль, что и при гепатите С, c явным преобладанием случаев со слабовыраженным портальным фиброзом (70 %), тем не менее, при микст-гепатите чаще отмечается конечная стадия заболевания - цирроз печени [6, 9].

Цель исследования - на основе анализа клинических синдромов, биохимических тестов и результатов патоморфологического исследования биопсии печени пациентов с хроническим микст-гепатитом С+В выделить различные патоморфогенетические варианты инфекционно-вирусного процесса.

Материал и методы исследования

Исследовано 112 пациентов в возрасте от 16 до 69 лет с маркерами хронических гепатитов С и В, преобладали мужчины (74 пациента). Изучали эпидемиологический анамнез, клиническую картину, результаты клинико-биохимического, серологического, молекулярно-биологичес­кого и патоморфологического ис­сле­­дований. Анализировали анамнез, пути возможного заражения вирусами гепатита С и В: парентеральное употребление наркотических веществ, гемотрансфузии, хирургические вмешательства. Выявляли токсические факторы: алкоголь, лекарственную гиперпрогмазию, профессиональные вредности, учитывали наличие патологии желудочно-кишечного тракта и паразитарной инвазии.

Диагноз хронического микст-гепатита С+В верифицирован на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинико-инстру­мента­льных данных, результатов биохимического, иммуносерологического анализа, ПЦР-диагностики и изучения биопсии печени, что позволило идентифицировать маркеры HCV- и HBV-инфекции, установить степень активности и стадию заболевания. Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской Декларации (2000).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ эпидемиологического анамнеза выявил факторы риска заражения вирусами гепатитов С и В: переливание крови и ее компонентов, донорство, парентеральное введение лекарственных препаратов, наркоманию с парентеральным введением наркотических веществ, инвазивные методы исследования и лечения, профессиональный контакт с кровью. Перенесенный острый вирусный гепатит в анамнезе имел место у 34 % пациентов. Среди факторов дополнительного гепатотоксического воздействия - лекарственная гиперпрогмазия (33 %), злоупотребление алкоголем (18 %), сочетанное употребление этанола и наркотических веществ (4 %). У 41 % пациентов имелась патология желудочно-кишечного тракта, у 24 % - патология других органов и систем.

В соответствии с особенностями клинического течения заболевания и результатами комплексного клинико-патоморфологического исследования пациентов выделено три варианта хронического микст-гепатита С+В: типичный (с преобладанием типичных симптомов поражения печени) - 61 % случаев, холестатический - 25 % и вариант с выраженными внепеченочными проявлениями - 14 % пациентов.

Спектр серологических маркеров вирусных гепатитов В и С при всех клинических вариантах не имел существенных различий, во всех наблюдениях регистрировались суммарные HCVAb, в большинстве случаев - антитела к NS-антигенам HCV и набор антигенов и антител HBV, при этом отличительной особенностью серологического спектра холестатического варианта было более редкое выявление HBsAg и более частое обнаружение HВeAg. По данным ПЦР-диагностики, в целом среди всех пациентов доминировала репликация HCV (68 % случаев) по сравнению с репликацией HBV - 52 % случаев.

При типичном варианте в образцах крови с помощью ПЦР в 77 % случаев обнаружена РНК HCV и в 57 % - ДНК HBV, одновременная репликация HCV и НBV - в 30 % случаев. Важно отметить, что при холестатическом варианте хронического микст-гепатита C+B достоверно (р

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Бастрикова Рада Шариповна. Клиническая характеристика и особенности течения хронического вирусного гепатита С : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.05 / Бастрикова Рада Шариповна; [Место защиты: ГОУВПО "Уральская государственная медицинская академия"].- Екатеринбург, 2006.- 0 с.: ил.

Введение к работе

Анализ научно-исследовательских публикаций последних лет свидетельствует о сохраняющемся интересе к проблеме вирусных поражений печени в связи с их широким распространением, высоким процентом формирования хронических форм и возможностью трансформации в цирроз и рак печени [Онищенко Г.Г.,2003, Серов В.В., Апросина З.Г. и соавт.,2002, Chiba T.et al.,1996]. Особенно это касается HCV-инфекции, которая выявлена в мире, по меньшей мере, у 350 млн. человек, что составляет 3% популяции [Онищенко Г.Г.,2002, Шахгильдян И.В.,2002, Климова Е.А. и соавт.,2003].

При этом острые и хронические формы вирусного гепатита С у большинства больных протекают либо малосимптомно, либо бессимптомно [Blum Н.Е.,2005], часто с нормальными значениями трансаминаз [Bacon B.R.,2004, Herve S.et al.,2001, Jacobson I.M. et al.,2004].

Кроме того, несмотря на использование всех современных методов индикации известных на сегодняшний день вирусов гепатита, доля криптогенного гепатита остается достаточно большой, достигая 10-25% [Czaja A.J.et al.,1993, Соловьева Т.С, Смирнов О.А.,2006].

В то же время остается неясной роль вирусов семейства Herpesviridae, обладающих весомым гепатотропным потенциалом, в механизмах формирования диффузных поражений печени, в том числе и вызываемых HBV и HCV.

С одной стороны, известна широкая распространенность герпесвирусов в человеческой популяции, их высокая выявляемость в сыворотке крови у больных парентеральными гепатитами [Ющук Н.Д., Климова Е.А. и соавт.,1999 ,Лобзин Ю.В.,2000], с другой стороны, доказана возможность этих вирусов вызывать иммунодефицитные состояния благодаря способности длительное время персистировать в организме человека

4 [Гранитов В.М.,2001, Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К.,2001, Глинских Н.П. и соавт.,2001].

Описаны острые формы вирусных гепатитов, вызванных вирусами герпеса [Maier К.-Р.,2004, Sherlok S., Dooley J.,2002]. Имеются единичные клинические наблюдения, которые пытаются доказать возможность формирования хронического гепатита, вызванного вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) [Волчкова Е.В. и соавт.,2005]. Однако в эксперименте на кроликах модель острого вирусного гепатита, вызванного вирусом простого герпеса (ВПГ), получить не удалось [Терешко А.Б. и соавт.,1999]. Экспериментальная модель ХВГ, обусловленного ВПГ, представлена только в работе А.Б.Терешко и соавторов (1999).

В связи с отсутствием однозначного решения вопроса о самостоятельной роли вирусов семейства Herpesviridae в развитии острой и хронической патологии печени представляет интерес тема, касающаяся выявления особенностей клинического течения ХВГ-С у больных в зависимости от наличия ряда маркеров герпесвирусов.

Установить особенности в клинико-лабораторных проявлениях и морфологических изменениях в печени у больных ХВГ-С с маркерами вирусов семейства Herpesviridae в различных их комбинациях в диагностических целях.

1. Изучить клинико-лабораторные и морфологические изменения у больных ХВГ-С в зависимости от количественного состава маркеров герпесвирусных инфекций.

Оценить изменения в клинико-лабораторных проявлениях и патогистологическом субстрате у больных ХВГ-С с маркерами ВПГ в зависимости от присоединения маркеров ЦМВ и ВЭБ.

Уточнить характеристику изменений в клинико-лабораторных показателях у больных ХВГ-С в зависимости от стадии инфекционного процесса, обусловленного герпесвирусами.

4. Установить особенности в клиническом течении и лабораторных
проявлениях ХВГ-С в зависимости от степени пролиферации желчных
протоков и выраженности фиброза в печени.

Впервые проведено комплексное исследование по выявлению маркеров гепатотропных вирусов семейства Herpesviridae у больных ХВГ, вызванного HCV.

Получены новые данные о различиях в клинических проявлениях у больных ХВГ-С при сочетании с маркерами моно- и микст-герпесных инфекций.

Впервые показано значение ряда морфометрических показателей (соотношение площадей стромы и паренхимы, величина площади сечения портального тракта, количество желчных протоков в портальном тракте) в оценке стадии инфекционного процесса, обусловленного герпесвирусами, у больных ХВГ-С при сопутствующем течении герпесвирусных инфекций.

Обоснована целесообразность применения при ХВГ-С ПЦР-теста с определением геномного материала ВПГ, ЦМВ и ВЭБ в сыворотке крови.

Предложено сделать более информативной диагностику поражений печени гепатотропными вирусами в плане оценки стадии инфекционного процесса фоновых герпесвирусных инфекций с возможностью

6 динамического наблюдения за течением основного заболевания, вызванного HCV.

Полученные данные в сочетании с результатами морфометрического исследования позволяют осуществлять более раннюю диагностику хронических вирусных поражений печени до стадии цирротическои трансформации, что будет способствовать замедлению прогрессирования патологического процесса при учете своевременных и адекватно проводимых лечебных мероприятий.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы обследования больных хроническим гепатитом С внедрены в практику городского гастроэнтерологического центра ГКБ №40 г.Екатеринбурга.

Результаты исследования используются в преподавании на кафедре внутренних болезней №1 с курсом эндокринологии и клинической фармакологии УГМА.

По теме диссертации в печати опубликовано 10 работ, в том числе 4 - в центральной печати.

7 Положения, выносимые на защиту

1. Клинические особенности течения ХВГ-С в сочетании с комбинацией
маркеров вирусов семейства Herpesviridae позволяют
предположительно разграничить сопутствующие моно- и микст-
герпесные инфекции.

2. Течение ХВГ-С характеризуется более манифестными проявлениями у
пациентов с маркерами микст-герпесвирусных инфекций в отличие от
пациентов с маркерами моно-герпесвирусных инфекций.

3. Использование морфометрических показателей пролиферации
желчных протоков в портальном тракте и выраженности фиброза
(отношение строма/ паренхима, площадь поперечного сечения
портального тракта) дает возможность уточнить стадию
инфекционного процесса, обусловленного герпесвирусами, у больных
ХВГ-С, протекающего с маркерами возбудителей герпесвирусных
инфекций.

4. Выраженность фиброза у больных ХВГ, вызванным HCV,
существенно более значима в активной субклинической стадии течения
герпетических инфекций.

Цель работы – изучение основных эпидемиологических, клинических и лабораторных особенностей проявления и течения хронического вирусного гепатита С (ХВГС) и ВИЧ-инфекции как микст-патологии, разработка и обоснование алгоритма эпидемиологической диагностики, лечения и профилактики.

Материалы и методы. Для выполнения этой работы проводилось клинико-лабораторное обследование больных с ВИЧ-инфекцией и хроническим вирусным гепатитом С, которые наблюдались в Центре профилактики и борьбы со СПИДом в г. Одесса в 2015–2016 гг. Всем больным проводилось клиническое обследование (жалобы, сбор анамнеза заболевания, анамнеза жизни и эпидемиологического анамнеза, объективное обследование), а также базовые лабораторные и инструментальные исследования в соответствии со стандартами обследования больных с ВИЧ-инфекцией. Были выделены три основные клинические группы: 1) пациенты с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) – 41 человек; 2) пациенты с ВИЧ-инфекцией (ВИЧ) – 58 человек; 3) пациенты с микст-инфекцией (ВИЧ + ХВГС) – 81 человек. Все пациенты с ВИЧ-инфекцией получали лечение препаратами алувия и калетра (лопинавир 200 мг и ритонавир 50 мг) по 2 таблетки 2 раза в день (800/200 мг) перорально.

Результаты. Предварительно существующее вирусное поражение печени повышает риск реализации гепатотоксического потенциала антиретровирусных препаратов, с другой стороны, ряд препаратов для лечения ВИЧ-инфекции самостоятельно может изменять фармакокинетику других лекарств, воздействуя на цитохром Р450, подавляя или стимулируя их активность. В то же время эти лекарственные взаимодействия могут быть с выгодой использованы при комбинированном лечении для поддержания в плазме соответствующих концентраций антиретровирусных препаратов. Антиретровирусная терапия при ХВГС у ВИЧ-инфицированных пациентов приобретает важнейшее значение, что обусловлено возможностью эрадикации ХВГС-инфекции, задержкой прогрессирования вирусного поражения печени с предупреждением развития фиброза, цирроза печени, декомпенсации и наступления летального исхода.

Выводы. У ко-инфицированных больных ранняя антиретровирусная терапия ХВГС за счёт компенсации печёночных функций может улучшать переносимость дальнейшей антиретровирусной терапии и снижать её гепатотоксический потенциал, тем самым благоприятно влияя на приверженность больных к лечению, повышение эффективности терапии, уменьшая частоту ВИЧ-ассоциированных осложнений и летальности.

хронический гепатит С; ВИЧ; коморбидность

Flores, G. L., Cruz, H. M., Marques, V. A., Villela-Nogueira, C. A., Potsch, D. V., May, S. B., et al. (2017) Performance of anti-HCV testing in dried blood spots and saliva according to HIV status. J Med Virol. doi: 10.1002/jmv.24777.

Perlman, D. C., Jordan, A. E., & Nash, D. (2017) Conceptualizing Care Continua: Lessons from HIV, Hepatitis C Virus, Tuberculosis and Implications for the Development of Improved Care and Prevention Continua. Front Public Health, 4, 296. doi: 10.3389/fpubh.2016.00296.

Victer, T. N., Dos Santos, C. S., Báo, S. N., & Sampaio, T. L. (2016) Deceased tissue donor serology and molecular testing for HIV, hepatitis B and hepatitis C viruses: a lack of cadaveric validated tests. Cell Tissue Bank., 17(4), 543–553. doi: 10.1007/s10561-016-9564-7.

Brieva, T., Rivero, A., & Rivero-Juarez, A. (2017) Pharmacokinetic drug evaluation of velpatasvir plus sofosbuvir for the treatment of hepatitis C virus infection. Expert Opin Drug Metab Toxicol., 13(4), 483–490. doi: 10.1080/17425255.2017.1292253.

Janjua, N. Z., Islam, N., Wong, J., Yoshida, E. M., Ramji, A., Samji, H., et al. (2017) Shift in disparities in Hepatitis C treatment from interferon to DAA era: A population-based cohort study. J Viral Hepat. doi: 10.1111/jvh.12684.

Chew, K. W., Hua, L., Bhattacharya, D., Butt, A. A., Bornfleth, L., Chung, R. T., et al. (2014) The effect of hepatitis C virologic clearance on cardiovascular disease biomarkers in human immunodeficiency virus/hepatitis C virus coinfection. Open Forum Infect Dis., 1(3), 104. doi: 10.1093/ofid/ofu104.

Diejomaoh, E. M., Gathe, J. C. Jr., Mayberry, C. C., Clemmons, J. B. Jr., Miguel, B., Glombicki, A., & Daquioag, B. (2017) Fatal Relapse of Myelodysplastic Syndrome in a Patient with HIV/Hepatitis C Coinfection Treated with Simeprevir/Sofosbuvir. J Int Assoc Provid AIDS Care., 16(2), 114–116. doi: 10.1177/2325957416686837.

Lapadula, G., Costarelli, S., Chatenoud, L., Castelli, F., Astuti, N., Di Giambenedetto, S., et al. (2015) Risk of Liver Enzyme Elevation During Treatment With Ritonavir-Boosted Protease Inhibitors Among HIV-Monoinfected and HIV/HCV-Coinfected Patients. J Acquir Immune Defic Syndr, 69(3), 312–318. doi: 10.1097/QAI.0000000000000585.

Li, F., Feng, Y., Ni, N. Hu, J., Ruan, Y., Shao, Y., & Ma, L. (2017) Five Near full-length Hepatitis C virus sequences were isolated from HIV coinfected IDUs of China. AIDS Res Hum Retroviruses. doi: 10.1089/AID.2016.0317.

• На текущий момент ссылки отсутствуют.