Нарушение психики при гриппе

Острые психотические состояния проявляются картинами острого делирия, эпилептиформным, а также тревожно-тоскливым возбуждением с бредом самообвинения, греховности, реже идеями преследования. Эти состояния отличаются присутствием астенических расстройств, в первую очередь повышенной истощаемости и вегетативных нарушений. Реже наблюдаются гипоманиакальные состояния с оживлением, стремлением к деятельности. Необходимо подчеркнуть, что психозы возникают обычно в периоды эпидемий и крайне редки при спорадических случаях заболевания. У тяжело и длительно болеющих на более отдаленных этапах заболевания в клинической картине преобладают изменения интеллектуальной деятельности: нарушаются внимание и способность сосредоточиваться. Эти расстройства возможны и в период реконвалесценции.

Вирусные пневмонии. Для вирусных пневмоний наиболее характерны делириозные и онирические состояния, а также протрагированные симптоматические психозы в виде затяжных депрессий с ажитацией, тревогой, бредом инсценировки, ложными узнаваниями, вербальными иллюзиями и галлюцинаторно-бредовыми явлениями.

Туберкулез. У больных туберкулезом, как правило, наблюдаются те или иные астенические расстройства: выраженная раздражительная слабость, слезливость, беспомощность. Больным с далеко зашедшим (фиброзно-кавернозным) туберкулезом легких свойствен повышенный фон настроения с эйфорическим оттенком, беспечностью, легкостью суждений, иногда, напротив, мнительность и фиксация на проявлениях болезни. Психозы редки, среди них чаще встречаются маниакальные, реже — галлюцинаторно-бредовые состояния. Присоединение эпилептиформных припадков дает повод заподозрить возникновение туберкул в головном мозге. Существует мнение, что психозы при туберкулезе связаны не с самим заболеванием, а с применением противотуберкулезных средств.

Бруцеллез. В начальных стадиях болезни наблюдается стойкая астения с гиперестезией и аффективной лабильностью. Для острых стадий бруцеллеза характерны острые психозы: делириозные, аментивные или сумеречные расстройства сознания, а также эпилептиформное возбуждение. В подострой или хронической стадии возникают протрагированные психозы — депрессии и мании. Нередко развиваются психопатоподобные изменения личности или выраженный психоорганический синдром.

Малярия. Психические нарушения при малярии встречаются нечасто, однако тяжелое заболевание могут сопровождать коматозные состояния, делирий, сумеречное помрачение сознания или. эпилептиформные пароксизмы. Этим расстройствам предшествуют астенические явления, вялость, снижение аппетита, головные боли.

В случаях прививочной малярии повышение температуры нередко сопровождается сонливостью, заторможенностью, у отдельных больных беспокойством и страхом.

Инфекционный гепатит. При инфекционном гепатите психические расстройства весьма разнообразны. В одних случаях наблюдается депрессия с раздражительностью и адинамией, в других — повышенная чувствительность и эмоциональная лабильность, в третьих — раздражительность, доходящая до злобности. Наблюдаются и психопатоподобные состояния с истерическими расстройствами. Выраженный психоорганический синдром встречается только в случаях токсической энцефалопатии при тяжелом течении сывороточного гепатита.

Послеродовые (пуэрперальные) психозы. Наиболее часто наблюдаются делирий, вербальный галлюциноз, депрессии с тревогой и мании со спутанностью; раньше характерными считались состояния аменции. Послеродовые психозы могут быть симптоматическими (в связи с послеродовыми септическими процессами) и эндогенными (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), спровоцированными беременностью и родами. Дифференциальная диагностика сопряжена с большими трудностями, так как психозы различного генеза имеют сходную клиническую картину. Однако делириозные эпизоды и развитие кататонических расстройств только на высоте аментивного состояния могут свидетельствовать о симптоматическом психозе, а развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более свойственно шизофрении. Если психоз возникает в неосложненном послеродовом периоде, диагноз симптоматического психоза сомнителен.

Нервно-психические расстройства при гриппе у детей встречаются чаще, чем при других острых инфекционных заболеваниях, и возникают главным образом не на высоте температуры, а спустя 2—7 дней или даже 2 недели. Клинические проявления описывают в двух разновидностях. При одной из них на фоне выраженной астении с адинамией, извращением сна, сонливостью развиваются дереализация, гипнагогические галлюцинации, грезо-подобные состояния и, наконец, онейроидное состояние. Для другой разновидности характерно неустойчивое расстройство настроения с депрессивной окраской (страх, тоска), эмоциональной лабильностью, раздражительностью, истощаемостью, а также вегетативные нарушения (чувство сжатия сердца, давления в груди, жара, холода). Течение обеих разновидностей либо затяжное, либо в форме коротких вспышек.

Как видно, больная перенесла делирий, а затем, после светлого промежутка,— галлюциноз в сочетании с психосенсорными расстройствами. В раннем детском возрасте был коревой энцефалит, о чем можно предполагать по степени тяжести заболевания и по развившемуся вслед за ним косоглазию. Такой анамнез при заболевании тяжелой формой гриппа должен был мобилизовать врачей на предотвращение повторного поражения ЦНС назначением транквилизаторов, нейролептиков, дезинтоксикационных и дегидратирующих средств. В связи с тем, что эти меры не были приняты, развился психоз, отдаленный прогноз которого неясен, так как и в клинической картине, и на ЭЭГ имеются данные за органическое поражение мозга.

У некоторых детей раннего и младшего дошкольного возраста грипп может осложняться судорожными припадками, тетанией, что связывается с наследственной судорожной готовностью, выявляемой вирусным заболеванием.

В картинах психозов при пневмонии, протекавшей с субфеб-рильной температурой, Боднянская Н. Н. (1973) наблюдала у большинства больных состояния расстроенного сознания: астеническую спутанность, делириозно-аментивный синдром в сочетании с оглушением и астенодепрессивные расстройства.

Психические изменения у детей и подростков в связи с острыми инфекционными заболеваниями вне зависимости от этиологии проявляются преимущественно в виде синдромов расстроенного сознания: пределириозных, делириозных и аментивных состояний, а также разных степеней оглушения. При делирии у детей младшего возраста преобладают яркие иллюзорные переживания, у подростков — галлюцинации общего чувства с параноидными восприятиями, расстройства психосенсорного синтеза и онейроидные переживания. При аментивных состояниях отмечаются лабильность и изменчивость психопатологической симптоматики, преобладание кратковременных психотических приступов по типу астенической спутанности и эпизодов с расстройством осмысливания в сочетании со ступорозными явлениями и оглушением. Редко встречаются выраженные аменции с волнообразным течением. Кроме синдромов с изменением сознания наблюдаются тяжелые

Бактериальные нейроинфекции. При энцефалитах стрептококкового, стафилококкового, пневмококкового, гонококкового происхождения воспаление мозговой ткани сочетается с геморраги-ями, иногда эмболиями и микроабсцессами. Возникает отек разной степени выраженности и негнойное размягчение мозга. При поражении менингеальных оболочек появляется ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, головные боли, рвота. Очаговая симптоматика встречается не во всех случаях. Психические нарушения наблюдаются в форме различных расстройств сознания (спутанность, кома), эпилептиформных припадков.

Гнойные менингиты вызываются главным образом менингококками, пневмококками, гемофильной палочкой Пфейффера, стафилококками, а также кишечной палочкой, сальмонеллой, сине-гнойной палочкой, грибами. Как правило, это острые заболевания с лихорадкой, сильной головной болью, рвотой, ригидностью затылочных мышц, симптомом Кернига, болями в животе, симптомами поражения черепно-мозговых нервов и т. д. В спинномозговой жидкости — плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение содержания сахара. Психические нарушения в форме нарастания беспомощности, светобоязни, сонливости, расстройства сознания (различных степеней оглушения до комы, реже делирия) и судорожных припадков.

Энцефалиты вирусные могут иметь острое, подострое и хроническое течение. У детей наблюдаются расстройства сознания, лихорадка, беспокойство, судороги и повышение внутричерепного давления. При остром течении часто появляются нарушения сенсорного синтеза, потеря приобретенных навыков: координированной походки, самообслуживания, речи, способности читать и писать. Характерны также тяжелые общие и неврологические расстройства. Среди остаточных явлений наиболее обычны спастические моно- и гемипарезы, расстройства чувствительности, нарушения зрения и функций черепномозговых нервов, экстрапирамидные нарушения, афазии и судорожные припадки. Кроме того, могут возникнуть изменения поведения, снижение способности к обучению и воспитанию и в некоторых случаях — грубые нарушения интеллектуального функционирования.

Эпидемигеский паротит может вызывать легкий асептический менингит, особенно у детей 5—9 лет. Энцефалит обычно при этом легкий, но иногда осложняется слепотой, мозжечковой атаксией.

Цримером вторичного энцефалита может быть также коревой, при котором в момент завершения высыпания на фоне уже снизившейся температуры тела возникает ее новый подъем, развивается сначала вялость, сонливость с двигательным возбуждением, а затем возможно появление глубокого помрачения сознания – сопора и даже комы, с гиперкинезами, а у младших детей и судорожными явлениями. Могут быть остаточные явления в форме параличей, слепоты, судорожных явлений.

Клещевой энцефалит, как правило, протекает двумя фазами. Вначале наблюдается резкий подъем температуры, сильные головные и мышечные боли, иногда рвота и боли в животе. Через 310 дней на фоне аналогичных симптомов развивается менингоэн-цефалит, сопровождающийся оглушением или делирием, реже аменцией. Часто встречаются тремор, нистагм, парезы, расстройства мочеиспускания, экстрапирамидные нарушения.

При психозах, вызванных острыми инфекционными заболеваниями, имеется непосредственная и тесная связь психических изменений с инфекцией, а также и благоприятный прогноз.

При всех острых инфекционных заболеваниях— гриппе, малярии, тифах и многих других — иногда наблюдаются психозы. Встречаются они также при инфекциях с хроническим течением (туберкулез, ревматизм).

При острых инфекционных заболеваниях чаще всего наблюдаются делириозные состояния. Давно подмечено, что это нарушение психики при острых инфекциях чаще возникает у лиц, страдающих алкоголизмом или перенесших в прошлом травму головного мозга. Под влиянием инфекции в коре головного мозга возникают различной интенсивности состояния торможения и развиваются гипнотические фазы. В исходе инфекционных заболеваний, особенно длительно текущих, наблюдается астенический синдром. Он выражается в повышенной утомляемости, истощаемости, неспособности к психическим усилиям, раздражительности, плаксивости, обидчивости.

Лечение инфекционных психозовтесно связано с лечением основного заболевания и его последствий. Рекомендуется применять вливание физиологического раствора, уротропина, глюкозы, обильное питье и введение витаминов. Поскольку у истоков инфекционных психозов, как правило, находятся грубые расстройства сна, необходимо при первых же признаках нарушения сна назначить снотворные. Применяются также различные психофармакологические средства.

… грипп является наиболее частой причиной острых инфекционных психозов, а показатель распространенности этого вида психической патологии составляет 6,3 на 100 тыс. населения.

Рассмотрим психиатрическую диагностику начальных острых стадий гриппозных психозов, включающих в себя как острые экзогенного типа реакции, так и переходные синдромы.

Начало острых психозов в значительной мере зависит от биологических особенностей возбудителя, интенсивности инфекционного процесса, характера его распространения в местах вторичной локализации, присоединившейся вторичной микрофлоры, от преморбидного, в частности иммунобиологического, состояния организма больного и его нервной системы, наличия или отсутствия дополнительных неблагоприятных (патопластических) факторов. К ним относятся несоблюдение постельного режима, отсутствие или недостаточное лечение гриппа, повторный грипп, интоксикация алкоголем в период, непосредственно предшествующий заболеванию, или в процессе заболевания гриппом, физическое или психическое переутомление, перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы, тяжелые инфекции, состояние сердечнососудистой системы и т.д. Острые гриппозные психозы, как правило, протекают с выраженными соматическими расстройствами, характерными для гриппа.

Основные психопатологические синдромы острого периода гриппозных психозов – это:
• синдромы расстройства сознания – делириозный, аментивный, аментивно-делириозный, сумеречные состояния;
• шизоформный синдром ;
• аффективные синдромы – маниакальный и депрессивный;
• астенический синдром ;
• эпилептиформный синдром ;
• корсаковский (амнестический) синдром .

Психические расстройства, как правило, развиваются на 5 – 7-ой день от начала заболевания гриппом, чаще всего в разгар или к концу острых проявлений гриппа. У большинства больных развитию выраженных психических расстройств предшествуют продромальные элементарные нарушения: бессонница, сильная и упорная головная боль, головокружение, тревога, неопределенное беспокойство, пониженное настроение, эмоциональная неустойчивость, психическая слабость, непереносимость умственного напряжения, быстрая утомляемость, повышенная чувствительность к различного рода психогенным и экзогенным раздражителям. Своего рода развивается дисфорически-апатический синдром (Б.А. Целибеев, 1972).

Делириозный синдром развивается обычно через 2 – 5 дней после начала гриппа и длится от 3 до 16 дней. Характерны бурное начало, дезориентировка в окружающем, обильные слуховые и зрительные галлюцинации, резкое двигательное возбуждение, быстро сменяющиеся аффекты с преобладанием страха и волнообразный тип течения. При выходе из делирия сохраняются фрагментарные воспоминания.

Аментивные расстройства развиваются через 1 – 5 дней после начала гриппа. Характерны глубокое помрачение сознания в виде спутанности, полное отсутствие ориентировки, бессвязанность мышления, двигательное беспокойство, преимущественно в пределах постели, нестойкие обманы чувств. нередко спутанность и беспокойство сменяются кратковременными периодами полного прояснения сознания и восстановления ориентировки, что придает расстройствам сознания приступообразный характер. Продолжительность аментивного состояния в благоприятных случаях колеблется в пределах 8 – 30 дней.

Сумеречные состояния возникают на 2- 7 день после начала гриппа, развиваются остро, характеризуются глубоким затемнением сознания (значительно более выраженным, чем при аменции, делирии), дезориентировкой в окружающем и двигательными автоматизмами с агрессивными действиями. продолжительность сумеречных расстройств – до 6 дней. заканчиваются они также внезапно, как и начались, с последующей полной амнезией перенесенного.

Шизоформные синдромы гриппозного генеза развиваются через 7 – 14 дней после начала гриппа. наиболее постоянны и типичны для острого этапа заболевания параноидные, галлюцинаторно-параноидные, аффетивные и психомоторные нарушения. нередко в начале болезни они сопровождаются кратковременными эпизодами расстроенного сознания: от нестойкой ориентировки больного в окружающем ми легкого оглушения до выраженных делириозных или аментивных состояний. галлюцинации (чаще всего слуховые, реже зрительные, обонятельные и вкусовые) и в некоторых случаях психосенсорные расстройства возникают в первые дни психоза, а в дальнейшем удерживаются как при нарушенном, так и при ясном сознании. Иногда отмечаются нестойкие гипнагогические галлюцинации. Бредовые идеи чаще носят характер идей преследования, отношения , отравления, реже – самоуничижения или величия (главным образом при выраженных аффективных включениях). Ипохондрические бредовые идеи отмечаются значительно реже. Бред в отличие от шизофренического, имеет полиморфный, изменчивый и нестойкий характер. Аффективные расстройства бывают очень часто при шизоформных гриппозных психозах. У больных меняется настроение – возникают тревога, страх, особенно страх смерти. В дальнейшем наиболее характерны и носят длительный, стойкий характер эмоциональная неустойчивость (чаще пониженное и реже нестойкое повышенное настроение), чрезмерная раздражительность. Не развивается характерная для шизофрении аффективная тупость.

Аффективные гриппозные психозы возникают чаще всего под конец заболевания гриппом на фоне субфебрильной или, реже, более высокой температуры тела. нередко им предшествует продромальная симптоматика: повышенная чувствительность к внешним раздражителям, выраженная эмоциональная неустойчивость, затем следуют чувство внутреннего беспокойства. тревога, страх, в некоторых случаях – двигательное возбуждение. в дальнейшем развиваются выраженные депрессивные и маниакальные синдромы, встречающиеся примерно с одинаковой частотой и приобретающие характер ведущего симптомокомплекса.

Маниакальные расстройства начинаются резким психомоторным возбуждением, сопровождаются бессонницей, тревогой, страхом, и, по сравнению с циркулярной манией, протекают в большинстве случаев атипично. У больных возникает расстройство сознания по делириозному или аментивному типу со слуховыми, а иногда зрительными галлюцинациями. После прояснения сознания исчезают галлюцинаторные переживания, психоз приобретает сходство с простой с манией. Отмечаются повышенное настроение, речедвигательное возбуждение, назойливость, стремление к деятельности. Нередко маниакальное состояние протекает по типу астенической мании. У некоторых больных периодически наблюдаются раздражительность, гневливость, агрессивность, сопровождающиеся бредовыми идеями величия, переоценкой своих способностей и возможностей.

Депрессивные расстройства отличаются тоскливо-подавленным настроением, двигательной заторможенностью, часто они сопровождаются суицидальными высказываниями и действиями. По тяжести проявления и длительности течения гриппозная депрессия характеризуется разнообразными клиническими формами – от легких кратковременных депрессивных (субдепрессивных) состояний до тяжелой. иногда ажитированной меланхолии. Тяжелые депрессивные состояния характеризуются сильной подавленностью, двигательной заторможенностью, которые в отдельных случаях сменяются приступами двигательного возбуждения. У таких больных отмечаются кратковременные расстройства сознания по типу делирия или оглушения, устрашающие галлюцинации, бредовые идеи отношения, виновности, отказ от пищи.

Астенический синдром при гриппозных психозах наблюдается очень часто. В некоторых случаях речь идет об астении, предшествующей развитию психотического состояния или ярко проявляющейся при выходе и него. В других случаях астенический синдром бывает ведущим в клинической картине на протяжении заболевания. В таких случаях тяжелая астения развивается в среднем через 9 дней после начала гриппа. Характерны стойкая физическая и интеллектуальная слабость, эмоциональная лабильность, вплоть до слабодушия, легкая истощаемость, двигательная медлительность, повышенная чувствительность к физическим и психическим раздражителям. Периодически астенические явления у больных на столько усиливаются, что они не в состоянии переносить даже легкую физическую и умственную нагрузку, с трудом передвигаются, больше лежат в постели, мало и неохотно говоря, тихо отвечают на вопросы, пассивны, бездеятельны, безучастны к окружающему. Нередко на высоте обострения астении выявляют тревожно-депрессивные расстройства, в ряде случаев отмечаются нестойкие зрительные и слуховые гипнагогические галлюцинации, навязчивые страхи и мысли, преимущественно неприятного содержания. Развивающаяся в связи с гриппозной нейроинфекцией астения является хорошей почвой для облегченного вохникновения психогенных реакций и протрагированного их течения, а также для развития неврозо- и психоподобных состояний. если у больного нет признаков органического поражения центральной нервной системы, астенические явления оказываются обратимыми и в течение нескольких месяцев постепенно уменьшаются, при энцефалопатической симптоматике астения очень стойкая и плохо поддается лечению (в таких случаях правильнее говорит о церебрастеническом синдроме).

Эпилептиформный синдром при гриппе имеет свои особенности. Заболеванию нередко предшествующие астенизируюшие моменты, психогении. В анамнезе некоторых больных есть указания на черепно-мозговую травму. Иногда больные употребляют алкоголь уже в лихорадочный период гриппа, как правило, речь идет о тяжелом течении гриппа. У отдельных больных вслед за судорожным припадком возникает сумеречное расстройство сознания, характеризующееся внезапным началом, чувством страха, психомоторным возбуждением, агрессивностью. По выходе из сумеречного состояния отмечаются амнезия и астенические проявления. Судорожным припадкам предшествуют расстройства настроения, бессонница, двигательная угнетенность. Сам припадок часто начинается с вегетативной или зрительной ауры. Припадки протекают по типу больших эпилептических. Вначале они могут быть довольно частыми и имеют тенденцию к переходу в эпилептический статус. В дальнейшем припадки возникают реже (по одному в месяц) и при благоприятном течении и своевременном лечении прекращаются. В межприпадочные периоды наблюдаются эйфория или дисфорические состояния, окрашенные в отрицательный эмоциональный тон, явления постинфекционной астении и периодически субфебрильная температура. При неблагоприятном течении заболевания, обычно при энцефалопатической неврологической симптоматике, эпилептиформный синдром оказывается стойким, формируется картина симптоматической эпилепсии, которую можно рассматривать как одну из форм психоорганического постгриппозного синдрома.

Корсаковский (амнестический) синдром развивается через неделю после начала гриппа. усиливается головная боль, появляются головокружение, бессонница, наблюдаются неоллепые поступки. Затем развиваются галлюцинаторно-параноидные расстройства с элементами нарушения сознания о делириозному типу, удерживающиеся несколько дней. После этого выявляют расстройства памяти, преимущественно на текущие события (фиксационная амнезия), с амнестической дезориентировкой. Пробелы памяти восполняются своеобразными вымыслами. Примерно через месяц после появления амнестических расстройств обнаруживается тенденция к постепенному их ослаблению. По мере улучшения памяти на передний план выступают астенические явления.

(грипп)

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Last full review/revision April 2020 by Brenda L. Tesini, MD

Грипп относится к заболеваниям, вызываемым вирусами гриппа, но термин обычно неправильно используется по отношению к подобным болезням, вызванным другими вирусными респираторными болезнетворными микроорганизмами. Вирусы гриппа по их нуклеопротеидам и белкам матрицы классифицируются на типы A, B и C. Грипп, вызванный вирусной инфекцией типа С, не обуславливает типичного гриппа и здесь не обсуждается.

Антигены вируса гриппа

Гемагглютинин (Н) – поверхностный гликопротеин вируса гриппа, который позволяет вирусу связываться с сиаловой кислотой клетки и соединяться с клеточной мембраной хозяина. Нейраминидаза (NА) - другой поверхностный гликопротеин, - ферментативным образом удаляет сиаловую кислоту, способствуя освобождению вируса из клетки хозяина. Есть 18 типов H и 11 типов NA, давая 198 возможных комбинаций, но лишь немногие из них являются патогенными для человека.

Антигенный дрейф относится к относительно медленным, продолжительным мутациям в существующих комбинациях Н и NA антигенов, которые приводят к частому появлению новых штаммов вируса. Эти новые штаммы могут вызывать сезонные эпидемии, потому что защита антителами, которые были произведены во время контакта с предыдущим штаммом, снижается.

Антигенный шифт относится к относительно редкому образованию новых комбинаций Н и/или NA антигенов, которые возникают в результате рекомбинации субъединиц вирусного генома. Из-за антигенного шифта могут возникать пандемии, потому что антитела против других штаммов (в результате вакцинации или природной инфекции) практически не обеспечивают защиты против нового штамма.

Эпидемиология

Ежегодно осенью и зимой грипп вызывает широко распространенную спорадическую болезнь в умеренном климате (сезонные эпидемии).

Сезонные эпидемии вызываются вирусами гриппа A и B; с 1968 года большинство сезонных эпидемий гриппа было вызвано вирусом гриппа A (штамм H3N2). Bирусы гриппа типа В могут вызвать легкое заболевание, но чаще вызывают эпидемии со среднетяжелыми или тяжелыми формами болезни как в виде преобладающего циркулирующего вируса, либо наряду с вирусом гриппа А.

Большинство эпидемий гриппа вызываются преобладающим серотипом, однако различные вирусы гриппа могут появляться последовательно в одном месте или могут появиться одновременно, причем один вирус преобладает в одном месте, а другой – на остальной территории.

Еженедельный отчет по эпиднадзору за сезонным гриппом в США доступен в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (the Centers for Disease Control and Prevention's FluView).

Пандемии гораздо менее распространены. До 2018 года было 6 крупных пандемий, как правило, названных в честь предполагаемого места происхождения:

1889 год: русский грипп (H2N2)

1900 год: старый гонконгский грипп (H3N8)

1918 год: испанский грипп (H1N1)

1957 год: азиатский грипп (H2N2)

1968 год: гонконгский грипп (H3N2)

2009 год: свиной грипп (грипп A [H1N1] pdm09)

Вирусы гриппа могут распространяться путем

Контакта человека с человеком

Контакта с зараженными предметами

Распространение воздушно-капельным путем является самым важным механизмом.

Определенные пациенты относятся к группе высокого риска в отношении осложнений гриппа:

Дети 5 лет; особенно подвержены высокому риску дети > 65 лет

Люди с хроническими заболеваниями (например, сердечно-легочное заболевание, сахарный диабет, почечная или печеночная недостаточность, гемоглобинопатия, иммунодефицит)

Женщины в 2-й или 3-й триместр беременности

Пациенты с нарушениями, ослабляющими отделение респираторных секретов (например, когнитивная дисфункция, нейромышечные нарушения, приступы, эпилепсия)

Пациенты ≤ 18 лет, принимающие аспирин (из-за риска развития синдрома Рея)

Заболеваемость и смертность у этих пациентов могут быть обусловлены ухудшением состояния по основному заболеванию, синдромом острой кардиореспираторной недостаточности, первичной гриппозной или вторичной бактериальной пневмонией.

Клинические проявления

Инкубационный период гриппа колеблется от 1 до 4 дней со средним показателем приблизительно 48 ч. В легких случаях многие симптомы напоминают симптомы простуды (например, воспаленное горло, ринорея); может быть и незначительно выраженный конъюнктивит.

Типичный грипп у взрослых характеризуется внезапным началом с ознобом, высокой лихорадкой, выраженной общей слабостью, кашлем и генерализованными миалгиями (особенно в спине и ногах). Головная боль явная, часто с болью в области глазного яблока и светобоязнью. Симптомы поражения дыхательных путей могут быть вначале легкими, в виде фарингита, чувства жжения за грудиной, непродуктивного кашля и иногда острого ринита. Позже поражение нижних дыхательных путей становится доминирующим; кашель может быть постоянным, хриплым и продуктивным.

Симптоматика со стороны ЖКТ также может появиться и весьма характерна для штамма H1N1 пандемии 2009 г. У детей могут быть явная тошнота, рвота или абдоминальные боли, а у младенцев может быть синдром, похожий на сепсис.

После 2–3 дней острые симптомы быстро идут на спад, хотя лихорадка может продлиться до 5 дней. Кашель, слабость, потливость и утомляемость могут сохраняться в течение нескольких дней или иногда в течение недель.

Пневмонию можно заподозрить при усиливающемся кашле, мокроте с кровью, одышке и хрипах. Вторичная бактериальная пневмония вероятна при постоянной или повторяющейся лихорадке и кашле после того, как первичная болезнь отступила.

Энцефалит, миокардит и миоглобинурия, иногда с почечной недостаточностью, могут развиться после гриппа A или B. Синдром Рея— характеризуется энцефалопатией, жировой инфильтрацией печени, повышением уровня печеночных ферментов и/или аммиака; гипогликемией и липидемией – часто возникает во время эпидемий гриппа B, особенно среди детей, принимавших аспирин.

Диагностика

Иногда экспресс-диагностика или молекулярное тестирование

Оксигемометрия пульса и рентген грудной клетки для пациентов в тяжелом состоянии (подозрение на пневмонию)

Диагноз гриппа обычно ставится клинически у пациентов с типичными симптомами во время эпидемии гриппа.

Хотя доступно большое количество тестов быстрой диагностики и большинство достаточно специфичны, их чувствительность значительно различается, и они обычно дают мало информации для ведения пациентов. Диагностические тесты должны быть проведены, когда результаты касаются принятия клинических решений.

ПЦР с обратной транскрипцией (RT-PCR) – чувствительное и специфичное исследование, которое помогает дифференцировать типы и подтипы гриппа. В случае, если данное тестирование можно провести быстро, его результаты могут быть использованы для подбора необходимой противовирусной терапии; тестирование следует также применять при подозрении на грипп среди госпитализированных пациентов, поскольку им в основном назначаются противовирусные препараты. Кроме того, эти тесты могут предотвратить ненужное использование антибактериальных препаратов, а идентификация конкретного вируса гриппа может иметь важное значение для инфекционного контроля. Эти тесты также полезны для того, чтобы определить, вызваны ли имеющиеся вспышки заболевания именно гриппом.

Тест-культура носоглоточных мазков или аспиратов занимает несколько дней и не является важной для принятия решений по лечению пациентов.

Если у пациентов есть признаки поражения нижнего отдела дыхательных путей (например, одышка, хрипы в легких), следует провести оксигемометрию пульса, чтобы выявить гипоксемию, и рентген грудной клетки, чтобы диагностировать пневмонию. Первичная гриппозная пневмония появляется как фокальные или диффузные интерстициальные инфильтраты или как острый синдром респираторного дистресса. Вторичная бактериальная пневмония, более вероятно, будет долевой или сегментной.

Прогноз

Большинство пациентов выздоравливают полностью, хотя восстановление часто требует 1–2 недель. Однако грипп и связанная с гриппом пневмония являются важными причинами заболеваемости или смертности среди пациентов групп риска. Применение раннего противовирусного лечения у этих пациентов может уменьшить вероятность поражения нижних отделов органов дыхания и снизить уровень госпитализации. Соответствующая антибактериальная терапия снижает смертность, вызываемую вторичной бактериальной пневмонией.

В целом, уровень смертности низкий (например, 700 000 случаев госпитализаций и 50 000 случаев со смертельным исходом являются следствием сезонного гриппа; самые высокие процентные показатели у пациентов > 65 лет. Число смертей во всем мире, связанных с пандемией H1N1 в период 2009 года, оценивается количеством до 575 000 случаев, и > 80% из них приходится на пациентов в возрасте

1. Dawood FS, Iuliano AD, Reed C, et al: Estimated global mortality associated with the first 12 months of 2009 pandemic influenza A H1N1 virus circulation: A modelling study. Lancet Infect Dis 12 (9):687–695, 2012. doi: 10.1016/S1473-3099(12)70121-4.