Макропен при вирусной инфекции

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Харламова Ф.С., Легкова Т.П., Фельдфикс Л.И., Чернова Е.В., Залилова З.К.

В работе представлены результаты оценки переносимости и терапевтической эффективности флемоклава Солютаб при ОРВИ , осложненных бактериальной инфекцией у детей . В исследование были включены 60 больных в возрасте от 3 мес. до 12 лет: 30 детей основной группы, которым назначался флемоклав Солютаб (амоксициллин/клавуланат), и 30 детей группы сравнения, получавших Макропен (мидекамицин ацетат). Показано, что флемоклав Солютаб способствует более быстрому купированию основных клинических проявлений бактериальных осложнений ОРВИ у детей в сравнении с Макропеном, сокращению сроков госпитализации и достижению высокой степени комплаентности.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Харламова Ф.С., Легкова Т.П., Фельдфикс Л.И., Чернова Е.В., Залилова З.К.

Совершенствование антибактериальной терапии ОРВИ с бактериальными осложнениями у детей

Ф. С. Харламова, Т. П. Легкова, Л. И. Фельдфикс, Е. В. Чернова, 3. К. Залилова, В. Ф. Учайкин

ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, МОРОЗОВСКАЯ ГОРОДСКАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА, МОСКВА

Показано, что флемоклав Солютаб способствует более быстрому купированию основных клинических проявлений бактериальных осложнений ОРВИ у детей в сравнении с Макропеном, сокращению сроков госпитализации и достижению высокой степени комплаентности.

Ключевые слова: ОРВИ, бактериальные осложнения, флемоклав Солютаб, Макропен, дети

Острые респираторные инфекции являются самыми частыми болезнями в общей и инфекционной структуре заболеваемости детского возраста [1]. Максимум заболеваемости респираторными инфекциями приходится на возраст от 6 мес. до 6 лет с пиком ее в возрасте от 3 до 6 лет [2]. Большинство острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) не требует включения в их терапию антибактериальных средств. Однако у детей раннего возраста и у часто болеющих (более 8 раз в год), в том числе страдающих различной инфекционной или соматической хронической патологией, высок риск развития бактериальных осложнений в дыхательных путях на фоне первичной ОРВИ с более широким (в сравнении со взрослыми) спектром потенциальных возбудителей. Наиболее значимыми в развитии бактериальных респираторных инфекций являются стрептококки (в т. ч. пневмококки), гемофильная палочка, моракселла катарралис, реже — представители грамотрицательных энтеробактерий и золотистый стафилококк. Так, за развитие внебольничной пневмонии ответственны в 8—36% пневмококки, в 10—12% — гемофильная палочка, в 2—18% — микоп-лазма пневмонии, в 6— 11% — хламидофилла пневмонии, реже — другие возбудители [3]. Стафилококковые инфекции довольно часто осложняют грипп, а в развитии хронических синуситов все большую роль играют анаэробы [4]. В России около 10 млн человек переносят острый средний отит (ОСО), при этом на детское население приходится 10%. В 5—13% ОРВИ у детей осложняется синуситом, являющимся в 10—22% причиной орбитальных и внутричерепных осложнений [5]. Частые ОРВИ способствуют снижению роли факторов местной мукоцилиарной защиты и в ассоциации с кокковой микрофлорой создают благоприятные условия для развития очаговой инфекции в небных миндалинах и/или в других тканях лимфоглоточного кольца. В 86% случаев тонзиллит/тонзиллофарингит может быть эпизодическим заболеванием, встречаясь уже в 5—7 мес. возрасте, а в 14% является причиной формирования или обострением хронического тонзиллита. У 40% детей и у 10% подростков возбудителем тонзиллита является в-гемолитический стрептококк гр. А

(БГСА), реже — БГС гр. С, G и F, микоплазма и хла-мидофилла пневмонии. БГСА абсолютно чувствителен к пенициллинам и цефалоспоринам, до 11% из них резистентны к макролидам [6].

Прогресс в наших знаниях о респираторных заболеваниях и расширение спектра антибактериальных средств существенно улучшило их прогноз. Перед педиатрами стоит задача сделать антибактериальное лечение целенаправленным, менее травмирующим и более безопасным для применения у детей.

Ключевой проблемой антибиотикотерапии у детей в 21 веке становится резистентность, одной из причин которой является неграмотное применение антибиотиков. Ошибками антибактериальной терапии следует считать частую смену антибиотиков и необоснованное пролонгирование антибиотикотерапии до полного исчезновения клинико-лабораторных симптомов болезни. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических признаков не является показанием для продолжения антибиотикотерапии. Основной задачей применения антибиотиков является не только ликвидация клинической симптоматики, но и эрадикация возбудителя из очага инфекции [3]. Если не достигается эрадикация, то возможна хронизация инфекции, рецидивы, которые могут вызываться резистентными штаммами микроорганизмов.

Рйсунок 1. Динамика симптомов лихорадки и интоксикации на фоне терапии флемоклавом Солютаб (п = 30) и Макропеном (,п = 30)

тамаз микроорганизмов и делает антибактериальный эффект амоксициллина не только более стабильным, но и более широким по спектру действия [8]. В последние годы амоксициллин и его комбинация с кла-вулановой кислотой завоевывают все большие позиции в педиатрической практике у детей с респираторной патологией, обладая наибольшим потенциалом к эра-дикации возбудителей из разрешенных в педиатрии антибиотиков. В ряде исследований Самсыгиной Г. А., Богомильским М. Р. с соавт. и др. показано [9, 10], что аллергические реакции при использовании препаратов амоксициллина встречаются реже (4—6%), чем при использовании пенициллина.

В педиатрической практике отдается предпочтение пероральному пути введения антибиотиков как наиболее щадящему и исключающему психотравмирующий эффект [10, 11].

В настоящее время для практического применения в педиатрии предложена новая таблетированная форма амоксициллина/клавуланата — флемоклав Солютаб (Flemoclav Solutab) фирмы Astellas Pharma Europe В. V. (Производитель — Yamanouchi Europe В. V. — Нидерланды).

В состав препарата входят полусинтетический пенициллин амоксициллина тригидрат 125 мг, ингибитор ß-лактамаз — калия клавуланат 31,25 мг в (соотношении 4 : 1) и вспомогательные вещества: МКЦ, крос-повидон, ванилин, абрикосовая отдушка, сахарин, магния стеарат.

100%-I 80%-60%-40% 20%Н 0%

Рйсунок 2. Динамика симптомов тонзиллофарингита на фоне терапии флемоклавом Солютаб (п = 9) и Макропеном (п = 8)

Целью настоящего исследования явилась оценка переносимости и терапевтической эффективности флемоклава Солютаб при ОРВИ, осложненных бактериальной инфекцией, у детей, в сравнении с Макропеном (мидекамицином ацетатом) в открытом рандомизированном контролируемом исследовании, длительность лечения 5—10 дней.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 60 больных в возрасте от 3 мес. до 7 лет, госпитализированных в 18 боксированное отделение Морозовской детской клинической больницы г. Москвы, которым в связи с бактериальными осложнениями с лечебной целью назначался флемоклав Солютаб (у 30 детей, рандомизированных в основную группу) и Макропен (мидекамицина ацетат) у 30 детей, рандомизированных в группу сравнения. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, фоновой и сопутствующей патологии.

В основной группе в возрасте от 3 мес. до 1 года было 15 детей, а в группе сравнения — 13; от 1 года до 3 лет —9 и 10 детей соответственно, и от 3 до

7 лет — 6 и 7 детей соответственно. Среди сопутствующих заболеваний у детей первого года жизни у

8 регистрировались последствия перинатальной энцефалопатии в виде гипертензионного синдрома, у 10 — атопический дерматит и у 8 — дисбиоз в стадии декомпенсации. Среди детей в возрасте от 1 года до 3 лет у 7 регистрировались частые респираторные заболевания с рецидивами крупа или бронхообструк-ции, у 5 — вторичные иммунодефицитные состояния, обусловленные частыми инфекционными заболеваниями и отягощенным акушерским анамнезом и у 3 — дисбиоз в анамнезе. У 10 детей в возрасте от 3 до 7 лет регистрировались рецидивы отита (3), рецидивы крупа (3), 4 относились к часто болеющим детям (свыше 7 раз в году). В обеих группах преобладали мальчики (из них 17 детей в основной и 18 — в группе сравнения).

У всех детей обеих групп на 5—7 день от начала болезни сохранялись выраженные симптомы лихорадки (свыше 38°С) и интоксикации, свидетельствовавшие о присоединении бактериальных осложнений. Из них у 16 детей основной группы и у 14 — группы сравнения сохранялись симптомы ларинготрахеита, сопровождавшегося сухим грубым кашлем со скудным отделением мокроты и симптомами обструктивного ларингита; у 9 больных основной группы и у 8 детей группы сравнения были выявлены симптомы тонзиллофарингита с гнойным секретом на задней стенке глотки и наложениями на миндалинах; у 8 детей основной группы и у 7 — группы сравнения диагностировали острый средний отит; у 10 больных основной и у 9 — группы сравнения выявлялись симптомы бронхита.

Никому из детей, включенных в исследование, накануне не назначали другие антибактериальные препараты. Контроль за показателями общих анализов крови и мочи проводился до назначения и после

прекращения приема препарата (перед выпиской больного).

Из исследования исключались дети в возрасте до 3 мес. и массой тела менее 5 кг; с гиперчувствительностью к амоксициллину и клавулановой кислоте, к другим в-лактамным антибиотикам; с инфекционным мононуклеозом ЭБВ-, ЦМВ- или ВГЧ-6-этиологии; псевдомембранозным колитом и другими заболеваниями кишечника; с нарушениями пигментного обмена; с почечной, сердечной и печеночной недостаточностью; с коагулопатией.

флемоклав Солютаб — диспергируемые таблетки для приема внутрь — получали дети в возрасте от 3 мес. до 7 лет (массой тела от 5 до 25 кг) в разовой дозе 125 мг 3 раза в сутки в течение 5—10 дней.

Макропен (мидекамицина ацетат) в сиропе в дозе 30—50 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема больные получали в те же сроки заболевания.

Лечение флемоклавом Солютаб и Макропеном проводилось в составе комбинированной терапии (патогенетической, симптоматической). В течение исследования больные не принимали других антимикробных препаратов.

Эффективность препарата определялась на основании сравнительного анализа динамики купирования основных клинических симптомов заболевания в основной и контрольной группах. Критериями оценки эффективности являлись: а) выздоровление — хороший результат — при значительном клиническом улучшении в течение первых 3-х дней лечения с последующим полным исчезновением признаков и симптомов инфекции; б) улучшение — удовлетворительный результат — при значительном клиническом улучшении в течение первых 3-х дней, с неполным исчезновением признаков и симптомов инфекции в течение периода последующего наблюдения, но без необходимости дополнительного лечения антибиотиками; в) отсутствие успеха — неудовлетворительный результат — при наличии пер-систенции или усилении признаков и симптомов инфекции, спустя как минимум 72 часа лечения, требующего назначения другой антимикробной терапии.

Результаты и их обсуждение

Большинство больных поступали в первые 5—7 дней от начала заболевания с признаками об-структивного ларинготрахеита на фоне ОРВИ. У всех больных отмечались различной степени выраженности симптомы интоксикации (от умеренной до выраженной), лихорадка выше 38,5—39°С регистрировалась у 54 больных (90%), из них у 26 (86,7%) — основной группы и у 28 (93,3%) — группы сравнения.

У больных, получавших флемоклав Солютаб, указанные симптомы купировались к 5 дню терапии у 63% больных, а продолжительность их в этой группе составила, в среднем, 3,8 + 0,6 дней. У получавших Макропен симптомы интоксикации сохранялись до 7 дня терапии у 10% больных при средней их про-

Таблица 1. Продолжительность клинических симптомов при ОРВИ с бактериальными осложнениями на фоне терапии флемоклавом Солютаб и Макропеном

Клинические симптомы Продолжительность симптомов, дни

флемоклав Солютаб, п = 30 Макропен, п # 30

Лихорадка, интоксикация 3,8 ± 0,6** 6,5 ± 0,5

Тонзиллофарингит 2,8 ± 0,7* 6,4 ± 1,1

Ларинготрахеит 3 ± 0,8*** 6,3 ± 0,9

Острый средний отит 3,9 ± 0,8* 7,0 ± 0,9

Бронхит 5,2 ± 0,9* 8,6 ± 0,9

* — р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

должительности 6,5 + 0,5 дней (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хламидийная инфекция, этиология, отит, синусит, бронхит, пневмония, мидекамицин

Инфекции хламидийной и микоплазменной этиологии широко распространены среди взрослых и детей. Интерес к этим заболеваниям возрос в конце 1980-х гг., когда впервые была установлена этиология хламидийной инфекции у новорожденных, матери которых были инфицированы Chlamydia trachomatis. В то время приоритетным считалось изучение именно Ch. trachomatis. В связи с этим на протяжении ряда лет бытовало мнение, что Ch. trachomatis передается исключительно половым путем, инфицирует беременных и вызывает внутриутробное и интранатальное поражение плода и новорожденного.

Первые исследования хламидийной инфекции начались в 1989 г. в Морозовской больнице. Тогда диагностические возможности были крайне ограниченны. Фактически использовались два метода – иммунофлуоресцентный и иммуноферментный. Причем они предназначались только для исследования патогена в мазках. Основным объектом подобного обследования были женщины (область гинекологии) и новорожденные (по контакту с матерями).

Позднее, благодаря многочисленным исследованиям и появлению новых методов диагностики, например метода полимеразной цепной реакции, в России и за рубежом были доказаны и описаны иные пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактный, гематогенный. Кроме того, были открыты другие виды хламидий – Ch. pneumoniae, Сh. psittaci. Появились новые знания о микоплазменной инфекции, в частности Mycoplasma pneumoniae, M. hominis. В 1990-е гг., когда стало возможным обследование детей разного возраста, представления о клинических формах хламидийной и микоплазменной инфекций расширились. В детской популяции были выделены клинические формы, такие как острый стенозирующий ларингит (синдром крупа), бронхит, пневмония, бронхиальная астма, реактивный артрит, уретрит, вульвит, конъюнктивит, лимфаденит.

Как показывает многолетний опыт наблюдения за детьми с хламидийной и микоплазменной инфекциями, в случае коротких курсов антибактериального лечения, недолеченной инфекции высок риск развития рецидивов, осложнений, вторичной дисфункции иммунитета, внутрисемейного распространения инфекции.

Основными антибиотиками, используемыми в лечении пациентов с внутриклеточными инфекциями, являются макролиды (рисунок). Механизм их действия связан с каталитическим пептидил-трансферазным центром 50s-cубъединицы рибосом. Эффект обусловлен нарушением транслокации и транскрипции, подавлением синтеза белка в рибосомах микробных клеток. Макролиды действуют бактериостатически. В высоких концентрациях макролиды второго поколения способны оказывать бактерицидное действие [1]. В целом спектр действия всех макролидов одинаков. Они эффективны в отношении грамположительных микроорганизмов, грамотрицательных кокков, а именно стрептококка, пневмококка, менингококка, гонококка, трепонем, клостридий, листерий, коринебактерий дифтерии и эритразмы, бациллы сибирской язвы, пенициллинобразующего стафилококка (за исключением метициллин-резистентного), частично энтерококка, а также ряда грамотрицательных бактерий – Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella), а также Bordetella, Helicobacter, Borrelia, внутриклеточных патогенов (хламидий, микоплазм, уреаплазм), Gardnerella, Coxiella, Rickettsia. Однако большинство грамотрицательных микроорганизмов устойчивы к макролидам. Умеренно чувствительны анаэробы: клостридии, бактероиды, актиномицеты, пропионобактерии, анаэробные кокки. Атипичные микобактерии (Mycobacterium avium, M. leprae) чувствительны к азитромицину, кларитромицину, рокситромицину [1].

Мидекамицин и кларитромицин превосходят прочие макролиды в отношении влияния на грамположительные микроорганизмы. Мидекамицин наиболее чувствителен к M. hominis. Кларитромицин превосходит азитромицин и рокситромицин по действию на внутриклеточные возбудители. Спирамицин воздействует на токсоплазмы. 16-членные макролиды могут быть активны в отношении штаммов пневмококка и Streptococcus pyogenes, устойчивого к 14- и 15-членным макролидам [2].

Описан также постантибиотический и иммуномодулирующий эффект макролидов.

Резистентность MLS-типа (способность к модификации рибосомальной 50s-субъединицы) не вырабатывается к 16-членным макролидам (мидекамицину). Согласно результатам исследования ПеГАС [1–3], резистентность к макролидам невысока – от 2 до 6%.

Как показал анализ лечения макролидами, на практике, в частности в Морозовской больнице, чаще применяли мидекамицин, азитромицин и кларитромицин.

Показания к назначению макролидов

Основные показания к назначению макролидов рассмотрим на примере Макропена (мидекамицина):

инфекционно-воспалительные заболевания;
инфекции дыхательных путей, в том числе вызванные внутриклеточными возбудителями;
тонзиллофарингит;
острый средний отит;
синусит;
обострение хронического бронхита;
внебольничные пневмонии;
инфекции мочеполового тракта, вызванные бактериями родов Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, а также Ureaplasma urealyticum;
инфекции кожи и подкожной клетчатки;
энтерит, вызванный Сampilobacter;
лечение и профилактика дифтерии и коклюша.

Макропен (мидекамицин) в отличие от других макролидов разрешен к применению у детей с рождения. Взрослым и детям с массой тела более 30 кг препарат назначают по одной таблетке 400 мг три раза в день. Детям с массой тела до 30 кг суточную дозу 40 мг/кг массы делят на три приема. При тяжелых инфекциях суточная доза составляет 50 мг/кг массы, разделенной на три приема. При двукратном приеме суточная доза – 50 мг/кг.

Согласно новой инструкции по применению, схема назначения суспензии Макропена детям следующая:

10 лет) – 175 мг/5 мл; до 20 кг (

6 лет) – 22,5 мл (787 мг) два раза в сутки; до 15 кг (

4 года) – 10 мл (350 мг) два раза в сутки; до 10 кг (

1–2 года) – 7,5 мл (262,5 мг) два раза в сутки; до 5 кг (

2 месяца) – 3,75 мл (131,25 мг) два раза в сутки.

Продолжительность лечения – 7–14 дней. Профилактика дифтерии – 7 дней (50 мг/кг/сут), два приема (7 дней). Профилактика коклюша – 50 мг/кг/сут в течение 7–14 дней в первые 14 дней после контакта.

Эффективность лечения миокамицином в Аргентине была доказана у 2322 больных и составила 90,8% при инфекциях дыхательных путей, 100% – при заболеваниях кожи, 92,8% – скарлатине, 100% – кампилобактере.

Как правильно выбрать препарат стартовой терапии

Установлено, что последние годы свыше 65% пациентов с тонзиллофарингитами получали лечение антибиотиками необоснованно. Нередко стартовыми препаратами при стрептококковых инфекциях являются представители группы феноксиметилпенициллина, амоксициллина. Однако на фоне их применения высока вероятность развития аллергической сыпи [3]. Аналогичная ситуация наблюдается при стартовом лечении данными препаратами больных инфекционным мононуклеозом, поэтому рекомендуется назначать макролиды или цефалоспорины.

Макролиды характеризуются хорошей переносимостью. В отличие от эритромицина при использовании Макропена нежелательные явления возникают в 2–15 раз реже.

Как не ошибиться при постановке диагноза в случае выявленной инфекции внутриклеточной этиологии? Рассмотрим это на конкретном примере.

Девочка Р., 14 лет, находилась в инфекционном отделении Морозовской больницы с 10 октября 2013 г.

При поступлении состояние средней тяжести, лихорадка отсутствовала. Зев гиперемирован, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено из-за слизистого отделяемого. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах справа ослабленное, в подмышечной области и по задней поверхности отмечалось укорочение перкуторного звука, выслушивались единичные крепитирующие и влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные. Со стороны паренхиматозных органов – без патологии.

Обследование. Общий анализ крови: лейкоциты – 12,9 × 10 9 /л, лейкоцитарная формула со сдвигом влево (ядерный сдвиг) – 90%. К моменту выписки из стационара (22 октября) количество ядерных элементов уменьшилось – 67%. Показатели биохимического анализа крови, включая антистрептолизин-О, не изменены. Уровни общих иммуноглобулинов классов G и M увеличены по сравнению с референсными значениями. На рентгенограмме органов грудной клетки от 10 октября (по сравнению с амбулаторным исследованием от 2 октября) отмечалось нарастание инфильтрации легочной ткани. Диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Результаты серологического исследования крови (иммуноферментного анализа) приведены в таблице.

Трифамокс ИБЛ внутривенно 1,5 г три раза в сутки + Макропен 400 мг три раза в сутки в течение десяти дней;
ингаляции через небулайзер с Лазолваном;
симптоматическая терапия – местная (туалет носа, нафтизин 0,05%), полоскание зева хлоргексидином;
флуконазол 50 мг один раз в сутки в течение трех дней;
физиотерапия, УВЧ на грудную клетку (десять дней);
ЛФК.

Бактериологическое исследование мазков из зева и носа – отрицательное.

На компьютерной томограмме грудной клетки от 16 октября – картина правосторонней нижнесреднедолевой пневмонии. В S8 нижней доли правого легкого регистрировалась крупная зона консолидации с просветами бронхов до уровня субсегментов. В других сегментах правой нижней доли, в большей степени в S8–S10, выявлялась распространенная мелкоочагово-сливная инфильтрация легочной паренхимы. Единичные очаги размером 0,8 × 0,6 и 0,4 × 0,3 см регистрировались в S4 средней доли правого легкого. Гидроперикард в незначительном объеме.

Ультразвуковое исследование плевральных полостей – справа в плевральном синусе незначительное количество анэхогенной жидкости высотой 8,7 мм.

Электрокардиограмма от 14 октября: ритм синусовый, регулярный. Вертикальное положение электрической оси сердца.

Эхокардиография от 17 октября: локальная сепарация листков перикарда за верхушкой правого желудочка.

Повторная эхокардиография от 22 октября: сепарация до 6 мм.

Консультация кардиолога 18 октября: реактивный экссудативный перикардит, малый выпот. В схему лечения был введен Вольтарен 50 мг два раза в сутки.

Консультация оториноларинголога 16 октября: обострение хронического тонзиллита. Миндалины с казеозными массами в лакунах.

При выписке состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Со стороны сердца тоны ритмичные, шума нет. Пациентка выписана с рекомендациями по наблюдению у участкового педиатра и кардиолога.

Основной клинический диагноз (при выписке из стационара): внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Сопутствующий диагноз: реактивный экссудативный перикардит.

Прежде всего необходимо обратить внимание на анамнез заболевания: сначала отмечались симптомы острого респираторного заболевания, впоследствии появились осложнения, гипертермия сохранялась на фоне антибактериального лечения. В такой ситуации врачей, наблюдавших ребенка на амбулаторном этапе, должно было насторожить следующее. Как известно, в 2013 г. в Москве наблюдалась эпидемия микоплазменной инфекции. И даже при назначении антибиотика из группы аминопенициллинов следовало в схему терапии включать не цефалоспорин, а макролид либо их комбинацию. Обратите внимание: при использовании аминопенициллинов пациентами с текущей хламидийной инфекцией высока вероятность формирования L-формы возбудителя, что впоследствии снизит эффективность макролидов.

В стационаре диагноз внутриклеточной инфекции был быстро подтвержден. Причиной пневмонии стала выявленная смешанная инфекция (острая хламидийная и обострение микоплазменной). К сожалению, полученные результаты не отражены в выписке из стационара, хотя это следовало сделать в целях дальнейшего наблюдения за ребенком в условиях поликлиники.

Врачам хорошо известно, что внутриклеточные инфекции даже в остром периоде пневмонии обычно протекают без выраженных сдвигов в лейкоцитарной формуле (то есть количество лейкоцитов и нейтрофилов не увеличивается, а лимфоциты, реже моноциты, преобладают). В данном случае уже результаты первого анализа крови показали содержание лейкоцитов около верхней границы нормы. Нейтрофилы преобладали – 90%. Дело в том, что в случае смешанной инфекции (хламидийной и микоплазменной) (например, со стрептококком или другими бактериями) в общем анализе крови может наблюдаться нейтрофилез.

Почему в таком случае в мазках из зева другие возбудители не выделены? Отрицательный результат вполне закономерен: ребенок к моменту поступления в стационар несколько дней получал аминопенициллины и цефалоспорины.

При поступлении пациентки в стационар в схему лечения добавили Макропен, что обеспечило положительную динамику.

Ранее, исходя из собственного опыта, мы предлагали алгоритм лечения пневмонии при микоплазменной инфекции. Как показали результаты исследования, в случае развития пневмонии, особенно двусторонней, в группе детей, применявших одновременно два антибиотика (аминопенициллины или цефалоспорины + макролиды, например: внутривенно кларитромицин или перорально Макропен, кларитромицин, Сумамед), положительная динамика наблюдалась раньше и регресс инфильтратов легких был намного лучше, чем в группе детей, получавших данные препараты последовательно [4].

Поражение сердца при внутриклеточных инфекциях – явление не частое. Однако, как показывает 30-летний опыт наблюдения за детьми с данными инфекциями в Морозовской больнице, функциональные нарушения со стороны сердца (нарушение ритма, артериальная гипотензия, при тяжелой патологии – миокардиты) имеют место. Нередко, по результатам эхокардиографии, приходилось наблюдать сепарацию листков перикарда и небольшой выпот (2–4 мм) у больных респираторными инфекциями разной степени тяжести. Кроме того, выявлялись эхо-плотные включения и миксоматоз клапанов. Что касается рассматриваемого случая, сепарация за верхушкой правого желудочка до 7 мм, согласно классификации, относится к экссудативному перикардиту.

В данном случае пациентка должна наблюдаться у кардиолога и инфекциониста. Обязателен серологический контроль крови на внутриклеточные инфекции через 2,5–3 месяца для решения вопроса о необходимости дальнейшего лечения хламидийной и микоплазменной инфекций. Девочка находится в пубертатном возрасте, поэтому целесообразны мероприятия по иммунокоррекции.

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА

ДИАГНОЗЫ

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Фармакодинамика. Мидекамицин — макролидный антибиотик широкого спектра действия, эффективен в отношении грамположительных бактерий (стафилококки, стрептококки, пневмококки, Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae и Listeria monocytogenes ), некоторых грамотрицательных бактерий ( Bordetella pertussis, Campylobacter spp., Moraxella catarrhalis и Neisseria spp. ), анаэробных бактерий ( Clostridium spp. и Bacteroides spp. ) и других бактерий, таких как микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и легионеллы. Метаболиты мидекамицина проявляют аналогичное, но менее выраженное антибактериальное действие.

Мидекамицин угетает синтез РНК-зависимых белков в стадии пролонгации протеиновой цепи путем обратимого связывания с субъединицей 50S и угнетения реакций транспептидации и/или транслокации. В связи с отличием структуры рибосом связывание с рибосомами эукариотических клеток не происходит. Поэтому токсичность макролидов для клеток человека низкая.

В основном мидекамицин оказывает бактериостатическое действие. Однако также может проявлять бактерицидное в зависимости от типа бактерии, концентрации препарата в месте действия, размера инокулята и репродуктивной стадии микроорганизма. Активность in vitro снижается в кислой среде. Если значение pН в среде культур Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes повышается от 7,2 до 8,0, минимальная ингибирующая способность мидекамицина снижается в 2 раза. Если pН снижается, ситуация меняется на противоположную.

Мидекамицин кумулирует в альвеолярных макрофагах человека. Также макролиды кумулируют в нейтрофильных гранулоцитах. Исследования in vitro показали, что мидекамицин также влияет на иммунные функции. Установлено повышение хемотаксиса по сравнению с эритромицином. In vivo мидекамицин стимулирует активность естественных клеток-киллеров. Эти исследования указывают: мидекамицин влияет на иммунную систему, что является важным для противобиотического эффекта мидекамицина in vivo .

Фармакокинетика. Мидекамицин и миокамицин быстро и относительно хорошо всасываются и достигают C_max в сыворотке крови 0,5–2,5 и 1,31–3,3 мкг/мл соответственно, за 1–2 ч. Поскольку прием пищи несколько снижает C_max, особенно у детей в возрасте 4–16 лет, мидекамицин рекомендуется принимать до еды.

Мидекамицин хорошо проникает в ткани, где он достигает более высоких концентраций, чем в крови (на 100%). Высокие концентрации достигаются в секрете бронхов, а также в коже. Объем распределения миокамицина составляет 228–329 л.

47% мидекамицина и 3–29% метаболитов связываются с белками крови. Мидекамицина ацетат также проникает в грудное молоко. После приема дозы 1200 мг/сут в грудном молоке выявлено 0,4–1,7 мкг/мл мидекамицина ацетата.

Мидекамицин в основном метаболизируется в печени. Преимущественно выводится с желчью и только около 5% — с мочой.

Значительное повышение C_max в сыворотке крови, AUC и T_½ могут наблюдаться у пациентов с циррозом печени.

ПОКАЗАНИЯ

респираторные и урогенитальные инфекции, вызванные микоплазмами, легионеллами, хламидиями и Ureaplasma urealyticum ; инфекции респираторного тракта, кожи и мягких тканей и другие инфекции, вызванные чувствительными к мидекамицину и пенициллину бактериями у пациентов с гиперчувствительностью к пенициллинам; энтерит, вызванный бактериями Campylobacter spp. ; лечение и профилактика дифтерии и коклюша.

ПРИМЕНЕНИЕ

Препарат следует принимать до еды.

Суспензия для перорального применения предназначена для применения у детей.

Детям с массой тела меньше 30 кг назначают 20–40 мг/кг массы тела в сутки суспензии для перорального применения, распределенные на 3 приема; или 50 мг/кг массы тела в сутки, распределенные на 2, а при тяжелых инфекциях — на 3 приема.

Схема дозирования для детей (ежедневная доза 50 мг/кг массы тела)

Длительность терапии — от 7 до 14 дней. Лечение хламидийной инфекции необходимо продолжать на протяжении 14 дней.

Приготовление суспензии. К содержимому флакона добавляют 100 мл кипяченой воды и тщательно перемешивают. Перед каждым приемом флакон тщательно встряхивать.

Таблетки. Препарат применяют до еды.

Взрослым и детям с массой тела более 30 кг: по 1 таблетке 400 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза для взрослых — 1600 мг медекамицина.

Детям с массой тела меньше 30 кг применяют суспензию для перорального применения.

Курс терапии обычно длится 7–14 дней. Лечение хламидийной инфекции следует продолжать в течение 14 дней.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

повышенная чувствительность к мидекамицину или другим компонентам препарата, тяжелое нарушение функции печени.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Со стороны системы крови и лимфатической системы: единичные: эозинофилия.

Со стороны ЖКТ: нечасто: тошнота, снижение аппетита, рвота, диарея и стоматит; очень редко: псевдомембранозный колит, боль в животе.

Со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко: кожная сыпь, крапивница и зуд, ангионевротический отек, синдром Стивенса — Джонсона.

Со стороны гепатобилиарной системы: очень редко: повышение уровня печеночных трансаминаз и желтуха.

При появлении тяжелых побочных эффектов, лечение необходимо прекратить.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

при длительной терапии следует контролировать активность печеночных ферментов, особенно у пациентов с нарушением функции печени в настоящем или в анамнезе.

Длительное применение препарата может привести к развитию суперинфекции. Персистирующая диарея может быть проявлением псевдомембранозного колита.

Применение в период беременности и кормления грудью. Мидекамицин можно назначать лишь в случаях, если ожидаемая польза для матери превышает вероятный риск для плода.

Поскольку препарат проникает в грудное молоко, кормление грудью необходимо прекратить на период лечения Макропеном.

Суспензия для перорального применения: применяют у детей с массой тела до 30 кг.

Таблетки: применяют у детей с массой тела более 30 кг.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или во время работы с другими механизмами. Данные относительно влияния Макропена на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами отсутствуют.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

мидекамицин метаболизируется в печени, где он может блокировать активность ферментов цитохромного комплекса P450. В отличие от эритромицина, мидекамицин и миокамицин не связывается с микросомальными оксидазами клеток печени и не образуют стабильные комплексы с цитохромом P450. Вследствие чего они не влияют на фармакокинетику теофиллина.

Следует с осторожностью применять препарат пациентам, которые параллельно принимают карбамазепин или циклоспорин и по возможности контролировать уровни последних в сыворотке крови, в связи с возможностью повышения уровня циклоспорина в сыворотке крови и удлинения T_½ карбамазепина.

Не рекомендуется применять алкалоиды спорыньи, поскольку Макропен может снижать их метаболизм в печени и повысить их концентрацию в плазме крови.

Требуется осторожность при одновременном применении мидекамицина с варфарином, поскольку выведение последнего может снизиться, что повышает риск возникновения кровотечения.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

о случаях передозировки не сообщалось.

При приеме препарата в дозах, превышающих терапевтические, возможны тошнота и рвота. Лечение симптоматическое.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ

в сухом месте при температуре не выше 25 °С. Готовую суспензию для перорального применения следует использовать в течение 7 дней при условии ее хранения при температуре не выше 25 °С и в течение 14 дней при условии хранения в холодильнике.

Читайте также: