Можно ли делать прививку от гриппа при приеме метотрексата

Исследователи из Кокрейновского сотрудничества провели обзор эффектов метотрексата, применяемого в виде монотерапии или в комбинации с другими болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (БМАРП) у людей с ревматоидным артритом. В результате поиска всех соответствующих исследований вплоть до 19 января 2016 года они обнаружили 158 исследований с участием более 37000 людей. Эти исследования были опубликованы в период между 1985 по 2016 годами, а продолжительность их составила от 12 недель до 2 лет. Объединенные результаты из этих исследований представлены ниже:

У людей с ревматоидным артритом, в сравнении с монотерапией метотрексатом:

- Комбинации метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин и метотрексат + большинство биологических БМАРП уменьшают активность заболевания. Другие комбинации для лечения (метотрексат + гидроксихлорохин, метотрексат + лефлуномид, метотрексат + инъекции препаратов золота) могут уменьшать активность заболевания у людей, не отвечающих на лечение только одним метотрексатом.

-Комбинации метотрексата и некоторых биологических БМАРП (адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб или инфликсимаб) уменьшают повреждение суставов (по данным рентгенограмм) в период немного более одного года у пациентов, ранее не принимавших метотрексат.

- Комбинации метотрексат + азатиоприн, метотрексат + циклоспорин и метотрексат + тоцилизумаб (8мг/кг), вероятно, увеличивают шансы прекращения приема лекарства из-за побочных эффектов.

Что такое ревматоидный артрит, метотрексат и другие болезнь-модифицирующие антиревматические препараты?

Если у вас ревматоидный артрит (РА), ваша иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, атакует выстилку ваших суставов. Из-за этого ваши суставы становятся опухшими, тугоподвижными (скованными) и болезненными. В настоящее время РА считают неизлечимым заболеванием, поэтому лечение направлено на облегчение боли, уменьшение скованности и улучшение способности двигаться. К счастью, есть много лекарств, которые могут эффективно контролировать заболевание. Эти лекарства известны как болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, или БМАРП. Метотрексат считают препаратом выбора среди БМАРП для большинства пациентов с РА, так как он хорошо работает у большинства пациентов и, как правило, хорошо переносится. Метотрексат может применяться самостоятельно (монотерапия) или в комбинации с другими БМАРП. Эти другие БМАРП включают в себя как препараты, доступные и используемые в течение многих лет (такие как сульфасалазин и гидроксихлорохин), так и более новые и дорогие (биологические БМАРП и тофацитиниб). Важно понимать, как все эти виды лечения соотносятся друг с другом в отношении пользы и побочных эффектов.

Что происходит у людей с ревматоидным артритом, которые принимают метотрексат в комбинации с другими болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами?

А) У пациентов, которые не принимали метотрексат ранее:

ACR 50 (число чувствительных или опухших суставов и другие исходы, такие как боль и нетрудоспособность)

- у 61 человека из 100, которые принимали метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин и у 56-67 человек из 100, которые принимали метотрексат + биологические БМАРП или тофацитиниб, было уменьшение выраженности симптомов ревматоидного артрита, по сравнению с 41 человеком из 100, которые принимали только метотрексат.

- У пациентов, которые принимали метотрексат в комбинации с адалимумабом, этанерцептом, цертолизумабом или инфликсимабом, было небольшое замедление прогрессирования повреждения суставов (по шкале Шарпа/ван дер Хейде) в течение одного года, по сравнению с пероральным метотрексатом, однако примерный объем повреждений даже при пероральном приеме метотрексата был очень небольшим (увеличение на 2.6 пункта).

Прекращение лечения из-за побочных эффектов

- 36 человек из 100, которые принимали метотрексат + азатиоприн, вынуждены были прекратить лечение из-за побочных эффектов, по сравнению с 8 людьми из 100, которые принимали только метотрексат.

Б) У пациентов, которые принимали метотрексат ранее:

ACR 50 (число чувствительных или опухших суставов и другие исходы, такие как боль и нетрудоспособность)

- у 61 человека из 100, которые принимали метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин и у 27-64 человек из 100, которые принимали метотрексат + биологические БМАРП или тофацитиниб, было уменьшение выраженности симптомов ревматоидного артрита, по сравнению с 13 людьми из 100, которые принимали только метотрексат.

- Ни одна из схем лечения не привела к значимому снижению объема повреждений суставов, оцениваемого по рентгенограммам, в течение одного года.

Прекращение лечения из-за побочных эффектов

- 21 человек из 100, которые принимали метотрексат + циклоспорин и 12 человек из 100, которые принимали метотрексат + тоцилизумаб (8 мг/кг), были вынуждены прекратить лечение из-за побочных эффектов, по сравнению с 7 людьми из 100, которые принимали только метотрексат.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вакцинация, биологическая терапия

Иммунизация признана одним из наиболее эффективных методов профилактики инфекций у детей. Между тем в педиатрической практике наличие хронического заболевания, например аутоиммунного, нередко расценивается как противопоказание к вакцинации. В настоящее время изучается иммуногенность и безопасность вакцинации у детей с ревматическими заболеваниями.

По словам профессора А.В. Раманана, приемлемой иммуногенностью характеризуются глюкокортикостероиды (ГКС). При использовании ГКС в дозе менее 10 мг/сут отмечается высокая иммуногенность вакцин против гепатита В, пневмококковой полисахаридной вакцины ( pneumococcal polysaccharide vaccine – PPV ), вакцины от опоясывающего лишая, а при использовании ГКС в дозе более 10 мг/сут – низкий ответ на вакцину против гриппа. Комбинированные вакцины достаточно безопасны. В то же время безопасность живых вакцин ограниченна.

При лечении детей с ревматическими заболеваниями другими базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), такими как циклофосфамид, азатиоприн, высокую иммуногенность проявляет PPV, низкую – вакцины против гриппа.

Особый интерес, по мнению профессора А.В. Раманана, представляют данные иммуногенности и безопасности вакцин на фоне лечения ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)1. Так, при использовании ингибиторов ФНО-альфа отмечается высокая иммуногенность вакцин против гриппа, PPV23, пневмококковой конъюгированной вакцины, вакцины против MMR и АС-анатоксина, но низкий иммуногенный ответ на вакцины против вируса гепатита B и желтой лихорадки. В реальной клинической практике в Великобритании для вакцинации детей с ревматическими заболеваниями на фоне терапии ингибиторами ФНО-альфа используются инактивированные вакцины.

Профессор А.В. Раманан также проанализировал данные о влиянии вакцин на иммунную систему у детей с ревматическими заболеваниями по сравнению со здоровыми детьми [1].

При введении вакцины БЦЖ (бацилла Кальметта – Герена, Bacillus Calmette – Guérin ) наиболее низкий иммуногенный ответ отмечается у детей с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) и системной красной волчанкой. Локальное воспаление в месте введения вакцины обычно наблюдается у пациентов с болезнью Кавасаки.

У детей с ревматическими заболеваниями наблюдается высокая иммуногенность вакцин против гепатита А и В. Однако более низкий ответ на вакцины против гепатита B отмечается у больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом на фоне терапии ингибиторами ФНО-альфа. Вакцины против гепатита A и B характеризуются хорошим профилем безопасности.

Хорошую иммуногенность у пациентов с ревматическими заболеваниями показали вакцины против гемофильной палочки ( Haemophilus influenzae ), вируса папилломы человека, гриппа, менингококковой инфекции, MMR, пневмококковой инфекции и проч.

В целом имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии какого-либо значимого влияния иммунизации на течение основного ревматического заболевания.

В исследованиях продемонстрировано сохранение или небольшое статистически незначимое уменьшение уровня индуцируемых вакцинами противоинфекционных антител, в том числе при лечении генно-инженерными биологическими препаратами, в частности ингибиторами ФНО-альфа.

Профессор А.В. Раманан акцентировал внимание аудитории на нескольких ключевых рекомендациях по иммунизации детей с ревматическими заболеваниями.

1. Детям, получающим ГКС, БПВП и/или ингибиторы ФНО-альфа, иммунизацию следует проводить в соответствии с национальным календарем прививок неживыми вакцинами.

2. До получения достаточного количества данных рекомендуется воздерживаться от применения живых вакцин у пациентов, получающих высокие дозы БПВП, ГКС или биологические препараты.

3. Для обеспечения адекватного иммунного ответа у детей, получающих высокие дозы ГКС или ингибиторы ФНО-альфа, необходимо определять концентрацию патогенспецифических антител.

4. При наличии контаминированной раны у ребенка, получающего ритуксимаб в течение последних шести месяцев, целесообразно введение противостолбнячного иммуноглобулина в связи с вероятностью снижения ответа на АС-анатоксин.

5. Для обеспечения адекватного иммунного ответа у детей, получающих на момент вакцинации метотрексат после вакцинации PPV23, следует определять концентрации специфических антител к штаммам пневмококка.

6. Рекомендуется воздерживаться от применения вакцины БЦЖ при активной болезни Кавасаки.

7. Целесообразна ежегодная вакцинация против гриппа.

8. Необходимо придерживаться национальных рекомендаций по вакцинации против вируса гепатита B, столбняка, дифтерии, коклюша, гемофильной, пневмококковой и менингококковой инфекций, вирусного гепатита A, полиомиелита, японского энцефалита, брюшного тифа, бешенства, холеры и клещевого энцефалита.

Ввиду все более широкого распространения ингибиторов ФНО-альфа (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб) в детской ревматологии и их хорошей клинической эффективности обсуждается безопасность данной терапии. Согласно обзору предупреждений регуляторных органов США, Европы и Канады по безопасности, касающихся инфекций и иммунологических осложнений, применение блокаторов ФНО-альфа может ассоциироваться с риском реактивации туберкулеза, легочных и диссеминированных оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований.

Например, при использовании этанерцепта следует помнить о риске рецидива гистоплазмоза и других инвазивных грибковых инфекций, а также риске рецидива гепатита B, развития лимфомы, частота которой в три раза выше ожидаемой в общей популяции. На фоне применения инфликсимаба частота возникновения лимфомы в четыре раза выше ожидаемой в общей популяции. Кроме того, использование инфликсимаба способно привести к диссеминированному варианту заболевания, частота которого возрастает при одновременном использовании с ГКС и метотрексатом. Лечение адалимумабом может быть сопряжено с риском развития серьезных инфекций, туберкулеза, гепатолиенальной Т-клеточной лимфомы.

В целом, по мнению докладчика, частота развития инфекционных осложнений на фоне применения ингибиторов ФНО-альфа в сравнении с базисной терапией требует дальнейшего изучения.

В заключение профессор А.В. Раманан отметил, что положительные эффекты этанерцепта, инфликсимаба, адалимумаба превосходят недостатки терапии. К тому же традиционные противоревматические препараты могут вызывать побочные реакции с неблагоприятными последствиями, о чем всегда должен помнить детский ревматолог.

Консультативный комитет по практике иммунизации США (ACIP CDC) обновил рекомендации по вакцинации. Текущие изменения связаны с неправильной трактовкой противопоказаний и состояний, которые не являются вескими причинами для отсрочки введения вакцины.

Противопоказания к вакцинации - состояния, которые увеличивают риск серьезной неблагоприятной реакции.
Меры предосторожности указывают на то, что может произойти более серьезная реакция на вакцину, чем ожидалось. Хотя ее риск меньше, чем риск, связанный с противопоказанием.
Введение вакцин при состояниях, классифицированных, как меры предосторожности, может поставить под угрозу адекватный иммунный ответ
Вакцинация должна быть отложена, если присутствуют состояния, обозначенные как меры предосторожности для введения вакцины, если не определено, что преимущества вакцинации перевешивают риск неблагоприятной реакции.
Большинство противопоказаний и предостережений временные, вакцинацию часто можно проводить позже, когда состояние, приводящее к противопоказанию или мерам предосторожности, более не существует.
Госпитализация должна использоваться в качестве возможности для введения рекомендованных вакцин.
Текущая, недавняя или предстоящая анестезия/ операция/госпитализация не служат противопоказанием к вакцинации.
Вакцинация госпитализированных пациентов средней тяжести или тяжелых должна проводиться при первой возможности, когда клинические симптомы пациентов улучшились.

Вакцина

Противопоказания

Меры предосторожности

Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предыдущей дозы или при введении компонентов вакцин

Синдром Гийена-Барре (СГБ)** меньше 6 недель после предыдущей дозы вакцины, содержащей столбнячный анатоксин

История гиперчувствительности типа феномена Артюса после предыдущей дозы вакцины, содержащей дифтерийный или столбнячный анатоксин.

Необходимо отложить вакцинацию, по крайней мере, на 10 лет с момента последнего введения вакцины, содержащей столбнячный анатоксин

Острое заболевание средней тяжести или тяжелое с лихорадкой или без нее

Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предыдущей дозы или введения одного из компонентов

Прогрессирующее неврологическое расстройство, в том числе инфантильные спазмы, неконтролируемая эпилепсия, прогрессирующая энцефалопатия.

Необходимо отложить вакцинацию, пока неврологический статус не будет выяснен и стабилизирован

Энцефалопатия (например, кома, снижение уровня сознания, длительные судороги), не связанная с другой идентифицируемой причиной, в течение 7 дней после введения предыдущей дозы АКДС***

Температура ≥ 105°F (≥ 40°C) в течение 48 часов после предыдущего введения АКДС***

Коллапс или шоковое состояние (гипотонический-гипореактивный эпизод) в течение 48 часов после предыдущего введения АКДС***

Судорожные припадки ≤ 3 дней после предыдущего введения АКДС***

Упорный, безутешный плач продолжительностью 3 часов и более в течение 48 часов после введения предыдущей дозы АКДС***

СГБ** меньше 6 недель после предыдущей дозы вакцины, содержащей столбнячный анатоксин

Острое заболевание средней тяжести или тяжелое с лихорадкой или без нее

Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предыдущей дозы или введения компонента вакцины

Острое заболевание средней тяжести или тяжелое с лихорадкой или без нее

Гиперчувствительность к дрожжам

Корь, краснуха, паротит

Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после введения предыдущей дозы или компонента вакцины

Недавнее (≤11 месяцев) введение компонентов крови, содержащего антитела (интервал зависит от компонента)

Тромбоцитопения или тромбоцитопеническая пурпура в анамнезе

Известный тяжелый иммунодефицит (например, по причине гематологических и солидных опухолей, получения химиотерапии, врожденного иммунодефицита, долгосрочной иммуносупрессивной терапии или пациент с ВИЧ-инфекцией, с сильно ослабленным иммунитетом).

Необходимость проведения туберкулиновой пробы или IGRA

Инактивированная полиомиелитная вакцина

Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после введения предыдущей дозы или компонента вакцины

Острое заболевание средней тяжести или тяжелое с лихорадкой или без нее

Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после введения предыдущей дозы или компонента вакцины

Недавнее (≤11 месяцев) введение компонентов крови, содержащего антитела (интервал зависит от компонента)

Известный тяжелый иммунодефицит (например, по причине гематологических и солидных опухолей, проведения химиотерапии, врожденного иммунодефицита, длительной иммуносупрессивной терапии или ВИЧ-инфекция у пациентов с сильно ослабленным иммунитетом)

Острое заболевание средней тяжести или тяжелое с лихорадкой или без нее

Пневмококковая конъюгатная вакцина PCV13

Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предыдущей дозы PCV13, любой вакцины, содержащей дифтерийный анатоксин или компонент вакцины PCV13

Острое заболевание средней тяжести или тяжелое с лихорадкой или без нее

Примечания: *DT, Td – анатоксин дифтерийно-столбнячный, **СГБ - синдром Гийена-Барре, *** указано DTP, DTaP – АКДС с клеточным и бесклеточным коклюшным компонентом.

Вакцина

Состояния, ошибочно принимаемые за противопоказания

Общее для всех вакцин, включая все виды АКДС, АДС, ДС, инактивированную полиомиелитную вакцину, корь, краснуху, паротит, гепатит А и В, ветряную оспу, ротавирус, пневмококковую конъюгатную вакцина PCV13, инактивированную противогриппозную вакцину, живую аттенуированную противогриппозную вакцину, четырехвалентную менингококковую конъюгированную вакцину, четырехвалентную менингококковую полисахаридную вакцину, ВПЧ, опоясывающий лишай

Легкое острое заболевание с лихорадкой или без нее.

Легкая или умеренная локальная реакция (отек, покраснение, болезненность) после введения предыдущей дозы.

Легкая или умеренная лихорадка после введения предыдущей дозы.
Отсутствие физического осмотра у человека, выглядящего здоровым.

Текущая антимикробная терапия.
Период реконвалесценции.
Преждевременные роды (вакцина против гепатита В является исключением при определенных обстоятельствах).

Недавно принесенное инфекционное заболевание.
Аллергия на пенициллин в анамнезе, другие невакцинные аллергии, наличие родственников с аллергией или проведение иммунотерапии экстрактами аллергена.
Синдром Гийена-Барре в анамнезе

Жаркие дискуссии по поводу делать прививку или нет, как правило, начинаются с наступлением холодов. Есть противники прививок, есть сторонники. Медики же не устают повторять: не бойтесь, прививку делайте, это ваш бонус в борьбе с вирусами! Почему? Об этом мы побеседуем с заведующей отделением профилактики инфекционных болезней Ириной Переладовой.

— Ирина Владимировна, так почему же медики за вакцинацию против гриппа?

— Грипп опасен своими осложнениями, которые могут привести даже к летальному исходу. Это пневмония, бронхит, заболевания почек, аутоиммунные недуги, поражения суставов, сердечно-сосудистой системы и т.д. Инфекция поражает все органы. Вакцинация не дает вирусу развиться, чем тормозит появление осложнений.

— Существуют разные способы профилактики гриппа. В чем же преимущество именно вакцины?

— А каково действие вакцины, она повышает иммунитет?

— Вакцина формирует специфический иммунитет высокого уровня. То есть на ослабленные или убитые штаммы вируса гриппа, которые вводятся с вакциной, организм вырабатывает антитела. Они циркулируют определенное время в крови. Таким образом, при попадании вируса гриппа в организм, он сразу этими антителами уничтожается, человек не может уже заболеть. Защитный эффект после вакцинации, как правило, наступает через 8-12 дней. А если человек все же заболеет гриппом, то болезнь проходит в очень легкой форме, нежели он не сделал бы прививку. По статистике, приблизительно из 100 привитых человек заболеть гриппом может около 20-ти. Как правило, иммунитет держится не более года.

— Когда лучше всего поставить прививку?

— Среди некоторой части людей бытует мнение, что переболев гриппом в прошлом году, они выработали свой иммунитет на вирус. Правда ли это?

— Это глубокое заблуждение. Вирус постоянно мутирует, поэтому антитела, вырабатывающиеся в организме, не смогут в полной мере защитить от нового варианта штамма. Если человек переболел в прошлом сезоне гриппом, это не защитит его от вируса впредь. То же самое касается и тех, кто сделал прививку год назад. К сожалению, пожизненной вакцины против гриппа до сих пор не удалось изобрести. Вакцина представляет собой антиген из очищенных вирусов гриппа А, В, выращенных на куриных эмбрионах. Изменчивость вируса заставляет ученым ежегодно проводить анализ циркулирующего на данный момент вида возбудителя и, исходя из этого, определять состав вакцины, которая будет применена. Стандартно в этот состав входит три возбудителя, ожидаемых в этом сезоне. Обычно, совпадение составляет более 90%, т. е. хотя бы один из трех видов вирусов, который используется в приготовлении вакцины, должен встретиться во время эпидемии гриппа.

— Есть еще люди, которые боятся осложнений после прививки…

— Не нужно боятся осложнений. Вакцина является высоко очищенным препаратом и хорошо переносится детьми и взрослыми, осложнения от нее чрезвычайно редки. Может быть недомогание, отеки, покраснения кожи, головная боль, повышение температуры и легкий насморк. Но эти явления обычно исчезают через 1-3 дня. Если сопоставить процент этих осложнений, а он очень и очень небольшой, с той пользой, которую приносит прививка, то результаты не сопоставимы.

— Кому бы рекомендовали поставить прививку в обязательном порядке?

— Прививаться, в первую очередь, должны лица с высоким риском возникновения осложнений в случае заболевания гриппом. Это люди старше 60 лет, дети, посещающие детские дошкольные учреждения и школьники. Вакцинация показана взрослым и детям, часто болеющим ОРЗ, страдающим хроническими соматическими заболеваниями, в том числе болезнями нервной, сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, это также люди страдающие астмой, хронической болезнью почек, сахарным диабетом, расстройством иммунной системы. Кроме того, прививаться необходимо лицам, по роду профессии, имеющим высокий риск заболевания гриппом или заражения им других лиц. Это медики, работники сферы образования и социальных учреждений, транспорта, торговли, полиции и военнослужащие. Всем указанным группам лиц прививку делают бесплатно.

— Есть ли медотвод от вакцинации?

— Делать прививку от гриппа нельзя людям с аллергией на куриный белок и компоненты вакцины. Она не назначается лицам в состоянии острой лихорадки или с обострением хронического заболевания. В этом случае вакцинацию проводят после выздоровления пациента или в период ремиссии. Не рекомендуется прививаться людям, уже имевшим аллергическую реакцию на вакцину от гриппа. При нетяжелых ОРВИ и острых кишечных заболеваниях прививку можно делать после того, как человек поправится.

— А как быть беременным женщинам, можно ли им ставить прививку?

— Доклинические исследования показали, что гриппозная инактивированная вакцина не обладает токсичным действием на эмбрион. Но решение о вакцинации должен принимать врач индивидуально, с учетом риска заражения гриппом и возможным осложнением. Наиболее безопасно делать прививку во втором и третьем триместрах. Кормление грудью также не является противопоказанием для вакцинации.

— Какие возможны последствия при отказе от прививки против гриппа?

Пациенты с воспалительными аутоиммунными заболеваниями всегда в группе риска по инфекциям. Отчасти потому что вынуждены пить иммунносупрессоры, отчасти из-за дисфункции иммунитета. Остается вопрос: можно ли делать прививки при ревматоидном артрите и прочих ему подобных болезней иммунной системы?

Эта статья написана по материалам обзорного материала ученых Гарвардской медицинской школы.

Почему важно вакцинироваться при ревматоидном артрите

Несмотря на то, что многие заболевания контролируются путем массовой вакцинации, очень многие пациенты с аутоиммунными заболеваниями стараются её избегать. Например, в этом международном исследовании из 3920 больных РА, более половины никогда не прививались от сезонного гриппа и пневмококковой инфекции. Лишь менее трети прошли вакцинацию должным образом.

Почему же при ревматоидном артрите так важно вакцинироваться? Все объясняется сниженной иммунной функцией.

В условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-2019 это особенно актуально. Вакцинация станет вашим шансом перенести болезнь без серьезных последствий.

Исследования, которые непосредственно оценивают эффективность прививок для больных с РА, ограничены. Но несмотря на это, данных достаточно, чтобы сделать вывод об их пользе и оправданности.

Какие вакцины рекомендуются при ревматоидном артрите?

Как правило, пациентам с аутоиммунными заболеваниями нужно выбирать время между курсами иммунодепрессантов для прививок. При этом врачебные стандарты предписывают выбирать инактивированные (неживые) вакцины.

К таковым относятся:

13-валентная пневмококковая вакцина (PCV13), за которой примерно через 8 недель следует 23-валентная вакцина (PPSV23);

Любые обязательные живые вакцины (например, против кори или ветряной оспы) в идеале должны быть введены за 4 недели до начала курса иммунодепрессантов. Тем не менее, могут быть сделаны некоторые исключения для пациентов со слабой иммуносупрессией в случае прививки от ветрянки.

Как ставить прививки при ревматоидном артрите

Чтобы вакцина сработала максимально эффективно, ставить её следует за несколько недель до приема сильнодействующих лекарств. Это повысит вероятность развития иммунного ответа. В частности, противоопухолевый препарат ритуксимаб существенно снижает гуморальный иммунитет – любая вакцина в сочетании с ним будет бесполезной.

Некоторые исследования полагают, что временное удержание иммуносупрессии может усилить ответ на прививку, однако, нельзя утверждать с уверенностью, что это повлечет за собой клиническую пользу.

Совместимость с лекарствами

Большинство пациентов с ревматоидным артритом принимают обычные синтетические противоревматические препараты в сочетании с глюкокортикостероидами. Все они в той или иной степени будут снижать иммунный ответ на прививки.

В целом, наибольший эффект дает ритуксимаб, на втором месте метотрексат, на третьем – абатацепт.

Ингибиторы фактора некроза опухоли, как правило, не влияют на иммунную реакцию – за исключением прививки против гепатита B.

Лучше всего изучена совместимость вакцин против гриппа и пневмококка и лекарств от РА. Девять клинических исследований показали , что в целом эффективность вакцин не слишком страдает при приеме метотрексата, тоцилизумаба, тофацитиниба.

Так или иначе, если вы вынуждены принимать любые антиревматоидные препараты, соблюдайте сроки вакцинации, о которых было сказано выше.

Пациенты с ревматоидным артритом находятся в группе риска по любым вирусным и бактериальным инфекциям. Степень опасности зависит от того, насколько тяжелы симптомы основного заболевания. Однозначно: прививки при ревматоидном артрите делать не только можно, но и нужно.

Соблюдайте сроки между курсами иммуннодепрессантов (от 2 до 4 недель);

Не ставьте прививки в период обострения болезни;

Обязательно проконсультируйтесь со своим ревматологом насчет схем вакцинации и своих индивидуальных противопоказаний.

Тема эта очень важная и сложная, поэтому я ее все откладывал на потом, но теперь, вот, думаю, что пора приступать. Я не буду делать один пост, который даст однозначные рекомендации. Это невозможно.

Вместо этого у нас будет серия статей, в которых мы будем обсуждать результаты клинических исследований тему эффективности и безопасности вакцинаций у детей и взрослых с различными аутоиммунными заболеваниями.

" target="_blank" >мета-анализа клинических исследований, опубликованного в 2015 году в журнале Current Rheumatology Reports суммировавшего рекомендации EULAR от 2011 года и результаты исследований, опубликованных между 2011 и 2015 годами.

Авторы статьи в своем анализе попытались ответить на три вопроса:

Какое влияние на эффективность и безопасность вакцинации оказывают препараты (обычные и биологические), применяемые против ревматических и других аутоиммунных заболеваний?
Какое влияние на эффективность вакцинации оказывает само заболевание, то есть есть ли смысл прививаться – будет ли защитный эффект?
Не может ли вакцинация спровоцировать обострение аутоиммунного заболевания, а также не может ли живая вакцина привести к настоящей инфекции у пациента, принимающего препараты, подавляющие иммунитет?

Для удобства восприятия я суммировал описанные авторами результаты анализа в виде таблиц и коротких абзацев. Так, думаю, легче будет их воспринимать. За полным текстом оригинальной статьи проследуйте по doi: 10.1007/s11926-015-0519-y.

Как влияют лекарства?

Вакцины в эти исследования попали такие:

против ветряной оспы,
корь-краснуха-паротит,
дифтерия-столбняк,
грипп,
гепатит В.

Анализ результатов 34 клинических исследований, включивших этих пациентов, показал, что конвенциональные иммуноподавляющие препараты не оказали существенного влияния на иммуногенность изученных вакцин.

Биологические препарата, а это были преимущественно ингибиторы TNFα, подействовали на иммуногенность, снизив уровень сероконверсии и общих титров антител. Также, в группе биопрепаратов достигнутый уровень антител снижался со временем быстрее, чем в контроле.

Все это означает, что вакцины, все-таки, работают у пациентов, принимающих биологические лекарства, но им, скорее всего, нужны дополнительные ревакцинации.

Как влияют сами заболевания?

Как видите, не все заболевания относятся к ревматологии, но авторы решили присовокупить их к своему анализу. Это последние два диагноза: аутоиммунный гепатит и ВЗК.

1 — защитные титры антител у пациентов с аутоиммунными заболеваниями снижаются быстрее, чем в контроле, поэтому таким пациентам раньше может понадобится ревакцинация; 2 — скорость снижения титров антител была обратно пропорциональна возрасту, применение биологических препаратов также ускоряло снижение титров; 3 – у пациентов, принимавших биологические препараты, титры защитных антител были значительно ниже, чем в контроле; 4 – через 7-16 лет после вакцинации сероконверсия и титры становятся ниже, чем у здоровых вакцинированных; 5 – через 10 лет после окончания курса вакцинации титры антител против краснухи и паротита были значительно ниже, чем контроле, а вероятность сероконверсии составляла 40%.

Какие выводы мы сделаем из это таблицы?

Перечисленные вакцины в той или иной степени сохраняют свою иммуногенность у детей с разными аутоиммунными заболеваниями, даже на фоне приема серьезных иммуноподавляющих препаратов. То есть будет неправильно утверждать, что прививать таких детей бесполезно.

В целом, при аутоиммунных заболеваниях, есть тенденция к более слабому иммунному ответу: меньше сероконверсия, ниже титры защитных антител, быстрее теряется приобретенный иммунитет. Что это означает в практическом плане? Таким детям может потребоваться дополнительная ревакцинация или несколько, возможно с серологическим контролем (т.е. с периодической проверкой титров антител в сыворотке).

Все исследования слишком маленькие, поэтому к их результатам нужно относиться критически, но принять во внимание необходимо. И свои личные выводы нужно делать с оглядкой на них.

Вакцины и обострение заболевания

Авторы приводят результаты двух исследований: одно оценило эффекты живой ослабленной вакцины корь-краснуха-паротит на течение ЮИА (137 пациентов), а другое – эффекты вакцинации против ветряной оспы на течение СКВ у детей (54 пациента).

Оба исследования показали, что частота обострений и активность заболевания не различались между группами вакцинированных пациентов и контрольной группой, пациенты которой вакцинированы не были.

Также приведены результаты исследования, включившего 27 пациентов с ЮИА с изначально системной манифестацией заболевания. Все участники этого исследования получали препарат против интерлейкина-6. Ни у одного из них не было обострения заболевания после сезонной вакцинации от гриппа.

Тем не менее, в 2012 году в журнале Clinical and Vaccine Immunology был опубликован клинический случай, описавший два обострения ЮИА у пациента, получавшего лечение тоцилизумабом (анти-ИЛ6). В обоих случаях обострение происходило после сезонной вакцинации против гриппа.

В целом, пока исследования не показали существенных рисков обострения детских ревматологических заболеваний при использовании вакцин. Иными словами, нет данных, что вакцина может вывести пациента из ремиссии или ухудшить течение болезни.

Инфекция из-за живого ослабленного патогена

Многих беспокоит то, что применение иммуноподавляющих препаратов может так снизить защитные способности организма, что это создаст возможность для размножения вакцинного штамма.

В исследовании с живой вакциной против кори-краснухи-паротита у детей с ЮИА, о котором я написал, в предыдущем разделе, участвовали 9 пациентов, получавших биологические препараты. Ни у одного из них применение вакцины не привело к развитию инфекции.

Еще одно исследование включило 25 детей с ювенильными ревматоидными заболеваниями, получивших живую вакцину против ветряной оспы. В течение 40 дней после вакцинации ни у одного из них не развилась инфекция вакцинным штаммом. У трех детей появилась легкая сыпь, но она прошла самостоятельно, и никаких других симптомов не было.

Про БЦЖ у такой популяции известно мало, но общая рекомендация такая – не использовать эту вакцину у детей с аутоиммунными заболеваниями, принимающими биологические препараты или конвенциональные иммуноподавляющие препараты в высоких дозах.

Связано это с двумя причинами:

известно, что БЦЖ с высокой вероятностью может вызвать осложнения у пациентов с Тяжелыми Комбинированными ИммуноДефицитами (SCID),
в 2010 году была публикация об одном случая летальной диссеминированной инфекции вакцинным штаммом у ребенка с болезнью Крона, принимавшего инфликсимаб.

Выводы

Детей с ревматологическими заболеваниями редко включают в исследования с вакцинами, поэтому пациентов и исследований мало. Поэтому, и мета-анализ не очень большой.

Тем не менее, есть ощущение, что применение лекарств против ревматологических заболеваний у детей, как и сами заболевания, не создают особых проблем с вакцинацией. Иммуногенность вакцин в большинстве случаев, либо такая же, как в контроле, либо слегка снижена, особенно при применении биологических лекарств. Последнее можно скорректировать дополнительной вакцинацией.

В анализе, кстати, нет данных по клинической эффективности вакцин, то есть по тому, как вакцинация защищает от соответствующего инфекционного заболевания. Такие мета-анализы поищем отдельно.

Теперь, по безопасности. Две главных страшилки, что вакцина может обострить заболевание или вызвать реальную инфекцию у пациентов, принимающих лечение, пока не подтверждаются. Одна оговорка – не применять БЦЖ одновременно с биологическими препаратами.

От себя добавлю, наверное, лучше не применять любые живые вакцины на фоне биологического лечения. Лучше закончить курс такой вакцинации, а только потом начинать биопрепараты. Но об этом поговорим в другой раз.

С вопросами и примерами из жизни прошу в комментарии.

Новые посты проще всего отслеживать по анонсам в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке. Подпишись!

Читайте также: