О мероприятиях направленных на ликвидацию острого гепатита в

- вызов врача на дом (c 8:00 до 15:00,

сб - c 09:00 до 12:00)

- запись на прием в специалисту ( пн. - пт. с 08:00

28 ИЮЛЯ – Всемирный день по борьбе с гепатитом

Всемирной организацией здравоохранения 28 июля объявлено Всемирным днем борьбы с гепатитом.

По информации с сайта Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по данным ВОЗ треть населения земли инфицирована вирусами гепатитов, в мире насчитывается около 2 млрд. человек, инфицированных вирусом гепатита В, 130-170 млн. человек – вирусом гепатита С, ежегодно регистрируется около полутора миллионов случаев заболевания гепатитом А.

При вирусных гепатитах часты неблагоприятные исходом заболевания, в том числе цирроз и рак печени.

Увеличивается число случаев сочетанных форм вирусных гепатитов, а также заболеваний вирусными гепатитами у лиц с ВИЧ-инфекцией, что значительно утяжеляет состояние больных и ухудшает прогноз заболевания.

Инфицирование вирусами парентеральных гепатитов В, С и D(инфекции крови, передаются через предметы, загрязненные кровью) чаще всего происходит при не медицинском применении наркотиков.

Имеет место инфицирование при проведении медицинских или косметических манипуляций с использованием нестерильного инструментария.

Возможно заражение гепатитами при половых контактах, а такжеот инфицированной матери ребенку во время родов и кормления ребенка грудью.

Сохраняется риск инфицирования при переливании препаратов крови при нарушении требований к их заготовке и использованию.

Эффективной мерой предупреждения заболевания вирусным гепатитом В является вакцинопрофилактика.

Вакцины против гепатитов С и Д не разработаны.

В последние годы в Российской Федерации заболеваемость острыми вирусными гепатитами снижается, что является результатом иммунизации населения против вирусного гепатита В в рамках национального календаря профилактических прививок, а также иммунизации против вирусного гепатита А по эпидемическим показаниям.

В результате иммунизации детей и подростков против гепатита В заболеваемость по сравнению с допрививочным периодом снизилась в возрасте до 1 года в 12 раз, в возрастных группах от 1 года до 6 лет в 100 раз.

С 2006 года в рамках реализации приоритетного национального проекта по дополнительной иммунизации населения против гепатита В суммарно было привито свыше 57 млн. детей, подростков и взрослых до 55 лет, что позволило значительно улучшить эпидобстановку.

За последние годы значительно сократилось число профессиональных заражений медицинских работников вирусом гепатита В и С, что является результатом целенаправленной профилактической работы среди этой профгруппы, в том числе по профилактике травм при проведении инъекций и обращению с медицинскими отходами в ЛПУ.

В настоящее время серьезной проблемой остается заболеваемость хроническими вирусными гепатитами В и С, регистрируемая среди лиц, инфицированных вирусами парентеральных гепатитов.

Инфицирование вирусами гепатитов А и Е (кишечные инфекции), происходит в результате употребления в пищу загрязненных продуктов питания, воды, через грязные руки и т.п. На заболеваемость гепатитами А и Е влияет уровень санитарно-коммунального благоустройства, гигиенические навыки населения. Вспышки ВГА в последнее время регистрируются, преимущественно, на территориях, имеющих проблемы со снабжением доброкачественной питьевой водой, а также в детских организованных коллективах вследствие грубых нарушений санитарно-противоэпидемического режима.

Основными мерами профилактики гепатитов А и Е являются санитарно-гигиенические мероприятия и иммунизация против вирусного гепатита А, в первую очередь групп высокого риска инфицирования, которые определены календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям (медицинские работники, работники сфере обслуживания населения, занятые на предприятиях пищевой промышленности, в организациях общественного питания, а также обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети, лица, выезжающие в неблагополучные по гепатиту А регионы и страны, а также контактные в очагах гепатита А).

Так, в целях недопущения возникновения случаев гепатита А, в Крымском районе Краснодарского края, пострадавшем от наводнения в июле 2012г., привито против гепатита А более 34,2тыс. человек, в том числе около 10,5тыс. детей.

В результате проводимых в стране мероприятий по профилактике вирусного гепатита А, включая иммунизацию групп риска, в 2011 году зарегистрирован самый низкий уровень заболеваемости ВГА за все годы наблюдения (4,3 на 100 тыс. населения), за последние 5 лет число вспышек гепатита А в стране уменьшилось в 4 раза.

Проведение Всемирного дня борьбы с гепатитом призвано привлечь внимание общественности и специалистов к указанной проблеме, повысить заинтересованность граждан в проведении профилактических мероприятий. Применение гигиенических знаний на практике каждым человеком, признание важности иммунопрофилактики гепатитов А и В, а также участие в проведении прививочных компаний позволит сохранить здоровье населения страны.

Регистрационный N 24707

Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г. Онищенко, проанализировав эпидемиологическую ситуацию по гепатиту В в Российской Федерации и эффективность осуществляемых профилактических мероприятий, установил.

В результате реализации национального календаря профилактических прививок и вакцинации населения в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" за последние 6 лет против гепатита В было привито более 57 млн. детей, подростков и взрослых.

Проведение массовой иммунизации населения против гепатита В в Российской Федерации позволило в 5 раз снизить заболеваемость острым гепатитом В (далее - ОГВ): с 8,6 в 2005 году до 1,71 на 100 тыс. населения в 2011 году, и к началу 2012 года достигнуть самого низкого за все годы наблюдения уровня заболеваемости.

Показатель заболеваемости ОГВ детей до 14 лет снизился в 16,5 раза: с 1,98 в 2005 году до 0,12 на 100 тыс. детей до 14 лет в 2011 году, количество заболевших ОГВ детей уменьшилось с 440 чел. до 25 чел.

При этом показатели заболеваемости ОГВ в возрастных группах детей до 1 года, 1-2 года, 3-6 лет впервые к началу 2012 года составили менее 1 на 100 тыс. каждой возрастной группы, что является результатом проводимых в стране профилактических мероприятий, в том числе по иммунопрофилактике.

Охват прививками детей к году жизни согласно данным формы N6 федерального государственного статистического наблюдения на протяжении последних лет составляет около 97 - 98%, а в остальных возрастных группах - свыше 98-99%, что обеспечивает высокий уровень коллективного иммунитета среди детского населения.

Существенные изменения произошли в возрастной структуре заболеваемости ОГВ. До начала массовой иммунизации эпидемиологическое неблагополучие по гепатиту В определялось двумя возрастными группами - 15-19 лет (показатель 141,9 на 100 тыс. данной возрастной группы) и 20-29 лет (102,5 на 100 тыс.), при среднем уровне заболеваемости ОГВ в стране - 38,7 на 100 тыс. населения. В настоящее время, на фоне общего снижения заболеваемости, доля заболевших ОГВ подростков 15 - 19 лет значительно уменьшилась, а доля лиц 20-29лет и 30-39 лет возросла.

Значительное увеличение иммунной прослойки за последние годы способствовало двукратному (в 2,3 раза) снижению в стране уровня носительства вируса гепатита В (с 50,5 в 2005 году до 21,89 на 100 тыс. в 2011 году), в том числе у детей до года - в 5,4 раза (с 42,5 в 2005 году до 7,9 на 100 тыс. детей данного возраста в 2011 году).

В то же время выраженное эпидемиологическое неблагополучие по вирусным гепатитам, в том числе по гепатиту В, которое имело место в стране в предыдущие 15 лет, стало причиной ежегодной регистрации относительно высоких показателей заболеваемости хроническими формами гепатита В (далее - ХВГ) в целом по населению страны - на уровне около 13 - 14 на 100 тыс. населения Российской Федерации. При этом заболеваемость хроническими формами гепатита В детей до 14 лет снизилась в 2,95 раза (с 2,3 в 2005 году до 0,78 на 100 тыс. в 2011 году).

Согласно экспертным оценкам в стране насчитывается около 3 млн. лиц с хроническими формами гепатита В и носителей вируса гепатита В (далее - ВГВ).

По данным, представленным субъектами Российской Федерации, в структуре путей передачи ВГВ в последние годы возрастает доля естественных путей передачи инфекции (полового, вертикального и контактно-бытового), при этом значительно сократилась доля инфицирования ВГВ при различных медицинских манипуляциях, но сохраняется риск передачи ВГВ при инъекционном применении психоактивных препаратов и гемотрансфузиях.

Одним из направлений профилактики посттрансфузионного гепатита является обязательная карантинизация свежезамороженной плазмы, соблюдение сроков карантинизации, применение высокочувствительных методов детекции возбудителей гепатитов в плазме и компонентах крови, включая методы определения геномного материала, а также использование технологий вирусной инактивации плазмы и компонентов крови.

Об активности вертикальной передачи вируса гепатита В свидетельствует сохраняющаяся на протяжении последних 10 лет практически на одном уровне частота выявления HBsAg у беременных женщин (около 0,7-1%). Значимое увеличение показателей выявления HBsAg у беременных зафиксировано в субъектах Приволжского (с 0,2% до 1,4%), Уральского (с 0,2% до 1,7%) и Сибирского (с 0,1% до 1,2%) федеральных округов. При этом частота выявления HBsAg у новорожденных детей от матерей-носителей вируса ГВ снизилась за указанный период в 2 раза - с 5,2% до 2,6%, что подтверждает правильность выбранной тактики проведения вакцинации новорожденных в первые сутки рождения и эффективность иммунизации. Удельный вес вертикального заражения ВГВ в структуре всех путей передачи возбудителя составил в последние годы около 1%.

Несмотря на общую положительную тенденцию к снижению заболеваемости ОГВ, в некоторых субъектах Российской Федерации сохраняются уровни заболеваемости, превышающие в 2 и более раз среднероссийские значения:

- по ОГВ - во Владимирской (3,6 на 100 тыс. населения), Курганской (4,28), Астраханской (3,27), Тюменской (3,88) областях, Пермском крае (3,38) и Чеченской Республике (3,94);

- по ХГВ - в г.Санкт-Петербурге (60,95 на 100 тыс.населения), Мурманской (25,8), Сахалинской (40,97) областях, в Камчатском (111,2) и Забайкальском (31,98) краях, в республиках Алтай (30,07), Тыва (54,8), Саха (Якутия)(34,2), Ямало-Ненецком (49,7) и Чукотском (31,67) автономных округах.

При этом в некоторых субъектах, преимущественно Северо-Кавказского федерального округа (в республиках Дагестан, Ингушетия, Северная Осетия (Алания), Кабардино-Балкарской и Чеченской республиках) ежегодно регистрируются очень низкие показатели заболеваемости ХГВ.

В ряде территорий существуют значительные отличия в частоте выявления случаев ХГВ и носительства ВГВ: если в Томской, Омской, Кемеровской областях, Республике Бурятия доля носителей ВГВ среди хронических форм инфекции составляет свыше 70%, то в Республике Тыва, Республике Алтай, Новосибирской области она не превышает 30%.

Такая вариабельность уровней заболеваемости и носительства ВГВ в значительной мере определяется качеством диагностики и полнотой регистрации этого вида патологии.

В ряде регионов страны не используются в должной мере существующие методы лабораторной диагностики вирусных гепатитов, в том числе молекулярные методы диагностики этих инфекций, не проводится мониторинг биологических свойств возбудителей с определением молекулярно-генетических характеристик выделенных вирусов и надзор за их распространением, что существенно затрудняет оценку эпидемиологической обстановки и разработку необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

По данным формы N6 федерального государственного статистического наблюдения охват прививками против гепатита В взрослого населения в возрасте 18 - 59 лет в среднем по стране на начало 2012 года составил только 64,9%. В том числе охват прививками среди возрастной группы 36-59 лет составляет только 50,8%.

Менее 50% взрослых в возрасте 18-59 лет охвачено прививками против гепатита В в 10 субъектах Российской Федерации: во Владимирской (48,8%), Ивановской (43,4%), Московской (40,5%), Ярославской (46,1%), Ленинградской (45,8%), Волгоградской (45,7%), Саратовской (47,4%), Кемеровской (45,7%), Нижегородской (44,6%) областях и Ставропольском крае (42,5%). Еще в 14 субъектах Российской Федерации охват взрослого населения прививками против гепатита В составил менее 60%.

Охват прививками против гепатита В медицинского персонала, работа которого связана с высоким профессиональным риском инфицирования ВГВ, в целом по Российской Федерации составляет свыше 93%, вместе с тем в некоторых медицинских организациях отдельных субъектов Российской Федерации охват недостаточный - от 31% до 74% (Республика Северная Осетия (Алания), Республика Адыгея, Карачаево-Черкесская Республика, Томская область и другие).

В целом по стране к началу 2012 года оставались не привитыми около 15 млн. взрослых, подлежащих прививкам против гепатита В в рамках национального календаря профилактических прививок.

В 2012 году согласно планам профилактических прививок подлежит вакцинации 7,1 млн. детей, подростков и взрослых, из них 5,4 млн. - в возрасте 18-55 лет. Выполнение программ иммунизации в 2012 году позволит увеличить охват профилактическими прививками против гепатита В взрослых декретированной группы к началу 2013 года до 71,4%.

Дальнейшая реализация в Российской Федерации программ профилактики гепатита В, в первую очередь широкомасштабной вакцинопрофилактики населения в рамках национального календаря профилактических прививок, в перспективе позволит ликвидировать в Российской Федерации острый гепатит В, обеспечить прекращение вертикальной передачи ВГВ от матери ребенку.

Ликвидация острого гепатита В явится первым этапом элиминации гепатита В в Российской Федерации.

В целях усиления мероприятий по профилактике гепатита В в Российской Федерации и в соответствии со ст. 51 Федерального закона от 30 марта 1999 года N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1(ч.I), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч.I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 46, ст.5554; N 49, ст.6070; 2008, N 24, ст.2801, N 29 (ч.1), ст.3418; N 30 (ч.II), ст.3616; N 44, ст.4984; N 52, ст.6223; 2009, N 1, ст. 17; 2010, N 40, ст. 4969; 2011, N 1, ст. 6, N 30 (ч. 1), ст. 4563, ст. 4590, ст. 4591, ст. 4596; N 50, ст. 7359), ст. 1 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (часть 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084, N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 3616, N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21, N 30, ст. 3739; 2010, N 50, ст. 6599; 2011, N 30 (ч. 1), ст. 4590) постановляю:

1. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации внести предложения в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан об организации и совместном проведении дополнительных мероприятий, в том числе:

1.1. Провести анализ фактического состояния иммунизации взрослого населения до 55 лет против гепатита В, обратив особое внимание на охват профилактическими прививками населения в возрастной группе 36-55 лет против гепатита В, в том числе неработающего; медицинских работников, имеющих контакт с кровью; пациентов гемодиализных центров; потребителей инъекционных наркотиков и других контингентов высокого риска инфицирования ВГВ, приняв необходимые меры по обеспечению достоверности представляемых данных.

1.2. При необходимости - корректировать планы профилактических прививок на 2012 год с учетом проведенного анализа и вынести на рассмотрение санитарно-противоэпидемической комиссии субъекта Российской Федерации вопрос об эффективности принимаемых комплексных мер по профилактике парентеральных гепатитов, а также перспективах ликвидации ОГВ на территории субъекта Российской Федерации.

1.3. Организовать проведение серологического мониторинга за напряженностью коллективного иммунитета в индикаторных группах населения и эффективностью иммунизации.

1.4. Принять комплексные меры по обеспечению инфекционной безопасности в медицинских организациях, в первую очередь при проведении медицинских манипуляций (с использованием безопасного инъекционного оборудования), трансфузий плазмы и компонентов крови, обращении с медицинскими отходами.

1.5. В целях совершенствования профилактических и противоэпидемических мероприятий по вирусным гепатитам организовать работу по формированию единого федерального регистра больных хроническими вирусными гепатитами.

1.6. Проводить ежегодную переподготовку специалистов медицинских организаций, лабораторной сети и эпидемиологов по вопросам эпидемиологии, диагностики и профилактики вирусных гепатитов.

1.7. Принять меры по совершенствованию лабораторной базы субъектов Российской Федерации для специфической диагностики гепатита В с использованием современных методов, в том числе ПЦР.

1.8. Проводить информационно-разъяснительную работу с населением по вопросам профилактики гепатита В, с учетом актуальности путей передачи, включая иммунопрофилактику и реализацию адресных профилактических программ для групп населения с высоким риском инфицирования ВГВ.

2. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Владимирской, Курганской, Астраханской, Тюменской областям, Пермскому краю, Чеченской Республике провести анализ причин высоких уровней заболеваемости острым гепатитом В. По результатам анализа в срок до 01.09.2012 представить в органы исполнительной власти предложения о дополнительных мерах по стабилизации ситуации.

3. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации принять дополнительные меры по обеспечению контроля за:

3.1. Соблюдением требований санитарного законодательства по инфекционной безопасности в медицинских организациях, в том числе при обращении с медицинскими отходами.

3.2. Достижением не менее 95% охвата прививками против гепатита В детей в декретированные сроки и не менее 80% охвата прививками взрослого населения в возрасте 18-55 лет согласно национальному календарю профилактических прививок.

3.3. Достоверностью сведений о профилактических прививках против гепатита В, представляемых медицинскими организациями при формировании отчетных форм.

3.4. Соблюдением требований санитарного законодательства при транспортировании и хранении вакцины против гепатита В.

4. ФБУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора (Референс-центр по мониторингу за вирусными гепатитами):

4.1. Обеспечить оказание консультативной помощи управлениям Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан по вопросам мониторинга за вирусными гепатитами, включая проведение углубленных лабораторных исследований с использованием молекулярно-генетических методов.

4.2. Провести анализ результатов серологического мониторинга напряженности коллективного иммунитета против гепатита В в субъектах Российской Федерации. Осуществить выборочный контроль напряженности иммунитета с учетом особенностей антигенного состава вакцин, использованных в ходе массовой иммунизации населения.

4.3. Подготовить предложения по разработке и ведению единого регистра больных хроническими вирусными гепатитами.

4.4. Провести анализ причин значительной вариабельности частоты регистрации хронических форм гепатита В в субъектах Российской Федерации. Результаты анализа и предложения направить в Роспотребнадзор в срок до 01.11.2012.

4.5. Разработать и представить для утверждения в Роспотребнадзор в срок до 01.01.2013 методологию сертификации субъектов Российской Федерации по ликвидации ОГВ.

5. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека И.В. Брагину.

Хронический гепатит В (ХГВ) в настоящее время остается одной из основных проблем здравоохранения как в Российской Федерации, так и во всем мире. По данным ВОЗ в 2017 г. в мире насчитывалось около 257 млн человек с ХГВ, причем около 70% из них проживают в Азии. Ежегодно по данным ВОЗ от гепатита В умирает 1 млн человек, этот показатель занимает первое место среди причин смерти больных с патологией печени [1]. Большинство летальных исходов были обусловлены хроническими заболеваниями печени, такими как цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярная карцинома (ГКЦ), 720 тыс. и 470 тыс. случаев соответственно [2]. Экономический ущерб, ежегодно наносимый хроническим гепатитом В только для России, составляет десятки миллиардов рублей [3].

В зависимости от количества носителей HBsAg выделяют регионы с высоким (> 8%), умеренным (2–7%) и низким (

В РФ ситуация с путями передачи ВГВ за последние годы претерпела существенные изменения. Эпидемиологическое неблагополучие конца 90-х годов прошлого столетия было связано с эксплозивным ростом числа лиц, применявших инъекционные психотропные препараты и практикующих их использование в коллективах, не меняя игл и шприцев. В целом по стране в 1997 г. на долю заражений при инъекционном введении наркотических препаратов приходилось 28,7% от всех случаев ОГВ. Эта доля варьировала в различных федеральных округах — от 13,5% в Дальневосточном до 55,2% в Уральском. Наибольшее значение в распространении ВГВ имело парентеральное употребление наркотических средств в возрастных группах 15–19 и 20–29 лет, где его доля в общей структуре путей передачи ВГВ доходила до 46,0% и 40,0% соответственно. В последующие десятилетия прослеживается отчетливое снижение удельного веса заразившихся лиц при внутривенном введении психотропных препаратов до 16,9% от суммы всех больных ОГВ. В наиболее подверженных наркомании возрастных группах 20–29 лет этот показатель снизился более чем в 2 раза — до 20,0–22,0% [4, 8].

Медицинские манипуляции, проводимые с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, в 90-е годы прошлого столетия приводили к инфицированию ВГВ довольно часто — так, в 1997 г. на их долю в РФ приходилось 18,4% от всех случаев ОГВ [8]. Спустя десятилетие этот показатель значительно (более чем в 3 раза) снизился и составил всего 5,3%, из которых 70% обусловлены профессиональным заражением в амбулаторно-поликлинических учреждениях. На долю оперативных вмешательств, приведших к заражению, приходится 19%. До сих пор сохраняется возможность инфицирования, связанная с гемотрансфузиями [9, 10].

Исследования показали, что заражение пациентов от инфицированных медработников встречается очень редко. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Controland Prevention, CDC) не используют уровень ДНК ВГВ в сыворотке крови как критерий для ограничения проведения опасных в эпидемическом плане манипуляций [11]. В некоторых европейских странах используют пороговый уровень ДНК ВГВ (в пределах от 200 до 20 000 МЕ/мл) для решения вопроса о возможности выполнения HBsAg-позитивными медработниками процедур, сопряженных с возможностью распространения инфекции [12].

Риск инфицирования после переливания крови и трансплантации органов от людей с отсутствием антител к HBcAg варьирует по разным данным от 0% до 13%, а при трансплантации печени от донора с отрицательным HBsAg и наличием антител к сердцевинному антигену (anti-HBc) — около 75%, что связано с отсутствием специфического противовирусного иммунитета у реципиента. При трансплантации печени от анти-НВс-позитивного донора реципиенту с отсутствием иммунитета необходимо назначение противовирусной терапии против вирусного гепатита В для предотвращения риска развития заболевания [13].

В Московском регионе эпидемиологическая ситуация с гепатитом В характеризуется все большим преобладанием полового пути передачи вируса. В целом по стране доля естественных путей передачи за последние годы увеличилась более чем в 3 раза, с 12,7% до 39,1% [4]. Активизация полового пути передачи ВГВ обусловлена значительной либерализацией сексуальных отношений в нашей стране. В дополнение к этому установлено, что 90,0% потребителей инъекционных наркотиков имеют половые контакты с лицами, не употребляющими психотропные препараты [6, 8–10].

Особое беспокойство вызывает высокая вероятность вертикальной или перинатальной передачи ВГВ. Об этом свидетельствует высокая частота выявления HBsAg у беременных [14]. Средняя распространенность ВГВ-инфекции у беременных женщин в странах с низким и средним уровнем доходов, по данным систематического обзора, включающего 158 исследований (1950–2010 гг.), составляет 4,3% [15]. В Москве HBsAg определялся у 1,7% беременных. Позднее при динамическом клинико-лабораторном обследовании 42 детей, родившихся у HBsAg-позитивных женщин, инфицирование ВГВ было выявлено у 19,0% детей, а еще у 7,1% ко второму полугодию жизни отмечалось увеличение печени и селезенки и наличие антител к поверхностному антигену [8]. Риск хронизации вирусного гепатита В после перенесенной острой стадии заболевания различен у разных возрастных групп: от 90% у новорожденных от HBeAg-позитивных матерей, 25–30% у детей до 5 лет и менее 5% у взрослых [16].

Для снижения риска распространения инфекции в пределах семьи HBsAg-позитивным людям рекомендуется ряд элементарных, но при этом довольно эффективных мероприятий — вакцинация половых партнеров, правила личной гигиены и др. [17]. В развитых странах, где проводится вакцинация против гепатита В среди большинства младенцев и подростков, возможность перинатального распространения гепатита В чрезвычайно низка. В этих странах главенствующие позиции в распространении инфекции принадлежат половому пути передачи и употреблению инъекционных наркотиков.

Благодаря комплексу профилактических и противоэпидемических мероприятий заболеваемость острыми вирусными гепатитами В и С в России продолжает снижаться. В 2017 г. показатели заболеваемости острыми гепатитами В и С в стране достигли самых низких за все годы наблюдения уровней — 0,9 и 1,22 случая на 100 тыс. населения соответственно.

К концу 2017 г. вакцина против гепатита B для детей грудного возраста была введена на общенациональном уровне в 187 странах. Глобальный охват тремя дозами вакцины против гепатита В оценивается на уровне 84%, а в странах западной части Тихого океана достигает 93%. Кроме того, в 105 странах введена иммунизация новорожденных одной дозой вакцины против гепатита В в течение первых 24 часов жизни, и глобальный удельный вес иммунизации составляет 43% [19]. Своевременный охват вакцинацией против гепатита В детей по достижении 12 месяцев в 2017 г. составил 97,15% (в 2016 г. — 96,9%). Этот показатель на протяжении последних 6 лет держится на уровне 96,61–97,28% [20].

Клинический процесс ХГВ не является прямолинейным, для него характерны периоды ремиссии и обострения, на него влияет большое количество разнообразных факторов. Ведущими региональными и национальными ассоциациями гепатологов (Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD), Европейская ассоциация по изуче-нию печени (European Association for the Study of the Liver, EASL)) предложены классификация и детальные диагностические критерии стадий и степени активности ХГВ [21].

Прогноз развития гепатита В зависит от репликации вируса, уровня вирусной нагрузки, генотипа, наличия и характера мутации вируса, уровня трансаминаз, выраженности фиброза, сопутствующих заболеваний, факторов образа жизни и др. [22].

Этапы естественного течения ХГВ и клинические формы

На сегодняшний день принято определение ХГВ — это инфекция, вызванная вирусом гепатита В, длящаяся более 6 месяцев и характеризующаяся некровос­палительным поражением печени [23]. Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра, применяемой в России, применительно к ХГВ выделяют:

• В18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом;
• В18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента;
• Z22.5 Носительство возбудителя вирусного гепатита.

Однако, несмотря на эту номенклатуру, у значительного числа пациентов разовое выявление маркеров репликации ВГВ, а также маркеров активности болезни не позволяет немедленно классифицировать одну из фаз. В большинстве случаев необходим последовательный мониторинг сывороточного уровня HBeAg, ДНК ВГВ и уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Фазы хронической инфекции ХГВ не обязательно являются последовательными. Согласно последнему докладу EASL от 2017 г. различают следующие фазы.

У некоторых людей без наличия HBsAg и анти-HBs могут быть обнаружены анти-НВс. Изолированные анти-НВс выявляются в следующих случаях:

Существует мнение, что различные генотипы вируса гепатита В оказывают влияние на клиническое течение и результаты лечения этой болезни. У вируса гепатита В идентифицировано 8 генотипов, обозначаемых латинскими буквами от А до Н, каждый из которых разделяется на несколько субгенотипов [30]. Распространение генотипов ВГВ географически детерминировано. Анализ распространенности различных генотипов ВГВ в отдельных регионах России демонстрирует доминирование генотипа D, так, в Сибирском федеральном округе на долю генотипа D приходится 84%, генотипа А — 16%. В Москве и Московской области генотип D определяется у 89,4 обследованных, генотипы А и С встречаются с частотой 6,5% и 0,4% соответственно [31].

Проведенные в Азии исследования показывают, что вирус генотипа С в отличие от вируса генотипа В приводит к более тяжелым поражениям печени с большим риском развития ГЦК. Возбудители генотипа В, возможно, приводят к сероконверсии HBeAg в более раннем возрасте по сравнению с вирусами генотипа С. Различные генотипы ВГВ не оказывают выраженного влияния на результаты проводимой терапии с применением нуклеозидных и ненуклеозидных препаратов, однако прослеживается зависимость между различными генотипами вируса и результатами интерферонотерапии. Так, более выраженный ответ на интерферонотерапию получен при наличии генотипов возбудителя А и В по сравнению с его генотипами D и С, а сероконверсия HBeAg после терапии пегилированным peg-a-2a-интерфероном у пациентов с вирусом генотипа А наблюдалась чаще [31]. Аналогичные данные получены при проведении терапии peg-a-2b-интерферонами. По их результатам частота сероконверсии HBeAg возрастает у пациентов с вирусами генотипов А и В [32].

На сегодняшний день все большую распространенность получают методы неинвазивной диагностики фиброза печени, наиболее распространенный из них — транзиентная эластометрия. Принцип эластометрии основан на взаи­мосвязи эластичности ткани и степени фиброза: чем ниже эластичность (то есть чем плотнее ткань печени), тем более выражен фиброз [36].

По данным метаанализа 9 исследований, в которых сравнивалась диагностическая точность эластометрии и биопсии печени у больных ЦП, суммарная диагностическая чувствительность метода составила 87%, специфичность — 91%. При умеренном и тяжелом фиброзе (F2-F4) суммарная диагностическая чувствительность эластометрии составила 70%, специфичность — 84% [37].

Согласно рекомендациям AASLD от 2017 г., первоначальная оценка пациента с ХГВ должна включать полную историю болезни, физическое обследование, оценку активности и тяжести заболевания печени и маркеров ХГВ.

1. Оценка тяжести заболевания печени важна для лечения и контроля ГЦК. Она основана на физическом осмотре и биохимических параметрах (АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, билирубин и сывороточный альбумин и гамма-глобулины, развернутый анализ крови и протромбиновое время). Всем пациентам рекомендуется абдоминальное ультразвуковое исследование печени. Биопсия печени или неинвазивное исследование должны проводиться для определения активности заболевания в тех случаях, когда биохимические данные и показатели ХГВ-маркеров дают неубедительные результаты. Результаты транзиентной эластографии могут быть искажены в случае сильного воспаления, связанного с высокими уровнями АЛТ, и при интенсивном жировом гепатозе.
2. Выявление HBeAg и анти-HBe важно для определения фазы ХГВ.
3. Измерение уровня ДНК ВГВ в крови имеет важное значение для диагностики, определения фазы заболевания, выбора лечения и последующего мониторинга пациентов.
4. Количественный анализ HBsAg может быть полезным при HBeAg-отрицательном ХГВ и у пациентов, получающих интерферон-альфа.
5. Генотип ХГВ не обязателен для первоначальной оценки, хотя он может оказаться полезным для отбора пациентов, которые будут получать интерферонотерапию для прогнозирования ее эффективности и риска развития ГЦК.
6. Больные с сопутствующим (алкогольное, аутоиммунное, метаболическое) заболеванием печени, со стеатозом или стеатогепатитом и инфекциями, ассоциированными с вирусами гепатита D (HDV), C (HCV) и ВИЧ, должны систематически обследоваться и получать индивидуализированную терапию [21].

Вопрос о назначении терапии необходимо решать, если в результатах биопсии присутствуют умеренные или выраженные признаки воспалительного процесса или фиброза [38]. Если уровень АЛТ в течение 3–6 месяцев повышен больше чем в 2 раза, определяется HBeAg и ДНК ВГВ более 20 000 МЕ/мл, рекомендуется проведение биопсии печени (или эластографии) и назначение противовирусной терапии.

Для носителей ВГВ, у которых определяются анти-НВе и уровень ДНК ВГВ

В России на сегодняшний день медицинская помощь пациентам с ХГВ регламентирована такими основополагающими документами, как методические указания и стандарты медицинской помощи больным хроническим гепатитом [39–43].

Гепатит B остается насущной медико-социальной проблемой для всего мирового сообщества, несмотря на эффективную национальную программу по вакцинопрофилактике. Постоянное своевременное выявление инфицированных вирусом гепатита В и определение фазы клинического заболевания, адекватное диспансерное наблюдение и своевременная противовирусная терапия являются необходимыми и актуальными вопросами. Соблюдение рекомендаций EASL и регламентируемых документов Министерства здравоохранения РФ позволит улучшить эпидемиологическую ситуацию, уменьшить возможные осложнения и улучшить прогноз хронического гепатита В.

Литература

Н. Т. Шапиева 1
Ж. Б. Понежева, доктор медицинских наук
В. В. Макашова, доктор медицинских наук, профессор
Х. Г. Омарова

ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва

Современные аспекты хронического гепатита В/ Н. Т. Шапиева, Ж. Б. Понежева, В. В. Макашова, Х. Г. Омарова
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 82-87
Теги: заболевания печени, фиброз, инфекция, профилактика