Надключичный лимфоузел гепатит с

Артюшкевич А.С., зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии БелМАПО, д.м.н., профессор

Миранович С. И., доцент, к.м.н., кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ

Черченко Н. Н. доцент, к.н.м., кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ

Лимфаденопатии - это большая группа заболеваний, отличающихся как по характеру возбудителя, эпидемиологическим, этиологическим, патогенетическим особенностям, так и клиническим проявлениям и прогнозу. Изменения в лимфатических узлах свидетельствуют об активности и состоянию ответа организма на патологический агент. Поэтому так трудна диагностика и так важна своевременная постановка диагноза, так как от этого зависит и прогноз.

За последние годы значительно увеличилось количество пациентов с лимфаденитами, особенно это увеличение отмечается в детском возрасте. Довольно часто причину проявления лимфаденита бывает непросто выявить. Увеличение лимфоузлов отмечается при заболеваниях крови, злокачественных опухолях, а также при хронических специфических воспалительных процессах.

Анатомия лимфатического аппарата лица и шеи. Лимфа из области головы и шеи собирается в яремные лимфатические стволы, проходя через регионарные лимфатические узлы, в которые впадают поверхностные лимфатические сосуды (рис.1) [1,2].

Классификация лимфаденопатий. В теле человека насчитывается около 600 лимфатических узлов, однако в норме пальпаторно могут определяться только подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы [5,6].

В зависимости от распространенности различают такие варианты лимфаденопатий (ЛАП):

локальную ЛАП – увеличение одного ЛУ в одной из областей (единичные шейные, надключичные и т. д.);
регионарную ЛАП – увеличение нескольких ЛУ в одной или двух смежных областях (надключичные и подмышечные, шейные и надключичные и т. д.);
генерализованную ЛАП – увеличение ЛУ более чем в трех областях (шейные, надключичные, подключичные, подмышечные и др.).

Рис. 1. Лимфатические узлы головы и шеи:

1 – щечные лимфатические узлы;

2 – подбородочные лимфатические узлы;

3 – поднижнечелюстные лимфатические узлы;

4, 5, 6, 7 – шейные лимфатические злы;

8 – внутрижелезистые лимфатические узлы;

9 – заушные лимфатические узлы;

10- затылочные лимфатические узлы.

Регионарная ЛАП отмечается при стрептококковой, стафилококковой инфекции, туляремии, туберкулезе, сифилисе, генитальном герпесе. Генерализованное увеличение ЛУ описано при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, бруцеллезе, туберкулезе, ВИЧ/СПИДе, болезнях накопления и др. При этом ЛАП возникает в результате попадания в ЛУ бактерий либо вирусов и их токсинов лимфогенным, гематогенным и контактным путями.

В клинической практике также часто выделяют острую ЛАП, которая характеризуется коротким продромальным периодом, лихорадкой, локальной болезненностью при пальпации, и хроническую ЛАП, отличающуюся большей длительностью, как правило, отсутствием болезненности или ее малой выраженностью. При хроническом воспалении, в отличие от острого, ЛУ обычно не спаяны с окружающими тканями. При развитии острой ЛАП отмечается серозный отек, а воспалительные явления не выходят за пределы капсулы ЛУ, однако при деструктивных процессах воспаление может переходить на окружающие ткани и по характеру быть серозным и/или гнойным [5,6].

Инфекционные заболевания, наиболее часто протекающие с вовлечением лимфоидной ткани:

Бактериальные (все пиогенные бактерии, сифилис, туляремия, болезнь кошачьих царапин).
Микобактериальные (туберкулёз, лепра).
Грибковые (гистоплазмоз, кокцидиомикоз).
Хламидийные (венерическая лимфогранулёма).
Паразитарные (токсоплазмоз, трипаносомоз, филяриоз).
Вирусные (вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, корь, гепатит, ВИЧ).

Клиника лимфаденопатии. Основным симптомом лимфаденопатии является увеличение лимфатических узлов, которое может быть локальным, регионарным либо генерализованным. Дополнительными симптомами могут быть:

ночная потливость;
потеря веса;
сопутствующее длительное повышение температуры тела;
частые рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (фарингиты, тонзиллиты, ангины и т. п.);
патологические изменения на рентгенограмме легких;
гепатомегалия;
спленомегалия.

Клиническое обследование. При наличии локализованной ЛАП необходимо исследовать области, от которых лимфа оттекает в данную группу лимфоузлов, на предмет наличия воспалительных заболеваний, поражений кожи, опухолей. Необходимо также тщательное обследование всех групп лимфоузлов, в том числе несмежных для исключения генерализованной лимфаденопатии. В случае обнаружения увеличенных лимфоузлов необходимо отметить следующие их характеристики: размер, болезненность, консистенция, связь между собой, локализация.

У пациентов с генерализованной ЛАП клиническое обследование должно фокусироваться на поиске признаков системного заболевания. Наиболее ценным является обнаружение высыпаний, поражения слизистых оболочек, гепато-, спленомегалии, поражения суставов. Спленомегалия и ЛАП встречаются при многих заболеваниях, включая мононуклеозоподобный синдром, лимфоцитарную лейкемию, лимфому, саркоидоз.

Алгоритм параклинического обследования пациента с синдромом ЛАП

При первичном осмотре пациента проводится обязательное лабораторно-инструментальное обследование, включающее в себя:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
определение маркеров гепатита В и С, ВИЧ, RW;
биохимическое исследование крови с определением острофазных белков;
рентгенографию органов грудной клетки;
УЗИ органов брюшной полости.

Так, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево свидетельствуют в пользу бактериального поражения ЛУ (стафилококковой, стрептококковой, синегнойной, гемофильной этиологии); лимфоцитоз и моноцитоз обычно характерны для заболеваний вирусной этиологии (герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр и др.).

При углубленном обследовании пациента с ЛАП возникает необходимость в использовании дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования. Одним из них является ультразвуковое исследование (УЗИ) ЛУ, которое позволяет уточнить их размеры, определить давность патологического процесса и его остроту. При остром воспалении определяется гипоэхогенность и однородность ЛУ. Спаянные ЛУ позволяют предположить продолжительность заболевания более 2 мес. При хроническом течении процесса эхогенность ЛУ повышается.

В биоптатах ЛУ могут обнаруживаться различные по своей природе морфологические изменения: явления гиперплазии при антигенной стимуляции; признаки острого и хронического воспаления с диффузным поражением ЛУ или очаговыми специфическими и неспецифическими изменениями вследствие реакции на вирусы, бактерии, грибы или паразитов; изменения, характерные для разнообразных опухолей ЛУ и метастазов в них опухолей из других органов.

Таким образом, в практической деятельности врачам различных специальностей часто приходится сталкиваться с синдромом лимфаденопатии, для диагностики которого необходимо использовать комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, правильный выбор которых позволит оптимизировать этиологическую диагностику заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

Марков А.И., Байриков И.М., Буланов С.И. Анатомия сосудов и нервов головы и шеи. – Ростов н/Д: Феникс, 2005. – С. 41-46.
Будылина С.М. Физиология челюстно-лицевой области: Учебник / Под ред. С.М. Будылиной, В.П. Дегтярева. – М.: Медицина, 2000. – С. 23.
Пасевич И.А. Инфракрасное низкоинтенсивное лазерное излучение в диагностике и комплексном лечении острого неспецифического лимфаденита лица и шеи у детей. Автореф. дис… канд. мед. наук. – Смоленск, 1996. – 18 с.
Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи (руководство для врачей) / Под ред. А.Г. Шаргородского. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – С. 347-356.
Дворецкий Л.И. Дифференциальный диагноз при лимфаденопатиях // Справочник поликлинического врача. - 2005. - Т. 3. - № 2. - С. 3–9.
Зайков С.В. Дифференциальная диагностика синдрома лимфаденопатии // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2012. – №4. - С. 16-24.

1.18. Увеличение лимфоузлов

Увеличение лимфатических узлов всегда ставит врача в непростое положение: причин для их увеличения — море, надо перебрать все и выбрать правильную, ведь иногда так просто списать всё на больной зуб и пропустить лимфому!

Во-первых, сначала надо определить, есть ли здесь реальное увеличение лимфоузла или это только так кажется. Лимфоузел считается увеличенным, когда он больше 1 см; большинство лимфоузлов, которые мы можем у себя прощупать, не превышает этого размера и никакого беспокойства вызывать не должны. Особенно если узел эластичный на ощупь, подвижен (т. е. не спаян с кожей или окружающими тканями).

Если же узел реально увеличен, важно выяснить: увеличены лимфоузлы только одной области или речь идет о генерализованной лимфоаденопатии. (Трудно в книжке про болезни избежать медицинских терминов, хоть я и пытаюсь! Но тут даже из контекста понятно, что лимфоаденопатией врачи называют увеличение лимфатических узлов.) Дело в том, что существует ясная анатомическая картина от каких органов и в область каких узлов оттекает лимфа. Мы видим их увеличение (ага, фильтры забились!) и начинаем уже прицельно искать источник проблем. Если же увеличение лимфоузлов наблюдается больше чем в одном регионе, то тут уже поиск пойдет по другому алгоритму.

Давайте я очень поверхностно перечислю самые распространенные причины увеличения лимфоузлов, ведь полный список займет много листов! Итак:

1. Ну конечно, номер один — это инфекции и связанные с этим воспалительные процессы! Как бактерии, так и бесчисленные вирусы могут вызывать лимфоаденопатию, и об этом мы еще поговорим чуть позже.

2. Отдельно выделю инфекции, которые особенно часто вызывают распространенную генерализованную лимфоаденопатию: туберкулез, СПИД, инфекционный мононуклеоз.

3. Системные заболевания, классически это системная красная волчанка (см. соответствующий подраздел этой книги).

4. Лимфома — то, что раньше называлось лимфогранулематозом. Сегодня это заболевание известно как лимфома Ходжкина. Лимфоциты в лимфоузлах рождаются измененных размеров и формы, по сути это онкологическое заболевание. Различают еще неходжкинские лимфомы (прямой перевод с английского, по-английски звучит странно: Hodgkin, non-Hodgkin, что им слов не хватает?!), но это уже отдельная тема.

6. Онкологические заболевания. Начальное метастазирование всегда идет в лимфоузлы. Собственно, чего мы все боимся, когда обнаруживаем у себя увеличенные лимфоузлы? Правильно: не рак ли это?! Из всей массы обеспокоенных пациентов онкологию при первичном обследовании находят в 1 % случаев.

Собственно мест, где можно прощупать увеличенные лимфоузлы, не так много, в основном они расположены внутри нашего тела.

В первую очередь это шея. Чаще всего увеличение отмечается на передней поверхности шеи: это может быть и инфекционный мононуклеоз, и другие болезни, вызванные вирусом Эпштейна — Барр, и токсоплазмоз, и цитомегаловирус. Обычно эти вирусные болезни проходят без следа, через неделю-другую после резолюции инфекции исчезает и увеличение лимфоузлов. Если же увеличение остается на больший срок, часто встает вопрос о биопсии, потому что никто не хочет пропустить начало лимфомы, а ведь бывает и так!

Уже упомянутый туберкулез классически проявляется лимфоаденопатией шеи.

Если узлы твердые, спаянные с окружающими тканями, если они возникли у пожилого человека, особенно у курильщика, то тут нужно исключать онкологию головы, ЛОРорганов, щитовидной железы, пищевода.

Подмышечные лимфоузлы собирают лимфу от рук, передней грудной стенки, молочных желёз. Ранки на руках, царапины, в том числе и кошачьи, фурункулы могут проявляться увеличением лимфоузлов под мышкой. Также это может быть проявлением рака молочных желез: женщины, будьте внимательны! Кстати, силиконовые протезы груди могут также вызывать увеличение подмышечных лимфоузлов. Ну и бесчисленные вирусы часто бывают причиной.

Появление увеличенного лимфоузла в надключичной области часто может быть серьезным настораживающим симптомом. Наличие такого узла справа может говорить об онкологии органов грудной клетки, слева — брюшной полости и малого таза.

Чаще всего мы можем прощупать лимфоузлы паховой области, там, куда стекается лимфа от ног и тазовых органов, гениталий. Поэтому даже небольшое воспаления ногтя на ноге или одна из многочисленных половых инфекции могут вызвать паховую лимфоаденопатию.

Вывод: причин увеличения лимфоузлов масса и важно правильно определить конкретную — иногда ошибка может дорого стоить больному! Важно учесть все обстоятельства: наличие контакта с животными, историю недавних путешествий, потребления непрожаренного мяса (токсоплазмоз) или укуса клеща (боррелиоз); сопутствующие симптомы — лихорадка, ночной пот, потеря веса; какие лекарства вы принимаете и многое другое!

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

УЗИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ДОСТУПНО В ФИЛИАЛАХ:

УЗИ лимфатических узлов является основным методом исследования, который позволяет оценить размер и структуру лимфатической ткани. Чаще всего УЗИ выполняется при увеличении лимфатических узлов (лимфаденопатии), болезненных ощущениях в месте их расположения или при изменениях кожи над узлами. Наиболее распространенной причиной лимфаденопатии является воспаление вокруг группы лимфатических узлов, а самыми опасными являются первичные опухоли и метастазы в лимфатических узлах. УЗИ позволяет различить реактивные лимфоузлы, участвующие в воспалительном процессе, и узлы, подозреваемые в злокачественности, и, таким образом, дать предварительную оценку, каким из них требуется срочная диагностика.

Показаниями для УЗИ лимфоузлов могут быть:

Лимфома
Лимфосаркома
Опухоли разных систем
Абсцессы
Паразитарные, вирусные, грибковые, бактериальные инфекции
Эндокринные патологии

Обследование является безвредным, безболезненным и не требует специальной подготовки. Независимо от области обследования (это может быть обычный сустав или мочевой пузырь), рассматриваются следующие характеристики узлов:

Размер. Вопреки общему убеждению, размер лимфатического узла не является критическим в оценке состояния. Узлы увеличиваются как при злокачественных, так и при воспалительных заболеваниях и инфекциях, при этом последнее на сегодняшний день является наиболее распространенной причиной.
Форма узлов является очень важным параметром. Правильные лимфатические узлы овальной формы. Общепринятой нормой является отношение длины к толщине узла, которое должен быть >2 (так называемый индекс Солбиати).
Эхогенность и эхоструктура. При инфекции снижается эхогенность узлов (тон серого), но структура узла, как правило, остается нормальной. Если структура узла стирается, то есть не видно полости, это может говорить о наличии опухоли. Ультразвуковое обследование также позволяет визуализировать некротические и гнойные пространства.
Кровоснабжение

Оценка кровоснабжения лимфоузлов проводится с помощью УЗИ Доплера. Реактивные изменения приводят к увеличению сосудистого рисунка.

Специфика обследования лимфоузлов

УЗИ надключичных лимфоузлов (узел Вирхова)

Увеличение наблюдается при раковых заболеваниях брюшной и грудной полости
Туберкулёз
Актиномикоз

УЗИ подмышечных лимфоузлов

новообразования
токсоплазмоз
мастит молочной железы

УЗИ подчелюстных лимфоузлов

лейкоз
нарушения в костной структуре
кровоточивость дёсен

УЗИ паховой области

злокачественные лимфомы
инфекционные заболевания на ногах (рожа)
тромбофлебит
паховая грыжа
инфекционные заболевания мочеполовой системы (сифилис, хламидиоз)

УЗИ шейных лимфоузлов

инфекции, опухолевые заболевания головы и шеи
увеличение возможно при общих заболевания (ларингит, гепатит, аденовирусная инфекция)

УЗИ забрюшинных лимфоузлов

показания к обследованию при онкологических заболеваниях
гемолитические заболевания
болевые синдромы без ясной локализации
причиной изменений могут быть так же патологии желчного пузыря (холецистит), печени (гепатит), почек (пиелонефрит), селезёнки (панкреатит)

В нашей клинике Вы можете провести обследование УЗИ лимфоузлов шеи ребенку и взрослому, УЗИ лимфоузлов в подмышечной области (УЗИ лимфоузлов в подмышке) и других областей организма и получить квалифицированную консультацию у опытных специалистов.

Здравствуйте мне нужна консультация Онколога

в 2015 году у меня стала что то одышка в грудной клетке я пошел к Терапевту в Городскую Поликлинику № 7 Нижегородского района города Нижнего Новгорода

Мне Врач назначила Общий Анализ крови и Общий Анализ Мочи и направили на Флюорографию мне признали Бронхит так же Терапевту я объяснил что у меня увеличены лимфоузлы в шеи и под мышками так как я испытываю какой то дискомфорт Меня Терапевт послали к Хирургу а Хирург меня направила сразу на Мультиспиральную компьютерную томографию грудной клетки.

Я сделал Мультиспиральную компьютерную томографию грудной клетки 11.10.2015 года и снова обратился в Городскую Поликлинику № 7 Нижегородского района города Нижнего Новгорода к Хирургу после этого мне Хирург сообщила что вам нужно показаться к Онкологу я обратился к Нижегородский областной клинический онкологический диспансер мне Онколог делал УЗИ неоднократно так же сделали Гистологию или Биопсию взяли анализ шприцом на РАК из Лимфоузлов так как Мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки ставили мне Диагноз ЛИМФОМА под ? От 24 Ноября 2015 года Онколог с Нижегородского областного клинического онкологического диспансера поставил ДИАГНОЗ: В Настоящий момент данных за онкопатологию не получено УЗИ м/тк шеи от 24.11.2015 года патологии не выявлено. но он мне сказал сделать повторно УЗИ результаты каждые 3-4 месяца я делаю пишу все вам заключения УЗИ Лимфоузлов шеи и под мышками и т.д скажите пожалуйста страшного нет не чего у меня по данных результатам которые я вам написал какие обследования нужно еще дополнительно может пройти ЖДУ ВАШЕГО ОТВЕТА С УВАЖЕНИЕМ Мочалов А.А свой телефон напишу после вашего ответа для связи со мной

1. Пишу вам заключение от 11.10.2015 от ГБУЗ НО Городская клиническая больница № 5 города Нижнего Новгорода Отделение Лучевой диагностики Кабинет Компьютерной томографии

Мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки

Аппарат Light Pro 32Speed General Electric. Исследование грудной клетки по стандартной программе, шагом томографа 5мм. Реконструкция 2,5мм. Cредняя индивидуальная доза пациента 2,1МЗв.

Заключение: Легкие воздушны и прилежат к грудной клетке по всей поверхности. Диффузное усиление легочного рисунка ячеистого характера за счет интерстициального компонента Свободной жидкости нет. Трахея расположена по центральной линии, воздушна. Крупные бронхи свободно проходимы. Средостение расположено по срединной линии, нормальной ширины 5,5 мм. В его верхне-переднем отделе лимфоузлы размером 16 х 17 мм. Визуализируются все внутригрудные лимфатические узлы до 13 мм.

Подмышечные лимфоузлы до 2,5 см справа и слева до 1,9 см. Верхне-шейные лимфатические узлы справа 2,5 х 2,3 см, слева 2,5 х 1,4 см. Сердце имеет обычную конфигурацию, нормальных размеров. Основные внутригрудные сосуды и сосуды отходящие от аорты, не изменены. Общий легочный ствол, правая легочная артерия, левая артерия в норме. Кости без очаговых изменений. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ признаки увеличения шейных, внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов (Лимфома ?)

Пишу вам так Заключение УЗИ мягких тканей (Область шеи) от 06.10.2015 года

ЗАКЛЮЧЕНИЕ-ОПИСАНИЕ: C обеих сторон по контору слюнных околоушных и поднижнечелюстных желез и паравазально лоцируется несколько лимфоузлов размерами до 10 х 5 мм дифференцированных по структуре ( с тонкой гипоэхогенной и широкой эхопозитивной центральными зонами). Между плюсами слюнных желез с обеих сторон лоцируется по два более крупных увеличенных лимфоузлы размерами справа до 15 х 10 мм и 14 х 8 мм и слева 14 х 5 мм и 13 х 8 мм однотипной эхоструктурой (широкой периферической зоной и мелкой эхопозитивной центральной зоной, расположенной эксцентрично.

Заключение: эхоскопически группы мелких лимфоузлов с признаками их структурной дифференцировки. Единичные увеличенные лимфоузлы между полюсами слюнных желез с нарушенной структурной дифференцировкой.

Пишу вам так же Заключение УЗИ мягких тканей (область шеи) от 09.11.2015 года

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:-ОПИСАНИЕ C обеих сторон по контору слюнных околоушных и поднижнечелюстных желез и паравазально лоцируется несколько лимфоузлов размерами до 10 х 5 мм дифференцированных по структуре( с тонкой гипоэхогенной и широкой эхопозитивной центральной зонами). Между плюсами слюнных желез с обеих сторон лоцируется по два более крупных увеличенных лимфоузлы размерами справа до 13 х 7 мм и 12 х 5 мм и слева 12 х 5 мм и 10 х 8 мм однотипной эхоструктурой (широкой периферической зоной и мелкой эхопозитивной центральной зоной, расположенной эксцентрично.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхоскопически группы мелких лимфоузлов с признаками их структурной дифференцировки. Единичные увеличенные лимфоузлы между полюсами слюнных желез с несколько нарушенной структурной дифференцировкой.

Пишу вам так же Заключение УЗИ мягких тканей 1. Область надключичных зон, 2 подключичных зон и 3. аксиллярных зон. от 09.11.2015 года

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:-ОПИСАНИЕ 1,2 Кожа, подкожная клетчатка не изменены. Очаговых образований не выявлено. 3. С обеих сторон в аксиллярных зонах лоцируется по два смежных увеличенных лимфоузла: справа размерами 12 х 8 мм и 10 мм, слева 13 х 7 мм и 10 мм. Лимфоузлы однотипной эхоструктуры (гипоэхогенная тонкая периферическая зона и эхопозитивная широкая центральная зоны), аваскулярные по ЦДК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхоскопически единичные увеличенные лимфоузлы аксиллярных зон с признаками их структурной дифференцировки.

Пишу вам заключение УЗИ мягких тканей (область шеи) от 03.02.2016 года

ЗАКЛЮЧЕНИЕ-ОПИСАНИЕ: C обеих сторон по контору слюнных околоушных и поднижнечелюстных желез и паравазально лоцируется несколько лимфоузлов размерами до 10 х 5 мм-4 мм дифференцированных по структуре ( с тонкой гипоэхогенной и широкой эхопозитивной центральными зонами). Между плюсами слюнных желез с обеих сторон лоцируется по два более крупных увеличенных лимфоузлы размерами справа до 14 х 7 мм и 14 х 5 мм и слева 12 х 5 мм и 12 х 8 мм однотипной эхоструктурой ( широкой периферической зоной и мелкой эхопозитивной центральной зоной, расположенной эксцентрично.

Пишу вам заключение УЗИ мягких тканей 1. Область надключичных зон, 2 подключичных зон и 3. аксиллярных зон от 03.02.2016 года

ЗАКЛЮЧЕНИЕ-ОПИСАНИЕ: Кожа, подкожная клетчатка не изменены. Очаговых образований не выявлено. 3. Справа в аксиллярных зонах лоцируется два смежных увеличенных лимфоузла: cправа размерами 12 х 8 мм и 10 х 5 мм Лимфоузлы однотипной эхоструктуры (гипоэхогенная тонкая периферическая зона и эхопозитивная широкая центральная зоны). аваскулярные по ЦДК.

Заключение: эхоскопически единичные увеличенные лимфоузлы в правой аксиллярной зоне с признаками их структурной дифференцировки.

Пишу вам заключение УЗИ мягких тканей (область шеи) от 12.05.2016 года

ЗАКЛЮЧЕНИЕ-ОПИСАНИЕ: C обеих сторон по контору слюнных околоушных и поднижнечелюстных желез и паравазально лоцируется несколько лимфоузлов размерами 8-9 х 4 мм дифференцированных по структуре ( с тонкой гипоэхогенной и широкой эхопозитивной центральными зонами). Между плюсами слюнных желез с обеих сторон лоцируется по два более крупных лимфоузлы размерами справа до 15 х 6 мм и 10 х 5 мм и слева 13 х 5 мм и 10 х 6 мм однотипной эхоструктурой ( широкой периферической зоной и мелкой эхопозитивной центральной зоной, расположенной эксцентрично

Заключение: эхоскопически группы мелких лимфоузлов с признаками их структурной дифференцировки. Единичные увеличенные лимфоузлы между полюсами слюнных желез с несколько нарушенной структурной дифференцировкой ( без четкой динамики по сравнению с УЗИ от 03.02.2016 года

Пишу вам заключение УЗИ мягких тканей 1. Область надключичных зон, 2 подключичных зон и 3. аксиллярных зон от 12.05.2016 года

ЗАКЛЮЧЕНИЕ-ОПИСАНИЕ: 1. Кожа, подкожная клетчатка не изменены. Очаговых образований не выявлено 2. Справа в подключичной зоне-один лимфоузел размерами 10 х 4 мм с гипоэхогенной периферичской и эхопозитивной центральной зонами. 3. Справа в аксиллярной зоне лоцируется один подобный лимфоузел размерами 9 х 4 мм ,аваскулярный по ЦДК.

Заключение: 'эхоскопически единичные лимфоузлы в правых аксиллярной и подключичной зонах с признаками структурной дифференцировки

Пишу вам последнее мое заключение УЗИ мягких тканей (область шеи) от 04.10.2016 года

ЗАКЛЮЧЕНИЕ-ОПИСАНИЕ: С обеих сторон по контору слюнных околоушных м поднижнечелюстных желез и паравазально лоцируется несколько лимфоузлов размерами 5 х 4 мм дифференцированных по структуре(с тонкой гипоэхогенной и широкой эхопозитивной центральной зонами). Между плюсами слюнных желез с обеих сторон лоцируется по одному более крупному лимфоузлу: размерами справа до 14 х 7 мм и слева 12 х 5 мм однотипной эхоструктурой (широкой периферической зоной и мелкой эхопозитивной центральной зоной). Лимфоузлы задней поверхности шеи: симметрично с обеих сторон латеральных сторон лоцируется по два лимфоузла вытянутой формы, однотипной эхоструктуры (гипоэхогенная тонкая периферическая зона и эхопозитивная широкая центральная зоны), аваскулярные по ЦДК.Размерами справа 6 х 4 мм и 8 х 2,5 мм, размерами слева: 5 х 4 мм и 9 х 2

Заключение: 'эхоскопически мелкие лимфоузлы передней и задней поверхности шеи с признаками структурной дифференцировки.

Пишу вам последние мое заключение УЗИ мягких тканей 1. Область надключичных зон, 2 подключичных зон и 3. аксиллярных зон от 04.10.2016 года

ЗАКЛЮЧЕНИЕ-ОПИСАНИЕ: 1,2 Кожа подкожная клетчатка не изменены. Очаговых образований в надключичных и подключичных зонах не выявлено.
3. Слева в аксиллярной зоне лоцируется единичный лимфоузел размерами 8 х 5 мм с признаками структурной дифференцировки.

Пишу вам РЕЗУЛЬТАТЫ Общий Анализ Крови от Независимой Лаборатории ИНВИТРО

Клинический анализ крови

1. Гематокрит Результат 50.5

2. Гемоглобин Результат 17.5

3. Эритроциты Результат 5.90

4. MСV (cр. объем эритр.) Результат 85.6

5. RDW (шир. распред. эритр) Результат 11.7

6. MCH (cр. содер. Hb в эр.) Результат 29.7

7. MCHC (ср. конц. Hb в эр.) Результат 34.7

8. Тромбоциты Результат 254

9. Лейкоциты Результат 7.52

10. Нейтрофилы (общ число),% Результат 67.9

11. Лимфоциты Результат 22.9

12. Моноциты Результат 7.2

13. Эозинофилы Результат 1.6

14. Базофилы Результат 0.4

15. Нейтрофилы, абс Результат 5.11

16 Лимфоциты, абс Результат 1.72

17. Моноциты, абс Результат 0.54

18. Эозинофилы, абс 0.12

19. Базофилы, абс 0.03

20. СОЭ (по Вестергрену) Результат 2

21. РЭА Результат 2.8

Так же я сдавал на ВИЧ СПИД СИФИЛИС Гепатит С и В все показало ОТРИЦАТЕЛЬНО

Вопрос: 1. Нужно ли повторно сделать КТ Грудной клетки

Вопрос: 2. Нужно ли дополнительно сдать какие то анализы крови

Вопрос: 3. Нужно ли повторно делать УЗИ Лимфоузлов шеи и под мышками и т.д если да то через какое время

Мой телефон +7 904 397 94 04

Ответ врача:

Обратите внимание! В связи с тем, что информация в разделе "Ответы на вопросы" хранится за все время работы данного раздела, указываемые в более ранних ответах расценки на услуги могут быть уже не актуальны. Для уточнения актуальной стоимости услуг звоните (831) 428-81-88.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Основная проблема дифференциальной диагностики при ЛДП заключается прежде всего в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых ЛДП. Лимфадениты и реактивные гиперплазии ЛУ являются важной составляющей синдрома ЛДП. По данным исследования в Гематологическом научном центре Минздравсоцразвития России, неопухолевые ЛДП составляют 30% среди причин первичных обращений к гематологу по поводу увеличенных ЛУ. Нозологический диагноз устанавливается лишь в 50% случаев у больных с неопухолевыми ЛДП.

Основными патологическими процессами, вызывающими увеличение ЛУ, являются инфекции, опухолевые поражения (первичные или метастатические), иммунопролиферативные и дисметаболические процессы (рис. 1).

ЛДП инфекционного происхождения могут быть обусловлены непосредственным инфекционным поражением ЛУ с внедрением инфекционного агента гематогенным или лимфогенным путем в ткань ЛУ (туберкулез, актиномикоз, гнойные лимфадениты, вирусные инфекции) или реактивным воспалением в ответ на инфекционный очаг в соответствующей зоне (подмышечный лимфаденит при панариции, паховый лимфаденит при рожистом воспалении нижней конечности или генитальной инфекции, подчелюстной лимфаденит при ротоглоточной инфекции и т. д.). Четкое разграничение этих 2-х форм в известной степени условно и связано с уровнем диагностического обследования (морфологический, иммунологический, использование ПЦР и др.). При одной и той же инфекции ЛДП может носить как инфекционный, так и реактивный характер (первичный туберкулезный аффект, туберкулез ЛУ).

Опухолевое поражение ЛУ может быть первичным (лимфопролиферативные опухоли) либо вторичным – при лейкозах или раке (метастатический процесс). Опухолевые ЛДП составляют около 70% всех обращений больных в специализированные отделения по поводу увеличения ЛУ.

Иммунопролиферативные ЛДП. Этот термин не является общепринятым и может употребляться в тех случаях, когда увеличение ЛУ не связано ни с инфекцией, ни с опухолевым процессом. При этом в ЛУ происходит пролиферация иммунокомпетентных клеток или гранулематозное воспаление вследствие различных нарушений в системе клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета.

Дисметаболические ЛДП обусловлены пролиферацией фагоцитирующих мононуклеаров в ЛУ или отложением амилоида при соответствующих заболеваниях.

Направление диагностического поиска при ЛДП определяется прежде всего клинической ситуаций, т. е. информацией, полученной при первичном осмотре больного (анамнез, физикальное обследование), данными рутинного лабораторного исследования – главным образом показателями периферической крови. При дифференциальной диагностике ЛДП основными ориентирами являются:

возраст больных;
анамнестические сведения;
характер ЛДП (локализация, распространенность, размеры, консистенция, болезненность, подвижность ЛУ);
наличие других клинических признаков (увеличение селезенки, лихорадка, кожные высыпания, суставной синдром, поражение легких и др.);
показатели периферической крови.

Каждый из вышеназванных признаков имеет различное и неоднозначное диагностическое значение. Так, лихорадка или анемия у больного с ЛДП могут быть проявлением не только инфекционного и опухолевого процесса, но и некоторых системных васкулитов (системная красная волчанка (СКВ), болезнь Стилла и др.). В то же время выявление в периферической крови бластных клеток практически однозначно свидетельствует о наличии у больного острого лейкоза и требует лишь уточнения его морфологического варианта. Диагностический поиск при ЛДП условно может включать несколько этапов, на каждом из которых решаются конкретные задачи для реализации конечной цели – нозологической диагностики у больного с наличием синдрома ЛДП.

I этап диагностического поиска. Выявление

увеличенного ЛУ и отличие его

от нелимфоидных образований

II этап диагностического поиска.

После верификации выявленного образования увеличенного ЛУ необходимо определить различную локализацию и оценить распространенность ЛДП. Это может иметь значение в определении направления дальнейшего диагностического поиска.

Локализация увеличенных ЛУ позволяет заподозрить круг заболеваний с целью проведения дальнейшего целенаправленного исследования. Так, заднешейные ЛУ обычно увеличиваются при инфекциях волосистой части головы, токсоплазмозе и краснухе, в то время как увеличение передних (околоушных) ЛУ предполагает инфекцию век и конъюнктивальной оболочки. Часто выявляемое местное увеличение шейных ЛУ является следствием инфекций верхних дыхательных путей, носоглотки, инфекционного мононуклеоза, однако при этом необходимо также исключать как лимфопролиферативные опухоли (лимфогранулематоз), так и метастазы в ЛУ опухолей различной локализации (голова и шея, легкие, молочная и щитовидная железы). В то же время увеличение надключичных и предлестничных ЛУ практически никогда не бывает реактивным, а чаще связано с лимфопролиферативными опухолями (лимфогранулематоз), метастатическим опухолевым процессом (опухоли желудка, яичников, легких, молочных желез).

В зависимости от распространенности следует различать следующие варианты ЛДП:

локальная – увеличение одного ЛУ в одной из областей (единичные шейные, надключичные ЛУ);
региональная – увеличение нескольких ЛУ одной или двух смежных областей (надключичные и подмышечные, надключичные и шейные, затылочные и подчелюстные ЛУ и т. д.);
генерализованная – увеличение ЛУ трех и более областей (шейные, надключичные, подмышечные, паховые и др.).

При всей относительности такого разделения распространенность ЛДП может иметь значение при выдвижении предварительной диагностической гипотезы после первичного осмотра больного.

Анатомическое положение ЛУ при локализованной ЛДП позволяет во многих случаях сузить дифференциально-диагностический поиск. Так, например, для болезни кошачьих царапин характерно поражение шейных и подмышечных, а при инфекциях, передающихся половым путем, – паховых ЛУ. Увеличение одного ЛУ чаще требует исключения первичного или метастатического опухолевого процесса; может являться реактивным ответом на местный инфекционно-воспалительный процесс в соответствующей области (реактивный паховый лимфаденит при генитальных инфекциях, увеличение подчелюстных ЛУ при остром тонзиллите и т. д.). Регионарная ЛДП с преимущественным увеличением затылочных и заднешейных ЛУ более характерна для инфекционного мононуклеоза. Генерализованная ЛДП выявляется при различных заболеваниях: инфекционных (вирусные инфекции, токсоплазмоз), системных (СКВ), лимфопролиферативных опухолях (хронический лимфолейкоз).

Наряду с распространенностью ЛДП необходимо оценить размеры и консистенцию ЛУ. Это не является определяющими признаками, однако может служить обоснованием при выдвижении предварительной диагностической гипотезы (подозрение на опухолевый процесс при наличии плотного ЛУ размером более 1 см, болезненность при воспалении, флуктуация при абсцедировании и т. д.).

III этап диагностического поиска.

При определении направления диагностического поиска важным является наличие у больного дополнительных клинических признаков, выявляемых при первичном осмотре (анамнестические, клинические) и проведении рутинного лабораторно-инструментального исследования (рентгенография грудной клетки, общий анализ крови).

Анамнестические сведения (травма конечностей, оперативные вмешательства, наличие имплантата, путешествия, контакт с некоторыми больными и т. д.) позволяют определить направление диагностического поиска, а в ряде случаев могут приобретать решающее значение при дифференциальной диагностике ЛДП (наличие у больного заболевания, проявляющегося увеличением ЛУ, прием некоторых медикаментов).

Клинические признаки. Необходимо тщательное клиническое обследование пациента с ЛДП с целью выявления различных дополнительных симптомов, среди которых диагностически наиболее важными являются:

поражения кожи и слизистых (макулезно-папулезные высыпания, геморрагии, царапины, укусы, язвы и др.);
увеличение печени;
спленомегалия;
суставной синдром;
лихорадка;
респираторная симптоматика;
изменения со стороны ЛОР-органов;
урогенитальные симптомы.

Выявление увеличенной селезенки у больного ЛДП более характерно для вирусных инфекций (инфекционный мононуклеоз), острого и хронического лимфолейкоза, системных заболеваний (СКВ, болезнь Стилла у взрослых). Суставной синдром чаще ассоциируется с системными заболеваниями (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Стилла). Наличие кожных высыпаний в первую очередь требует исключения вирусных инфекций, СКВ, болезни Стилла.

IV этап диагностического поиска.

Исследование периферической крови

Среди рутинных лабораторных методов дифференциальной диагностики у больных ЛДП обязательным является исследование показателей периферической крови. При трактовке выявленных изменений периферической крови необходимо учитывать их неодинаковую специфичность. Так, стойкий абсолютный лимфоцитоз с наличием клеток Гумпрехта является патогномоничным лабораторным признаком хронического лимфолейкоза, а наличие бластных клеток в крови может свидетельствовать либо о лимфобластном лейкозе, либо о лейкемизации лимфом. Такие признаки, как нейтрофильный лейкоцитоз, лейкопения (нейтропения), тромбоцитопения не являются специфичными, поскольку могут встречаться при более широком круге заболеваний, сопровождающихся ЛДП (табл. 1).

Наряду с общим анализом периферической крови при первичном обращении больного с ЛДП обязательными исследованиями являются: рентгенологическое исследование грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, иммуно-серологические исследования (сифилис, ВИЧ-инфекция, гепатит В и С). На рисунках 2 и 3 представлены алгоритмы диагностического поиска при локальных (регионарных) и генерализованных ЛДП.

Трудности дифференциальной диагностики при локальной или регионарной ЛДП заключаются прежде всего в умении выявлять местный воспалительный процесс инфекционного (чаще) или неинфекционного характера и ассоциировать выявленную местную патологию с увеличением ЛУ соответствующей области. Наиболее частыми местными воспалительными процессами, сопровождающимися увеличением регионарных ЛУ, на выявление которых необходимо ориентироваться, являются следующие:

острый тонзиллит (тонзиллофарингит);
стоматит;
средние отиты;
экземы лица, конечностей;
конъюнктивит;
острые тромбофлебиты конечностей;
рожистое воспаление (лицо, конечности);
фурункулы, карбункулы;
панариции;
царапины, укусы;
воспалительный процесс наружных гениталий.

При выявлении местного воспалительного процесса у больных с увеличением регионарных ЛУ ситуация расценивается как реактивный лимфаденит. Методы цитологической и гистологической диагностики в острой фазе заболевания малоинформативны из-за трудностей трактовки морфологической картины на фоне реактивной гиперплазии лимфоидной ткани. Для окончательной верификации природы ЛДП необходима оценка динамики локального воспаления и регионарной ЛДП на фоне проводимой терапии (антибиотики, хирургическое лечение) или спонтанного обратного развития. В случаях сохраняющегося увеличения ЛУ, несмотря на регрессию местного воспалительного процесса, особенно при наличии ЛУ плотной консистенции, показана биопсия ЛУ для гистологического исследования. На рисунке 4 представлено диагностическое значение дополнительных клинических признаков, выявляемых при первичном осмотре у больных ЛДП.

Дополнительные методы обследования следует применять с учетом предварительной диагностической гипотезы, выдвинутой на основании характера ЛДП, наличия дополнительных признаков (анамнестических, клинических, лабораторных). Назначение антибиотиков больным с ЛДП показано только в случаях доказанной бактериальной инфекции. Применение глюкокортикоидов при неясных ЛДП нецелесообразно.

Литература

Williamson M.A.J. Lymphadenopathy in family practice: A discriptives study of 240 cases // J. Fam. Pract. 1985. Vol. 20. Р. 449.

Дворецкий Л.И. Дифференциальный диагноз при лимфаденопатиях. Справочник практического врача. 2005. Т. 3. № 2. С. 3–12.

Воробьев А.И. (ред). Руководство по гематологии. М., 1990. Т. 1. С. 423–426.

Генри П., Лонго Д. Увеличение лимфоузлов и селезенки. В кн.: Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. М.: Практика, 2002. С. 410–417.

Pangalis G.A. et al. Clinical approuch to lymphadtnopathy // Semin. Oncol. 1993. Vol. 20. Р. 57.

Коэн Дж. Инфекционный мононуклеоз и другие инфекции, вызванные вирусом Эпштейн-Бара. В кн.: Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. М.: Практика, 2002. Т. 1. С.1330–1338.

Меликян А.Л. Алгоритм диагностики неопухолевых лимфаденопатий // Клиническая онкогематология. 2009. № 4. С. 306–316.

Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation // Am Fam Physician. 1998 Oct 15. Vol. 58 (6). Р. 1313–1320.

Только для зарегистрированных пользователей

Читайте также: