Нет молока после гепатита

К сожалению, нередко в наше время кормящих мам беспокоит вопрос – можно ли кормить своего малыша грудью, если они являются носительницами вирусов гепатита B или С?

Однозначно ответить на этот вопрос может только лечащий врач, рассматривая каждый конкретный индивидуальный случай, а мы в своей публикации постараемся рассмотреть наиболее современные и обоснованные точки зрения по данной проблеме, сделав небольшой обзор зарубежной и отечественной литературы.

Для начала рассмотрим случай, если мама больна гепатитом В. Вирус гепатита B (HBV) вызывает системное заболевание, поражающее печень. Пациент может совсем не чувствовать никаких симптомов, или может испытывать симптомы напоминающие легкое течение гриппа, но также болезнь может развиваться и скоротечно. Вирус гепатита B обычно передается через контакт с зараженной кровью или другими телесными жидкостями. Контакт с зараженными слизистыми во время родов или во время сексуального контакта также является способом передачи вируса.

Грудное молоко может содержать поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), и высказывалось мнение о том, что кормление грудью представляет собой путь возможного проникновения вируса гепатита В в организм грудных детей.

Однако нет никаких подтверждений того, что кормление грудью увеличивает риск передачи ребенку инфекции. [5,12]

Приблизительно от 5 до 15 процентов беременных женщин, зараженных вирусом гепатита B, передадут вирус своим детям еще до родов. Но поскольку основной контакт малыша с вирусом происходит во время или непосредственно до родов, иммунопрофилактика и вакцинация в ранний послеродовой период имеют высокие шансы предотвратить инфицирования. Вот почему прививка от гепатита B рекомендуется для всех новорожденных как часть обычного графика детских прививок. [3]

Вакцина гепатита В существенно снижает перинатальную передачу и может полностью устранить риск передачи путем грудного вскармливания. [5,12]

Младенцы, родившиеся у матерей, инфицированных гепатитом В, и уже имевшие контакт с материнской кровью, амниотической жидкостью и вагинальной секрецией во время родов, могут кормиться грудью. Новорожденный должен получить иммуноглобулин для серотерапии гепатита B (HBIG) в течение 12 часов после рождения, и последующий курс из трех инъекций вакцины против гепатита В: в течение первой недели жизни, в 1 месяц, и в 6 месяцев.

Все младенцы должны находиться под педиатрическим наблюдением — включая повторный анализ на HBsAg, чтобы исключить хроническое носительство. Этот протокол успешен для снижения риска, относящегося к неонатальной передаче вируса во время кормления грудью. В группе из 369 младенцев, родившихся у женщин с хроническим вирусом гепатита B, ни один из вскармливаемых грудью детей не был заражен вирусом гепатита В, но девять искусственно вскармливаемых были заражены им. [9]

Таким образом, кормление грудью не увеличивает уровень инфекции среди младенцев. Более того, в областях с высокой распространенностью вируса гепатита B, отсутствие грудного вскармливания подвергает ребенка в большему риску заболевания.

И даже в случае, когда в грудном молоке обнаруживался вирус гепатита С, дети, находящиеся на грудном вскармливании, не заражались, и матерям с положительной пробой на РНК вируса гепатита С, по мнению Всемирной Организации Здравоохранения, следует рекомендовать кормить грудью. [11,12,15]

Вирус гепатита C (HCV), связанный с дальнейшим развитием хронического заболевания печени, в детстве на сегодняшний день приобретается главным образом вертикально. Перинатальная передача от матери ребенку составляет приблизительно 6 процентов. Риск передачи связан с присутствием материнского HCV при родах и высокой вирусной нагрузке у матерей [16].

Несмотря на присутствие РНК вируса гепатита С в некоторых образцах грудного молока, нет никаких свидетельств того, что кормление грудью дает риск инфицирования гепатитом С [8,16], и нет сведений о конкретных случаях передачи вируса от матери к младенцу через грудное молоко. [17] Общая доля материнско-младенческой передачи гепатита С среди вскармливаемых грудью детей такая же, как и среди получающих искусственные смеси младенцев; и инфицированным женщинам нужно позволять кормить грудью. [6,7,10]

Исключение — редкий случай матерей в остром периоде гепатита С, приобретенного после родов, в то время, когда еще нейтрализующие антитела не присутствуют в ее крови. [13]

Предполагалось, что повреждения и трещины сосков при грудном вскармливании могут являться риском передачи вируса гепатита С [4,14] но эта теория является гипотетической и недостаточно обоснована. Тревожащее последствие этой рекомендации в том, что подразумевается запрет на кормление грудью, если у матери есть гепатит С, в то время как у очень многих женщин есть временная травма сосков после родов. [3]

Однако нет никаких подтверждений того, что кормление грудью увеличивает риск передачи ребенку инфекции. [5,12]

И, в заключение, мы можем рассмотреть таблицу противопоказаний к грудному вскармливанию, представленную в учебном пособии по неонатологии, доктора медицинских наук, профессора, президента Союза педиатров Санкт-Петербурга, Николая Павловича Шабалова:

Литература:

Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Яцык Г.В., Скворцова В.А., ГУ Научный центр здоровья детей РАМН; И.Я. Конь, ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в российской федерации. Естественное вскармливание. ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, Детское питание. Март, 2008
Шабалов Н.П.,Неонатология: Учебн. пособие : В 2 т. / Н.П.Шабалов. — Т. I. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 608 с. : илл.
Breastfeeding and Human Lactation (Jones and Bartlett Series in Breastfeeding/Human Lactation) by Jan Riordan Publisher: Jones and Bartlett Publishers, 3rd Edition, 2004. Pages: 819.
Buckhold KM.,Who’s afraid of hepatitis C? Am J Nurs 100:26–31, 2000.
De Martino, m. Et al. Should hepatitis b surface antigen positivemothers breast feed? Archives of disease in childhood, 60: 972–974 (1985).
Fischler B et al. Vertical transmission of hepatitis C virus in- fection. Scand J Infect Dis 28:353–56, 1996.
Gibb DM et al. Mother-to-mother transmission of hepatitis C virus: evidence for preventable peripartum transmission. Lancet 356(9233):904–7, 2000.
Hardikar W. Advances in pediatric gastroenterology and he- patology. J Gastroenterol Hepatol 17:476–81, 2002
Hill JB et al.Risk of hepatitis B transmission in breast-fed in- fants of chronic hepatitis B carriers. Obstet and Gynecol 6:1049–52, 2002.).
Ho-Hsiung L et al.Absence of infection in breast-fed infants born to hepatitis C virus-infected mothers. J Pediatr 126:589–91, 1995.
Kage, m. Et al.Hepatitis c virus RNA present in saliva but absent in breast-milk of the hepatitis c carrier mother. Journal of gastroenterology and hepatology, 12: 518–521 (1997).
Kim Fleischer Michaelsen, Lawrence Weaver, Francesco Branca и Aileen Robertson, Кормление и питание грудных детеи? и детеи? раннего возраста. Методические рекомендации для Европеи?ского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза. Региональные публикации ВОЗ, Европеийская серия, No 87. Всемирная организация здравоохранения, 2001 г. Обновленное переиздание, 2003 г.
Polywka S et al.Low risk of vertical transmission of hepatitis C virus by breast milk. Clin Infect Dis 29:1327–29, 1999.
Roberts EA, Yeung L.Maternal-infant transmission of he-patitis C virus. Hepatology 36: S106–13, 2002.
Spencer, j.d. et al. Transmission of hepatitis c virus to infants of human immunodeficiency virus-negative intravenous drug-using mothers: rate of infection and assessment of risk factors for transmission. Journal of viral hepatology, 4: 395–409 (1997).
Tajiri H et al.Prospective study of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Pediatr Infect Dis J 20:10–14, 2001
Yeung LT, King SM, Roberts EA. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology 34:254–29, 2001

Алёна Лукьянчук
Психолог, консультант по грудному вскармливанию,
член ILCA (The International Lactation Consultant Association)

Если у мамы гепатит С, еще во время беременности она будет беспокоиться, не передастся ли инфекция ребенку внутриутробно и во время родов. Врачи предупреждают, что риск инфицирования младенца при естественном родоразрешении существует, поэтому за всеми будущими мамами с диагностированным заболеванием проводится наблюдение. После родов внимание уделяется и здоровью младенца.

Передается ли вирус от матери к ребенку

Может ли ребенок заразиться гепатитом С от мамы – актуальный вопрос, связанный с распространенностью и тяжестью течения патологии. Риск внутриутробного инфицирования и заражения младенца во время родоразрешения требует внимательного ведения беременности, если будущая мама – носитель гепатита в хронической форме. Вирус гепатита С (HCV) не считается поводом для прерывания беременности, но требует соблюдения мер предосторожности в процессе родоразрешения.

Если риск инфицирования плода внутриутробно невелик, то сам процесс родов более опасен для ребенка. По статистике, во время прохождения по родовым путям заражение младенца происходит в 6% случаев. В этой связи врачи проводят кесарево сечение с предварительного согласия женщины, чтобы минимизировать риск инфицирования. Перед родами определяется виремия у будущей матери – если показатель превышает допустимую норму, кесарево считается обязательным.

Сразу после родов младенца обследуют на предмет заражения. Всем детям, появившимся на свет от инфицированных мам (при отсутствии противопоказаний), непременно в первые сутки ставят вакцину от гепатита Б согласно календарю прививок. Внутримышечно вводят гипериммунный гамма-глобулин и повторяют эти инъекцию спустя месяц.

Дети, чьи мамы являются носительницами гепатита С, должны регулярно обследоваться на антитела к HCV и на РНК вируса в течение года после рождения (в 3, 6, 12 месяцев). Отсутствие маркеров HCV в крови младенца по достижении им годовалого возраста и распад антител к вирусу говорит о полном здоровье ребенка.

Заразиться ребенок может через биологические выделения – слюну, кровь, влагалищный секрет, если они будут соприкасаться с поврежденной поверхностью кожи или слизистой новорожденного.

Возможно ли кормление грудью при гепатите

Если диагностирован гепатит у кормящей мамы, в большинстве случаев врачи разрешают ей продолжать вскармливание. Исследования, проведенные в Японии, США, а затем и России, подтвердили, что РНК вируса гепатита не обнаруживается в грудном молоке. Более того, во время кормления ребенок получает нейтрализующие антитела, позволяющие иммунной системе противостоять заражению.

Риск инфицирования повышается во время грудного вскармливания, если у кормящей мамы повреждены соски – на них имеются глубокие кровоточащие трещины, а у грудничка есть травмы слизистой рта (язвы, эрозии).

Еще в родильном доме акушерки обязаны обучить маму правильной технике прикладывания, которая предотвратит появление на сосках кровоточащих трещин. Чтобы грудное вскармливание при диагнозе гепатит у мамы было безопасным, надо соблюдать ряд правил:

следить, чтобы ребенок полностью захватывал ротиком околососковый кружок;
после каждого прикладывания обмывать грудь кипяченой водой и оставлять открытой на 10-15 минут;
наносить на соски детский крем или средства с содержанием пантенола после кормления;
использовать силиконовые накладки для груди, если на коже сосков имеются кровоточащие очаги, до полного их заживления;
применять накладки во время прорезывания зубов у ребенка, чтобы при укусе он не мог заразиться инфекцией от мамы.

Не рекомендуется кормить грудью, если у мамы диагностирован гепатит, когда у нее имеются обширные повреждения сосков, а во рту ребенка появились травмы слизистой или он заразился кандидозной инфекцией. Вирус передается через кровь, поэтому риск инфицирования резко повышается при наличии травм.

Отказаться от вскармливания придется и при высокой концентрации HCV в крови у мамы – она отмечается в моменты резкого снижения иммунитета и при обострении хронического гепатита.

Как лечить кормящую маму от гепатита

Кормящая мама обязательно должна состоять на учете у врача-гепатолога или инфекциониста и вовремя проходить обследования. Специфической терапии инфекции для кормящих женщин не предусмотрено. Не существует и плановой вакцинации от заболевания. Лечение гепатита у кормящей мамы может потребоваться лишь в случае обнаружения компенсированной патологии печени, в том числе, цирроза. Если анализ на гепатит показал высокий титр HCV в крови, назначаются противовирусные препараты системного действия:

Действующие вещества медикаментов попадают в грудное молоко в концентрации, значительно превышающей допустимую. Поэтому на время лечения маме придется прервать вскармливание.

Одновременно с противовирусными препаратами женщине могут быть назначены лекарства для улучшения работы печени, нормализации пищеварения, оттока желчи и т.д. Необходимость применения, дозировки и продолжительность курса определяются лечащим врачом.

Во время грудного вскармливания, даже после окончания курса терапии гепатита, кормящей матери нужно поддерживать иммунную систему – гулять на свежем воздухе вместе с ребенком, сбалансированно питаться. Следует отказаться от острых, пересоленных, жирных блюд и алкоголя. Важно полноценно отдыхать, избегать стрессов, умственного и физического переутомления.

Гепатит С – заболевание, передающееся через кровь и прочие биологические жидкости (слюну, сперму, влагалищные выделения). Во избежание заражения ребенка от мамы важно соблюдать тщательную гигиену, не класть ребенка с собой в постель, не принимать совместные ванны, следить за целостностью его кожных покровов и слизистых. Грудное вскармливание безопасно при условии отсутствия у мамы повреждения сосков. Тактику лечения инфекции у конкретной женщины, если оно необходимо, разрабатывает лечащий врач.

Перинатальная передача вкусного гепатита А, В, С от матери к ребенку может реализоваться пренатально (трансплацетарно), интранатально (во время родов) или постнатадьно - во время ухода за новорожденным.

По данным ряда исследователей (Фарбер Н.А., Мартынов К.А.) вирусный гепатит протекает значительно тяжелее во время беременности. ГА существенного влияния на развитие плода не оказывает. ГВ протекает значительно тяжелее и представляет опасность для плода.

Заражение детей может происходить от матерей, больных как острым, так и хроническим гепатитом В, а также вирусоносителей (Шехтман М. М.). В настоящее время считается признанным положение о возможном пренатальном заражении плода гепатитом В.

Трансплацентарное заражение происходит у детей, родившихся от матерей-носителей HBsHg. Вместе с тем существует гипотеза о более частом внутриутробном заражении плода. При этом вирус ГВ инфицирует плод, однако активной рекминации вируса гепатита В в гепатоцитах не происходит (Андриуца К. А., Вязов С. Д, Блохина Н. П.). Во время родов заражение происходит через родовые пути, когда кожа ребенка значительно мацерирована водами (Шехтман М. М., Мартынов К. А.). Высказывается предположение о возможном заражений новорожденных детей в результате заглатывания или аспирации околоплодных вод, в которых имеется ВГ.

Резкое сжатие матки во время родов может привести к попаданию вируса из материнской крови в кровеносную систему плода.

Заражение после родов происходит редко, это прежде всего связано с тем, что большинство детей уже инфицированы во время родов.

Постнатальное заражение после родов при тесном контакте с матерью-носителем вируса гепатита В происходит реже, чем интранатальное; это прежде всего связано с тем, что большинство детей уже инфицированы в родах. Представляет интерес, что грудное молоко матерей-вирусоносителей не играет большой роли в инфицировании их детей.

При гепатите С роль перинатального инфицирования в распространении этой инфекции до конца не определена. Появление антител к вирусу гепатита С через 6-12 месяцев после рождения у детей, чьи матери имели антитела, может косвенно свидетельствовать о перинатальном инфицировании. Младенческая смертность зависит от степени доношенности плода. Недоношенные дети, родившиеся от матерей, больных острым вирусным ГВ, С погибают в два раза чаще.

Цель: изучение клинических проявлений и исходов перинатальной инфекции, вирусного гепатита, передачи ее младенцам и длительность циркуляции у них специфических антител.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагноз выставлен на основании данных анамнеза, эпидемиологических анализов, биохимических исследований крови матери и плода.

Исследование крови на маркер вирусных гепатитов, УЗИ печени, селезенки. Нами обследовано 25 детей до 1 года жизни и их матери во время беременности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Женщины во время беременности находились в РЦИБ г. Махачкала с диагнозом вирусный гепатит. Дети от этих матерей наблюдались до одного года.

Гепатит возникает в I и II триместрах беременности, вероятность заболевания новорожденных была невелика, но в III триместре - риск заболевания для потомства составлял 25-76%. рождались чаще всего недоношенными в состоянии гипоксии. У 25% детей в дальнейшем наблюдалось отставание в общем развитии и предрасположенность к различным заболеваниям Характерным осложнением беременности явилась угроза ее прерывания (у 53%), преждевременные роды происходили у 36% рожениц. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащены в связи с угнетением иммунного статуса не только за счет беременности, но и за счет гепатита, и активизации на этом фоне бактериальной микрофлоры.

Помимо изменений в печени при ВГ возникли в 2% - крапивница; у одного ребенка - гломерунефрит.

Предполагаем, что причина этих синдромов - циркуляция в крови иммунных компонентов.

У 12% детей был диагностирован Г. С., у 14% - Г. В., 10% - гепатиты А; D, Е не выявлены. Риск передачи НСУ от матери к плоду ниже, чем при НВУ и составляет 0,9%, особенно при высоком уровне виремии у матери.

Среди пациентов гепатит В диагностирован у 10 детей, матери б из них перенесли во время беременности острый вирусный гепатит В с исходом выздоровления, у 8 диагностированных хронический НВV, 1 ребенок, мама которого болела в III триместр беременности, был госпитализирован в реанимационное отделение РИЦ с клиникой фульминантного гепатита В с летальным исходом. Поводом направления в стационар 7% новорожденных был гепатолиенальный синдром, явления интоксикации, отставание в физическом развитии, изменения функции печени, почек, обнаружении HBsHg при обследовании в связи с наличием НВV-антигена у матери во время беременности. Желтуха выявлена у 7%, нарушение функции почек у 5%. Функциональные пробы печени изменены у 7%. При проведении УЗИ печени: у всех больных отмечено увеличение размеров, повышение эхогенности перенхимы.

Течение болезни было тяжелым у 15% новорожденных, среднетяжелым у 12%. Все новорожденные при рождении и на 5 день были обследованы биохимически и иммунологически на наличие антител НСV-вирус, НВV. 100% случаях на 5 день жизни у всех новорожденных от матерей с НСV -вирусной инфекция сохранилась. Способ родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) не влиял на частоту перинатального инфицирования. Сразу после родов у 14% новорожденных от инфицированных НСV матерей в сыворотке крови обнаружены материнские антитела к НСV, проникающие через плаценту. У неинфицированных детей антитела исчезли в течение 1 года жизни.

Профилактику перинатального гепатита В рекомендовали проводить с помощью вакцинации новорожденных, чьи матери имеют вирус гепатита В. Для повышения эффективности проводимой вакцинации рекомендовали вводить вакцину в сочетании с гиперимунным гаммаглобулином против гепатита В.

С целью профилактики ВГ у новорожденных им в первые часы жизни был введен гипериммунный Т-глобулин или вакцина, при распространенности вирусоносительства в популяции 2% и более. Если у матери обнаружены HBsHg. и HBеHg. нужна сочетанная активная и пассивная иммунизация, поскольку риск инфицирования ребенка значительно возрастает. В районах с низким уровнем носительства HBsHg. и HBеHg при наличии у большинства женщин носителей HBsHg. антител HBеHg применение средств специфической профилактики ВГ у новорожденных нецелесообразно в связи с редким формированием у них персистирующей Нbs-антигенемии. Отечественная плазменная вакцина против ВГ вызывает при 3-кратной аппликации образование антиHbs у 80% детей, при этом результаты исследования свидетельствуют об эффективности вакцины в отношении профилактики Hbs-антигеноносительства. Грудное вскармливание не прекращалось, поскольку практически крайне редко инфекция передается с молоком матери.

Андриуца К. А., Вязов С. Д., Блохина Н. П. Вирусный гепатит дельта. Кишинев: Штиинца, 1993.
Закриров И. Г., Маннанова Д. Р., Хаертынова И.М. Иммунологические показатели при хронических гепатитах, обусловленных вирусами гепатитов В и С // Тез. Докл. Пятого Российского съезда врачей инфекционистов. - М., 1998. С. 106-107
Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Вирусные гепатиты у беременных. М.: Медицина, 1990.
Шехтман М. М., Мартынов К. А. Принципы ведения беременности у женщин с сами гепатита. (Пособие для врачей). М., МЗ РФ, 1998.
Hoffman Н. Кnuuz Ch.. // International Congress of Viroky 8-th: abstracts. - Berlin 1990- P. 134

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Помимо изменений в печени при ВГ возникли в 2% - крапивница; у одного ребенка - гломерунефрит.

Предполагаем, что причина этих синдромов - циркуляция в крови иммунных компонентов.

Андриуца К. А., Вязов С. Д., Блохина Н. П. Вирусный гепатит дельта. Кишинев: Штиинца, 1993.
Закриров И. Г., Маннанова Д. Р., Хаертынова И.М. Иммунологические показатели при хронических гепатитах, обусловленных вирусами гепатитов В и С // Тез. Докл. Пятого Российского съезда врачей инфекционистов. - М., 1998. С. 106-107
Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Вирусные гепатиты у беременных. М.: Медицина, 1990.
Шехтман М. М., Мартынов К. А. Принципы ведения беременности у женщин с сами гепатита. (Пособие для врачей). М., МЗ РФ, 1998.
Hoffman Н. Кnuuz Ch.. // International Congress of Viroky 8-th: abstracts. - Berlin 1990- P. 134

Читайте также: