Механической желтухи или гепатит

Механическая желтуха – это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий. Наиболее частые причины механической желтухи – желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки. Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Следствием этого является повышение давления желчи в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи. Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь, кал уже не окрашивается желчными пигментами и становится серого землистого цвета. Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови.

Установлено, что изначально желтуха является симптомом болезни, но если ее вовремя не купировать, развиваются изменения в органах, возникающие вследствие холестаза. Тяжелыми осложнениями механической желтухи являются холангит и печеночная недостаточность. Чем раньше выявлен характер патологического процесса и выполнено рациональное пособие для восстановления желчеоттока из печени, тем лучше результат и лечение больного.

Пациентов с механической желтухой следует относить к группе больных с острой хирургической патологией. Оптимальное лечение больных с механической желтухой проводят в два этапа. Первый этап: временная наружная или внутренняя декомпрессия билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения. Второй этап (после ликвидации механической желтухи) проведение плановой операции для устранения причины, вызвавшей механическую желтуху. В настоящее время способы желчеотведения разнообразны и включают в себя:

1. Интенсивная инфузионная терапия;

2. Гепатопротекторы – Ремаксол 400,0 № 10, Гептрал 5,0 № 10 в/в капельно;

3. Иммуностимлирующая терапия – Ронколейкин 300,0 № 3 в/м или в/в;

4. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);

5. Чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожно-чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);

6. Холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;

7. Назобилиарное дренирование;

8. Различные варианты эндопротезирования желчных протоков;

9. Различные интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков;

Цель исследования. Изучить причины, распространенность и тактику лечения механической желтухи.

Материалы и методы исследованияСбор анамнеза и исследование 91 истории болезни у пациентов с механической желтухой, госпитализированных в 2012 году в хирургическое отделение РКБ № 1 г. Ижевска.

Результаты исследования и их обсуждение

У жителей города частота заболеваний, при которых осложнением является механическая желтуха, составляет 40 человек, а жителей села – 51 человек. Преобладание мужчин в возрасте 51-62 лет, женщин 55-80 лет. Наибольшее влияние на заболеваемость механической желтухой оказывали: ЖКБ 77,2 %, опухоли головки поджелудочной железы, Фатерова соска, холедоха 13,8 %, ПХЭС 9 %.

Клинический пример: пациент Б., 78 лет, проживающий по адресу: Каракулинский район, с. Боярка, ул. Малая, 11-2, неработающий пенсионер, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении 1РКБ с 29.12.2015 г. по 16.02.2016 г. с диагнозом: Стриктура терминального отдела холедоха. Susp. Bl. терминального отдела холедоха. Осложнение: Механическая желтуха. Холестатический гепатит ГЦН. Холангит. Сопутствующее заболевание: Bl. левой почки.

Жалобы при поступлении: тупые ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, слабость, пожелтение кожных покровов. Считает себя больным 2-3 недели, когда появилась температура 390С с ознобом, боли в эпигастрии. С 9.12.2015 г. по 28.12.2015 г. находился на стационарном лечении в Каракулинской ЦРБ. 15.12.2015 г. появилась желтуха, температура тела нормализовалась, боли уменьшились. Лечение проводилось консервативно.

В связи с неэффективностью лечения, 29.12.2015 г. был переведен в хирургическое отделение РКБ № 1 для дальнейшей диагностики и лечения.

Общий осмотр больного на момент поступления: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные. Дыхание жесткое, незначительное ослабление в задне-базальных отделах. ЧДД 18 в минуту. Пульс 86 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен серо-зеленым налетом.

Status localis на момент поступления. Осмотр живота: живот незначительно вздут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет. Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность в правом подреберье и эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Кера отрицательные. Печень увеличена, выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии 13 см, по передне-срединной линии 12 см, косой размер 10 см. При перкуссии живота свободной жидкости нет. Перистальтика выслушивается. Bl.- образование не пальпируется. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

УЗИ органов брюшной полости от 01.02.16. Печень: сохраняются увеличенные размеры с признаками пневмобилии. Желчный пузырь: поперечник 1,6 см. холедох – в проксимальной части расширен до 14 мм с наличием трубчатой структуры – дренаж, под дренажем эхопозитивная масса 11,8 мм, без тени. Поджелудочная железа без отрицательной динамики. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В плевральной полости справа отграниченное скопление жидкости ячеистого неоднородного характера, 8,5*6,0 см с многочисленными перегородками. Слева в плевральной полсти до 2,0 см.

МРТ органов брюшной полости и МР-холангиопанкреатография от 24.12.15. Заключение: МР-признаки выраженного внутри- и внепеченочного холестаза с блоком холедоха на уровне головки поджелудочной железы. Признаки ЖКБ, дисхолии, хронического холецистита, деформации желчных протоков. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы с умеренным увеличением размеров ее головки. Объемное образование левого надпочечника, объемные жидкостные образования почек, вероятно кисты. Объемное образование заднего сегмента левой почки, вероятно Bl.

Холангиография: Наружно-внутреннее дренирование от 13.01.16 г. Через ранее установленный дренаж выполнена холангиография. Дренаж дислоцирован в подкожно-жировую клетчатку, дренаж удален. Пунктирован внутрипеченочный желчный проток, выполнена холангиография. Отмечено расширение холедоха, выполнена репозиция холедоха. Катетер проведен дистальнее области окклюзии холедоха, выполнена холангиография: холедох расширен до 10 мм, пассаж контрастированной желчи в двенадцатиперстную кишку резко нарушен, отмечается ретроградное контрастирование расширенного панкреатического протока. В двенадцатиперстную кишку проведен дренаж. Контрастная холангиография: результат удовлетворительный, пассаж контрастированной желчи восстановлен. Дренаж подшит к коже четырьмя отдельными узловыми швами, наложена асептическая повязка.

Лабораторные данные: в полном анализе крови – эритропения- 3,9*1012/л, лейкоцитоз до 18,3*109/л, гемоглобин снижен до 98 г/л. В биохимическом анализе крови: увеличение общего билирубина до 136,8 мкмоль/л за счет прямого билирубина до 133,7 мкмоль/л.

Было проведено лечение: ЧЧХГ. Наружное дренирование от 30.12.15. Резкое расширение внутрипеченочных протоков, холедоха. Холедох деформирован. Пассаж контраста в двенадцатиперстную кишку отсутствует. Холедох реканализовать не удалось. Установлен наружный дренаж. Дренаж подшит к коже, наложена асептическая повязка.

Лечение: глюкоза 5 % + витамин C в/в кап., NaCl 0,9 %+церукал в/в кап., NaCl 0,9 %+биротекс в/в кап., кеторол в/м, квамател в/в, NaCl 0,9 %+викасол в/в кап., раствор Рингера в/в кап.,таблетки омепразол, эгилок, дексаметазон в/м, глюкоза 5 %+ KCl4 % в/в кап., апротекс в/в стр., октреотид п/к, эксхол, альбумин 10 % в/в, мезим-форте, эритроцитарная масса в/в кап., СЗП в/в кап., NaCl 0,9 %+цефтриаксон.

Status localis на момент выписки. Осмотр живота: живот незначительно вздут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет. Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правом подреберье и эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. На момент выписки в полном анализе крови сохраняющийся лейкоцитоз до 9,9*109/л, эритропения до 3,25*1012/л, послеоперационный период без осложнений. Переведен в ЦРБ по месту жительства для дальнейшего лечения.

Выводы

1. Наиболее частыми причинами обтурации желчных путей является ЖКБ, при которой механическая желтуха имеет доброкачественное течение. При заболеваниях опухолевой природы данное осложнение принимает недоброкачественное течение.

2. Проанализировав данные о распространенности, сделаны следующие выводы: преобладание мужчин в возрасте 51-62 лет, женщин 55-80 лет. Наибольшее влияние на заболеваемость механической желтухой оказывали: ЖКБ 77,2 %, опухоли головки поджелудочной железы, Фатерова соска, холедоха 13,8 %, ПХЭС 9 %.

3. Лечение ЖКБ следует проводить в 2 этапа: первый – желчеотведение путем наружной или внутренней декомпрессии биллиарных путей; второй – плановая операция, целью которой является устранение причины , вызвавшей механическую желтуху.

4. Проведенная комплексная терапия, в которую входит назначение иммуномодуляторов (ронколейкин), гепатопротекторы (гептрал, ремаксол), проведение интенсивной инфузионной терапии, показывает положительную динамику в лечении больных.

Механическая желтуха- угрожающее жизни состояние, развивающееся вследствие нарушения естественного пассажа желчи из печени по желчным протоками далее в 12-перстную кишку на любом уровне, проявляющееся комплексом симптомов (желтушность кожных покровов, слизистых оболочек, потемнение мочи, обесцвечивание кала, кожный зуд, могут наблюдаться боли в животе, повышение температуры тела), возникающее как осложнение заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Результатом прогрессирования желтухи является быстрое развитие печёночной недостаточности, а при отсутствии какой-либо медицинской помощи летальный исход.

Заболевания, в результате которых развивается механическая желтуха имеют опухолевую (злокачественные опухоли встречаются значительно чаще доброкачественных) или неопухолевую природу.

В ФБУЗ ПОМЦ представлен весь спектр инструментальной (УЗИ, КТ, МРТ, внутрипросветная и внутриполостная эндоскопия, прицельная биопсия внутренних органов под контролем УЗИ, биопсия слизистой оболочки желчных протоков) и лабораторной диагностики (биохимические и иммунологические исследования крови), позволяющий выявить причину механической желтухи и определить тактику последующего лечения.

Лечение механической желтухи как правило этапное. На первом этапе задачей лечения является восстановление желчеоттока из печени. Решить эту задачу можно как традиционным хирургическим путём (оперативное вмешательство), так и с помощью малоинвазивных технологий. Результатом лечения является купирование желтухи, печёночной недостаточности, улучшение состояния пациента.

Задачей второго этапа лечения механической желтухи является устранение (если это возможно) причины, вызвавшей желтуху (например, удаление опухоли или камней) и восстановление желчеоттока в кишечник.

Хирургическая клиника ФБУЗ ПОМЦ ФМБА является единственной в регионе, где представлен и выполняется весь спектр хирургических технологий, используемых при лечении механической желтухи, и накоплен большой опыт в лечении такой категории пациентов.

Таким образом, в ФБУЗ ПОМЦ имеется замкнутый цикл диагностики, лечения и реабилитации пациентов с механической желтухой.

Для купирования желтухи на первом этапе применяются декомпрессионные малоинвазивные хирургические вмешательства. Данные вмешательства выполняются под местной анестезией и не сопровождаются в дальнейшем послеоперационным болевым синдромом, хорошо переносятся пациентами. В зависимости от доступа они условно разделяются на пункционные из чрескожного доступа (наружные) и транспапиллярные, осуществляемые с помощью фиброгастродуоденоскопа (внутренние).

Выполняемые пункционные вмешательства:

1.Чрескожная пункционная холецистостомия (Установка дренажа в полость желчного пузыря).

2.Чрескожная пункционная холангиостомия (Установка дренажа во внутрипечёночные желчные протоки).

Выполняемые транспапиллярные вмешательства:

1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
2. Эндоскопическая транспапиллярная холедохолитоэкстракция.
3. Эндоскопическое назобилиарное дренирование.

На втором этапе лечения после стабилизации состояния пациента и уточнения причины механической желтухи решается вопрос о тактике дальнейшего лечения пациента.
В случае осложнённого течения желчекаменной болезни (наличие камней в желчных протоках) возможно выполнение как традиционного хирургического оперативного вмешательства, так и лапароскопической операции (удаление желчного пузыря, удаление камней из желчных протоков).

В случаях опухолевых заболеваний, приведших к возникновению механической желтухи, выполняется весь спектр радикальных хирургических операций:

В случаях послеоперационных травм желчных протоков выполняются реконструктивные операции на внепечёночных желчных протоках.

Выполняются следующие виды вмешательств:

Преимуществом данных вмешательств является хорошая переносимость их пациентами (отсутствует болевой синдром, после операции пациент не ограничен в диете и физической активности), возможность их применения пожилых и ослабленных пациентов.

Хирургическая клиника ФБУЗ ПОМЦ является единственной в регионе, где представлены основные виды эндобилиарных интервенционно-радиологических вмешательств, относящихся к высокотехнологическим видам медицинской помощи.

Рис. 1 -Анатомическое строение желчевыводящих путей в норме

Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.

Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.

Основные - перечислены на рис 2.

К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.

Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.

Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)

Рис. 3 Сдавление холедоха при опухоли головки
поджелудочной железы.

Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.

В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.

Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.

По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.

Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).

Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.

У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).

Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.

Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.

Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.

1. Выполняется под местной анестезией (т.е. не требует проведения общего наркоза)
2. В опытных руках частота успешного дренирования составляет 98-100% (что превышает технический успех эндоскопических методов).
3. Меньшее количество осложнений (при наличии необходимого оборудования и опытных специалистов).

1. Выполняется под контролем рентгеноскопии (хотя современное оборудование позволяет снизить дозу излучения до минимальных цифр – меньше, чем при проведении компьютерной томографии).
2. При установке наружного или наружно-внутреннего холангиодренажа часть желчи оттекает в специальный пластиковый контейнер, который нужно носить с собой от 3 до 14 дней, что ухудшает качество жизни пациента.

В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.

Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.

Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.

Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.

Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.

Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.

Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.

После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.

Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.

Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.

Чрескожная чреспеченочная холангиография.
Определяется:
а) выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков;
б) полный блок в дистальной трети холедоха (сдавление опухолью головки поджелудочной железы)

Рис. 4. Холангиография при механической желтухе,
вызванной опухолью Клацкина.

Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.

Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков
из-за прорастания холангиокарциномы.

Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень
и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения
(видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику
и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.

Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном
холангиолитиазе

Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе:

а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм
внутри расширенных желчных протоков правой доли печени;
б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха;
в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж.

Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков,
часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи,
как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.

Рис. 6 - Дренажная трубка для чрескожного чреспеченочного
дренирования желчных протоков.

После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку).

По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж.

Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.

На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.

Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.

Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.

Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.

Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.

Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.

Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.

Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.

Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков.	Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени.

При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).

В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.